Posición de la SEPL sobre el tratamiento ambulatorio y la observación para diagnóstico no...

8/3/2019 Posicin de la SEPL sobre el tratamiento ambulatorio y la observacin para diagnstico no voluntarios

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SEPL, Newsletter 14 noviembre - diciembre 2005 1

PSIQUIATRALEGALN E W S L E T T E R

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Estamos ya prcticamente en laspuertas de BAIONA, donde nos reunire-mos en breve para celebrar nuestro XIVCongreso, cuyo Programa puede hallarel lector en esta misma pgina. Prontoveremos el fruto del mucho trabajo quesu Presidente y el Comit Organizadorhan desarrollado para estar a la alturade la responsabilidad asumida y ofre-cernos una gran calidad tanto en la ver-tiente cientfica como en los aspectossociales: Por una lado, el tema "Familia,Psiquiatra y Ley" es atrayente y prome-tedor; por otro, Galicia en general y esahermosa villa en particular atesoransobradamente cuanto se necesita paraque el ms exigente resulte satisfecho.Una vez ms animo al lector para queacuda a enriquecerse profesional yhumanamente.

Como ya anunciaba en mi anteriorcarta, hemos estado trabajando sobre elproblema del tratamiento ambulatorio yla observacin para diagnstico no

voluntarios. Seguimos perfilando undocumento que contenga con claridad ysencillez lo que esta Sociedad, desdefundamentos estrictamente profesiona-les y ticos, pueda aportar al debateabierto hace ahora un ao, cuando elPleno del Congreso acept estudiar lapropuesta de incluir esas posibilidadesen el Art. 763 de la Ley deEnjuiciamiento Civil. Creo que nuncasobra reflexin y aun discusin cuandolo que subyace es compatibilizar elincuestionable derecho general a lalibertad, a la dignidad y al respeto a la

propia autonoma de cada persona conla excepcin de la involuntariedad uobligatoriedad en el caso concreto deun determinado enfermo psiquitrico.Espero que muy pronto el criterio deesta Sociedad salga oficialmente a laluz y, tras su presentacin a las instan-cias interesadas, pueda ser ledo enesta web.

Tras la concurrida Jornada que enmayo ltimo se organiz precisamentesobre esos temas en el HospitalUniversitario "Gregorio Maran" deMadrid, est previsto que a primeros denoviembre se desarrolle en Almagro unTaller, dirigido fundamentalmente aResidentes de Psiquiatra, con el fin desuscitarles, ya durante su perodo deformacin especializada, la inquietudsobre la importancia que tiene el cono-cimiento de la Psiquiatra Legal para suprctica clnica. En esta ocasin sernaspectos relevantes de la Ley 41/2002los que vertebrarn los contenidos

cientficos de esa reunin docente.Espero que, tanto por la calidad de losPonentes como por los esfuerzos logs-ticos del personal de LILLY, sea unencuentro fructfero y agradable.

Mi despedida hoy es un simpleHasta pronto!, pues tengo la seguridadde encontrarme en BAIONA conmuchos de nuestros lectores. Paraquienes no puedan participar en nuestroXIV Congreso, el compromiso de que,tiempo despus, podrn hallar en estaweb lo ms significativo de ese evento.

CARTA DEL PRESIDENTE n d i c e n d i c ePOSICIN DE LA SEPLSOBRE EL TRATAMIENTOAMBULATORIO Y LAOBSERVACIN PARADIAGNSTICO NOVOLUNTARIOS

Introduccin

Cuestiones previas:La situacin actualConsentimiento informado VS.involuntariedadConsideraciones prcticasRecomendaciones

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Familia, psiquiatra y ley. Tres palabras que sin duda engloban un amplio espectro de temas a debatir, que son de inters primordial tanto paralos profesionales de la psiquiatra y de la jurisprudencia como para la poblacin en general. Ya est aqu el XIV Congreso Nacional de nuestrasociedad. Y llega cargado de contenido social, abordando los aspectos de nuestra especialidad que sin duda ataen de manera directa al da ada de miles de ciudadanos.Tambin el tratamiento y la observacin para el diagnstico no voluntarios, sobre el que encontraris la posicin de la SEPL en esta nueva news-letter, ltima del 2005 pero primera de este nuevo "curso", que iniciamos con la misma ilusin de siempre, que nace de nuestro objetivo derealizar una labor que os sea interesante al tiempo que til y que es fruto tambin del apoyo que recibimos de todas aquellas personas que nosvisitis, segus de cerca nuestra evolucin y nos mostris vuestro apoyo a travs de los correos electrnicos que nos llegan cada mes. A tod@s,

nuestro ms sincero agradecimiento.La Junta Directiva de la SEPL

EDITORIAL

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VIOLENCIA, ENFERMEDADMENTAL Y ESTIGMA

Estigma, violencia yenfermedad mental

Violencia y EMG: La Criminalizacin

de la Enfermedad MentalViolencia y EMG: EnfermedadMental y Conducta Violenta:La RealidadSociedad y Violencia: laMedicalizacin de la ViolenciaEstigma, violencia y medios decomunicacinConclusiones

Referencias Bibliogrficas

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Lorenzo J. Llaquet Baldellou.


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INTRODUCCIN

En octubre de 2004 el Pleno delCongreso de los Diputados decidiasumir para su estudio en la Comisinde Justicia una propuesta del GrupoParlamentario de CIU., que consistaen aadir al Art. 763 de la LEC. un 5apartado que posibilitara al Juez laautorizacin de tratamiento u observa-cin para diagnstico no voluntarios(TODNV.). En marzo de este ao tuvie-ron lugar ante esa Comisin variascomparecencias contrapuestas dediversos expertos y representantes de

Asociaciones de Familiares de pacien-tes mentales; desde entonces sigueabierta para los Grupos Parlamentariosla fase de propuesta de enmiendas.

