Portada catálogo Sacyl · PROTESIS Y ORTOPRÓTESIS. 06 18 Prótesis de miembro superior 4 0618 03...

CATÁLOGO DE

MATERIAL ORTOPROTÉSICO

SACYL

2020

INDICE GENERAL

PROTESIS Y ORTOPRÓTESIS.

06 18 Prótesis de miembro superior 4

0618 03 Prótesis parciales de mano, incluyendo las prótesis de dedo 4

0618 06 Prótesis de desarticulación de muñeca 4

01618 09 Prótesis de antebrazo (por debajo del codo) 5

0618 12 Prótesis para desarticulación de codo 6

0618 15 Prótesis de brazo (por encima del codo) 7

0618 18 Prótesis para desarticulación del hombro 8

0618 21 Prótesis para amputados en el cuarto superior 9

0618 24 Prótesis de mano 10

0618 27 Pinzas y herramientas funcionales 10

0618 30 Articulaciones de muñeca 11

0618 33 Articulaciones de codo 12

0618 36 Articulaciones de Hombro 12

06 21 Prótesis estéticas de miembro superior 13

06 24 Prótesis de miembro inferior 14

06 24 03 Prótesis parciales de pie, incluyendo prótesis de dedos 14

0624 06 Prótesis de desarticulación de tobillo 15

0624 09 Prótesis transtibial (debajo de la rodilla) 15

0624 12 Prótesis de desarticulación de rodilla 16

0624 15 Prótesis transfemoral (encima de la rodilla) 17

0624 18 Prótesis desarticulación de cadera 18

0624 21 Prótesis para hemipelvectomía 18

0624 27 Pie protésico 19

0624 30 Rotadores 19

0624 33 Articulaciones de rodilla 20

0624 36 Articulaciones de cadera 21

0624 39 Encajes tibiales 21

0624 42 Encajes femorales 22

0624 48 Prótesis temporales para movilización precoz de los amputados de

miembros inferiores (prótesis inmediatas)

23

06 90 Ortoprótesis para agenesias 24

0690 00 Ortoprótesis para agenesias 24

SILLAS DE RUEDAS

12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual 25

12 23 Sillas de ruedas motorizadas 29

12 24 Accesorios para sillas de ruedas 30

ORTESIS

06 03 Ortesis de columna vertebral 36

06 06 Ortesis de miembro superior 42

06 12 Ortesis de miembro inferior 48

06 33 Calzados oropédicos 66

ORTOPRÓTESIS ESPECIALES

12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un bazo 67

12 06 Prodcutos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos 68

04 06 Productos para la terapia del linfedema 69

04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas 73

04 90 Complementos para las prendas de compresión 78

04 33 Productos de apoyo para la prevención de las úlceras por presión

(productos antidecúbitos)

79

04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio

para pacientes lesionados medulares parálisis cerebral, traumatismos

craneoencefálicos, mielomeningocele, distrofias musculares progresivas

y enfermedades neurodegenerativas

80

06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros 81

22 06 Prótesis auditivas 85

89 99 Otros recambios de componentes externos de implantes quirúrgicos 92

4

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 03 PRÓTESIS PARCIALES DE MANO, INCLUYENDO LAS PRÓTESIS DE DEDO

CÓDIGO DESCRIPCIÓN FINANCIACIÓN

SACYL PERÍODO

RENOVACIÓN OBSERVACIONES

0618 03 03 Prótesis para amputación parcial de mano, con guante estético 360,61 12 meses

0618 03 06 Prótesis funcional para amputación parcial o total de algún dedo 528,89 12 meses

0618 03 09 Prótesis funcional para amputación total de dedos, con articulaciones

metacarpofalángicas y de muñeca accionadas por flexo-extensión de la

muñeca o por tirante a hombro contralateral

661,11 12 meses

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 06 PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE MUÑECA

CÓDIGO DESCRIPCIÓN

FINANCIACIÓN SACYL PERÍODO


EUROS

0618 06 03 Prótesis para desarticulación de muñeca, con encaje supracondilar.

Muñeca y terminal a elección

919,55 12 meses

0618 06 06 Prótesis para desarticulación de muñeca, con encaje infracondilar.

Muñeca y terminal a elección

631,06 12 meses

0618 06 09 Sistema de suspensión para prótesis infracondilar para desarticulación

de muñeca

39,07 12 meses

0618 06 12 Sistema de accionamiento cinemático para desarticulación de muñeca 84,14 6 meses

* Terminal protésico pág. 10

* Muñeca protésica pág. 11

5

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 09 PRÓTESIS DE ANTEBRAZO (POR DEBAJO DEL CODO)




EUROS

0618 09 03 Encaje infracondilar con corselete de brazo. Muñeca y terminal a

elección.

741,77 12 meses

0618 09 06 Encaje supracondilar. Muñeca y terminal a elección. 968,59 12 meses

0618 09 09 Encaje supracondilar con doble encaje pronosupinador. Muñeca y

terminal a elección.

1.379,32 12 meses

0618 09 12 Encaje supracondilar con doble encaje para accionamiento mioeléctrico.

Muñeca y terminal a elección.

1.103,46 12 meses Especial prescripción, previo informe

clínico: Amputación bilateral de

miembros superiores.

0618 09 15 Encaje infracondilar con corselete de brazo y barras articuladas. 950,20 12 meses

0618 09 18 Encaje infracondilar con articulación multiplicadora de codo. Muñeca y


1.287,37 12 meses

0618 09 21 Sistema de accionamiento cinemático para prótesis de antebrazo. 85,82 6 meses

0618 09 23 Sistema de suspensión para prótesis funcional 91,95 6 meses



6

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 12 PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DE CODO




EUROS

0618 12 03 Encaje para desarticulación de codo. Codo, muñeca y terminal a

elección.

521,08 12 meses

0618 12 06 Estructura exoesquelética de antebrazo para prótesis de desarticulación

de codo.

747,90 12 meses

0618 12 09 Estructura endoesquelética de antebrazo para prótesis de desarticulación

de codo.

686,60 12 meses

0618 12 12 Sistema de suspensión para prótesis de desarticulación de codo. 40,34 6 meses

0618 12 15 Cambio de funda estética para prótesis de desarticulación de codo. 122,61 6 meses



* Codo protésico pág. 12

* Sistema de accionamiento de muñeca pág. 4

7

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 15 PRÓTESIS DE BRAZO (POR ENCIMA DEL CODO)




EUROS

0618 15 03 Encaje corto humeral para amputación de brazo. Codo, muñeca, y


453,64 12 meses

0618 15 06 Encaje alto glenohumeral. Codo, muñeca, y terminal a elección. 465,90 12 meses

0618 15 09 Estructura exoesquelética para amputación de brazo. 882,77 12 meses

0618 15 12 Estructura endoesquelética para amputación de brazo. 809,20 12 meses

0618 15 15 Sistema de suspensión para prótesis de amputación de brazo. 39,85 6 meses

0618 15 18 Sistema de accionamiento cinemático de flexo-extensión de codo

protésico pasivo.

147,13 6 meses

0618 15 21 Sistema de accionamiento cinemático de flexo-extensión y bloqueo de

codo protésico activo.

177,78 6 meses

0618 15 24 Sistema de accionamiento cinemático de flexo-extensión, apertura de

terminal y bloqueo de codo protésico activo.

190,04 6 meses

0618 15 27 Electrodos de un canal. 919,55 12 meses Prótesis mioeléctricas (1)

0618 15 30 Electrodos de doble canal. 980,85 12 meses " (1)

0618 15 33 Microllave de balancín o tracción. 245,21 12 meses " (1)

0618 15 36 Microllave para accionamiento de unidad de giro. 429,12 12 meses " (1)

0618 15 39 Caja de conexión para alojamiento de batería. 42,91 12 meses " (1)

0618 15 42 Baterías (dos). 294,26 12 meses " (1)

0618 15 45 Cargador de baterías. 275,86 12 meses " (1)

0618 15 48 Cambio de funda estética para prótesis de brazo. 147,13 6 meses

* Terminal protésico pág. 10 * Muñeca protésica pág. 11 * Codo protésico pág. 12

* Sistema de accionamiento de muñeca pág. 4

(1) Las prótesis mioeléctricas sólo se consideran incluidas en casos de amputación bilateral en miembro superior.

8

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 18 PRÓTESIS PARA DESARTICULACIÓN DEL HOMBRO




EUROS

0618 18 03 Encaje para desarticulación de hombro. Articulación de hombro, codo,

muñeca y terminal a elección.

576,25 12 meses

0618 18 06 Estructura exoesquelética para prótesis de desarticulación de hombro. 1.036,02 12 meses

0618 18 09 Estructura endoesquelética para prótesis de desarticulación de hombro. 931,81 12 meses

0618 18 12 Sistema de suspensión para prótesis de desarticulación de hombro. 49,04 6 meses




* Hombro protésico pág. 12

* Sistemas de accionamiento de muñeca y codo pág. 4 y 7

9

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 21 PRÓTESIS PARA AMPUTADOS EN EL CUARTO SUPERIOR




EUROS

0618 21 03 Encaje para desarticulación interescapulotorácica. Articulación de

hombro, codo, muñeca y terminal a elección.

582,38 12 meses

0618 21 06 Estructura exoesquelética para prótesis de desarticulación

interescapulotorácica.

1.036,02 12 meses

0618 21 09 Estructura endoesquelética para prótesis de desarticulación


931,81 12 meses

0618 21 12 Sistema de suspensión para prótesis de desarticulación


49,04 6 meses

0618 21 15 Sistema de accionamiento cinemático de flexo extensión, apertura

terminal y bloqueo para prótesis de desarticulación


288,13 12 meses




* Hombro protésico pág. 12

* Sistemas de accionamiento de codo y muñeca pág. 4 y 7

10

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 24 PRÓTESIS DE MANO




EUROS

0618 24 03 Manopla infantil. 91,95 12 meses

0618 24 06 Mano con resorte en pulgar. 276,47 12 meses

0618 24 09 Mano funcional de pinza tridigital infantil. 349,43 12 meses

0618 24 12 Mano funcional de pinza tridigital adulto. 410,73 12 meses

0618 24 15 Mano eléctrica de función constante. 1.961,70 12 meses Especial prescripción, previo informe



0618 24 18 Mano eléctrica de función variable. 2.942,56 12 meses "

0618 24 21 Mano eléctrica con función pronosupinadora. 1.042,15 12 meses "

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 27 PINZAS Y HERRAMIENTAS FUNCIONALES




EUROS

0618 27 03 Pinza gancho estándar infantil. 355,56 12 meses

0618 27 06 Pinza gancho estándar adulto. 582,38 12 meses

0618 27 09 Pinza gancho con estructura reforzada. 919,55 12 meses Especial prescripción. Previo informe

clínico.

0618 27 12 Pinza eléctrica. 3.065,16 12 meses Especial prescripción. Previo informe

clínico: Amputación bilateral


11

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 30 ARTICULACIONES DE MUÑECA




EUROS

0618 30 03 Muñeca redonda estándar. 73,56 12 meses

0618 30 06 Muñeca oval estándar. 214,56 12 meses

0618 30 09 Muñeca con flexión palmar. 232,95 12 meses

0618 30 12 Muñeca con fricción continua. 91,95 12 meses

0618 30 15 Muñeca con enganche en bayoneta 12 posiciones. 404,60 12 meses

0618 30 18 Muñeca con enganche en bayoneta multiposicional. 480,81 12 meses

0618 30 21 Muñeca para desarticulación. 183,91 12 meses

0618 30 24 Muñeca para estructura endoesquelética. 275,86 12 meses

0618 30 27 Muñeca para pronosupinación activa. 410,73 12 meses

0618 30 30 Muñeca para pronosupinación eléctrica. 1.103,46 12 meses Especial prescripción, previo informe



12

0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 33 ARTICULACIONES DE CODO




EUROS

0618 33 03 Codo pasivo para prótesis de desarticulación de codo. 208,43 12 meses

0618 33 06 Codo activo para prótesis de desarticulación de codo. 613,03 12 meses

0618 33 09 Codo de bloqueo pasivo para estructura exoesquelética. 275,86 12 meses

0618 33 12 Codo de bloqueo pasivo para estructura endoesquelética. 334,10 12 meses

0618 33 15 Codo activo con bloqueo en 12 posiciones. 871,47 12 meses

0618 33 18 Codo activo con bloqueo multiposicional. 871,47 12 meses

0618 33 21 Codo eléctrico. 5.210,77 12 meses Especial prescripción, previo informe



0618 PRÓTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR 0618 36 ARTICULACIONES DE HOMBRO




EUROS

0618 36 03 Hombro pasivo de flexo-extensión multiposicional. 165,52 12 meses

0618 36 06 Hombro pasivo de flexo-extensión y abducción/adducción. 288,13 12 meses

13

0621 PRÓTESIS ESTÉTICAS Y NO FUNCIONALES DEL MIEMBRO SUPERIOR 0621 00 PRÓTESIS ESTÉTICAS Y NO FUNCIONALES DEL MIEMBRO SUPERIOR




EUROS

0621 00 03 Mano estética infantil. 138,23 12 meses

0621 00 06 Mano estética adulto. 180,30 12 meses

0621 00 09 Prótesis estética para amputación de antebrazo. 889,50 12 meses

0621 00 12 Prótesis estética para desarticulación de codo. 1.287,37 12 meses

0621 00 15 Prótesis estética para amputación de brazo. 1.318,02 12 meses

0621 00 18 Prótesis estética para desarticulación de hombro. 1.471,28 12 meses

0621 00 21 Guante cosmético. 122,61 12 meses

14

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 03 PRÓTESIS PARCIALES DE PIE, INCLUYENDO PRÓTESIS DE DEDOS




EUROS

0624 03 03 Prótesis para amputación parcial o total de dedo/s. Plantilla protésica

sustituyendo el segmento amputado.

