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Cuidadoscríticos

Posibles complicaciones tras la cirugía con circulaciónextracorpórea Pocos pacientes presentan problemas postoperatorios graves, pero siempre hay excepciones. A continuación se recogen las respuestas

KIM HENKE, RN, MPA, Y JANICE EIGSTI, RN, CCRN, BSN

Apesar de los avances significativos que se hanefectuado en la cirugía cardíaca a lo largo de los dosúltimos decenios, la cirugía extracorpórea (CEC)

todavía puede dar lugar a complicaciones fisiológicas quedificultan la recuperación del paciente que ha sidointervenido mediante cirugía a corazón abierto. En esteartículo se describen algunas de estas posiblescomplicaciones, así como las formas de ayudar al paciente.

Angioplastia: cirugía con enfriamiento del corazón Idealmente, la cirugía cardiotorácica se realiza sobre uncorazón inmóvil y “sin sangre”. Debido a que latemperatura corporal central normal tiende adesencadenar la actividad eléctrica en el corazón y aincrementar la tasa metabólica de este órgano, elcirujano puede también realizar la perfusión de unasolución fría en la circulación coronaria a través decatéteres colocados en la salida de la aorta o en el senocoronario. Esta medida da lugar a una parálisis efectivadel corazón (cardioplejía), que se mantiene inmóvil y

frío. Esta técnica de cardioprotección se realiza juntocon la CEC para mantener al corazón en una situaciónde parada temporal.

La mayor parte de los pacientes no presentacomplicaciones graves tras la cardioplejía y la CEC,pero el conocimiento de los posibles efectos adversospuede ser útil para proporcionar los mejores cuidados aestos pacientes.

Cinco tipos de problemas Las complicaciones de la CEC se incluyen en 5 áreasprincipales: cardiovasculares, hematológicas, renales,pulmonares y neurológicas. Vamos a considerar condetalle cada uno de estos tipos

Complicaciones cardiovasculares. El resultadoquirúrgico que se obtiene en el paciente depende engran medida de la buena protección del corazóndurante la intervención. En gran parte, la cardioplejíaproporciona esta protección a través del enfriamiento, yla elección adecuada de la solución de enfriamientopuede proteger todavía más al corazón.

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La solución de enfriamiento debe contener siemprecloruro potásico y tampones, así como otras numerosassustancias añadidas, según las preferencias del equipoquirúrgico. La solución puede ser autóloga, cristaloide ouna mezcla de ambas. (En la mayor parte de los pacientesse utiliza una mezcla de soluciones autólogas y cristaloides.)

Las soluciones autólogas contienen la propia sangredel paciente, que incrementa la capacidad de transportede oxígeno de la solución y aporta una cantidad mayorde antioxidantes y nutrientes. La sangre añadidatambién puede ser útil para el mantenimiento de ungradiente osmótico que permita minimizar el edemamiocárdico durante el postoperatorio. El aporte deoxígeno al corazón en situación de parada tambiénimpide el agotamiento del adenosin-trifosfato y reducelos riesgos quirúrgico y periquirúrgico de infartomiocárdico.

Es necesario tener en cuenta que, incluso con unasolución autóloga, la inducción del paro cardíacodurante la intervención quirúrgica se acompaña de unperíodo de isquemia cardíaca controlada. Aunquedisminuidas, las demandas metabólicas del corazón semantienen durante este período de paro cardíacoinducido. La isquemia, junto con el edema miocárdico,puede dar lugar inmediatamente después de laintervención quirúrgica a una disfunciónmecánica reversible denominada aturdimientomiocárdico que disminuye la contractilidaddel miocardio. El paciente puede requerir unfármaco inotrópico positivo hasta quedesaparezcan el edema y la inflamación.

Tras la CEC también pueden aparecerarritmias. Muchos de los factores queacompañan a la CEC pueden desencadenaruna arritmia: el traumatismo quirúrgico, losdesequilibrios electrolíticos, la isquemia inducida, lahipotermia, la inflamación pericárdica, la hipoxia, laacidosis y ciertos medicamentos.

Las arritmias ventriculares tras la cirugía a corazónabierto son relativamente infrecuentes. Si el pacientepresenta una arritmia de este tipo se debe descartar laexistencia de una lesión miocárdica, que constituye unacomplicación potencialmente mortal. Para detectar lalesión miocárdica se realiza un electrocardiograma de12 derivaciones y se registran las tendencias delincremento en las concentraciones de la fracción MB dela creatincinasa (CK-MB) y de troponina I cardíaca.