La propuesta aceptada por el Plenofue la siguiente:

"5. Podr tambin el Tribunalautorizar un tratamiento no volunta-rio por razn de trastorno psquico oun perodo de observacin para

diagnstico, cuando as lo requierala salud del enfermo, previa pro-puesta razonada del facultativo,audiencia del interesado, informedel forense y del Ministerio Fiscal.

En la resolucin que se dicte debe-r establecerse el plan de trata-miento, sus mecanismos de controly el dispositivo sanitario responsa-ble del mismo, que deber informaral Juez, al menos cada tres meses,de su evolucin y su seguimi-ento, as como la necesidad de con-tinuar, modificar o cesar el trata-miento.

El plazo mximo de duracin de lamedida ser de dieciocho meses."

La Sociedad Espaola dePsiquiatra Legal, nada ms tener cono-cimiento de esa propuesta, considerque deba reflexionar sobre los datosexistentes y madurar una posicin con

un enfoque fundamentalmente tico ybasada en la realidad asistencialespaola. Adems de frecuentes inter-

cambios de opiniones entre sus miem-bros, colabor con el Master de

Psiquiatra Legal y con la FundacinAequitas en la organizacin de unaJornada sobre este tema, que se cele-br el 20 de mayo de 2005 y en la que,por un lado, se presentaron experien-cias y pareceres por parte de expertosnacionales y extranjeros; por otro, tam-bin pudieron exponer sus puntos devista personas muy ligadas a la pro-puesta de referencia.

La Junta Directiva de estaSociedad cree llegado el momento de

emitir su parecer, centrndose en lassiguientes preguntas: Son justifica-bles las medidas propuestas? Encaso positivo: Qu condicionesseran necesarias?

CUESTIONES PREVIAS:LA SITUACIN ACTUAL

a) La enfermedad problema: Esevidente por la experiencia general queun cierto nmero de pacien-

tes diagnosticados de TrastornosPsicticos graves, especialmente deEsquizofrenia, opone clara resistenciaal tratamiento y lo abandona fcilmentecuando est fuera del mediohospitalario, a pesar de los esfuerzosde profesionales y familiares para lograrque se trate. En muchos casos esanegativa se debe a su carencia de con-ciencia de enfermedad, la cual pareceguardar relacin con deficiencias neu-rocognitivas propias de su Trastorno.

sta es la causa de frecuentes reca-das en forma de episodios psicticosagudos, que obligan a internamientos,generalmente involuntarios; tras elAlta hospitalaria por mejora, se repiteel abandono del tratamiento, lo quepropicia nuevas crisis que precisanhospitalizacin: Es el fenmeno cono-cido como puerta giratoria.

b) La experiencia de otros pa-ses: Aunque tal vez primando otros

motivos (por ejemplo, la peligrosidadde algn enfermo), hay pases quehan legislado para permitir el trata-

miento no voluntario sin necesidad deefectuar internamiento hospitalario.

Con independencia de la polmica quesuscitan medidas de esta ndole(basada fundamentalmente en la dis-criminatoria merma de derechos queimplican para estos pacientes, ascomo en la estigmatizacin que lespueden acarrear), los resultadosobjetivos comprobados son la francamejora en la convivencia sociofamiliary la reduccin de los ingresos hospita-larios, cuyo ahorro econmico ha com-pensado con creces los costes de nue-vos equipos de tratamiento asertivo en

dispositivos comunitarios.

c) La realidad asistencial espao-la: Centrndonos en nuestro pas y aunasumiendo bastantes variaciones en lasituacin de los Servicios de SaludMental de las diversas ComunidadesAutnomas, es cierto que en general lapoltica de desinstitucionalizacin inicia-da hace 20 aos no ha entraado unasuficiente dotacin de los medios quepropugnaba la Ley General de Sanidad

de 1986, lo que se ha traducido en unaatencin a los enfermos no siempre efi-ciente (bsicamente por la saturacinde los dispositivos comunitarios deSalud Mental) y en sufrimiento para lospropios interesados y sus familias (ver-daderas paganas de la reformafrecuentemente). Hoy por hoy puedeafirmarse que, ms all de algunaexperiencia muy concreta, posibilitadapor el compromiso voluntarioso dealgunos Facultativos y Jueces (que hanllevado al lmite la interpretacin de laactual legislacin, de forma osada yhasta abusiva segn el criterio deotros), tenemos habitualmente fuera delsistema sanitario a un nmero de enfer-mos mentales indeterminado, aunqueposiblemente voluminoso, que por sugrave patologa mental o sobrevive enla pura marginalidad (incluyendo lascrceles) o distorsiona de forma notablela vida familiar, sin que por esto vivanellos mejor.

Es muy posible que ese nmeropudiera llegar a ser claramentemenor, si:


POSICIN DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE PSIQUIATRA LEGALSOBRE EL TRATAMIENTO AMBULATORIO Y LA OBSERVACIN PARA

DIAGNSTICO NO VOLUNTARIOS


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El aumento de camas hospitalariasde media estancia permitiera dismi-nuir la actual presin para dar elalta a pacientes en situacin deimpregnacin psicofarmacolgica(con dosis todava no ajustadas y,como consecuencia, con efectossecundarios al menos desagrada-bles) y de respuesta todava parcial

del cuadro psicopatolgico (sin quehaya sido posible evaluar a fondoel efecto del tratamiento), asocia-cin de factores que sin dudapropicia el abandono posterior deltratamiento.

