POLTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE · 2016. 6. 16. · POLTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE. POLTICA DE...

3


1. APRESENTAÇÃO PAG. 07

NOMECLATURA SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE

2.

PAG. 08

NÚCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE

3.

PAG. 09

COMISSÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE | COSEP

4.

PAG. 13

Objetivos da COSEP4.3

PAG. 14

PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

5.

PAG. 14

Definições

Elaboração

Para que Elaborar o PSP?

Como Deve Ser Elaborado O Plano de Segurança do Paciente?

Quais os Conteúdos que Estruturam o Plano de Segurança do Paciente

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

PAG. 15

PAG. 15

PAG. 15

PAG. 16

PAG. 17

Definição

Composição

Aspectos Técnicos

3.1

3.2

3.3

PAG. 09

PAG. 10

PAG. 10

Legislação4.2

PAG. 14

Definição4.1

PAG. 13


4

ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

6.

PAG. 17

Mapeamento dos Processos Assistenciais e de Apoio

Identificação, Análise, Avaliação,Monitoramento e Comunicação Dos Perigos E Riscos No Serviço De Saúde, De Forma Sistemática

Implementação e Acompanhamento dos Protocolos de Segurnaça do Paciente

6.1

6.2

6.3

Implementação de Campanha de Comunicação Social So-bre Segurança do Paciente

6.4

Implementação De Sistemática De Vigilância E Monitoramento De Incidentes Na Assistência À Saúde, Com Garantia De Retorno Às Unidades Notificantes

6.5

CULTURA DE SEGURANÇA7.

PAG. 24

REFERÊNCIAS 8.

PAG. 26

PAG. 17

PAG. 18

PAG. 18

PAG. 20

PAG. 21

5


ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CAPS Centro de Atenção Psicossocial

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

COSEP Comissão de Segurança do Paciente

CHH Comissão de hemotransfusão e hemovigilância

CRP Comissão de Revisão de Prontuário

DATASUS Sistema de Processamento de dados do SUS

DITEC Diretoria Técnica

EA Evento Adverso

ES Evento Sentinela

IRAS Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

ISGH Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar

MS Ministério da Saúde

NAC Núcleo de Atenção ao Cliente

NOTIVISA Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária

NUGESP Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente

PNHOSP Política Nacional de Atenção Hospitalar

PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente

PSP Plano de Segurança do Paciente

OMS Organização Mundial da Saúde

| SIGLÁRIO |


6

ONA Organização de Acreditação Hospitalar

POP Procedimento Operacional Padrão

PDCA Plan-Do-Check-Act

QT Queixa técnica

RAM Reação Adversa a Medicamento

RAS Rede de Atenção à Saúde

RDC Resolução de Diretoria Colegiada

SADT Serviço de Apoio e Diagnóstico Terapêutico

SNVS Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

SIH Sistema de Internação Hospitalar

SUS Sistema Único de Saúde

UPA Unidade de Pronto Atendimento

UPP Úlcera por Pressão

7


Os eventos que acometem os pacientes hospitalizados no Brasil têm sido destaque em debates nas instituições de saúde. Estudos apontam que, de cada 10 pacientes atendidos em um hospital, um sofre pelo menos um evento adverso, como queda, administração incorreta de medicamentos, falhas na identificação do paciente, erros em procedimentos cirúrgicos, infecções, mal uso de dispositivos e equipamentos médicos.

Na liderança da proporção de eventos evitáveis, o Brasil se destaca com outros seis países: Nova Zelândia, Austrália, Espanha, Dinamarca, Canadá e França. Em 2011 ocorreram em todo o Brasil 11.117.634 internações, de acordo com dados do SIH-SUS (DATASUS). Pesquisas realizadas em três hospitais no Rio de Janeiro demonstram que a ocorrência de eventos adversos é de 7,6%. Desses, 66,7% são evitáveis.

Os eventos adversos têm um importante impacto na saúde da população, pois propiciam o aumento da morbidade, da mortalidade, do tempo de tratamento dos pacientes e dos custos assistenciais, além de repercutirem em outros campos da vida social e econômica do país.