126,21 12 meses

0624 03 06 Prótesis para amputación transmetatarsiana. Plantilla protésica

sustituyendo el segmento amputado, reconstrucción del arco transverso y

longitudinal.

150,25 12 meses

0624 03 09 Prótesis para amputación transmetatarsiana o de Lisfranc. Botín con

plantilla de reconstrucción del arco interno y relleno de antepie con fleje

metálico.

390,66 12 meses

0624 03 12 Prótesis para amputación transmetatarsiana o de Lisfranc con férula

posterior dinámica y relleno protésico anterior.

264,45 12 meses

0624 03 15 Prótesis para amputación de Chopart. Botín y relleno anterior con

material flexible.

570,96 12 meses

0624 03 18 Prótesis para amputación de Chopart. Férula posterior dinámica con

solapas anteriores de cierre y relleno anterior con material flexible.

348,59 12 meses

0624 03 21 Prótesis para amputación de Chopart, hemivalva anterior, laminada en

resina acrílica, apoyo PTB, cierre posterior y puntera flexible.

667,12 12 meses

0624 03 24 Prótesis para amputación de Pirogoff, laminada con apoyo PTB y

ventana. Pie especial.

721,21 12 meses

0624 03 27 Prótesis para amputación de Pirogoff, laminada con apoyo PTB, encaje

interior de espuma termoplástica. Pie especial.

781,32 12 meses

15

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 06 PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE TOBILLO




EUROS

0624 06 03 Prótesis para amputación de Syme, laminada, con apoyo de PTB y

ventana. Pie a elección.

913,54 12 meses

0624 06 06 Prótesis para amputación de Syme, laminada en resina acrílica, con

apoyo de PTB y encaje interior en espuma termoplástica. Pie a elección.

985,66 12 meses

* Pie protésico en pág. 19

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 09 PRÓTESIS TRANSTIBIAL (DEBAJO DE LA RODILLA)




EUROS

0624 09 03 Encaje PTB, en laminado o termoconformado al vacío. 459,77 12 meses

0624 09 06 Encaje PTS, en laminado o termoconformado al vacío. 496,56 12 meses

0624 09 09 Encaje KBM, en laminado o termoconformado al vacío. 527,21 12 meses

0624 09 12 Encaje de suspensión en silicona. 551,73 12 meses

0624 09 15 Encaje PTB, con corselete de muslo y articulaciones externas. 600,77 12 meses

0624 09 18 Sistema de suspensión de neopreno. 55,17 12 meses

0624 09 21 Estructura exoesquelética para prótesis tibial. 465,90 12 meses

0624 09 24 Estructura endoesquelética para prótesis tibial. 649,81 12 meses

0624 09 27 Cambio de funda estética para prótesis tibial. 192,32 6 meses

0624 09 30 Cambio de media estética para prótesis tibial. 12,02 6 meses

* Pie protésico pág. 19

16

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 12 PRÓTESIS DE DESARTICULACIÓN DE RODILLA




EUROS

0624 12 03 Encaje con apoyo distal y encaje interior de espuma termoplástica. 527,21 12 meses

0624 12 06 Encaje con apoyo isquiático, con ventana. 582,38 12 meses

0624 12 09 Encaje con apoyo isquiático y encaje interior de espuma termoplástica. 606,90 12 meses

0624 12 12 Estructura exoesquelética para prótesis de desarticulación de rodilla. 465,90 12 meses

0624 12 15 Estructura endoesquelética para prótesis de desarticulación de rodilla. 919,55 12 meses


* Rodilla protésica pág. 20

17

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 15 PRÓTESIS TRANSFEMORAL (ENCIMA DE LA RODILLA)




EUROS

0624 15 03 Encaje cuadrangular laminado con apoyo isquiático. 545,60 12 meses

0624 15 06 Encaje cuadrangular termoconformado al vacío con apoyo isquiático. 582,38 12 meses

0624 15 09 Encaje cuadrangular ISNY. 766,29 12 meses

0624 15 12 Encaje CAT-CAM. 858,25 12 meses

0624 15 15 Estructura exoesquelética para prótesis femoral. 563,99 12 meses

0624 15 18 Estructura endoesquelética para prótesis femoral. 1.017,63 12 meses

0624 15 21 Sistema de suspensión: cinturón sileciano. 98,09 6 meses

0624 15 24 Sistema de suspensión: cinturón pélvico con correa lateral. 67,43 6 meses

0624 15 27 Sistema de suspensión: cinturón pélvico con correa lateral y polea

medial.

110,35 6 meses

0624 15 30 Sistema de suspensión: cinturón pélvico con articulación de cadera. 134,87 6 meses

0624 15 33 Sistema de suspensión en bandolera. 30,65 6 meses

0624 15 36 Sistema de suspensión de arnés con tirantes. 153,26 6 meses

0624 15 39 Sistema de suspensión de neopreno. 91,95 6 meses

0624 15 42 Cambio de funda estética para prótesis femoral. 276,47 6 meses

0624 15 45 Cambio de media estética para prótesis femoral. 9,81 6 meses

0624 15 48 Cambio de corselete femoral de cuero. 177,78 6 meses

0624 15 51 Cambio de válvula de caucho. 27,59 6 meses



18

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 18 PRÓTESIS DESARTICULACIÓN DE CADERA




EUROS

0624 18 03 Encaje pélvico laminado. 697,17 12 meses

0624 18 06 Encaje pélvico termoconformado al vacío. 853,44 12 meses

0624 18 09 Estructura exoesquelética para prótesis de desarticulación de cadera. 961,62 12 meses

0624 18 12 Estructura endoesquelética para prótesis de desarticulación de cadera. 1.562,63 12 meses

0624 18 15 Cambio de funda estética para prótesis de desarticulación de cadera. 306,52 6 meses

0624 18 18 Cambio de media estética para prótesis de desarticulación de cadera. 9,62 6 meses



* Cadera protésica pág. 21

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 21 PRÓTESIS PARA HEMIPELVECTOMIA




EUROS

0624 21 03 Encaje pélvico laminado. 711,12 12 meses

0624 21 06 Encaje pélvico termoconformado al vacío. 870,51 12 meses

0624 21 09 Estructura exoesquelética para hemipelvectomía. 980,85 12 meses

0624 21 12 Estructura endoesquelética para hemipelvectomía. 1.593,88 12 meses




* Cambios de funda y media estéticas pág. 18

19

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 27 PIE PROTÉSICO




EUROS

0624 27 03 Pie SACH especial para SYME. 153,26 12 meses

0624 27 06 Pie SACH. 134,87 12 meses

0624 27 09 Pie SACH de bajo peso. 147,13 12 meses

0624 27 12 Pie SACH de quilla corta que permite movilidad lateral de antepie. 214,56 12 meses

0624 27 15 Pie articulado. 214,56 12 meses

0624 27 18 Pie articulado de bajo peso. 217,63 12 meses

0624 27 21 Pie de eje múltiple. 367,82 12 meses

0624 27 24 Pie de articulación e impulsión mediante sistema elástico interno. 398,47 12 meses

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 30 ROTADORES




EUROS

0624 30 03 Dispositivo de amortiguación de fuerzas de rotación. 404,60 12 meses

20

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 33 ARTICULACIONES DE RODILLA




EUROS

0624 33 03 Rodilla exoesquelética con bloqueo a voluntad. 490,43 12 meses

0624 33 06 Rodilla exoesquelética monocéntrica libre con dispositivo mecánico de recuperación, control de balanceo y freno.

691,16 12 meses

0624 33 09 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre pediátrica. 576,25 12 meses

0624 33 12 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre con bloqueo a voluntad. 377,01 12 meses

0624 33 15 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre con recuperación mecánica de la extensión.

355,56 12 meses

0624 33 18 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre con control de la flexo-extensión durante la fase de balanceo.

367,82 12 meses

0624 33 21 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre con dispositivo mecánico de recuperación, control de balanceo y freno.

386,21 12 meses

0624 33 24 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre con control hidráulico del balanceo y del frenado en la fase de apoyo.

2.704,55 12 meses Especial prescripción. Previo informe clínico.

0624 33 27 Rodilla endoesquelética monocéntrica libre con control neumático programado de las fases de balanceo y apoyo.

1.164,76 12 meses Especial prescripción. Previo informe clínico.

0624 33 30 Rodilla exoesquelética policéntrica libre. 527,21 12 meses

0624 33 33 Rodilla endoesquelética policéntrica libre de dos ejes con recuperación mecánica de la extensión.

465,90 12 meses

0624 33 36 Rodilla endoesquelética policéntrica libre de cuatro ejes con recuperación mecánica de la extensión.

993,11 12 meses

0624 33 39 Rodilla endoesquelética policéntrica libre de cuatro ejes para muñones largos o desarticulación de rodilla, con bloqueo a voluntad.

1.051,77 12 meses

0624 33 42 Rodilla endoesquelética policéntrica libre de cuatro ejes para muñones largos o desarticulación de rodilla, con recuperación mecánica.

944,07 12 meses

21

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 36 ARTICULACIONES DE CADERA




EUROS

0624 36 03 Cadera exoesquelética monocéntrica. 263,60 12 meses

0624 36 06 Cadera endoesquelética monocéntrica, con bloqueo a voluntad. 435,25 12 meses

0624 36 09 Cadera endoesquelética monocéntrica libre. 275,86 12 meses

0624 36 12 Cadera endoesquelética monocéntrica libre con dispositivo de alineación

incorporado.

367,82 12 meses

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 39 ENCAJES TIBIALES




EUROS

0624 39 03 Alineación de nuevo encaje en prótesis tibial exoesquelética. 270,46

0624 39 06 Alineación de nuevo encaje en prótesis tibial endoesquelética. 378,64

0624 39 09 Cambio de encaje interno de suspensión de silicona en prótesis tibial. 270,46 12 meses

* Ver encajes pág. 15

22

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 42 ENCAJES FEMORALES




EUROS

0624 42 03 Alineación de nuevo encaje en prótesis de desarticulación de rodilla

exoesquelética.

270,46

0624 42 06 Alineación de nuevo encaje en prótesis de desarticulación de rodilla

endoesquelética.

360,61

0624 42 09 Alineación de nuevo encaje en prótesis femoral exoesquelética. 294,50

0624 42 12 Alineación de nuevo encaje en prótesis femoral endoesquelética. 366,62

* Ver encajes pág. 16 y 17.

23

0624 PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR 0624 48 PRÓTESIS TEMPORALES PARA MOVILIZACIÓN PRECOZ DE LOS AMPUTADOS DE MIEMBROS INFERIORES (PRÓTESIS INMEDIATAS)




EUROS

0624 48 03 Prótesis inmediata para amputación de SYME o similar. Pie a elección. 450,76

0624 48 06 Prótesis inmediata para amputación transtibial. Pie a elección. 510,86

0624 48 09 Prótesis inmediata para desarticulación de rodilla. Pie y rodilla a

elección.

631,06

0624 48 12 Prótesis inmediata para amputación transfemoral. Pie y rodilla a

elección.