Los actuales Servicios de SaludMental Comunitarios contaran conms medios materiales y humanos,lo que permitira estar mejorcoordinados con los Centros

Hospitalarios de referencia y dedicarms tiempo, por un lado, a optimizarel estado de los pacientes recinsalidos del Hospital; por otro, aintentar hacerse con la voluntad delos enfermos que, llevados por susfamilias, se muestran reacios a tra-tarse, pudindoles ofrecer mediosms amplios que los meramentepsicofarmacolgicos.

d) Nuestro marco legislativo: Elaplicable a los casos de negativa al

tratamiento para cualquier enfermedadpreconiza la obligatoriedad general deque ninguna actuacin mdica puedeproducirse sin el consentimiento infor-mado del paciente, lo que se reafirmcon claridad por la Ley 41/2002, de 14de noviembre, cuyo Art. 9.2.b) excep-ta lgicamente los casos de "riesgoinmediato grave para la integridadfsica o psquica del enfermo y no esposible contar con su autorizacin",excepcin que, por sus connotaciones

de suma gravedad, se correlacionams bien con el internamiento involun-tario por Trastorno Mental en casos deincompetencia, lo que ya est regula-do por el Art. 763 de la Ley deEnjuiciamiento Civil.

Si se analiza lo que ocurre en laprctica con los internamientos involun-tarios por razn de TrastornoPsiquitrico, puede concluirse que lamayor parte de casos no son progra-mados (es decir con previa autorizacin judicial), posiblemente por el tiempoque puede durar el procedimiento juris-

diccional. Lo que vemos habitualmentees el ingreso urgente, regularizado porla autoridad judicial a posteriori; traduci-do a lenguaje clnico, esto implica quehabitualmente el mecanismo se poneen marcha slo cuando el enfermoentra en crisis ms o menos espectacu-lar (no decimos grave, pues su estadoprevio ya poda serlo a ojos de familia-

res y mdicos, sin que esa gravedadtcnica fuera suficiente motivo parapoder conseguir de hecho la hospitali-zacin involuntaria). Estando as lascosas en la realidad, cabra preguntar-se si es aceptable la obligada inaccinsanitaria para mantener a un enfermoen malas condiciones de vida personaly a su familia en la desesperacin deasistir a la destruccin de un ser queri-do y de la convivencia en su seno,aguardando la eclosin de una crisis

que facilite el internamiento, pero siem-pre con el temor de que todo vuelva aser igual por el abandono deltratamiento en un plazo ms bien cortotras el alta hospitalaria.

Se ha hablado, por otra parte, delaprovechamiento de las posibilidadesque brinda el llamado Consen-timiento por representacin, previsto enel Art. 9.3.a) de la citada Ley 41/2002.Son innegables las virtualidades queencierra para patologas

orgnicas y que hasta pueden ser ti-les en algunos casos con patologamental de menor resistencia al trata-miento, traducida por la presencia mso menos voluntaria del enfermo en eldispositivo asistencial adecuado; perotampoco puede obviarse la realidadque subyace a la propuesta en estudiopor el Congreso de los Diputados: Enmuchos casos de absoluta negativa altratamiento psiquitrico no slo existeel citado Consentimiento por represen-

tacin, sino ms que eso, una apre-miante y hasta desesperada solicitudde accin teraputica por parte de lasfamilias, sin que de hecho baste parapoder ni siquiera iniciarla, pues no hayun adecuado entorno legal suficiente-mente coactivo fuera del internamientopara los casos en que est indicado.

e) Las familias de los enfermosmentales: Aunque han sido nombradasya profusamente en estas pginas,merecen la dedicacin de un apartadoespecfico. Primero porque han sido susrepresentantes quienes han logrado

introducir en el Congreso, a travs delGrupo Parlamentario de CIU., la pro-puesta actualmente en estudio. Pero,sobre todo, porque, como sabemostodos los Psiquiatras, estn llevandosobre sus espaldas desde hace 20 aosel resultado de una reforma psiquitrica,convertida prcticamente en utpicams veces de lo deseable por la esca-

sez de medios generados frente a losque hubieran exigido los principios quela presidieron.

Son ellas las que asisten impotentesa la destruccin psquica y a veces fsi-ca de su hijo, hermano, cnyuge; lasque sufren a diario las alteraciones con-ductuales de los enfermos, sobre todo siestn sin tratamiento; las que viven enpermanente angustia a la espera de lasconsecuencias que puede suponerles lasiguiente crisis psictica de su ser queri-

do; las que detectan antes que nadie loscambios que anuncian empeoramientose intentan el acceso lo ms rpidamen-te posible al correspondiente dispositivode Salud Mental; las que porfan sindescanso para que el enfermo tome suadecuado tratamiento; las que, arrastra-das por su desesperacin, entran inclu-so en la ilegalidad de administrar medi-cacin de forma camuflada.

Desde aqu queremos testimoniarque merecen nuestro mximo respetoy tambin nuestro agradecimiento,

pues sin su concurso nuestra labor cl-nica sera frecuentemente muchomenos eficiente.

CONSENTIMIENTO INFORMADOVS. INVOLUNTARIEDAD

La propuesta en estudio constituirauna nueva excepcin para los enfermosmentales, respecto a la norma generalde obligatoriedad del ConsentimientoInformado (CI.) del propio paciente ante

la aplicacin de cualquier accin mdi-ca; de ah la necesidad de respetar almximo la filosofa inherente al CI. y dearmonizarla en lo posible con la invo-luntariedad que contiene la citadapropuesta. De las excepciones legal-mente previstas en la actualidad, lasque interesan aqu son las que tienenrelacin con los Trastornos mentales,que bsicamente estn contenidas endos Leyes:

Art. 763 de la Ley deEnjuiciamiento Civil: "No est encondiciones de decidirlo por s".


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Art. 9.2.b) de la Ley 41/2002: "No esposible conseguir su autorizacin".Art. 9.3.a) de esa misma Ley: "Nosea capaz de tomar decisiones osu estado psquico no le permitahacerse cargo de su situacin".

Es obvio que el legislador huye enlas excepciones de todo automatismo,

cual sera ligar esta o aquella enferme-dad con la incompetencia para tomardecisiones sobre s mismo. Se trata deobjetivar que, con independencia desu patologa concreta, el proceso detoma de decisiones por parte delenfermo est no slo viciado, sino tam-bin en grado suficiente como parapoder actuar al margen de sus mani-festaciones.