A intervenção efetiva nas situações provocadas pela ocorrência de eventos indesejáveis ou não planejados requer uma cultura institucional fundamentada na segurança do paciente, na qualidade das técnicas e processos, além do gerenciamento das tecnologias usadas em serviços assistenciais.

O Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) é uma Organização Social de Saúde qualificada pelo Decreto nº 26.811 do Governo do Estado do Ceará. Administra atualmente três hospitais regionais no Estado do Ceará e as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) localizadas em Fortaleza. Administra ainda os serviços de assistência farmacêutica, atendimento ao cliente, apoio e diagnóstico terapêutico – SADT e capacitação e educação continuada dos Postos de Saúde e dos Centros de Atenção Psicossociais (CAPSs) localizados em Fortaleza.

O ISGH, por meio de sua Diretoria Técnica (DITEC), vem com este Manual, orientar as Unidades Hospitalares a instituir a política de segurança do paciente pela disseminação de uma cultura de segurança aliada a estratégias de notificações de incidentes, análises desses incidentes e implementação de um plano de contenção e contingência, priorizando os riscos de maior prevalência. Pretende-se ainda fornecer uma compreensão razoável dos conceitos que envolvem a segurança do paciente com os quais as classificações existentes possam identificar-se.

| 1. APRESENTAÇÃO |


8

Baseado na literatura atual, o ISGH definiu os termos utilizados nos processos de segurança do paciente nas unidades assistenciais:• Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-

se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim, ser físico, social ou psicológico;

• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado, podendo ser classificado como erro, não conformidade ou evento sentinela;

• EventoSentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador;

• Não Conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema;

• Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo;

• Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

• CulturadeSegurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde;

• Gestão de Riscos: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional;

• Processo: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido, realizadas por um conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os recursos de entrada em recursos de saída, com agregação de valores para a sociedade, clientes ou usuários;

• Gestão por Processos: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na satisfação das partes interessadas;

| 2. NOMECLATURA SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE |

9


• Mapeamento de Processos: disposição lógica das etapas de um determinado processo, com o objetivo de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo;

• Interação de Processos: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo atividades estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de parâmetro para as não conformidades;

• Atividades:ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma unidade [pessoa ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser institucionalizadas como procedimentos operacionais padrão [POPs];

• Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano;

• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser conhecido e calculado, consistindo na mensuração do perigo;

• PlanodeAção: produto de um planejamento com o objetivo de orientar as diversas ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas;

• PlanodeContenção: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os riscos;

• Plano de Contingência: documento onde são definidas as responsabilidades estabelecidas em uma organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o intuito de treinar, organizar, orientar, facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às respostas de controle e combate às ocorrências extraordinárias.

| 3.1 DEFINIÇÃO |

Segundo a RDC nº 36/2013, o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é “a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde.

O ISGH criou dentro das suas unidades hospitalares o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), atuando na área de segurança do paciente com a junção do escritório da qualidade e gerência de riscos,

| 03. NÚCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE |


10

aliando as estratégias de notificações de eventos, análise desses eventos e implementação de um plano de contenção e contingência, priorizando os riscos de maior prevalência.

O NUGESP está diretamente ligado à Direção Geral da Instituição e tem como objetivo específico a execução das ações definidas pela Comissão de Segurança do Paciente (COSEP).

| 3.2 COMPOSIÇÃO |

• Um Gerente de Riscos;

• Um Assessor Técnico da Qualidade;

• Um Assistente Administrativo;

• Um Auxiliar Administrativo.

| 3.3 ASPECTOS TÉCNICOS |

Os profissionais que compõem o NUGESP devem ter conhecimento de ferramentas de gestão em saúde para discussão técnica sobre as estratégias de implementação do Plano de Segurança do Paciente (PSP) dentro da Instituição.