661,11

0624 48 15 Prótesis inmediata para desarticulación de cadera o hemipelvectomía.

Pie, rodilla y cadera a elección.

691,16

0624 48 18 Prótesis provisional para reeducación de la marcha y modeladora de

muñón para amputación transtibial. Pie a elección.

540,91

0624 48 21 Prótesis provisional para reeducación de la marcha y modeladora de

muñón para amputación transfemoral. Pie y rodilla a elección.

631,06

0624 48 24 Pilón provisional para amputación femoral con encaje a elección. 180,30 Material recuperable.

* Encaje femoral (Prótesis amputación transfemoral) pág. 22




24

0690 ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS 0690 00 ORTOPRÓTESIS PARA AGENESIAS




EUROS

0690 00 03 Ortoprótesis para agenesias o malformaciones congénitas. s/presupuesto Especial prescripción. Previo informe

clínico-radiológico, descripción de

componentes y presupuesto.

Tipo de producto Elaboración

Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial

PrescripciónVB IM IMF Aportación

SRM 000A BAS 36 258,15 0

SRM 000B BAS 36 549,87 0

SILLAS DE RUEDAS

Grupo: 12 22 Sillas de ruedas de propulsión manual (No se consideran incluidas las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras

maniobradas por los dos brazos, las sillas de ruedas propulsadas con el pie, ni las sillas de ruedas con motor, salvo las incluidas en el grupo 12 23)

Subgrupo: 12 22 00 Sillas de ruedas manuales para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma permanente

Observaciones: A aquellas personas que por su elevada obesidad no puedan utilizar sillas de los tipos SRM 000B, SRM 010C, SRM 030B y SRM 040C, se les podrá

prescribir una silla de ruedas a medida, con importe según presupuesto.

SRM 000 Silla de ruedas manual no autopropulsable no plegable (rígida)

Silla de ruedas manual no autopropulsable no

plegable (rígida), con reposabrazos desmontables y/o

abatibles y reposapiés abatibles y regulables, para

usuarios de más de 130 kg

Observaciones

Reducir el tiempo de

renovación por la

sobrecarga del sobrepeso.

Requiere informe clínico

justificativo

Descripción Tipo de producto

Silla de ruedas manual no autopropulsable no

plegable (rígida), con reposabrazos desmontables y/o

abatibles y reposapiés abatibles y regulables

25


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRM 010A BAS 36 258,15 0

SRM 010B BAS 36 SI 358,15 0

SRM 010C BAS 36 549,87 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRM 020A BAS 24 515,17 0

SRM 020B ADAP2 24 SI 1618,94 0

SRM 020C ADAP2 24 SI 2146,79 0

Descripción Tipo de producto Observaciones

Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable,

infantil, para alteraciones funcionales, tipo paraguas

Silla de ruedas manual no autopropulsable,

desmontable, de plegado en libro, basculante, infantil

ajustable al crecimiento del niño

Silla de ruedas manual no autopropulsable, plegable o

rígida, basculante, infantil, para alteraciones

neurológicas graves


justificativo de la patología

y/o grado de afectación

del paciente.


renovación por la



justificativo


con reposabrazos desmontables y/o abatibles y

reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de

más de 130 kg

SRM 020 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable o rígida, infantil




reposapiés abatibles y regulables



reposapiés abatibles y regulables, con respaldo

reclinable




del paciente.

SRM 010 Silla de ruedas manual no autopropulsable plegable

26

Tipo de Tipo de

productoElaboración

Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRM 030A BAS 24 258,15 0

SRM 030B BAS 24 549,87 0

SRM 030C ADAP1 24 SI 3157,55 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRM 040A BAS 24 258,15 0

SRM 040B BAS 24 SI 478,85 0




del paciente.

SRM 040 Silla de ruedas manual autopropulsable plegable


Silla de ruedas manual autopropulsable y plegable,


reposapiés abatibles y regulables



reposapiés abatibles y regulables, con respaldo

reclinable

SRM 030 Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable (rígida)

Descripción Tipo de Tipo de producto Observaciones

Silla de ruedas manual autopropulsable no plegable

(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles

y reposapiés abatibles y regulables


(rígida), con reposabrazos desmontables y/o abatibles

y reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de

más de 130 kg


(rígida), de verticalización, con sistema de sujeción en

rodilla, para usuarios activos con lesión medular

congénita o adquirida y antecedentes de úlcera por

decúbito recidivante a pesar de tratamiento

quirúrgico (especial prescripción)




del paciente.

En caso de ser a medida

comprobación previa


renovación por la



justificativo

27

SRM 040C BAS 24 549,87 0

SRM 040D ADAP1 24 413,23 0

SRM 040E ADAP1 24 900 0

SRM 040F ADAP1 36 SI SI 2000,85 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRM 050A ADAP3 36 SI SI 1604,08 0

SRM 050B ADAP3 36 SI SI 1936 0



reposapiés abatibles y regulables, con ruedas de

desmontaje rápido, de material ligero




desmontaje rápido, de material ligero, infantil


con reposabrazos desmontables y/o abatibles,


desmontaje rápido, de material ligero para usuarios

activos, con patología medular de cualquier etiología

o enfermedades neuromusculares (especial

prescripción).




del paciente.


renovación por la



justificativo



reposapiés abatibles y regulables, para usuarios de

más de 130 kg

SRM 050 Chasis y silla basculante para alteraciones neurológicas graves


Chasis posicionador basculante, incluyendo ruedas y

frenos, susceptible de adaptaciones especiales, para

alteraciones neurológicas graves (especial

prescripción)

Chasis posicionador basculante, de material ligero,

incluyendo ruedas y frenos, susceptible de

adaptaciones especiales, para alteraciones

neurológicas graves (especial prescripción)




del paciente.




del paciente.

28

SRM 050C ADAP2 36 SI SI 2574,79 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRE 000A ADAP2 48 SI SI 3520 0

SRE 000B ADAP2 48 SI SI 4015 0


Silla de ruedas eléctrica estándar

Silla de ruedas eléctrica, infantil

Grupo: 12 23 Sillas de ruedas motorizadas

Subgrupo: 12 23 06 Sillas de ruedas de propulsión eléctrica y dirección eléctrica para personas con limitaciones funcionales graves del aparato locomotor por

enfermedad, malformación o accidente que cumplan todos y cada uno de los requisitos siguientes:

a) Incapacidad permanente para la marcha independiente.

B) Incapacidad funcional permanente para la propulsión de sillas de ruedas manuales con las extremidades superiores.

C) Suficiente capacidad visual, mental y de control que les permita el manejo de sillas de ruedas eléctricas y ello no suponga un riesgo añadido para su

integridad y la de otras personas.

Las sillas de ruedas motorizadas serán prescritas por especialistas en Rehabilitación exclusivamente

Observaciones: Para la prescripción de las sillas de propulsión eléctrica se han de tener en cuenta los criterios que se recogen en los protocolos que se establezcan

al efecto por el responsable de prestación ortoprotésica. A aquellas personas que por su elevada obesidad no puedan utilizar sillas del Tipo SRE 000C, se les podrá

prescribir una silla de ruedas a medida, con importe según presupuesto.

SRE 000 Silla de ruedas eléctrica

Silla basculante, con asiento y respaldo reclinable,

reposacabezas, reposabrazos extraíbles, reposapiés

elevables, y control postural de tronco, para

alteraciones neurológicas graves (especial

prescripción)




del paciente.

Acompañado de informe

clínico.


clínico.

29

SRE 000C ADAP2 60 SI SI 4725,72 0

SRE 000D ADAP2 60 SI SI 4125 0

SRE 000E ADAP2 60 SI SI 4620 0

SRE 000F ADAP2 60 SI SI 4455 0

SRE 000G ADAP2 60 SI SI 4950 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SAB 000A COMP1 36 117,29 0

Silla de ruedas eléctrica, para usuarios de más de 130

kg

Silla de ruedas eléctrica, con basculación manual

Grupo: 12 24 Accesorios para sillas de ruedas para personas con patologías o discapacidades que les impidan la marcha funcional de forma

permanente

Subgrupo: 12 24 15 Mesas o bandejas portátiles

SAB 000 Bandeja desmontable especial


Bandeja desmontable especial

Silla de ruedas eléctrica, con basculación manual,

infantil

Silla de ruedas eléctrica, con basculación electrónica

Silla de ruedas eléctrica, con basculación electrónica,

infantil


clínico.


clínico.


clínico.


clínico.


clínico.

30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SAT 000A COMP0 12 416,05 0

SAT 000B COMP0 12 460,05 0

SAT 000C COMP0 12 566,37 0

SAT 000D COMP0 12 668,23 0

Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de 60 A


Posibilidad de recambio

en caso de deterioro si no

existe la posibilidad de

arreglo




arreglo




arreglo




arreglo

Subgrupo: 12 24 24 Baterías

SAT 000 Batería para silla de ruedas eléctrica


Batería para silla de ruedas eléctrica (par) de menos

de 50A


31


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRA 000A COMP2 24 156,06 0

SRA 000B COMP1 24 127,05 0

SRA 000C COMP2 24 166 0

SRA 000D COMP1 24 59,33 0

SRA 000E COMP1 24 70,93 0

SRA 000F COMP1 24 63,87 0

SRA 000G COMP2 24 101,92 0

SRA 000H COMP1 24 90 0

SRA 000I COMP1 24 88,07 0

SRA 000J COMP1 24 125,09 0

SRA 000K COMP1 24 53,76 0

SRA 000L COMP1 24 62 0

Subgrupo: 12 24 89 Otros accesorios para sillas de ruedas

SRA 000 Apoyo postural para la silla de ruedas, incluidos tacos y correas


Apoyos laterales para la cabeza (par)

Apoyos laterales para el tronco fijos (par)

Cinturón de 4 puntos

Cinturón o arnés pélvico

Cinchas para pies (par)

Soporte de fluido (unidad)

Apoyos laterales para el tronco abatibles (par)

Cuña niveladora de pelvis (unidad)

Taco abductor (unidad)

Cincha para la cabeza

Chaleco de fijación

Arnés de hombros

32


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRA 010A COMP1 24 85,01 0

SRA 010B COMP1 24 187,14 0

SRA 010C COMP3 24 495 0

SRA 010D COMP3 24 610,67 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRA 020A COMP0 36 383,7 0

SRA 020B COMP0 36 431,26 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRA 030A COMP3 48 SI SI SI 1552,57 0

SRA 010 Reposacabezas


Reposacabezas fijo

Reposacabezas con apoyo occipital o total, fijo u

orientable

Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable

con brazo de una articulación ajustable en altura y

profundidad

SRA 030 Otros accesorios


Mando especial de mentón para silla de ruedas

eléctrica


clínico.


Sistema de doble aro para autopropulsión con un solo

brazo

Palanca

Reposacabezas con apoyo occipital o total, orientable

con brazo acodado de dos articulaciones, ajustable en

altura y profundidad

SRA 020 Sistema para autopropulsión con un solo brazo

33

SRA 030B COMP3 48 SI SI SI 0

SRA 030C COMP0 36 65,85 0

SRA 030D COMP0 36 162 0

SRA 030E COMP0 36 83,78 0

SRA 030F COMP1 48 216,84 0

SRA 030G COMP1 36 49,62 0

SRA 030H COMP0 36 20 0

SRA 030I COMP0 36 51,49 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRC 000A COMP1 36 108,63 0

SRC 000B COMP1 36 151,75 0

SRC 000C COMP0 36 129,38 0

Otro mando especial para silla de ruedas eléctrica, de

acuerdo con los protocolos de los responsables de

prestación ortoprotésica (especial prescripción)

Sistema doble amputado


clínico.

Reposabrazos regulable en altura

Subgrupo: 12 24 90 Recambios y componentes para sillas de ruedas

SRC 000 Reposabrazos especial


Reposabrazos de cazoleta

Reposabrazos envolvente con soporte palmar

Dispositivo especial para respirador

Dispositivo para bombona de oxígeno

Subebordillos para silla de ruedas eléctrica

Rueda antivuelco para silla de ruedas manual

Alargador de freno

Base rígida para silla de ruedas

34


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRC 010A COMP1 36 103 0

SRC 010B COMP2 36 193 0

SRC 010C COMP1 36 313,92 0

SRC 010D COMP1 36 SI SI 843,76 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRC 020A MED 24 SI SI SI 2500 0

SRC 020B MED 24 SI SI SI 1291,64 0

SRC 020C MED 24 SI SI SI 1320 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


SRC 030A COMP1 36 238,5 0

SRC 030B COMP3 24 SI SI 754 0

SRC 030C COMP3 24 SI SI 847 0

SRC 010 Reposapiés especial


SRC 020 Asiento-respaldo postural con carcasa, a medida


Asiento-respaldo postural con carcasa, a medida

previo molde

Asiento postural con carcasa, a medida previo molde

Respaldo postural con carcasa, a medida previo

molde


clínico.


clínico.


clínico.