Analizaremos brevemente estas

cuestiones:a) Las decisiones del ser huma-

no. Puede admitirse que se rigen bsi-camente por tres elementos: Han defundamentarse en una serie derazones suficientemente slidas(racionalidad); han de ser ajenas acualquier coaccin (agencia) y acor-des con el conjunto de valores de lapersona (moralidad). El Mdico (y, ensu caso, el Juez) debe valorar si en elenfermo existen estos componentes o

en qu medida son deficientes encada caso.

Racionalidad: La negativa a tratar-se no tiene porqu deberse a unamera carencia de conciencia deenfermedad; puede basarse, sin irms lejos, en el rechazo del enfer-mo a soportar los efectos secunda-rios y adversos que, a pesar de losavances habidos, siguen produ-ciendo los psicofrmacos, como

puede observarse con la simplelectura de los respectivos prospec-tos. Habr que evaluar si los razo-namientos del enfermo son meroproducto de su psicopatologa o,por el contrario, se centran en ladisyuntiva de remisin sintomatol-gica o prevencin de recadasfrente al "peaje" de efectos indese-ados del medicamento propuesto.

Agencia: La imposicin y aun lasimple coaccin socavan el princi-pio de autonoma, destruyendo labase precisa del CI., de forma que

la aparente decisin favorable deun enfermo al tratamiento puede noser su verdadero parecer, en cuyocaso el Mdico debe considerarque el CI. est viciado.

Moralidad: Cada persona tienesu propio sistema de valores, quedebe ser respetado. Pueden exis-

tir enfermos que rechacen un tra-tamiento porque consideren queatenta contra alguna cualidad (suaspecto personal, su dinamismoen las relaciones interpersonales,su habilidad manual, su estado deforma fsica), que para ellostenga ms importancia que laremisin clnica o la prevencinde una recada. Como simplesejemplos citaremos la gananciade peso, sobre todo en mujeres

jvenes; el temor a que se lescambie la personalidad; el temblorparkinsoniano Una negativabasada en estas cuestiones nadatendra que ver con la carencia deconciencia de enfermedad ni conun discurso impregnado de psico-patologa.

b) La ruptura del CI.: La exigenciadel CI., omnipresente en la legislacinsanitaria, se fundamenta legalmenteen el respeto a la dignidad de la per-

sona y a la autonoma de su voluntad;sus requisitos, segn la Ley 41/2002,son: "Libre, voluntario y consciente...;tras recibir la informacin adecuada;haber valorado las opciones propiasdel caso". En el caso de los enfer-mos mentales, sin perjuicio del obliga-do y continuo esfuerzo del Psiquiatrapara conseguir una alianza teraputicacon el paciente, consideramos quepuede soslayarse la exigencia de unCI. cuando se den un conjunto de

condiciones:

Para el "tratamiento por raznde trastorno psquico": En estoscasos sera exigible:

- Un diagnstico de Trastornomental grave y concreto, ya quese trata precisamente de aplicaruna teraputica de eficacia sub-jetiva y objetiva contrastada, ala que se niega un enfermo, apesar de la inexistencia de otrasalternativas, aunque fuerenmenos efectivas. Sin embargo,

esto no sera todava suficiente.- Una desfavorable evolucinde la

enfermedad, debida precisamenteal abandono del tratamiento quefue eficaz.

- Un contexto adecuado, sobretodo familiar, para desechar quela negativa al tratamiento no sea

una parte ms de un posibleenfrentamiento global entre losconvivientes, lo que debe serindagado a travs de todas laspartes implicadas.

- Demostrada incompetencia delenfermo para valorar adecuada-mente su patologa, las opcionesteraputicas existentes y las con-secuencias tanto del tratamientocomo de su ausencia. El Mdico

deber poner especial cuidado enbuscar posibles elementos psico-patolgicos en el discurso delenfermo, a fin de que la irraciona-lidad de su negativa sea indubita-da. Sin este requisito, que noest claramente contempladoen la actual propuesta, sera ti-camente inviable abordar el trata-miento involuntario.

Para un "perodo de observacinpara diagnstico": Es evidente

que en este caso el problema seraan mayor, puesto que nadiepodra garantizar la real existenciade un Trastorno mental, cuyo diag-nstico es precisamente lo que sepretendera. No puede olvidarsetampoco que la negativa absolutadel interesado a colaborar podraconvertir en intil la medida. Portanto, el cuidado debe ser aquexquisito:

- Antes de aceptar hacerse cargode una observacin involuntaria,el Mdico deber valorar con-cienzudamente la existencia declaros indicios patolgicos,que puedan incardinarse lgica-mente en el perfil sintomtico dealgn Trastorno mental grave.

- Al efecto debe requerir informa-cin de diversas fuentes quehayan tenido relacin con el pre-sunto enfermo, pues en principiocaben percepciones muy distin-tas de los mismos hechos.


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- Una vez aceptada la medida,debe ser prioritaria la entrevistacon el interesado, a fin de podervalorar directamente su hasta esemomento presunta incompeten-cia, cuya ausencia implicara elfinal automtico de la observa-cin involuntaria.

- En cualquier caso, el perodo deobservacin involuntaria debeser lo suficientemente corto comopara que estn equilibradas larapidez y la eficiencia.