GERENTE DE RISCOS

• Coordenar a Comissão de Segurança do Paciente (COSEP) da Instituição;

• Assessorar os serviços de identificação e estratificação dos riscos e perigos;

• Assessorar os serviços de análises dos riscos e elaboração dos planos de contenção e contingência;

• Acompanhar a implantação dos planos de ação e a avaliação pós-implantação dos mesmos;

• Desenvolver e participar das ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;

• Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos, propondo ações preventivas e corretivas;

11


• Coordenar a elaboração, implantação, divulgação do Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde juntamente com a Comissão de Segurança do Paciente;

• Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente da Instituição (PSP);

• Implantar, junto com às Unidades Assistenciais e de Apoio, os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento de seus indicadores;

• Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde em conjunto com as Unidades Assistenciais e de Apoio;

• Desenvolver, implantar e acompanhar, junto à COSEP, programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;

• Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

• Compartilhar e divulgar, junto à Direção e aos profissionais do serviço de saúde, os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

• Notificar à ANVISA todos os eventos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos, hemocomponentes, equipamentos e outros produtos para saúde identificados;

• Manter sob sua guarda e disponibilizar para a autoridade sanitária, quando requisitadas, as notificações de eventos adversos;

• Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações sobre riscos divulgadas pelas autoridades sanitárias;

• Participar da Comissão de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (CGRSS);

• Acompanhar a elaboração, implantação e divulgação do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS) juntamente com a Comissão de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde;

• Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS);

• Acompanhar o monitoramento dos indicadores do PGRSS;

• Desenvolver, implantar e acompanhar, em parceria com o Centro de Estudos da Unidade de Negócio (UN), as campanhas de divulgação do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS);

• Compartilhar e divulgar junto à Direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos indicadores do Plano de Gerenciamento de Resíduos em Serviços de Saúde (PGRSS);


12

• Participar da Comissão de Revisão de Óbitos (CRO) da Instituição como membro efetivo;

• Participar da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da Instituição como membro efetivo;

• Participar da Comissão de Hemoterapia e Hemovigilância da Instituição como membro efetivo;

• Participar da Comissão de Farmácia e Terapêutica da Instituição como membro efetivo.

ASSESSOR DA QUALIDADE:

• Assessorar a Direção Geral no mapeamento institucional;

• Definir junto à Direção os processos estratégicos, a partir de uma matriz de priorização institucional;

• Assessorar os gestores na melhoria da modelagem dos processos estratégicos da Unidade de Negócio;

• Assessorar a Direção da UN no desdobramento das metas estratégicas para todos os serviços;

• Apoiar a execução dos projetos estratégicos da UN e os planos de ação dos setores;

• Promover a melhoria da interação de processos entre áreas;

• Registrar, organizar e analisar os incidentes notificados, respostas e reavaliação;

• Monitorar e analisar os indicadores estratégicos e contratuais da unidade;

• Atualizar as informações do censo mensal;

• Enviar mensalmente os Dashboards com informações atualizadas da UN para a CGE;

• Assessorar os gestores na análise de desempenho mensal;

• Assessorar a Direção na elaboração dos relatórios mensais de desempenho das UNs;

• Fornecer as informações para o relatório de gestão (semestral e anual) para CGF;

• Incentivar o compartilhamento de experiências e melhores práticas entre os serviços;

• Assessorar a Direção na elaboração e execução de um programa de desenvolvimento das lideranças em gestão;

• Assessorar os gestores na utilização das ferramentas da qualidade;

• Agendar e registrar as visitas de benchmarking;

• Desenvolver e acompanhar a implementação das ações necessárias à certificação;

13


• Comunicar à instituição acreditadora, à CGE e à Gerencia de Riscos do ISGH os eventos sentinelas graus I, II e III, após decisão da Comissão de Segurança do Paciente (COSEP);

• Realizar as auditorias internas planejadas em parceria com a CGE;

• Coordenar e apoiar as auditorias internas extraordinárias realizadas na UN;

• Agendar e acompanhar as visitas técnicas aos fornecedores externos;

• Gerenciar e atualizar os dados da comunicação visual da Instituição;

• Fornecer informações atualizadas da unidade para a intranet e internet;

• Divulgar as informações institucionais definidas pela Direção da UN;