Reposapiés único

Reposapiés con cazoleta (par)

Reposapiés con elevación manual para silla de ruedas

manual o eléctrica (par)

Reposapiés con elevación eléctrica para silla de

ruedas eléctricas (par)


clínico.

SRC 030 Asiento-respaldo postural modular


Plataforma rígida ajustable para asiento postural

modular

Asiento postural modular

Respaldo postural modular


clínico.


clínico.

35


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTL 000A BAS 24 Si 68,28 30

OTL 000B BAS 24 Si 88,2 30

OTL 000C ADAP1 24 Si 99 30

OTL 000D ADAP1 24 Si 99 30

OTL 000E MED 24 SI Si 290,95 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTL 010A ADAP2 24 Si 277,31 30

OTL 010B MED 24 SI Si 538,49 30

OTL 010C ADAP1 24 Si 186,3 30

Ortesis lumbo-sacra semirrígida elástica con flejes

posteriores

Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido no elástico

Ortesis lumbo-sacra semirrígida en tejido elástico o

no elástico para abdomen péndulo

Ortesis lumbo-sacra semirrígida para eventración y/u

ostomía

Ortesis lumbo-sacra semirrígida, a medida, para

usuarios con características especiales que no

permiten adaptar las prefabricadas

ORTESIS

Grupo: 06 03 Ortesis de columna vertebral (No se consideran incluidas las fajas preventivas)

Subgrupo: 06 03 06 Ortesis lumbo-sacras

OTL 000 Ortesis lumbo-sacra semirrígida


OTL 010 Ortesis lumbo-sacra rígida


Ortesis lumbo-sacra rígida, prefabricada

Ortesis lumbo-sacra rígida en termoplástico, a medida

Ortesis lumbo-sacra Knight

36

OTL 010D ADAP1 24 Si 218,1 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 000A ADAP1 24 Si 104,5 30

OTD 000B ADAP1 24 Si 104,5 30

OTD 000C MED 24 SI Si 242,18 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 010A MED 12 SI Si 647,65 30

OTD 010B ADAP2 12 Si 495 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 020A ADAP2 24 Si 275 30

OTD 020B ADAP2 24 Si 448,13 30

OTD 000 Ortesis toraco-lumbar semirrígida


Ortesis toraco-lumbar semirrígida

Ortesis toraco-lumbar semirrígida para abdomen

péndulo

Ortesis toraco-lumbar semirrígida, a medida, para

usuarios con características especiales que no

permiten adaptar las prefabricadas

Ortesis lumbo-sacra con armazón rígido posterior y

tejido elástico

Subgrupo: 06 03 09 Ortesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares)

OTD 020 Ortesis toraco-lumbar rígida


Ortesis toraco-lumbar rígida monovalva para

inmovilización en termoplástico, prefabricada

Ortesis toraco-lumbar rígida bivalva con apoyo

esternal para inmovilización en termoplástico,

prefabricada

OTD 010 Ortesis para pectus carinatum (tórax en quilla) o excavatum


Corsé para pectus carinatum (tórax en quilla) o pectus

excavatum, a medida

Ortesis para pectus carinatum (tórax en quilla),

prefabricada

37

OTD 020C MED 24 SI Si 688,57 30

OTD 020D ADAP1 24 Si 214,19 30

OTD 020E ADAP1 24 Si 341 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 030A MED 12 SI Si 988,8 30

OTD 030B MED 12 SI Si 988,8 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 040A MED 12 SI Si 977,66 30

OTD 040B MED 12 SI Si 1048,49 30

OTD 040C MED 12 SI Si 910,8 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 050A ADAP3 12 Si 880 30

Ortesis toraco-lumbar Taylor, prefabricada

Ortesis toraco-lumbar con armazón rígido posterior y

tejido elástico

Ortesis toraco-lumbar rígida para inmovilización en

termoplástico, a medida

OTD 050 Corsé tipo Boston


Corsé tipo Boston, en termoplástico con aperturas de

expansión y almohadillas de presión, con módulo

prefabricado

OTD 040 Corsé para escoliosis, a medida


Corsé de Stagnara o Lyones, a medida

Corsé de Cheneau, con almohadillas de presión, a

medida

Corsé de Michel, a medida

OTD 030 Corsé rígido para cifolordosis


Corsé rígido de corrección progresiva para

cifolordosis, a medida

Corsé rígido de corrección progresiva para cifolordosis

articulado, a medida

38

OTD 050B ADAP3 12 Si 894,83 30

OTD 050C ADAP2 12 Si 816,42 30

OTD 050D MED 12 SI Si 909,65 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 060A MED 12 SI Si 1024,89 30

OTD 060B MED 12 SI Si 1049,07 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 070A ADAP2 12 Si 188,99 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 080A ADAP2 24 Si 216,37 30

OTD 080B ADAP2 12 Si 225,37 30

OTD 080C ADAP2 12 Si 234,37 30


expansión y almohadillas de presión, talla especial

Corsé tipo Boston blando

OTD 070 Ortesis de Kallabis


Ortesis de Kallabis de tres puntos

OTD 080 Ortesis de hiperextensión


Ortesis de inclinación lateral de uso nocturno, a

medida

Corsé de termoplástico con sistema de presión en 3

puntos y zonas de expansión de uso nocturno (tipo

Providence o similar), a medida


expansión y almohadillas de presión, a medida

OTD 060 Ortesis de uso nocturno


Ortesis de hiperextensión de Jewett

Ortesis de hiperextensión cruciforme

Ortesis de hiperextensión basculante

39


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTD 090A ADAP1 12 SI Si 442,63 30

OTD 090B MED 12 SI Si 600,46 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTC 000A ADAP1 24 Si 43,2 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTC 010A ADAP1 24 Si 179,28 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTT 000A ADAP2 24 Si 289,1 30

Subgrupo: 06 03 12 Ortesis cervicales

OTC 000 Ortesis cervical semirrígida


Soporte cervical semirrígido en termoplástico blando

con refuerzo, bivalvo, con apoyo mentoniano

OTD 090 Lecho postural


Lecho postural Denis Browne para escoliosis del

lactante

Lecho postural en termoplástico, a medida previo

molde

OTT 000 Ortesis cervical tipo Somi


Soporte cervical tipo Somi

OTC 010 Ortesis cervical rígida


Ortesis cervical rígida en termoplástico, con apoyo

occipital y mentoniano regulable o no

Subgrupo: 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas

40


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTT 010A MED 24 SI Si 592,63 30

OTT 010B ADAP2 24 Si 410,56 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTT 020A ADAP3 24 Si 273,85 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTS 000A MED 12 SI Si 1190,97 30

OTS 000B MED 12 SI Si 822,82 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTS 900A ADAP3 12 Si 340,02 30

OTT 010 Minerva larga


Minerva larga, a medida previo molde

Minerva larga, prefabricada

Subgrupo: 06 03 15 Ortesis cérvico-torácicas

OTS 900 Supraestructura


Supraestructura de corsé de Milwaukee adaptada a

otro tipo de corsé

OTS 000 Corsé de Milwaukee


Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en cuero y

placas correctoras, a medida

Corsé de Milwaukee con cesta pélvica en

termoplástico y placas correctoras, a medida

OTT 020 Chaleco para halo


Chaleco para halo

Subgrupo: 06 03 18 Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacras

41


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OTS 910A MED 12 SI Si 850,95 30

OTS 910B MED 12 SI Si 482,8 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSD 000A ADAP1 24 68,5 12

OSD 000B MED 24 SI 87,6 12


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSD 010A BAS 24 25,29 12

OSD 010B MED 24 SI 44,29 12

OTS 910 Cambio de cesta pélvica

Ortesis pasiva en termoplástico para mantener el

pulgar en oposición o abducción, a medida

OSD 010 Ortesis pasiva para dedo


Grupo: 06 06 Ortesis de miembro superior

Subgrupo: 06 06 03 Ortesis de dedos

OSD 000 Ortesis pasiva para dedo pulgar


Ortesis pasiva rígida para mantener el pulgar en

oposición o abducción, prefabricada


Cesta pélvica en cuero para corsé de Milwaukee, a

medida

Cesta pélvica en termoplástico para corsé de

Milwaukee, a medida

Ortesis pasiva rígida para inmovilización de dedo,

prefabricada

Ortesis pasiva en termoplástico para inmovilización

de dedo, a medida

42


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSD 020A ADAP1 12 73,16 12


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSD 030A ADAP1 12 42,64 12

OSD 030B ADAP1 12 42,64 12


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSM 000A ADAP1 24 107,8 12

OSM 000B MED 24 SI 116,13 12

OSM 000C ADAP1 24 121,97 12

Ortesis activa flexora para dedo

Subgrupo: 06 06 06 Ortesis de mano

OSM 000 Ortesis pasiva para mantener las articulaciones metacarpofalángicas en una posición determinada


Ortesis activa para dedo pulgar, prefabricada

OSD 030 Ortesis activa flexora/extensora para dedo


Ortesis activa extensora para dedo

OSD 020 Ortesis activa para dedo pulgar


Ortesis pasiva para mantener las articulaciones

metacarpofalángicas en una posición determinada,

prefabricada

Ortesis pasiva para mantener las articulaciones

metacarpofalángicas en una posición determinada, a

medida

Ortesis pasiva progresiva para llevar las articulaciones

metacarpofalángicas a una posición determinada

43


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSM 010A ADAP1 24 122,55 12

OSM 010B ADAP1 24 122,55 12

OSM 010C ADAP1 24 146,56 12

OSM 010D ADAP1 24 148,9 12

OSM 010E ADAP1 24 148,9 12


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSN 000A ADAP1 24 61,6 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSN 010A ADAP1 18 140,31 30

Ortesis activa extensora de articulaciones

metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor

del pulgar

Ortesis activa flexora de articulaciones

metacarpofalángicas y aditamento extensor/abductor

del pulgar

OSM 010 Ortesis activa flexora o extensora de articulaciones metacarpofalángicas


Ortesis activa extensora de articulaciones

metacarpofalángicas


metacarpofalángicas


metacarpofalángicas y aditamento extensor de

dedo/s

OSN 010 Ortesis activa de muñeca


Ortesis activa de muñeca

Subgrupo: 06 06 12 Ortesis de muñeca y mano

OSN 000 Ortesis pasiva de muñeca


Ortesis pasiva de muñeca

44


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSN 020A ADAP1 18 199 30

OSN 020B ADAP1 18 199 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSU 000A ADAP2 24 125,92 30

OSU 000B MED 24 SI 168,98 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSU 010A ADAP1 12 247,12 30

OSU 010B MED 12 SI 370,8 30


Ortesis activa flexora de las articulaciones

metacarpofalángicas con estabilización de la

articulación de la muñeca

Ortesis activa extensora de las articulaciones

metacarpofalángicas con estabilización de la

articulación de la muñeca

OSN 020 Ortesis activa flexora o extensora de las articulaciones metacarpofalángicas con estabilización de la articulación de la muñeca

OSU 010 Ortesis activa de muñeca, mano y dedo/s


Ortesis activa para flexión dorsal de muñeca,

extensión o flexión de articulaciones

metacarpofalángicas e interfalángicas, con o sin

dispositivo abductor del pulgar, prefabricada

Ortesis activa para flexión dorsal de muñeca,

extensión o flexión de articulaciones

metacarpofalángicas e interfalángicas, con o sin

dispositivo abductor del pulgar, a medida

Subgrupo: 06 06 13 Ortesis de muñeca, mano y dedos

OSU 000 Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s


Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s,

prefabricada

Ortesis pasiva de muñeca, mano y dedo/s, a medida

45


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSC 000A ADAP1 24 165,57 30

OSC 000B MED 24 SI 205,78 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSC 010A ADAP1 18 331,89 30

OSC 010B MED 18 SI 368,39 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSA 000A ADAP1 24 111,24 30