- El presunto enfermo debera sercumplidamente informado deque la finalidad de la observacindiagnstica es ofrecerle opcio-nes teraputicas eficaces encaso de diagnstico positivo de

Trastorno Mental.CONSIDERACIONESPRCTICAS

Sobre el proyecto que se encuentrasometido a debate en el Congreso delos Diputados creemos que debenhacerse las siguientes:

a) Iniciativa mdica: Entre lascautelas que deben cumplirse, la pro-puesta en estudio incluye la "previapropuesta razonada del facultativo",lo que nos parece correcto y necesa-rio, ya que es el Psiquiatra quienmejor puede conocer la patologa delinteresado (presunta en el caso deobservacin o real en el de tratamiento)y su nivel de competencia para decidirsobre su salud; sus necesidades tera-puticas; el nivel de eficacia de lostratamientos aplicables; la relacinentre incumplimientos teraputicos yrecadas, etc. Consideramos importan-

te tambin la razn de que es elPsiquiatra quien est en condicionesptimas para conocer cules son lasposibilidades reales del dispositivo enque desarrolla su actividad profesio-nal y las de los conectados al suyo,pues no sera lgico proponer unamedida que ya de entrada no puededesarrollarse bien o que supongaobligadamente para otros pacientesmerma de una atencin que tal vezroce ya los lmites mnimos.

b) Establecimiento de indicacio-nes: Las Instituciones Sanitarias y las

Sociedades Cientficas deberan fijarcon claridad los criterios que definan laindicacin del TODNV. A nuestro juiciodeberan tener carcter:

Psicopatolgico: Las condicionespodran ser: Carencia de concien-cia de enfermedad, que predisponeal incumplimiento teraputico; con-

ductas severamente distorsionado-ras de la convivencia sociofamiliar,sobre todo si implican riesgo prxi-mo para el mismo paciente o paraotros; incompetencia para decidirsobre la propia salud a causa de supsicopatologa.

Evolutivo: Habra que poder corre-lacionar objetivamente la ausenciade tratamiento con agravamientosdel interesado, medidos con los

parmetros psicopatolgicos referi-dos, desde que se inici elTrastorno o a lo largo de los ltimos2 aos.

Teraputico (para el tratamientoinvoluntario): Programacin deun elenco de medidas psicofarma-colgicas y rehabilitadoras deeficacia contrastada tanto para elinteresado (bienestar subjetivo)como objetivamente (mejora de laconvivencia, disminucin de cri-

sis/ingresos).

Diagnstico (para la observacininvoluntaria): Programacin deentrevistas psiquitricas y demedios concretos para diagnstico,de forma que en breve tiempopueda haber resultados.

c) Medidas teraputicas: Aun-que, precisamente por tener quetratarse de Trastornos graves, el uso

de la psicofarmacologa sera prctica-mente obligado, incluso como pasonecesario para el aprovechamiento deotras formas teraputicas, no pode-mos dejar de referirnos a la necesidadde utilizar tambin mtodos de terapiaasertiva y programas de rehabilitacinpsicosocial, as como el apoyo de losservicios sociales. Sera rechazablereducir la accin en cualquier momen-to a la mera administracin de psico-frmacos.

d) Protocolo de actuacin:Habra que fijar con claridad las

actuaciones programadas, tanto enla propuesta previa del Psiquiatracomo en la informacin que debedarse siempre al interesado. Entreellas no podran faltar las alternati-vas posibles en caso de incumpli-miento, que la propuesta no inclu-ye (traslado forzoso a un dispositivodonde se pueda administrar medica-

cin a pesar del rechazo a la misma,ingreso hospitalario, etc.).Consideramos que deberan existirmedios adecuados estrictamentesanitarios para actuar en esas even-tualidades, de forma que el recurso ala Fuerza Pblica fuera totalmenteexcepcional.

e) Valoracin de medios: ElTODNV. exige contar con mediosmateriales y humanos abundantes,

pues requiere una monitorizacin pr-xima y continuada; pretender que en laactual situacin de prctica saturacinnuestros dispositivos de Salud Mentalse hagan cargo de lo que exige unTODNV. es aceptar previamente sufracaso y, de paso, una peor atencina los pacientes ahora tratados.

f) La duracin de la medida: Apesar de la importancia que evidente-mente puede tener para el SistemaSanitario y para los propios enfermos,

el contenido de la propuesta muestrauna clara indefinicin, al no establecersi el mximo de 18 meses se refiere aun nico perodo continuado o alcmputo de diversas fases (quepodran haberse interrumpido porhaber pasado el enfermo a una situa-cin de tratamiento voluntario o porepisodios crticos que hayan requeri-do hospitalizacin, lo que a su vezpudiera haberse debido o no al aban-dono del tratamiento). Tampoco se

aclara qu debera hacerse si, trans-currido ese mximo de tiempo, persis-tieran las razones que hubieran ampa-rado el TODNV.

g) Casos excluibles: Se ha insis-tido mucho en este documento sobrela necesidad de que, al lado de undiagnstico cierto o presunto degrave Trastorno mental, es inexcusa-ble la presencia de incompetenciapara decidir sobre la salud pormotivos psicopatolgicos, lo queexcluira del TODNV. todos los casosde desmotivacin para el tratamiento


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por cualesquiera otras razones, apesar de que presentaran patologasmentales de diversa ndole.

Aparte de las razones tericas quesustentan esta postura (esos otrospacientes suelen tener un suficientenivel de competencia), puede aportar-se el dato suficientemente contrasta-do de que, as como el TODNV. ha

cosechado xitos entre los pacientesdel primer grupo, el fracaso ha sido lanorma entre los del segundo.

h) Tcnica legislativa: Aunque noes competencia de una SociedadMdica, no parece imprudente sealarque tal vez fuera incorrecto aadir sinms lo relativo al tratamiento ambula-torio y observacin para diagnsticono voluntarios en un Art. (el 763 de laLEC.), cuyo ttulo actual hace referen-

cia clara y exclusiva al internamiento.De aprobarse finalmente la propuestaen estudio, posiblemente fuera mscorrecto cambiar ese ttulo con unamencin ms amplia a sus posiblescontenidos o simplemente insertarlaen un nuevo Art. (763 bis), en el quedebera quedar clara la voluntad dellegislador de conservar el mismo esp-ritu que anim la aprobacin delvigente Art. 763 de la LEC.

Por cuanto antecede, la Junta

Directiva de esta Sociedad concretalas siguientes

RECOMENDACIONES

1) Puede ser beneficiosa para laprctica clnica la existencia deuna regulacin legal delTODNV., ya que dotara alSistema Sanitario de un instru-mento con posibilidades de

mejorar el control de algunosTrastornos Mentales graves.