Para minimizar la posibilidad de los trastornos de laconducción eléctrica tras la cirugía a corazón abierto esnecesario controlar muy estrechamente lasconcentraciones de electrólitos y corregir susalteraciones. En concreto, se deben controlan lasconcentraciones de potasio, calcio y magnesio.

Las arritmias auriculares (fibrilación auricular [FA] oflúter auricular), que afectan al 33-65% de los pacientesintervenidos mediante cirugía a corazón abierto, sonmás frecuentes que las arritmias ventriculares. Los

pacientes especialmente vulnerables a las arritmiasauriculares son los que presentan antecedentes de FA ode cirugía sobre la válvula mitral, los que no hanrecibido bloqueadores beta de manera profiláctica y laspersonas de edad avanzada.

La mayor parte de los episodios de arritmia auriculartienen lugar durante el segundo o tercer día delpostoperatorio y generalmente se pueden controlar, segúncuáles sean las otras enfermedades que pueda presentar elpaciente (p. ej., enfermedad pulmonar obstructivacrónica). No obstante, si el paciente desarrolla unaarritmia auricular durante las primeras 24 h después de laintervención quirúrgica, en un momento en el que elmiocardio está posiblemente en fase de aturdimiento, susituación hemodinámica puede quedar comprometida demanera grave. Los pacientes con mala función ventricularizquierda muestran un riesgo mayor de alteracionesintensas en sus parámetros hemodinámicos.

Para el tratamiento de las arritmias auriculares, elequipo quirúrgico debe elegir el control de la frecuenciao el control del ritmo mediante medicación o mediantecardioversión eléctrica. Se debe iniciar laanticoagulación si la arritmia tiene una duraciónsuperior a las 48 h.

Algunos pacientes presentan trastornos de la conducción

a través del nódulo auriculoventricular (bloqueo cardíaco deprimero, segundo y tercer grados), que en algunos casos seasocia a disminución del gasto cardíaco. El tratamiento de esta situación consiste en la estimulaciónauricular. Los pacientes con mayores posibilidades depresentar estas alteraciones de la conducción son los quemuestran deterioro de la función ventricular izquierda,hipertensión o coronariopatía grave, y también aquéllos enlos que durante la intervención quirúrgica ha existido unperíodo prolongado de cierre aórtico.

Complicaciones hematológicas. La circulaciónextracorpórea activa los sistemas de la inflamación y de la coagulación. En circunstancias normales, la activaciónde estos sistemas puede ayudar al organismo a superardistintas agresiones. Sin embargo, el inicio de lasrespuestas inflamatoria sistémica y de la coagulación escontraproducente durante la CEC.

Cuando la sangre atraviesa el circuito de la CEC, cuyasuperficie no está revestida por endotelio, loscomponentes de la sangre intentan formar un coágulo ydestruyen lo que reconocen como extraño. Por estarazón, en los pacientes intervenidos con CEC esnecesaria la anticoagulación.

Las atelectasias, que afectan al 70% de los pacientes, pueden dar lugar a edemapulmonar de origen no cardiógeno en los casos en los que no se tratan con la rapidez suficiente.

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Normalmente, los mecanismos naturales deretroactivación del organismo modifican o interrumpenla respuesta inflamatoria cuando ya ha desempeñado sufunción. Sin embargo, tras la CEC esta respuestaprotectora de la inflamación se mantiene de manerasistemática con una activación endotelial excesiva entodo el cuerpo. Denominado síndrome de la respuestainflamatoria sistémica, este fenómeno sistémico da lugara un incremento de la permeabilidad capilar condesplazamiento de líquidos desde el espaciointravascular hacia el tercer espacio. El paciente puedeganar hasta 10 kg de peso corporal tras la CEC, altiempo que presenta un volumen intravascularinsuficiente. Es necesario el control cuidadoso de estasituación hemodinámica con el aporte de lafluidoterapia y de los productos hemodinámicosapropiados.

Complicaciones renales. Normalmente, los riñonesreciben el 21% del gasto cardíaco en forma pulsátil.Este porcentaje relativamente elevado del flujosanguíneo hace que los riñones puedan manejar unacantidad suficiente de plasma para equilibrar

los valores de líquido y la concentración de electrólitos.Si disminuye el flujo sanguíneo renal debido al patrónno pulsátil del flujo sanguíneo durante la CEC o debidoa hipoperfusión, también disminuye la tasa de filtraciónglomerular. Son signos de disminución de la tasa defiltración glomerular la reducción de la eliminación deorina y del aclaramiento de creatinina, así como elincremento en la concentración sérica de creatinina.