OSA 000B MED 24 SI 169,28 30

Subgrupo: 06 06 15 Ortesis de codo

OSC 000 Ortesis pasiva de codo


Ortesis pasiva de codo sin articulación, prefabricada

Ortesis pasiva de codo sin articulación, a medida

Subgrupo: 06 06 20 Ortesis de antebrazo

OSA 000 Ortesis pasiva de antebrazo


Ortesis pasiva de antebrazo, prefabricada

Ortesis pasiva de antebrazo, a medida

OSC 010 Ortesis activa de codo


OSC 010A Ortesis activa de codo para flexión y/o

extensión con articulación regulable incluida,

prefabricada

OSC 010B Ortesis activa de codo para flexión y/o

extensión, a medida (Prescribir además una

articulación regulable a elección)

46


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSB 000A ADAP1 24 151,8 30

OSB 000B MED 24 SI 239,91 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSH 000A ADAP1 24 270,6 30

OSH 000B ADAP1 24 132,48 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSH 010A ADAP1 24 322,73 30

OSH 010B ADAP1 24 496,56 30

OSH 010C ADAP2 24 737 30

Subgrupo: 06 06 24 Ortesis de hombro y codo

OSB 000 Ortesis pasiva de brazo


Ortesis pasiva para inmovilización ósea de brazo en

termoplástico, prefabricada

Ortesis pasiva para inmovilización ósea de brazo en

termoplástico, a medida

OSH 010 Ortesis de hombro, codo y muñeca, con articulaciones


Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca con

articulación de codo

Ortesis multiarticulada pasiva para control de

articulaciones de hombro, codo y muñeca

Ortesis multiarticulada activa para control de

articulaciones de hombro, codo y muñeca

Subgrupo: 06 06 27 Ortesis de hombro, codo y muñeca

OSH 000 Ortesis pasiva de hombro, codo y muñeca, sin articulación


Ortesis pasiva para mantener hombro, codo y

muñeca en una posición determinada

Ortesis pasiva para subluxación de hombro

47


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSH 020A ADAP2 12 231,5 30

OSH 020B MED 12 SI 376,17 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OSO 000A COMP0 24 72,73 0

OSO 000B COMP0 24 128,32 0

OSO 000C COMP2 24 87,45 0

OSO 000D COMP0 24 195,84 0

OSO 000E COMP0 24 364,73 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 000A ADAP2 24 136,06 30

Articulación de codo tipo tornillo sin fin

Articulación de codo tipo cremallera o rueda dentada

Articulación de codo dinámica y activa

Subgrupo: 06 06 36 Articulaciones de codo

OSO 000 Articulación de codo


Articulación de codo mecánica monocéntrica

Articulación de codo mecánica policéntrica

OSH 020 Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial, obstétrica o infantil


Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial,

obstétrica o infantil, prefabricada

Ortesis pasiva para parálisis del plexo braquial,

obstétrica o infantil, a medida

Grupo: 06 12 Ortesis de miembro inferior (No se consideran incluidas las ortesis de pie ni las rodilleras en tejido elástico sin flejes)

Subgrupo: 06 12 06 Ortesis de tobillo y pie (tibiales)

OIT 000 Ortesis posterior pasiva tibial


Ortesis posterior pasiva tibial

48


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 010A ADAP1 24 SI 57,9 30

OIT 010B ADAP1 24 SI 96,54 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 020A ADAP1 12 SI 111,14 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 030A ADAP1 24 110 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 040A ADAP1 24 259,26 30

OIT 020 Botín multiarticulado


Botín multiarticulado (unidad)

OIT 030 Ortesis para inmovilización de la articulación tibio-tarsiana

OIT 010 Ortesis de Denis Browne


Ortesis Denis Browne, para menores de 3 años

(Prescribir además un botín o bota)

Ortesis Denis Browne articulada, para menores de 3

años (Prescribir además un botín o bota)

Ortesis tibial de marcha en descarga


Ortesis no articulada para inmovilización medio-

lateral y de la flexo-extensión de la articulación tibio-

tarsiana

OIT 040 Ortesis tibial de marcha en descarga


49


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 050A BAS 24 99,72 30

OIT 050B BAS 24 53,9 30

OIT 050C BAS 24 89,73 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 060A ADAP1 24 127,26 30

OIT 060B MED 24 246,85 30

OIT 060C ADAP2 24 168,3 30

OIT 060D BAS 24 124,98 30

OIT 060E MED 24 433,58 30

OIT 060F MED 24 233,48 30

OIT 060G MED 24 285,03 30

OIT 060H ADAP1 24 234,66 30

Ortesis de control medio-lateral de la articulación

tibio-tarsiana con sistema de contención

Ortesis dinámica para ligamentos laterales del tobillo

OIT 060 Ortesis dinámica antiequino

OIT 050 Ortesis de control medio-lateral de la articulación tibio-tarsiana


Ortesis de control medio-lateral de la articulación

tibio-tarsiana con dos hemivalvas y cámara de aire o

gel

Bitutor de Klenzack, a medida (unidad)

Ortesis tibial antiequino termoconformada, a medida

Ortesis tibial antiequino termoconformada con valva

anterior, a medida

Ortesis posterior dinámica antiequino, con fleje

lateral y plantilla termoplástica para interior de

zapato


Ortesis posterior antiequino, “Rancho Los Amigos”,

prefabricada

Ortesis posterior antiequino, “Rancho Los Amigos”, a

medida

Ortesis antiequino, dinámica, en alambre de acero

anclada a zapato

Ortesis antiequino, dinámica con tensor elástico

anterior

50


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 070A MED 12 407,61 30

OIT 070B MED 12 407,61 30

OIT 070C MED 12 493,72 30

OIT 070D MED 12 640,93 30

OIT 070E MED 12 503,54 30

OIT 070 Ortesis dinámica antiequino tipo DAFO


Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente para

control de prono-supinación, con o sin dorsiflexión,

para paciente neurológico infantil, a medida

En caso de cambio de

patrón de marcha podrá

valorarse disminuir el

tiempo de renovación

mediante informe

justificativo del

especialista





mediante informe

justificativo del

especialista





mediante informe

justificativo del

especialista





mediante informe

justificativo del

especialista





mediante informe

justificativo del

especialista

Ortesis supramaleolar tipo DAFO envolvente en

medio-pie flexible para bloqueo de flexión plantar,

para paciente neurológico infantil, a medida


medio-pie flexible con botín interior para bloqueo de

flexión plantar, para paciente neurológico infantil, a

medida


medio-pie flexible con botín interior para bloqueo de

flexión plantar y apoyo prepatelar, para paciente

neurológico infantil, a medida


medio-pie, flexible con botín interior, para bloqueo de

flexión plantar, articulada, para paciente neurológico

infantil, a medida

51

OIT 070F MED 12 572,04 30

OIT 070G ADAP1 12 154,35 30

OIT 070H MED 12 677,4 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 080A MED 24 325,2 30

OIT 080 Bitutor corto


Bitutor corto, a medida (unidad) (Prescribir además, si

lo precisa, una articulación de tobillo a elección)





mediante informe

justificativo del

especialista


control de prono-supinación, con bloqueo de la

flexión plantar y articulación Tamarack, que asiste a la

dorsiflexión, para paciente neurológico infantil, a

medida





mediante informe

justificativo del

especialista





mediante informe

justificativo del

especialista





mediante informe

justificativo del

especialista


medio-pie, flexible con botín interior, para bloqueo de

flexión plantar, articulada, para paciente neurológico

infantil con hiperextensión de rodilla, a medida


control de prono-supinación, con o sin dorsiflexión,

para paciente neurológico infantil, prefabricada

52


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 090A MED 6 212,56 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 100A ADAP2 24 207,28 30

OIT 100B MED 24 422,72 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 110A MED 24 469,69 30


Polaina desde el tobillo hasta debajo de la rodilla, a

medida

OIT 100 Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing)


OIT 090 Polaina desde el tobillo hasta debajo de la rodilla

Ortesis para la descarga del pie, con apoyo en tendón

rotuliano y estribo deslizante, con alza contralateral, a

medida

Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing),

prefabricada

Ortesis funcional tipo PTB (Patellar Tendon Bearing), a

medida





mediante informe

justificativo del

especialista

OIT 110 Ortesis para la descarga del pie, con apoyo de tendón rotuliano


53


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 900A MED 24 270,96 30

OIT 900B COMP1 6 78,11 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 910A COMP1 12 132 30

OIT 910B COMP1 12 137,5 30

OIT 910C COMP1 12 145,2 30

OIT 910D COMP1 12 152,9 30

OIT 910E COMP1 12 159,5 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIT 920A COMP0 24 50,29 30

Botín para Denis Browne para menores de 3 años

OIT 910 Bota tipo bóxer para adaptar a Ortesis de marcha (par)


OIT 900 Botín


Botín de cuero moldeado para adaptar a ortesis, a

medida

OIT 920 Correa en «T» para antivalgo o antivaro


Correa en “T” para antivalgo o antivaro

Bota tipo bóxer para adaptar a ortesis de marcha.

Hasta el número 23 (par)


Números 24 al 29 (par)






Números 38 y superiores (par)

54


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIR 000A BAS 24 98,45 30

OIR 000B ADAP1 24 137,39 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIR 010A BAS 24 75,9 30

OIR 010B BAS 24 87,59 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIR 020A ADAP1 24 210,1 30

OIR 020B ADAP1 24 272,59 30

OIR 000 Ortesis pasiva para la inmovilización de la rodilla


Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla sin

articulación

Ortesis pasiva para la inmovilización de rodilla con

articulación

Subgrupo: 06 12 09 Ortesis de rodilla

OIR 020 Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación graduable de flexo-extensión


Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación

monocéntrica graduable de flexo-extensión

Ortesis de rodilla estabilizadora con articulación

policéntrica graduable de flexo-extensión

OIR 010 Ortesis para la articulación de la rodilla, con sistema de estabilización (varillas, flejes, etc.)


Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de

estabilización

Ortesis para la articulación de rodilla, con sistema de

estabilización y rodete rotuliano de compresión

intermitente

55


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIR 030A ADAP1 24 377,3 30

OIR 030B ADAP1 24 390,17 30

OIR 030C ADAP1 24 417,52 30

OIR 030D MED 24 575,04 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 000A MED 24 350,09 30

OIF 000B MED 24 436,67 30

OIR 030 Ortesis para el control mediolateral y de flexo-extensión de la rodilla


Ortesis de rodilla para control de genu recurvatum

Ortesis de rodilla para el control de inestabilidad

mediolateral (varo-valgo)

Ortesis para el control mediolateral y de flexo-

extensión de la rodilla (ligamento cruzado anterior

(LCA) y/o posterior (LCP))

OIF 000 Ortesis de valva posterior de muslo y pierna rígida


Ortesis para extensión de rodilla mediante valva

posterior de muslo, pierna y pie, con galápago de

tracción sobre rodilla, en termoplástico, a medida

Ortesis para extensión de rodilla mediante valva

posterior de muslo, pierna y pie, con dispositivo de

tracción dinámica sobre rodilla, en termoplástico, a

medida

Ortesis para el control mediolateral y/o de flexo-

extensión de la rodilla, a medida, bajo protocolo

Subgrupo: 06 12 12 Ortesis de rodilla, tobillo y pie (femorales)

56


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 010A MED 24 419,79 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 020A MED 24 215,19 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 030A MED 24 381,49 30

OIF 010 Ortesis de abducción


Ortesis de abducción de tobillo a muslo con pletina

graduable, a medida

OIF 020 Muslera conformada en termoplástico

Ortesis de rodilla a pie con apoyo anterior en tendón

rotuliano y supracondilar, a medida


Muslera conformada en termoplástico, a medida

OIF 030 Ortesis estabilizadora de rodilla


57


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 040A MED 24 356,94 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 050A MED 24 326,67 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIF 060A MED 24 551,86 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIC 000A MED 24 513,12 30

OIF 050 Ortesis de Grenier


Ortesis de Grenier con dos valvas mediales de muslo,

a medida

OIF 060 Ortesis femoral QTB (Quadrilateral Thigh Bearing)

OIF 040 Ortesis correctora dinámica genu-valgo o varo


Ortesis genu-valgo o varo, con barra externa o interna

unida a bota, aro de muslo y galápago elástico para

corrección dinámica (unidad), a medida


Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación, a

medida


Ortesis funcional QTB (Quadrilateral Thigh Bearing) en

termoplástico, a medida (Prescribir además una

articulación de rodilla y una articulación de tobillo a

elección)

Subgrupo: 06 12 15 Ortesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción

OIC 000 Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación

58

OIC 000B ADAP1 24 353,41 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIC 010A ADAP1 24 96,06 30

OIC 010B ADAP1 12 132,63 30

OIC 010C ADAP2 24 733,07 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIC 020A MED 24 331,46 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIC 030A MED 24 660 30

OIC 010 Ortesis para la displasia congénita de cadera


Ortesis para mantener caderas en abducción (tipo

Frejka o similar)

Ortesis para mantener caderas en abducción y

rotación externa mediante arnés con tirantes (Arnés

de Pavlik)

Ortesis multiarticulada para mantener caderas en

abducción y rotación externa de forma independiente

Ortesis de inmovilización de cadera sin articulación,

prefabricada


Ortesis de Atlanta (o del Hospital Scottish Rite en

Atlanta), a medida

OIC 020 Ortesis modular desrotadora de cadera


Ortesis modular desrotadora de cadera, a medida

OIC 030 Ortesis de Atlanta (o del Hospital Scottish Rite en Atlanta)

59


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIC 040A ADAP2 24 579,87 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 000A MED 24 SI 891,12 30

OIE 000B MED 24 Si 991,99 30

OIE 000C MED 24 Si 1107,88 30

OIE 000D MED 24 Si 1009,04 30

OIE 000E MED 24 Si 1109,91 30

Ortesis modular de abducción de cadera regulable

con control de la flexo-extensión

Subgrupo: 06 12 18 Ortesis de cadera, rodilla, tobillo y pie


OIE 000 Bitutor femoral metálico

OIC 040 Ortesis modular de abducción de cadera



clínico.