2) El incremento de los escasosrecursos actualmente dedicadosa Salud Mental probablementehara innecesaria la aplicacindel TODNV. en muchos casos.Por otra parte, la aprobacin dela propuesta ahora en estudio noslo no eximira a la Admi-nistracin de ese incremento,sino que hara insoslayable ladedicacin de medios especfi-cos para su realizacin.

3) La normativa que se aprobaradebera recoger con claridadque el TODNV. slo sera aplica-ble a personas que, por su gravepsicopatologa, no tuvieran com-petencia para decidir sobre elcuidado de su salud mental.

4) El TODNV. habra de ser consi-

derado como un ltimo recurso,tras el esfuerzo de abordar conel enfermo los motivos de sunegativa al tratamiento e inten-tar su consentimiento. Tantopreviamente como durante eldesarrollo de la medida, elPsiquiatra tendra que informare intentar educar incesantemen-te al paciente sobre su enferme-dad y procurar una alianza tera-putica con l.

5) El TODNV. debera ser aplicablecuantas veces fuera necesario ydurante el tiempo que se preci-sara, mediante las adecuadascautelas, incluyendo la autoriza-cin judicial, renovable cada tresmeses previo informe delFacultativo.

6) Para una correcta aplicacin delTODNV. las Instituciones Sani-tarias y las Sociedades Cientficas

tendran que fijar los criterios clni-cos mnimos para una buenaprctica clnica, los cuales habrande ser aplicables al caso concretode que se tratara y ser argumen-tados en la propuesta a laautoridad judicial.

7) El TODNV. exigira un abordajeteraputico integral del enfermo,incluyendo no slo tratamientopsicofarmacolgico, sino tam-

bin medidas de rehabilitacinpsicosocial, todo lo cual deberacontenerse explcitamente en lapropuesta del Mdico responsa-ble a la autoridad judicial.

8) La iniciativa de la propuesta deun TODNV. al Juez deberacorresponder siempre alPsiquiatra que fuera a respon-sabilizarse del tratamiento delinteresado, pues es quien mejorconoce las caractersticas delenfermo y de su patologa, susnecesidades teraputicas y la

eficacia esperable del trata-miento.

9) Dada la saturacin existente enmuchos dispositivos de SaludMental, antes de proponer unTODNV. al Juez, el Psiquiatraresponsable debera valorarconcienzudamente la adecua-

cin de los medios disponiblesen su equipo y el grado de posi-ble detrimento que la medidapudiera implicar para el resto dela actividad asistencial.

10) En la aplicacin de un TODNV.el interesado mantendra nte-gramente su derecho a estarpermanentemente informadosobre todos los aspectos sanita-rios que le conciernan, incluyen-

do las alternativas en caso deincumplimiento.

11) El respeto a la dignidad delinteresado requerira que lasacciones necesarias para lapuesta en prctica de unTODNV. quedaran limitadas almbito de lo sanitario en lamedida de lo posible.

12) Precisamente por no contar conla seguridad de un diagnstico

cierto de Trastorno mental, laaplicacin de un TODNV. en sumodalidad de observacin parael diagnstico exigira la mscuidadosa y estricta aplicacinde las cautelas previas.

13) Con el fin de lograr una optimiza-cin de medios y un adecuadocontrol de casos, las diferentesAdministraciones competentes enmateria sanitaria deberan asumir

el funcionamiento de rganos deseguimiento del TODNV.

14) Por razones de mera tcnicalegislativa, la aprobacin de lapropuesta en estudio deberaimplicar o la ampliacin delactual ttulo del Art. 763 de laLEC. o la agregacin de unonuevo (por ejemplo, el 763 bis, afin de poner de manifiesto quese pretende conservar el mismoespritu que informa al vigente).

Madrid, octubre de 2005.

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La adecuada asistencia a las per-

sonas con enfermedades mentalesgraves encuentra importantes barre-ras para su implantacin y el des-arrollo. Los conocimientos sobre lanaturaleza de estos trastornos, sonan insuficientes, y los tratamientosdisponibles no son todo lo eficacesque sera deseable. Por otra parte,la cronicidad de estos padecimien-tos supone la necesidad de un con-tacto y una terapia continuada, suje-ta a avatares y cambios en el curso

clnico y en la discapacidad asocia-da. Por otra parte, es conocido queresulta complejo aplicar de formarutinaria la asistencia ms eficaz, acausa de la resistencia de algunosservicios y profesionales y por cons-tricciones financieras. Otro factorque limita y complica el abordaje delos trastornos mentales severos esel Estigma y la discriminacin a laque se ven sometidos los pacientes.

El origen, en ltimo trmino, dela discriminacin, es el prejuicio.Con este trmino se define la acti-tud que refleja la disposicin de laspersonas para actuar de una formanegativa o positiva hacia el objetodel perjuicio, sin analizar si existealguna razn que justifique dichocomportamiento. En nuestra socie-dad existe un prejuicio negativosobre los enfermos mentales, basa-do en estereotipos asumidos y com-partidos de forma acrtica.

Consecuencia particularmentenegativa de los estigmas y prejui-cios, la discriminacin determinaque individuos o grupos de unasociedad priven a otros de sus dere-chos o beneficios por su causa. Tales el caso de los enfermos menta-les, a los que la discriminacin,basada en atribuciones sobre sussupuestas caractersticas, el etique-tado desfavorable y la culpabiliza-cin por parte de la sociedad, repor-

ta una desventaja que se aade a ladirectamente derivada de su enfer-medad.