• Coordenar a padronização de documentos e formulários;

• Preencher relatório mensal da qualidade da UN (análise de incidentes, satisfação do cliente, manifestações da Ouvidoria, melhoria dos processos, inovações) disponibilizado pela CGE;

• Participar da Comissão de Segurança do Paciente (COSEP) como membro efetivo;

• Participar das atividades estratégicas desenvolvidas pelas Comissões Técnicas da UN.

| 4.1 DEFINIÇÃO|

A COSEP constitui um grupo técnico de caráter obrigatório nas Instituições Hospitalares do ISGH e tem como finalidade desenvolver ações voltadas para a promoção de uma cultura hospitalar de segurança dos pacientes por meio do planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de programas que visem a garantir a qualidade dos processos assistenciais. Deve ser composta por profissionais da área de saúde e o número de componentes dependerá dos serviços existentes na instituição, sendo no máximo, dez componentes. É constituída por profissionais representantes da área de assistência e da área de apoio à assistência.

| 04. COMISSÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - COSEP|


14

| 4.2 LEGISLAÇÃO |

Portaria Ministerial nº 529, de 1º de abril de 2013, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente;

Portaria Ministerial nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que institui a Política de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS);

Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de junho de 2013, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências;

Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde;

Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 2, de 25 de janeiro de 2010, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde em estabelecimentos de saúde.

| 4.3 OBJETIVOS DA COSEP |

Assegurar a implantação do Programa de Segurança do Paciente (PSP) que é um conjunto de ações desenvolvidas, deliberadas com vistas à redução máxima possível de incidentes durante o internamento do paciente que possam vir a causar danos temporários ou permanentes ou a morte.

De acordo com a ANVISA, O PSP é o documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à prevenção de incidentes em todas as fases de assistência ao paciente. A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de Eventos Adversos (EAs) resultantes da exposição aos cuidados em saúde.

| 05. PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE |

15


| 5.1 DEFINIÇÕES |

Ainda, o PSP deve ser focado na melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

A COSEP é a instância responsável não somente pela elaboração, mas também pelo desenvolvimento e pela atualização do PSP do serviço de saúde. Sugere-se que o planejamento das ações ocorra com o maior número possível de participantes, de forma a facilitar o processo de compreensão e posterior execução do plano pelos diversos atores envolvidos.

| 5.2 ELABORAÇÃO |

A elaboração do PSP é obrigatória, de acordo com a RDC nº 36/2013. O PSP não é um documento cartorial e servirá como um roteiro para os profissionais estabelecerem ações de promoção da segurança e da qualidade dos processos de trabalho nos serviços de saúde.

Ressalte-se que o PSP não deve ser um plano de intenções vago e impreciso. As ações macroestratégicas devem ser decompostas até o nível operacional, com um cronograma de atividades claro e com os responsáveis pelas atividades identificadas.

Deve ser elaborado de tal forma que contenha ações de gestão de risco integrada, pautado na realidade local.

| 5.3 PARA QUE SE ELABORAR O PSP? |

O PSP deve ser elaborado com base na gestão de risco integrada e nas estratégias e as ações de prevenção, controle e redução de riscos em serviços de saúde devem estar apoiadas nas recentes evidências científi-cas.Devem ser identificadas as condições e situações que geram ou que poderiam gerar mais risco para os pacientes, acompanhantes e os trabalhadores do serviço para posteriormente serem implementadas ações de controle e monitoramento desses riscos.

Periodicamente, o PSP deve ser revisto e atualizado e sempre que houver mudanças locais substanciais ou de evidências clínicas. Todas as revisões e atualizações devem estar devidamente registradas.

O PSP deve ser amplamente divulgado e estar disponível para consulta de todos os profissionais da instituição.