Bitutor femoral metálico con aros, a medida (unidad)

(Prescribir además articulación de rodilla y

articulación de tobillo a elección y, si lo precisa, un

botín)

Bitutor femoral metálico con muslera de apoyo

isquiático, a medida (unidad) (Prescribir además

articulación de rodilla y articulación de tobillo a

elección y, si lo precisa, un botín)

Bitutor femoral metálico, con encaje cuadrangular, a

medida (unidad) (Prescribir además articulación de

rodilla y articulación de tobillo a elección y, si lo

precisa, un botín)

Bitutor femoral metálico con cinturón pélvico, a

medida (unidad) (Prescribir además articulación de

cadera, articulación rodilla y articulación de tobillo a

elección y, si lo precisa, un botín)

Bitutor femoral metálico con muslera de apoyo

isquiático y cinturón pélvico, a medida (unidad)

(Prescribir además articulación de cadera, articulación

de rodilla y articulación de tobillo a elección y, si lo

precisa, un botín)

60

OIE 000F MED 24 Si 1225,8 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 010A MED 24 Si 3410 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 020A MED 24 790,96 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 030A ADAP3 24 Si 956,97 30


Ortesis termoconformada al vacío desde pie a tercio

proximal de muslo, a medida (TPV) (Prescribir además

una articulación de rodilla y una articulación de tobillo

a elección)

OIE 030 Ortesis tipo Swash


OIE 010 Monotutor femoral


Monotutor femoral laminado en resina con

articulación de rodilla y articulación de tobillo, a

medida

OIE 020 Ortesis femoral

Bitutor femoral metálico con encaje cuadrangular y

cinturón pélvico, a medida (unidad) (Prescribir

además articulación de cadera, articulación rodilla y

articulación de tobillo a elección y, si lo precisa, un

botín)

Ortesis de abducción variable desrotadora femoral

(tipo Swash), infantil

61


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 040A MED 24 1200,03 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 050A ADAP2 18 252,67 30

OIE 050B ADAP1 18 40,7 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIE 900A ADAP3 36 Si 2750 30

OIE 900 Dispositivo estabilizador y reciprocador para adaptar a Ortesis de marcha bilateral


Dispositivo estabilizador y reciprocador para adaptar

a ortesis de marcha bilateral (Prescribir además una

ortesis de marcha bilateral a elección)

OIE 050 Ortesis desrotadora femoral (Twister)


Ortesis desrotadora femoral (tipo twister) (unidad)

Ortesis desrotadora femoral en tejido elástico

(unidad)

OIE 040 Ortesis femoral de abducción en acero de Tachdjian


Ortesis femoral de abducción de Tachdjian (unilateral)

en acero, a medida, con encaje trilateral, articulación

en rodilla, control de rotación, estribo de marcha,

mecanismo distractor del pie y alza contralateral

62


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIO 000A COMP1 24 125,4 0

OIO 000B COMP1 24 140,8 0

OIO 000C COMP1 24 129,8 0

OIO 000D COMP1 24 129,01 0

OIO 000E COMP1 24 264 0

OIO 000F COMP1 24 135,3 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIA 000A COMP1 24 163,19 0

OIA 000B COMP1 24 278,4 0

OIA 000C COMP1 24 554,65 0

Subgrupo: 06 12 21 Articulaciones de tobillo

Subgrupo: 06 12 24 Articulaciones de rodilla

OIA 000 Articulación de rodilla libre


Articulación de rodilla libre

Articulación de rodilla libre con eje desplazado

Articulación rígida de tobillo con asistencia dinámica

del movimiento de flexión dorsal y/o plantar tipo

Klenzack

Articulación flexible de tobillo con asistencia del

movimiento de flexión dorsal y/o plantar variable


movimiento de flexión dorsal y/o plantar con tope

posterior

OIO 000 Articulación de tobillo


Articulación rígida de tobillo libre

Articulación rígida de tobillo, con control del

movimiento dorsal y plantar


movimiento de flexión dorsal y/o plantar

Articulación de rodilla libre con asistencia a la

extensión

63


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIA 010A COMP1 24 301,8 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIA 020A COMP2 24 435,11 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIA 030A COMP1 24 484,37 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIA 040A COMP1 24 580,8 0

OIA 030 Articulación de rodilla policéntrica


Articulación de rodilla policéntrica


OIA 040 Articulación de rodilla progresiva

Articulación de rodilla con cierre de anillas

OIA 020 Articulación de rodilla con cierre suizo


Articulación de rodilla con cierre suizo con o sin

sistema de amortiguación

OIA 010 Articulación de rodilla con cierre de anillas


Articulación de rodilla progresiva dentada con

bloqueo en la flexión

64


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OID 000A COMP1 24 264,29 0

OID 000B COMP1 24 324,86 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OID 010A COMP1 24 254,43 0

OID 010B COMP1 24 324,86 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OIS 900A COMP0 24 117,92 0

OIS 900B COMP0 24 160,36 0

OIS 900C COMP0 24 23,61 0

OIS 900D COMP0 24 63,27 0

OIS 900E COMP0 24 17,07 0

OIS 900F MED 24 110 0

Articulación de cadera con cierre de anillas

Articulación de cadera con cierre de anillas y

movimiento de abducción

Subgrupo: 06 12 90 Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior

OIS 900 Recambios y componentes para ortesis de miembro inferior

Articulación de cadera libre, en acero

Articulación de cadera libre, en acero, con

movimiento de abducción

OID 010 Articulación de cadera con cierre de anillas


Subgrupo: 06 12 27 Articulaciones de cadera

OID 000 Articulación de cadera libre


Galápago, prefabricado

Galápago, a medida


Cinturón pélvico para ortesis de miembro inferior

Cinturón pélvico con soporte glúteo

Barra para ortesis de miembro inferior

Estribo para ortesis de miembro inferior

65


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OCO 000A BAS 12 97,93 36


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


OCO 010A MED 12 728,56 36

Grupo: 06 33 Calzados ortopédicos

Subgrupo: 06 33 90 Calzados ortopédicos para grandes deformidades

OCO 000 Calzado de plastazote, licra, fibra elástica o similar (par)


Calzado ortopédico en plastazote, licra, fibra elástica

o similar para deformidades en pies diabéticos,

artríticos y neuropáticos (par)

OCO 010 Calzado a medida


Calzado ortopédico, a medida, previo molde, para

grandes deformidades (par)

66


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EMS 000A BAS 36 23,82 12


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EMT 000A BAS 36 44,97 12

Subgrupo: 12 03 16 Muletas con tres o más patas

EMT 000 Muleta con tres o más patas


Muleta con tres o más patas

Grupo: 12 03 Productos de apoyo para caminar manejados por un brazo

Subgrupo: 12 03 09 Muletas de codo con soporte en antebrazo

EMS 000 Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura anatómica


Muleta con soporte en antebrazo y empuñadura

anatómica con o sin abrazadera (unidad)

ORTOPROTESIS ESPECIALES

67


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EAN 000A BAS 36 75,53 30

EAN 000B BAS 36 82,4 30

EAN 000C BAS 36 104,46 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EAN 010A BAS 36 93,91 30

EAN 010B BAS 36 101,48 30

EAN 010C BAS 36 130,52 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EAN 020A ADAP2 36 1414,01 30

Andador de ruedas delanteras y tacos traseros, para

niños y adultos

Andador de ruedas delanteras y tacos traseros con

asiento, para niños y adultos

Andador con ruedas delanteras giratorias y traseras

con freno, con o sin asiento (rollator), para niños y

adultos

Andador deambulador plegable de altura regulable

EAN 010 Andador con ruedas


Grupo: 12 06 Productos de apoyo para caminar manejados por los dos brazos


EAN 000 Andador sin ruedas

Andador fijo regulable en altura

Andador plegable de altura regulable

Subgrupo: 12 06 00 Andadores

EAN 020 Andador con control postural de tronco y pelvis


Andador con control postural de tronco y pelvis,

graduable en altura y con freno, para niños y adultos

68


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EAN 030A ADAP2 36 837,36 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 000A MED 6 132,41 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 010A MED 6 313,98 30

EPL 010B MED 6 334,36 30

EPL 010C MED 6 421,27 30

Observaciones: se podrán indicar dos unidades de cada Tipo de producto en cada prescripción. El IMF de los tipos de Tipo de productos a medida del subgrupo 04

06 06 hace referencia a la fabricación de dichos Tipo de productos en tejido circular. En caso de que se prescriba tejido plano, el correspondiente IMF se

incrementará en un 15%.

EPL 000 Soporte de cuello para linfedema


Soporte de cuello para linfedema, a medida


Andador anteroposterior graduable en altura, con

asiento abatible y freno, para niños y adultos

Grupo: 04 06 Productos para la terapia del linfedema

Subgrupo: 04 06 06 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para linfedemas de miembros superiores, linfedemas graves de

miembros inferiores y linfedemas de tronco

EAN 030 Andador anteroposterior

EPL 010 Máscara para linfedema


Máscara abierta para linfedema, a medida

Máscara abierta con banda labial para linfedema, a

medida

Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para

linfedema, a medida

69


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 020A MED 6 278,93 30

EPL 020B MED 6 469,49 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 030A ADAP1 6 140 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 040A MED 6 52,53 30

EPL 040B COMP0 6 31,74 30

EPL 040C MED 6 150,07 30

EPL 040D ADAP1 6 125,85 30

EPL 040E MED 6 157,61 30

EPL 040F MED 6 175,25 30

EPL 040G MED 6 181,21 30

EPL 030 Soporte de mama para afectación linfática


Soporte de mama para afectación linfática,

prefabricado

EPL 040 Guantelete y guante para linfedema

EPL 020 Camiseta para linfedema


Camiseta sin mangas para linfedema de tronco, a

medida

Camiseta con mangas largas para linfedema de

tronco, a medida

Guante sin protección distal para linfedema,

prefabricado

Guante con protección distal para linfedema, a

medida

Guante hasta el codo sin protección distal para

linfedema, a medida

Guante hasta el codo con protección distal para

linfedema, a medida


Guantelete para linfedema, a medida

Guantelete para linfedema, prefabricado

Guante sin protección distal para linfedema, a medida

70


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 050A MED 6 108,7 30

EPL 050B COMP0 6 105,6 30

EPL 050C MED 6 147,94 30

EPL 050D ADAP1 6 109,69 30

EPL 050E MED 6 232,57 30

EPL 050F MED 6 154,47 30

EPL 050G ADAP1 6 121,79 30

EPL 050H MED 6 213,66 30

EPL 050I ADAP1 6 174,96 30

EPL 050J MED 6 298,73 30

EPL 050 Manga para linfedema


Manga para linfedema, a medida

Manga para linfedema, prefabricada

Manga con guantelete para linfedema, a medida

Manga abarcando el hombro con guante para

linfedema, a medida

Mediante informe

justificativo del

especialista podrán

prescribirse 2 unidades,

una para el uso diurno, y

otra para el uso nocturno.