Las ltimas dcadas han sidotestigos de dramticos avancescientficos en la conceptualizacin yla teraputica de la enfermedadmental. Al decir de la Ley Generalde Sanidad de 1986, las actuacionessanitarias en el mbito de la salud

mental se enmarcan en "la plenaintegracin de las actuaciones relati-vas a la salud mental en el sistemasanitario general y de la total equi-paracin del enfermo mental a lasdems personas que requieran ser-vicios sanitarios y sociales". Pero apesar de la proclamada asimilacindel paciente psiquitrico a cualquierotro ciudadano que requiera inter-vencin sanitaria, persiste el estig-ma que acompaa a algunas enfer-medades mentales, como la esqui-zofrenia. Consecuencia del estigmaes la insuficiente aceptacin de losprocesos de reforma y el modelocomunitario, derivada de que losciudadanos, por lo general asumensu necesidad pero no facilitan enmodo alguno su implantacin y des-arrollo si les afectan directamente osuponen que un colectivo de enfer-mos pase a residir o a ser atendidoen su cercana. Es la actitud deno-minada "Nimby" ("Not in my back-

yard": no en mi patio) o "Span" (S,pero aqu no).

ESTIGMA, VIOLENCIA Y

ENFERMEDAD MENTAL

Una parte esencial del estigma yla discriminacin surge de la atribu-cin al enfermo mental de una pro-pensin a la violencia. La identifi-cacin entre paciente psiquitrico yconducta violenta imprevisible esbsica en el mantenimiento delestigma y las actitudes negativasde la poblacin.

Esta identificacin entraa dossistemas de equivalencias excesi-vos. Por una parte, laCriminalizacin de la Enfermedad

Mental, de manera que la

Enfermedad Mental se define como

Locura y sta se asimila a la

Violencia. Por otra parte, la

Medicalizacin de la Violencia

implica que las conductas perver-

sas, maliciosas, la maldad, en

general, no es sino una

Enfermedad, en este caso, una

forma de Locura.

La idea de que la violencia esuna consecuencia obligada de laenfermedad mental est muy exten-dida entre la poblacin y es unacausa muy importante del rechazosocial mostrado hacia las personasafectadas (y hacia algunos servicioscomunitarios que las atienden).Para combatirla es necesario abor-dar seriamente una serie de cuestio-nes: Son los Enfermos MentalesViolentos? Tienen un mayor

riesgo de comportarse de forma

violenta que la poblacin gene-

ral? Representan un Riesgo

para la Seguridad de la

Poblacin?

Violencia y EMG: La Crimina-lizacin de la Enfermedad Mental

Las conductas violentas desple-gadas por los enfermos mentales

VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y ESTIGMA

Jos J UriarteUnidad de Gestin Clnica de Rehabilitacin

Hospital de Zamudio

"Parece que los gitanos y gita-nas solamente nacieron en elmundo para ser ladrones:nacen de padres ladrones, cr-anse con ladrones, estudianpara ladrones y, finalmente,salen con ser ladrones corrien-tes y molientes a todo ruedo; yla gana de hurtar y el hurtarson en ellos como accidentesinseparables que no se quitansino con la muerte"

Miguel de CervantesLa gitanilla (1613)


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revisten una serie de caractersti-cas especiales. Son conductas amenudo aleatorias, de manera quese producen sin un claro desenca-denante o a falta de estmulos quepuedan entenderse como razona-bles y lgicos por la poblacingeneral. Adems, en ocasionesson actuaciones aparentemente sin

sentido, inexplicables. Todo ellohace que ciertos comportamientosviolentos sean impredecibles.

La revisin de la bibliografasobre relacin entre la enfermedadmental y las conductas violentasofrece resultados contradictorios.Se ha comunicado que la presenciade una enfermedad mental gravemultiplica por 5 la probabilidad dehechos violentos en el periodo de

un ao (10-13% vs 2% en poblacinsana). (Swanson, 1990). La pre-sencia de sntomas psicticos acti-vos se relaciona con mayor riesgode violencia, especialmente snto-mas paranoides (amenaza-control-invasin). (Link 1992, Swanson1996, Appelbaum 2000) La preva-lencia de conducta violenta entrepersonas con enfermedad mentalgrave en la comunidad no difiere dela de la poblacin general de simila-

res caractersticas, en pacientesasintomticos que no consumendrogas. (Steadman 1998).

Por otra parte, existen estudiosque correlacionan negativamenteel riesgo de violencia con el diag-nostico de esquizofrenia y snto-mas psicticos activos. (Monahan2000). Asimismo, se ha sealadoque el consumo de txicos es lavariable clnica ms clara y consis-

tentemente relacionada con el ries-go de conducta violenta (Norko2005). De hecho, el abuso de sus-tancias multiplica por 16 el riesgode ser detenido y condenado porconducta violenta en las personasdiagnosticadas de esquizofrenia(Wallace 2004).

La prevalencia de conducta vio-lenta entre pacientes esquizofrni-cos es de entre 3 y 56 veces mayor

que la poblacin general. (Wallace2004)

Violencia y EMG: EnfermedadMental y Conducta Violenta: LaRealidad

La realidad sobre la relacinentre la enfermedad mental y laenfermedad mental grave es quelas personas que padecen estaspatologas pueden cometer actos

violentos de forma impredecible, deforma muy espordica e infrecuen-te. Ahora bien, la mayora de laspersonas con EMG no se compor-tan de manera agresiva o violenta.Es ms frecuente que sean vcti-mas de la misma, hasta el punto deque segn estudios recientes la fre-cuencia en que los enfermos men-tales sufren actos violentos o delic-tivos multiplica por 14 la tasa de lapoblacin general (Teplin, 2005).

Los factores que se asocian deforma ms constante al riesgo deconducta violenta son la coexisten-cia con el abuso de Alcohol yDrogas, el Incumplimiento delTratamiento y los Antecedentes deConducta Violenta (Stuart, 2003).