La protección de los riñones durante la CEC incluyela hemodilución, el retorno del flujo pulsátil lo antesposible y el restablecimiento de una temperaturacorporal central normal.

La hipotermia debida a la cardioplejía en frío y elmovimiento de la sangre a través del circuito externocontribuyen a la vasoconstricción y a la liberación decatecolaminas, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y da lugar, en última instancia, auna disminución de la tasa de filtración glomerular. En lassituaciones en las que se mantienen estas condicionespuede aparecer insuficiencia renal aguda.

A diferencia de lo que ocurre en otros muchos tejidos,los riñones pueden soportar disminuciones relativamenteimportantes del flujo sanguíneo antes de presentar unalesión importante. La insuficiencia renal aguda consignificación clínica es relativamente infrecuente tras laCEC, pero sí es bastante habitual una disfunción renal de

grado leve. El riesgo de disfunción renal es mayor en laspersonas de edad avanzada y en los pacientes conantecedentes de diabetes tipo 1, de nefropatíapreexistente o de insuficiencia cardíaca de gradosmoderado o intenso. La disfunción renal durante elpostoperatorio también es más frecuente si el pacientepresenta hipotensión tras la cirugía.

Para proteger los riñones del paciente después de laintervención se deben mantener unos índices de eyeccióny cardíaco (IC) adecuados con objeto de controlar laperfusión renal y minimizar la exposición a fármacospotencialmente nefrotóxicos. Por ejemplo, se deben evitarlos fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) encualquier paciente cuyo aclaramiento de creatinina esté enfase de disminución o cuyas concentraciones séricas decreatinina estén aumentandas, debido a que los AINEpueden contribuir a la disfunción renal.

El mantenimiento de un índice de eyección superiora 25 ml/m2 y de un IC superior a 2,2 l/min/m2, asícomo de una presión arterial adecuada, son mediosútiles para evitar la disminución de la tasa de filtración

glomerular. También es necesario un controlestrecho de la concentración sérica decreatinina y del aclaramiento de creatinina.

Complicaciones pulmonares. Una de lascomplicaciones pulmonares más frecuentestras la CEC es la representada por lasatelectasias, que se observan enaproximadamente el 70% de los pacientes.Las causas posibles de las atelectasias son laperfusión pulmonar insuficiente durante la

CEC, la inhibición del surfactante y el edema pulmonarde origen no cardiógeno inducido por la respuestainflamatoria. La gravedad de las atelectasias quepresenta un paciente dado depende de si es fumador,presenta obesidad o padece alguna enfermedadpulmonar preexistente; de su situación preoperatoria eintraoperatoria; de la duración de la CEC y del períododurante el que el paciente permanece en decúbitosupino, y de la reacción del paciente frente a laanestesia general.

Durante la CEC el paciente pierde su capacidadresidual funcional (CRF) debido a que se realiza elcortocircuito en los pulmones y se permite que losalveolos sufran colapso. Esto hace que los pulmones deestos pacientes muestren una dificultad mayor para laventilación una vez que se retira la CEC. Ocurre algoparecido cuando hinchamos un balón: el balón sin aire esmás difícil de hinchar que el balón con aire en su interior,aunque sea una cantidad pequeña. La provisión desoporte ventilatorio con presión teleespiratoria positiva(PEEP) puede incrementar la CRF y facilitar el trabajo deldesplazamiento del aire hacia los alveolos.

La disfunción del surfactante también representa unaagresión sobreañadida a los alveolos. La lesión del epiteliodebida a la respuesta inflamatoria hace que diversoscomponentes del plasma se introduzcan en los espacios

La situación hemodinámica del pacientepuede presentar un deterioro grave en

los casos en los que se observa la apariciónde una arritmia auricular poco después

de la intervención.

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respiratorios con exposición del surfactante al plasma ycon alteración de su función. Esta disfunción contribuyeal colapso de los alveolos y a la aparición de atelectasias.

El aumento de la permeabilidad también puede causaredema pulmonar de origen no cardiógeno que, a su vez,puede inducir hipoxemia arterial debido al cortocircuitopulmonar. (Zonas pulmonares que presentan perfusiónpero no ventilación.). El cortocircuito continúa despuésde la intervención, pero generalmente es breve. (Paraestimar el grado de cortocircuito se utiliza el índicePaO2/FIO2. Su valor normal es superior a 286. Cuantomenor es este valor, peor es el cortocircuito. Los valoresinferiores a 200 se consideran graves.)