Mediante informe

justificativo del





Mediante informe

justificativo del





Manga con guantelete para linfedema, prefabricada

Manga con guante para linfedema, a medida

Manga abarcando el hombro para linfedema, a

medida

Manga abarcando el hombro para linfedema,

prefabricada

Manga abarcando el hombro con guantelete para

linfedema, a medida


linfedema, prefabricada

71


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 060A MED 6 149,67 30

EPL 060B MED 6 152,14 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 070A MED 6 106,82 30

EPL 070B ADAP1 6 84,44 30

EPL 070C MED 6 165,44 30

EPL 070D ADAP1 6 109,14 30

EPL 070E MED 6 173,03 30

EPL 070 Media para linfedema


Media hasta la rodilla para linfedema, a medida

Media hasta la rodilla para linfedema, prefabricada

Media entera para linfedema, a medida

EPL 060 Guante con dedos para pie para linfedema


Guante sin protección distal para pie para linfedema,

a medida

Guante con protección distal para pie para linfedema,

a medida

Media entera para linfedema, prefabricada

Media entera con sujeción a la cintura para

linfedema, a medida

Mediante informe

justificativo del





Mediante informe

justificativo del





Mediante informe

justificativo del





72


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 080A MED 6 282,15 30

EPL 080B ADAP1 6 246,63 30

EPL 080C MED 6 353,67 30

EPL 080D ADAP1 6 319,06 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPL 090A MED 6 251,82 30

EPL 090B MED 6 309,79 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 000A MED 6 132,41 30

Panty (de dos piernas) para linfedema, prefabricado

EPL 090 Pantalón para linfedema

EPL 080 Panty para linfedema


Panty de una extremidad para linfedema, a medida

Panty de una extremidad para linfedema,

prefabricado

Panty (de dos piernas) para linfedema, a medida

Soporte de cuello para quemados y grandes

queloides, a medida

Grupo: 04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas

Subgrupo: 04 07 00 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados y grandes queloides

Observaciones: se podrán indicar dos unidades de cada producto en cada prescripción. El IMF de los tipos de productos del subgrupo 04 07 00, excepto en el caso

de la máscara de termoplástico, hace referencia a la fabricación de dicho producto en tejido circular. En caso de que se prescriba tejido plano, el correspondiente

IMF se incrementará en un 15%.

EPQ 000 Soporte de cuello y/o mentón para quemados y grandes queloides



Pantalón de pernera corta para linfedema, a medida

Pantalón para linfedema, a medida

73

EPQ 000B MED 6 174,1 30

EPQ 000C MED 6 245,5 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 010A MED 6 313,98 30

EPQ 010B MED 6 334,36 30

EPQ 010C MED 6 421,27 30

EPQ 010D MED 6 1277,46 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 020A MED 6 278,93 30

EPQ 020B MED 6 419,54 30

EPQ 020C MED 6 469,49 30

Soporte de mentón para quemados y grandes

queloides, a medida

Soporte de cuello y mentón para quemados y grandes

queloides, a medida


Camiseta sin mangas para quemados y grandes

queloides, a medida

Camiseta con mangas cortas para quemados y

grandes queloides, a medida

Camiseta con mangas largas para quemados y


Máscara de termoplástico con silicona para

quemados y grandes queloides, a medida

EPQ 020 Camiseta para quemados y grandes queloides

EPQ 010 Máscara para quemados y grandes queloides


Máscara abierta para quemados y grandes queloides,

a medida

Máscara abierta con banda labial para quemados y


Máscara con apertura para ojos, nariz y boca para


74


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 030A MED 6 472,2 30

EPQ 030B MED 6 567,47 30

EPQ 030C MED 6 580,35 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 040A MED 6 52,53 30

EPQ 040B MED 6 150,07 30

EPQ 040C MED 6 157,61 30

EPQ 040D MED 6 175,25 30

EPQ 040E MED 6 181,21 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 050A MED 6 108,7 30

Guante hasta el codo sin protección distal para


Guante hasta el codo con protección distal para


EPQ 040 Guantelete y guante para quemados y grandes queloides


Guantelete para quemados y grandes queloides, a

medida

Guante sin protección distal para quemados y


Guante con protección distal para quemados y


EPQ 030 Tronco para quemados y grandes queloides


Tronco sin mangas para quemados y grandes

queloides, a medida

Tronco con mangas cortas para quemados y grandes

queloides, a medida

Tronco con mangas largas para quemados y grandes

queloides, a medida

EPQ 050 Manga para quemados y grandes queloides


Manga para quemados y grandes queloides, a medida

75

EPQ 050B MED 6 147,94 30

EPQ 050C MED 6 232,57 30

EPQ 050D MED 6 154,47 30

EPQ 050E MED 6 213,66 30

EPQ 050F MED 6 298,73 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 060A MED 6 149,67 30

EPQ 060B MED 6 152,14 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 070A MED 6 106,82 30

EPQ 070B MED 6 165,44 30

EPQ 070C MED 6 173,03 30

EPQ 060 Guante con dedos para pie para quemados y grandes queloides


Guante con dedos sin protección distal para pie para


Guante con dedos con protección distal para pie para


Manga abarcando el hombro para quemados y




Manga abarcando el hombro con guante para


Manga con guantelete para quemados y grandes

queloides, a medida

Manga con guante para quemados y grandes

queloides, a medida

EPQ 070 Media para quemados y grandes queloides


Media hasta la rodilla para quemados y grandes

queloides, a medida

Media entera para quemados y grandes queloides, a

medida

Media entera con sujeción a la cintura para


76


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 080A MED 6 282,15 30

EPQ 080B MED 6 353,67 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 090A MED 6 251,82 30

EPQ 090B MED 6 309,79 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPQ 100A MED 6 82,96 30

EPQ 090 Pantalón para quemados y grandes queloides


Pantalón de pernera corta para quemados y grandes

queloides, a medida

Pantalón para quemados y grandes queloides, a

medida

EPQ 080 Panty para quemados y grandes queloides


Panty de una extremidad para quemados y grandes

queloides, a medida

Panty (de dos piernas) para quemados y grandes

queloides, a medida

EPQ 100 Tobillera para quemados y grandes queloides


Tobillera para quemados y grandes queloides, a

medida

77


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPC 000A MED 6 30,42 0

EPC 000B MED 6 18,46 0

EPC 000C MED 6 17,99 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPC 010A MED 6 18,46 0

EPC 010B MED 6 14,47 0

EPC 010C MED 6 55 0

EPC 010D MED 6 23,67 0

EPC 010E MED 6 34,13 0

EPC 010F MED 6 35 0

EPC 010G MED 6 33,69 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPC 020A MED 6 36,52 0

EPC 020B MED 6 16,96 0

Cierre de velcro, a medida

EPC 010 Adaptaciones para prendas de compresión


Subgrupo: 04 90 00 Complementos para las prendas de compresión (para linfedema, quemados y grandes queloides)

EPC 000 Cierre para prendas de compresión


Cierre de cremallera, a medida

Cierre de corchetes, a medida

Grupo: 04 90 Complementos para las prendas de compresión

EPC 020 Otros complementos para prendas de compresión


Banda proximal de sujeción para prendas de

compresión para linfedema, a medida

Soporte de silicona para quemados y grandes

queloides, a medida

Almohadillas linfáticas, a medida

Apertura de mamas, a medida

Confección de copas, a medida

Confección de bolsa escrotal, a medida

Adaptación anatómica articular, a medida

Adaptación textil, a medida

Inserción de bolsillo, a medida

78


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


ECJ 000A BAS 36 115,97 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


ECJ 010A ADAP1 36 SI SI 355,47 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


ECJ 020A ADAP1 36 SI SI 677,77 30

Grupo: 04 33 Productos de apoyo para la prevención de las úlceras por presión (productos antidecúbitos)

Subgrupo: 04 33 00 Cojines para prevenir las úlceras por presión

ECJ 000 Cojín para prevenir las úlceras por presión, de una sola pieza de silicona, gel u otros materiales


Cojín para prevenir las úlceras por presión, de una

sola pieza de silicona, gel u otros materiales, para

usuarios de sillas de ruedas con alto riesgo de úlcera

por presión


Cojín para prevenir las úlceras por presión, con

múltiples celdas de aire u otros materiales,

independientes unidas por una base, para usuarios de

sillas de ruedas con patología medular de cualquier

etiología o daño cerebral adquirido


clínico.

ECJ 010 Cojín para prevenir las úlceras por presión, modular, de diferentes materiales con base firme


Cojín para prevenir las úlceras por presión, modular,

de diferentes materiales con base firme, para

usuarios de sillas de ruedas con patología medular de

cualquier etiología o daño cerebral adquirido


clínico.

ECJ 020 Cojín para prevenir las úlceras por presión, con múltiples celdas de aire, u otros materiales, independientes unidas por una base

79


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EBI 000A ADAP1 24 Si SI 1705,8 30

EBI 000B ADAP1 36 Si SI 2282,91 30


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


EPI 000A ADAP1 36 SI SI 1769,27 30

EBI 000 Aparato de bipedestación


Bipedestador de niño

Bipedestador de adulto


clínico.


clínico.

Grupo: 04 48 Equipo para el entrenamiento del movimiento, la fuerza y el equilibrio para pacientes lesionados medulares, parálisis cerebral,

traumatismos craneoencefálicos, mielomeningocele, distrofias musculares progresivas y enfermedades neurodegenerativas.

Subgrupo: 04 48 06 Aparatos de bipedestación

Subgrupo: 04 48 21 Planos inclinables

EPI 000 Plano inclinado


Plano inclinado prono/supino para niñosAcompañado de informe

clínico.

80


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDM 000A BAS 24 186,49 0

PDM 000B BAS 24 200,52 0

PDM 000C BAS 24 212,87 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDM 010A ADAP1 24 161,7 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 000A MED 24 Si 1033,65 0

Prótesis externa de mama, en silicona sólida

Prótesis externa de mama, en silicona ligera.

Prótesis externa de mama, en silicona ultraligera

Grupo: 06 30 Prótesis distintas a las prótesis de miembros

Subgrupo: 06 30 18 Prótesis de mama en casos de traumatismo, enfermedad o malformación congénita

Observaciones: (no se considera incluido el sujetador post-operatorio)

PDM 000 Prótesis externa de mama incluida, si lo precisa, la funda


Prótesis ocular externa para cavidad anoftálmica

(enucleación o evisceración), a medida

Observaciones: En el caso de las epítesis implantosoportadas que requieran mayor número de implantes, al IMF se le sumará el valor de cada implante adicional

que precise (500€ por implante mecánico y 800€ por implante magnético)

PDC 000 Prótesis ocular


PDM 010 Prótesis parcial externa de mama


Prótesis parcial externa de mama

Subgrupo: 06 30 30 Prótesis de restauración facial, incluyendo las de nariz y/o los pabellones auriculares y/o globos oculares en casos de traumatismo,

81

PDC 000B MED 24 Si 1215,84 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 010A MED 24 Si 2067,35 0

PDC 010B MED 24 Si 3075,05 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 020A ADAP2 12 Si 556,37 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 030A MED 24 Si 1503,95 0

PDC 030B MED 24 Si 2512,35 0

Prótesis ocular externa para cavidad no anoftálmica

tipo cascarilla, a medida.

PDC 010 Prótesis de restauración de órbita.


Epítesis de pabellón auricular implantosoportada con

dos implantes, a medida.

Lente corneal protésica.

PDC 030 Pabellón auricular


Epítesis de pabellón auricular no implantosoportada,

a medida.

Epítesis de restauración de órbita no

implantosoportada, a medida (incluye prótesis

ocular).

Epítesis de restauración de órbita implantosoportada

con dos implantes, a medida (incluye prótesis ocular).

PDC 020 Prótesis corneal


82


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 040A MED 24 Si 1989,38 0

PDC 040B MED 24 Si 3484,88 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 050A MED 24 Si 550 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDC 060A MED 18 Si 0

PDC 060B MED 18 Si 0

PDC 040 Prótesis de restauración de la nariz


Epítesis facial-orbito-naso-palatina

implantosoportada, a medida

Epítesis facial no implantosoportada para pequeños

defectos, a medida.