16

| 5.4 COMO DEVE SER ELABORADO O PSP? |

O PSP deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde, para:

• Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos, de forma sistemática;

• Integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos na instituição;

• Implementação de protocolos de segurança para os riscos mais prevalentes:

o Identificação segura do paciente;

o Higiene das mãos;

o Cirurgia Segura;

o Plano de administração de medicamentos;

o Administração e uso de sangue e hemocomponentes;

o Prevenção de quedas dos pacientes;

o Prevenção de UPP;

o Transporte seguro de pacientes;

• Estratégias de segurança no uso de equipamentos e materiais;

• Estratégias do registro adequado do uso de órteses e próteses quando esse procedimento for realizado;

• Estratégias de prevenção e controle de eventos adversos, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;

• Estratégias de segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;

• Comunicação efetiva entre profissionais da instituição;

• Participação do paciente e dos familiares na assistência prestada;

• Estratégias para promoção do ambiente seguro.

17


| 5.5 QUAIS OS CONTEÚDOS QUE ESTRUTURAM O PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE?|

O mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de medidas que visam a identificar a forma como a assistência é realizada, definindo os principais atores do processo, a meta e o objetivo final.

Através do planejamento estratégico, o mapeamento dos processos foi idealizado para ser implantado em algumas etapas e com prazos pré-estabelecidos.

O mapeamento deve contar com a participação das diversas áreas, dentre elas: Diretoria, Área Administrativa, Financeira, Assistencial, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Engenharia, Farmácia, Nutrição, Núcleo de Assistência ao Cliente (NAC) e Serviço Social. Nessa primeira etapa são definidas as matrizes dos processos que serão seguidos na instituição, assim como cadeia de valor, clientes e fornecedores e ainda a padronização da qualidade com metas para os próximos três anos. O modelo padrão de mapeamento de processos está definido no Manual da Qualidade do ISGH.

Num segundo momento, as unidades assistenciais e de apoio definirão o preenchimento das matrizes de acordo com a realidade de suas unidades. Após o preenchimento, deverá ser realizada uma auditoria nas unidades para avaliar o que estava contemplado nas matrizes e o que falta ser instituído.

| 6.1. MAPEAMENTO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS E DE APOIO |

Após o mapeamento, iniciarão as definições dos perigos dos processos e dos riscos para os pacientes através de reuniões com o time de liderança, de acordo com sua probabilidade e ocorrência, definindo-se também os planos de contenção e de contingência para cada perigo identificado. A análise dos perigos será realizada através de planilhas, pontuando-os e considerando críticos e prioritários os de maior pontuação, conforme tabela de pontuação dos perigos do processo na qual será monitorado, diariamente, e quinzenalmente feito o consolidado. De acordo com a pontuação do perigo, será avaliado pela coordenação local, coordenação local e gerência de risco, ou coordenação local, gerência de risco e direção de área com emissão de relatório à Direção Técnica da Unidade Gestora (Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar). Os pacientes internados nas unidades assistenciais deverão passar por uma avaliação periódica dos riscos com a sinalização no leito e orientação ao paciente e/ou acompanhante sobre as medidas para identificação e mitigação dos perigos identificados.

| 6. ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE |


18

| 6.2 IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO,MONITORAMENTO E COMUNICAÇÃO DOS PERIGOS E RIS-COS NO SERVIÇO DE SAÚDE, DE FORMA SISTEMÁTICA |

| 6.3 IMPLEMENTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE |

As unidades Assistenciais do ISGH estabelecerão Protocolos dos Riscos mais prevalentes e de maior impacto na segurança do paciente.

6.3.1 PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO E REGISTRO SEGURO

Consiste em adoção de medidas de identificação dos pacientes e acompanhantes, documentos referentes à assistência, identificação de peças e amostras laboratoriais, identificação do leito, medicamentos e dietas essenciais à prevenção de erros durante o cuidado à saúde, não só para pacientes hospitalizados, mas também para pacientes em observação em unidades de pronto atendimento e sob qualquer condição de assistência, como para realização de exames ambulatoriais.

6.3.2 PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA

A implantação do protocolo de Cirurgia Segura nas unidades gerenciadas pelo ISGH vem fortalecer as medidas

19


de segurança a serem implantadas para redução das ocorrências de incidentes e de eventos adversos e da mortalidade cirúrgica, favorecendo a segurança na realização dos procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto.