Son muchas las muchas dificul-tades para detectar riesgo de con-ducta violenta en los pacientes.Algunas variables no relacionadas

con la salud mental, como determi-nados condicionantes demogrfi-cos o sociales, contribuyen deforma ms significativa al riesgo deviolencia que las variables clnicas.El riesgo inmediato de conductaviolenta puede predecirse por lapresencia de sntomas psiquitricosagudos, mientras que el riesgo alargo plazo se asocia ms convariables personales e histricas.Los factores clnicos ms relaciona-

dos con conducta violenta son elabuso de txicos y el incumplimien-to del tratamiento

Aunque los resultados de losestudios son variables y controver-tidos, puede concluirse que existeuna asociacin modesta pero realentre enfermedad mental y conduc-ta violenta, incluso cuando se con-trolan las variables previas descri-tas. Los factores de riesgo para

conducta violenta principales sonser joven, varn, estatus socioeco-nmico bajo, abuso de txicos

(Norko 2005). La conducta violentase produce ms frecuentementehacia los miembros de la familia, yen el propio hogar. Segn algunosestudios (en pases con una reali-dad social muy distinta), la contribu-cin total a la violencia por parte delas personas con EMG es menordel 5%.

Sociedad y Violencia: laMedicalizacin de la Violencia

Un fenmeno comn en nuestrasociedad es el de la Banalizacinde la Enfermedad Mental, en vir-tud del cual se identifica cualquierconducta indeseable como enfer-medad. De esta manera se colocaen el mismo campo de la "saludmental", compitiendo por los mis-

mos recursos, a conductas dudosa-mente clasificables como "patolgi-cas" y a enfermedades mentalesgraves. En paralelo a esta actitudse produce una desresponsabili-zacin de las Conductas, quereduce las conductas a meras con-secuencias deterministas biolgi-cas o psicolgicas, lo que descargaa las personas de la responsabili-dad sobre sus propios actos

En los ltimos aos se ha asen-tado la idea de que la psiquiatracomunitaria y la desinstitucionaliza-cin es culpable de los delitoscometidos por enfermos mentales.Fruto de este temor y de la respon-sabilizacin de los profesionalespor las conductas de los pacienteses un modelo asistencial creciente-mente coercitivo, con incrementode ingresos y tratamientos involun-tarios, incluso en ausencia de deli-

tos, aumento del uso de frmacos.En conjunto, en algunos pases seest produciendo un peligroso des-lizamiento hacia una poltica asis-tencial dirigida a contentar la "segu-ridad" de la poblacin, ms que elbienestar de los pacientes(Laurance, 2003).

Como sealan Thornicroft yGoldberg, en nuestra sociedad seestn quebrantando los elementos

para formular predicciones y paragarantizar la seguridad ciudadana.A su modo de ver, existe una ansie-

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EDAD

MENTALY

ESTIGMA


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dad flotante que precisa cristalizar

en "monstruos" concretos, que

podran ser los pedfilos o los

enfermos mentales. En una socie-

dad, como la nuestra, que cada vez

acepta menos el riesgo, estamos

entrando en una poca "en la que

puede ser culturalmente ms fcil

excluir que incluir a las personas

que portan un estigma asociado

con algn tipo de riesgo"

(Thornicroft & Goldberg, 1998). Noes extrao, por lo tanto, que existancorrientes que impulsan hacia una"asistencia dirigida por el miedo".

Estigma, violencia y mediosde comunicacin

Uno de los principales determinan-tes de la ecuacin enfermedad mental= violencia que potencia el estigmason los medios de comunicacin.Abundan los reportajes sensacionalis-tas que publican los medios de comu-nicacin siempre que un antiguopaciente mental comete un acto vio-lento, es comn el mal uso popular yperiodstico de trminos psiquitricos(como "psictico" y "psicoptico") y,por ltimo, los medios de comunica-cin de masas explotan de estereoti-

pos reduccionistas que potencian yperpetan la estigmatizacin de lospacientes. A consecuencia de estasactuaciones, la opinin pblicaencuentra justificado su miedo y surechazo a los enfermos mentales ytrata de segregarlos de la comunidad,porque les presupone peligrosos.

Sin embargo, la realidad pareceser bien diferente, y los resultadosde las investigaciones no refrendanla pretendida peligrosidad de laspersonas con enfermedades men-tales. La realidad es que en generallos actos violentos graves cometi-dos por personas con trastornosmentales importantes aparecenconcentrados en una pequea frac-cin del nmero total de pacientes,especialmente con problemassobreaadidos de abuso de alcoholy txicos.

La mejor manera de afrontar estasituacin no pasa por establecer for-matos de asistencia crecientementecoercitivos sino por trabajar para eli-minar la estigmatizacin y la discrimi-nacin, desarrollar servicios asisten-ciales accesibles y volcados en man-tener el contacto con los pacientesas como de ofrecer intervencionesde calidad acordes con la evidenciacientfica (Crisp, 2000; Crisp, 2001;Byrne, 2001).

Conclusiones.

El Estigma es una barrera realpara la asistencia e integracin

social de las personas con EMG,como la esquizofrenia, y para susfamilias.

La presunta asociacin entreViolencia y EMG alimenta la actitudde discriminacin y temor por partede la poblacin general.

La medicalizacin de la violen-cia contribuye al estigma, banalizala realidad de las personas conEMG, contribuye a la desresponsa-bilizacin y equipara maldad conlocura.

Las polticas asistenciales pue-den estar ms preocupadas por cal-mar la alarma social y proteger a lapoblacin, que por procurar unaasistencia correcta, normalizada yacorde con los derechos de estaspersonas

Los medios de comunicacinson un elemento importante en ladifusin de esta alarma, y la desin-formacin y el uso inadecuado detrminos contribuye a perpetuarmitos y mantener la ignorancia

La mejor manera de luchar con-tra la violencia en la EMG y el estig-ma resultante es procurar el mejortratamiento disponible, garantizar elcontacto con los servicios de lospacientes ms graves y evitar lamarginalidad.

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Posición de la SEPL sobre el tratamiento ambulatorio y la observación para diagnóstico no...

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