PDC 060 Prótesis facial-orbito-naso-palatina


Epítesis facial-orbito-naso-palatina no

implantosoportada, a medida

Epítesis nasal no implantosoportada, a medida.

Epítesis nasal implantosoportada con tres implantes,

a medida.

PDC 050 Prótesis facial


83


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDP 000A MED 18 Si Si Si 0

PDP 000B MED 18 Si Si Si 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PDP 010A MED 18 Si Si Si 0

Subgrupo: 06 30 33 Prótesis de maxilares

PDP 000 Prótesis de maxilar superior


Prótesis de maxilar inferior no implantosoportada, a

medida, para malformaciones congénitas, grandes

traumatismos y procesos oncológicos, que afectan a

la cavidad oral


clínico.

Prótesis de maxilar superior no implantosoportada, a

medida, para malformaciones congénitas, grandes

traumatismos y procesos oncológicos, que afectan a

la cavidad oral.


clínico.

Prótesis de maxilar superior implantosoportada, a

medida, para pacientes con procesos oncológicos que

afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de

dientes relacionada directamente con la patología o

su tratamiento, y pacientes con malformaciones

congénitas que cursan con anodoncia (fisurados,

malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica,

síndromes craneofaciales, etc.).


clínico.

PDP 010 Prótesis de maxilar inferior


84

PDP 010B MED 18 Si Si Si 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAA 000A ADAP3 48 Si SI 1500 0

PAA 000B ADAP3 48 Si SI 1500 0

PAA 000C ADAP3 48 Si SI 1500 0

PAA 000D ADAP3 48 Si SI 1500 0


clínico.


clínico.


clínico.


clínico.

Observaciones: Se facilitarán los audífonos con telebobina con capacidad de conexión con sistemas de inducción magnética, integrada en los mismos, en caso de

que el paciente lo solicite y las características del dispositivo lo permitan

PAA 000 Audífono digital intra-auricular.


Audífono intra-auricular IIC (invisible in the canal).

Audífono intra-auricular CIC (completely in the canal).

Prótesis de maxilar inferior implantosoportada, a

medida, para pacientes con procesos oncológicos que

afectan a la cavidad oral que impliquen la pérdida de

dientes relacionada directamente con la patología o

su tratamiento, y pacientes con malformaciones

congénitas que cursan con anodoncia (fisurados,

malformaciones linfáticas, displasia ectodérmica,

síndromes craneofaciales, etc.).


clínico.

Grupo: 22 06 Prótesis auditivas

Subgrupo: 22 06 00 Audífonos para pacientes hipoacúsicos, de cero a veintiséis años de edad, afectados de hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o

mixta, permanente, no susceptible de otros tratamientos, con una pérdida de audición superior a 40 dB en el mejor de los oídos (valor obtenido promediando

las frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz)*.

Audífono intra-auricular ITC (in the canal).

Audífono intra-auricular ITE (in the ear).

* A partir del 1/07/2019 la edad máxima se estabece en 20 años. Anualmente, la edad máxima de financiación se incrementará dos años hasta llegar a los 26 años.

85


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial




PAA 010C ADAP2 48 Si 1200 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial





Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial



PAA 030B ADAP2 84 Si SI 5171,25 0

PAA 020 Sistemas bi-cross



clínico.


clínico.

Sistema bi-cross de audífono intra-auricular.

Sistema bi-cross de audífono retro-auricular.

PAA 010 Audífono digital retro-auricular.



clínico.


clínico.


clínico.

Audífono retro-auricular RITE/RIC (receiver in the

ear/canal).

Audífono retro-auricular BTE (behind the ear).

Audífono retro-auricular BTE superpotente (power).

PAA 030 Varillas, diademas o bandas auditivas.



clínico.


clínico.

Varilla o diadema auditiva aérea/ósea.

Banda elástica suave con procesador de conducción

ósea incorporado para niños, previo a cirugía.

86


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAM 000A COMP0 24 Si 33 0

PAM 000B COMP0 24 Si 44 0

PAM 000C COMP2 24 Si 121 0


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAM 010A COMP0 12 Si 77 0

Micromolde para audífono retro-auricular RITE/RIC

(unidad).

Molde con auricular integrado para audífono retro-

auricular RITE/RIC (unidad)


clínico.


clínico.


clínico.

PAM 010 Otros componentes para audífonos

Subgrupo: 22 06 90 Moldes adaptadores y otros componentes de audífonos

Observaciones: para pacientes que cumplan los requisitos para recibir audífonos

PAM 000 Molde adaptador para audífono.


Molde adaptador para audífono retroauricular

BTE/BTE súper potente (unidad).


Tubo auricular para audífono retro-auricular RITE/RIC

(incluye adaptador estándar).


clínico.

87


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAI 000A - 84 - - - - -

PAI 000B - 84 - - - - -

PAI 000C - 84 - - - - -


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAI 010A - 84 - - - - -

-

-

PAI 010 Sistema básico completo para implante coclear


PAI 000 Sistema básico completo para implante de conducción ósea


Sistema básico para implante de conducción ósea

percutáneo (Incluye procesador, pilas* y soporte

técnico).

-


transcutáneo activo (Incluye procesador, pilas* y

soporte técnico).

Subgrupo: 220699 Recambios de componentes externos de implantes auditivos. El procedimiento de acceso a los recambios que establezca cada administración

sanitaria competente incluirá el mecanismo que considere más adecuado para la activación, programación y revisiones que se precisen. La solicitud de inclusión

en la Oferta de un producto perteneciente a uno de los tipos de las categorías PAI 010 y PAI 030 requiere que venga acompañado o se disponga ya en la oferta

de sus correspondientes componentes de los tipos pertenecientes a las categorías PAI 020 y PAI 040, respectivamente.

Observaciones: Todos los elementos pertenecientes a este Subgrupo de productos serán suministrados directamente al paciente por el Hospital de referencia

correspondiente, sin coste alguno para el paciente.

Sistema básico completo retroauricular para implante

coclear (Incluye procesador, dos cables,

antena/bobina, imán, portapilas y/o portabaterías si

los precisa, pilas* o dos juegos de baterías

recargables, cargador de baterías en su caso, mando a

distancia

-


transcutáneo pasivo (Incluye procesador, pilas* y

soporte técnico).

88

PAI 010B - 84 - - - - -

PAI 010C - 84 - - - - -

PAI 010D - 84 - - - - -


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAI 020A - 48 - - - - -

PAI 020B - 24 - - - - -

PAI 020C - 24 - - - - -

PAI 020D - 24 - - - - -

-

-

-

-

PAI 020 Otros componentes externos para implante coclear


Micrófono para implante coclear.

Sistema básico completo corporal para implante

coclear (Incluye procesador, dos cables,




distancia y soporte técnico)

Sistema básico completo de unidad única para

implante coclear (Incluye procesador, imán,

portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o dos

juegos de baterías recargables, cargador de baterías

en su caso, mando a distancia y soporte técnico).

Sistema básico completo electroacústico para

implante coclear (Incluye procesador, unidad

acústica, molde, dos cables, imán, antena/bobina,

portapilas y/o portabaterías si los precisa, pilas* o dos

juegos de baterías recargables, cargador de baterías

en su caso, mando a distancia y soporte técnico)

-

-

-

Antena/bobina con imán para implante coclear.

Cable para solución corporal para implante coclear,

para niños y para usuarios con características

especiales.

Cable para solución retroauricular para implante

coclear.

89


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAI 030A - 84 - - - - -


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAI 040A - 48 - - - - -

PAI 040B - 24 - - - - -

PAI 040C - 24 - - - - -

PAI 040D - 24 - - - - -


Micrófono para implante de tronco cerebral.

Antena/bobina para implante de tronco cerebral.

Cable para solución corporal para implante de tronco

cerebral, para niños y para usuarios con

características especiales

Cable para solución retroauricular para implante de

tronco cerebral.

-

-

-

-

PAI 030 Sistema básico completo para implante de tronco cerebral


Sistema básico completo para implante de tronco

cerebral (Incluye procesador, dos cables,




distancia y soporte técnico).

-

PAI 040 Otros componentes externos para implante de tronco cerebral

90


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PAI 050A - 84 - - - - -

PAI 050B - 84 - - - - -

PAI 050C - 84 - - - - -

Se facilitarán los procesadores con telebobina con capacidad de conexión con sistemas de inducción magnética, integrada en los mismos, en caso de que el

paciente lo solicite y las características del dispositivo lo permitan.

* Las empresas facilitarán pilas en cantidad suficiente para tres años, en una sola entrega o de forma gradual, con el fin de asegurar las mejores condiciones de uso.

Con carácter general, para calcular el número de pilas se considera que:

- Los productos de los tipos incluidos en la categoría PAI 000 Sistema básico completo para implante de conducción ósea, precisan 36 pilas al año.

- Los productos de los tipos incluidos en las categorías PAI 010 Sistema básico completo para implante coclear y PAI 030 Sistema básico completo para implante de

tronco cerebral requieren 360 pilas al año.

- El producto del tipo PAI 050A Sistema básico para implante de oído medio con procesador externo precisa 60 pilas al año.

No obstante, el número de pilas a entregar dependerá del tiempo de duración de cada una de ellas informado por el fabricante.

PAI 050 Sistema básico completo para implante de oído medio.


Sistema básico para implante de oído medio con

procesador externo (Incluye procesador, pilas* y

soporte técnico).

Sistema básico completo para implante de oído

medio con procesador externo (Incluye procesador,

cargador de baterías, mando a distancia y soporte

técnico).

Sistema básico completo para implante de oído

medio totalmente implantable (Incluye cargador de

baterías, mando a distancia y soporte técnico).

-

-

-

91


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PRI 000A - 96 - - - - -


Tiempo de

renovación

(meses)

Comprob.

prescriptor

Especial


PRI 010A - 24 - - - - -

PRI 010B - 24 - - - - -

OTROS RECAMBIOS DE COMPONENTES EXTERNOS DE IMPLANTES

QUIRÚRGICOS

Grupo: 89 99 Otros recambios de componentes externos de implantes quirúrgicos

Subgrupo: 89 99 00 Recambios de componentes externos del estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico

Observaciones: Todos los elementos pertenecientes a este Subgrupo de productos serán suministrados directamente al paciente por el Hospital de referencia

correspondiente, sin coste alguno para el paciente.

PRI 000 Sistema básico completo para estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico


Cable de transferencia de energía para estimulador

diafragmático (unidad).

-

-

Sistema básico completo para estimulador

diafragmático o electroestimulador del nervio frénico

(Incluye un controlador de estímulos, un módulo de

programación, dos baterías externas de níquel

manganeso, un cargador especial para las baterías

externas, dos baterías recargables, un cargador para

batería recargable, 4 antenas, 4 cables y una funda).

-

PRI 010 Otros componentes externos para estimulador diafragmático o electroestimulador del nervio frénico


Antena para estimulador diafragmático (unidad).

92

PRI 010C - 24 - - - - -

COMP = Componentes, accesorios o recambios (COMP0: componente constituyente de una ortoprótesis externa, accesorio o recambio de complejidad básica;

COMP1 de complejidad baja; COMP2: de complejidad media; COMP3: de complejidad alta).

BAS = Ajuste básico al usuario

IMF = Importe máximo de financiación. Si la casilla correspondiente al IMF está vacía, el producto correspondiente se financiará al precio de Oferta, que en el caso

de los productos a medida es el que refleje el establecimiento dispensador de producto.

Aportación = aportación del usuario

MED = Elaboración individualizada (producto a medida). No se ofertarán los productos correspondientes a estos tipos por estar elaborados a medida.

Tiempo renovación pacientes pediátricos: en estos casos podrá haber una disminución en el tiempo de renovación en función de la evolución y/o crecimiento del

paciente. Requiere informe clínico justificativo.

Batería de níquel manganeso para estimulador

diafragmático (unidad).-

ADAP = Adaptación individualizada al usuario (ADAP1: de complejidad baja, ADAP2: de complejidad media, ADAP3: de complejidad alta)

VB IM = Visto bueno Inspección médica

Comprob. Prescriptor = comprobación prescriptor. Requiere que el prescriptor compruebe que el producto adquirido por el paciente cumple con las

especificaciones de la prescripción. Es un paso previo obligatorio para poder presentar la solicitud del reintegro de gastos por material ortoprotésico.

93

Portada catálogo Sacyl · PROTESIS Y ORTOPRÓTESIS. 06 18 Prótesis de miembro superior 4 0618 03...

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