6.3.3 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS

Define condutas para a prevenção da queda dentro do ambiente hospitalar, bem como as medidas que deverão ser tomadas nos casos da ocorrência da queda no período de internação do paciente. É necessário um envolvimento maior de todos os profissionais de saúde inseridos no processo do cuidar, pois a queda é um evento frequente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, declínio na saúde ou responsável até pelo óbito.

6.3.4 PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÃO DE PELE

Define as estratégias para diminuir a incidência de UPP utilizando a aplicação da escala de BRADEN para a definição dos pacientes como maior ou menor risco, bem com definição de indicadores de acompanhamento para úlcera por pressão, identificados por unidade assistencial e o resultado geral do hospital.

6.3.5 PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Trata-se de uma medida proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em âmbito mundial, que traduz as recomendações sobre a higiene das mãos, acompanhada por inúmeras ferramentas práticas a serem prontamente implementadas nos serviços de saúde.

Tem como finalidade atingir ampla divulgação das diretrizes e reduzir os riscos associados às infecções relacionadas à assistência à saúde. Cinco componentes críticos estão envolvidos no seu desenvolvimento:

1. Mudança de sistema, que consiste na infraestrutura necessária para as práticas de higienização das mãos;

2. Utilização de ferramentas de comunicação e educação especialmente direcionadas para “Os Cinco Momentos para a Higienização das Mãos” e para os procedimentos corretos de higienização antisséptica das mãos com preparações alcoólicas e higienização simples das mãos;

3. Monitoramento da adesão à higienização das mãos e do retorno positivo sobre esta adesão;

4. Lembretes constantes no ambiente de trabalho, participação ativa e retorno positivo aos indivíduos e organizações; e

5. Apoio dos níveis mais altos da administração e envolvimento de líderes institucionais.

6.3.6 PLANO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Define estratégias de administração de medicamentos e dietas com segurança proporcionando aos profissionais assistentes uma fonte de consulta e normatização para os cuidados na administração de


20

medicamentos, alertando para as interações medicamentosas e outros aspectos importantes, contribuindo para um retorno, dentro do prazo estabelecido, do paciente ao domicílio, sem danos para a sua saúde.

Define a padronização dos medicamentos e dietas que serão utilizadas dentro das unidades assistenciais do ISGH.

6.3.7 PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES

Define as estratégias de administração de hemocomponentes bem como o acompanhamento do paciente que foi submetido à transfusão sanguínea dentro das unidades do ISGH. Nestas, a rotina de administração de hemocomponentes é realizada exclusivamente pelo enfermeiro assistencial em acordo com a Resolução da ANVISA RDC nº 153, de 14 de junho de 2004 e Resolução COFEN nº 306/2006.

6.3.8 PROTOCOLO DE TRANSPORTE SEGURO

O Protocolo de Transporte Seguro para o Paciente foi projetado, planejado e executado visando a transportar os pacientes com menor risco possível, assegurando um transporte eficiente e seguro, sem expor a riscos e/ou agravos a sua condição clínica. Tem como maior objetivo contribuir para a recuperação do paciente no decorrer da sua internação hospitalar.

| 6.4 IMPLEMENTAÇÃO DE CAMPANHA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE |

A comunicação entre usuários dos sistemas de saúde e entre profissionais que prestam assistência é uma estratégia fundamental para evitar ou minimizar os riscos inerentes às ações desenvolvidas.

Muitos erros e eventos adversos na área de saúde têm como causa a falha na comunicação entre profissionais e pacientes ou entre os próprios profissionais de saúde. Barreiras de linguagem, falta de entendimento das orientações, falta de registros, registros incorretos, são alguns fatores que impedem que a assistência seja segura.

Implementar estratégias para reduzir a ocorrência de eventos que são passíveis de prevenção inclui medidas referentes à comunicação e ao processo de trabalho. O paciente pode contribuir se for informado a respeito de sua terapêutica. Uma comunicação entre profissionais é fundamental no processo.