Es posible realizar varias formas de intervención paradisminuir la intensidad del cortocircuito y el edemapulmonar de origen no cardiógeno. Algunas medidasútiles son la ventilación del paciente con PEEPinmediatamente después de la intervención y paraincrementar la CRF, el control cuidadoso de loslíquidos y la aplicación de medidas activas de higienepulmonar mediante la realización de “suspirosprofundos” como forma de ventilación, la extubacióntemprana, la realización de maniobras de tos y derespiración profunda, la espirometría de soporte y lamovilización rápida del paciente.

Complicaciones neurológicas. Una de las lesionesmás graves que pueden aparecer tras la cirugía acorazón abierto es el accidente cerebrovascular.Aproximadamente, el 2% de los pacientes intervenidosmediante CEC sufre un accidente cerebrovascular, y enel 5-20% de estos pacientes queda algún tipo de déficitneurocognitivo a los 3-6 meses de la cirugía. La mayorparte de los accidentes cerebrovasculares tienen lugardurante las primeras 24 a 48 h de la intervención.

Los accidentes cerebrovasculares que ocurren tras laCEC suelen ser embólicos e isquémicos. Los de tipoembólico se originan por varios mecanismos: presencia departículas en el circuito de CEC (debido a la rotura deplacas arterioscleróticas aórticas durante el cierre o lacanulación de la aorta), presencia de burbujas de aire enel circuito de CEC, presencia de material desprendido deplacas en la carótida o fragmentación de coáguloslocalizados en la aurícula o el ventrículo izquierdos.

Los pacientes con riesgo preoperatorio mayor deaccidente cerebrovascular tras la CEC son los de edadavanzada; los que presentan aterosclerosis aórtica oantecedentes de hipertensión, diabetes, arritmiasauriculares o enfermedad pulmonar y los que hanpadecido accidentes cerebrovasculares en el pasado.

Para prevenir la formación de émbolos, algunos equiposquirúrgicos realizan una ecocardiografía transesofágica(ETE) antes de la intervención quirúrgica, con objeto dedetectar y localizar las posibles alteraciones de la aortatorácica. Cuando se detectan placas de aterosclerosis de laaorta, el cirujano también puede utilizar la ETE durante lacirugía con objeto de efectuar el cierre aórtico en la zonamás adecuada. La eliminación cuidadosa del aire existente

en el circuito de CEC antes de la canulación también esuna medida útil para la prevención de la formación deémbolos.

La encefalopatía tras la CEC es otra posiblecomplicación neurológica que afecta al 30% de lospacientes intervenidos mediante CEC. Sus causas no hansido determinadas, pero este proceso podría estarrelacionado con microémbolos, edema cerebral leveiniciado durante la respuesta inflamatoria o proteccióncerebral insuficiente debido a una regulación inadecuadade la temperatura y a la existencia de un flujo cerebraltambién insuficiente a causa de la hipoperfusión. Lahipotermia leve durante la CEC protege al sistemanervioso central, pero la normotermia incrementa elriesgo de accidente cerebrovascular y de encefalopatía.

La encefalopatía puede dar lugar a letargo, depresión,desorientación, alucinaciones, ataques isquémicostransitorios o convulsiones. Es necesario descartar todaslas posibles causas no quirúrgicas de estos signos ysíntomas como son las reacciones medicamentosas, losdesequilibrios electrolíticos, la hipoxia y la sepsis. Elpaciente y sus familiares deben saber que los episodiosde encefalopatía son generalmente transitorios.

Es posible minimizar o prevenir la aparición delesiones neurológicas mediante la identificación de losfactores de riesgo del paciente, mediante la prevenciónde la hipotensión o hipertensión perioperatorias, ymediante la valoración frecuente y temprana delpaciente tras la cirugía para detectar posibles déficitneurológicos.

Ahora sabemos muchas más cosas Los pacientes intervenidos mediante CEC presentanriesgo de sufrir numerosas reacciones adversas quepodrían dar lugar a complicaciones. El conocimiento deestas posibles complicaciones y su diagnóstico ytratamiento tempranos permiten mejorar de maneraefectiva las posibilidades de que el paciente presenteuna recuperación adecuada.

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Kim Henke y Janice Eigsti son educadoras de enfermería en pacientes críticos en elElkhart (Ind.) General Healthcare System.

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