O prontuário do paciente constitui-se no mais importante meio de comunicação para a equipe assistencial e contribui tanto para evitar a ocorrência dos eventos quanto para promover a ocorrência dos eventos.

O ISGH criou dentro das instituições assistenciais uma estratégia de análise de prontuários onde são analisados alguns pontos críticos e pontuados. Essa pontuação que classifica a nota do prontuário é realizada

21


mensalmente e divulgada para os coordenadores dos setores.

Outra estratégia utilizada pelo ISGH na busca da comunicação eficaz é a padronização dos serviços através da informatização das prescrições médicas e de enfermagem, evolução médica e de enfermagem, divulgação dos protocolos institucionais e indicadores na intranet. Possui também um centro de estudos responsável pela prática de treinamentos de novos protocolos instituídos bem como o treinamento das atualizações dos protocolos existentes periodicamente.

A Comissão de Revisão de Prontuários (CRP) tem um papel fundamental na padronização, validação e definição dos registros a serem realizados no prontuário do paciente. A participação da CRP na sensibilização dos profissionais responsáveis pelos registros deve ser considerada uma das etapas de desenvolvimento de uma boa comunicação institucional. Os resultados dos trabalhos da CRP também devem ser divulgados para que todos possam verificar se houve progresso com a implantação das ações a partir de uma comparação com o diagnóstico da situação inicial. Isso também contribui para o engajamento de colaboradores e usuários na cultura de segurança.

A COSEP, através do NUGESP, deve descrever as estratégias para a comunicação dos riscos na instituição, os instrumentos para comunicação (alerta, comunicado, informe, site institucional, e-mail e outros), além de prever a metodologia que verifique a efetividade da comunicação.

A comunicação é um processo interativo e contínuo. Por vezes, antes da tomada de uma decisão, o NUGESP precisará consultar partes interessadas (considerando a hierarquia institucional) ou mesmo solicitar orientação sobre assuntos específicos.

Para o paciente, deve-se pensar desde a comunicação do incidente para a família até o modo como a informação de resultados de monitoramento de indicadores pode ser divulgada pelo serviço de saúde.

Para o público externo, o NUGESP pode, em conjunto com a assessoria de comunicação, elaborar estratégias para divulgar crises e responder, em tempo hábil, ou de forma proativa, a questionamentos advindos da imprensa.

| 6.5 IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMÁTICA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE, COM GARANTIA DE RETORNO ÀS UNIDADES NOTIFICANTES |

Nas unidades do ISGH, o NUGESP realiza o gerenciamento dos incidentes. A sistemática de monitoramento dos incidentes deve considerar os seguintes aspectos:

• Tipo de Incidente;

• Consequências para o paciente;


22

• Condição clínica do paciente;

• Características do incidente;

• Fatores Contribuintes / Perigos;

• Consequências para a instituição;

• Identificação do risco;

• Fatores atenuantes do dano;

• Ações de melhoria para redução do risco.

Vários incidentes podem ocorrer durante o processo de assistência ao paciente. É importante a notificação desses incidentes para que a Instituição possa visualizar e analisar a segurança e ou fragilidade do seu processo de trabalho.

Podemoscitaralgunsexemplosdeincidentesquedevemsernotificados:

RELAÇÃO DE EVENTOS NOTIFICÁVEIS E SUAS NOMENCLATURAS

NOMENCLATURA DOS INCIDENTES COMPLEMENTO

FALHA NO PROCESSO DE ADMISSÃO/ALTA

NA REGULAÇÃONA ALTANO AGENDAMENTONA TRANSFERÊNCIANA ADMISSÃO

ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS/ SOLUÇÕES E HEMOCOMPONENTES

NA PRESCRIÇÃONA PREPARAÇÃONA APRESENTAÇÃONA DISPENSAÇÃONA ADMINISTRAÇÃONO ARMAZENAMENTONA IDENTIFICAÇÃONO APRAZAMENTONA VALIDADENA DOSE/VOLUMENO PACIENTE ERRADO

ERRO NA ADMINISTRAÇÃO DAS DIETASAUSENCIA DA PULSEIRAAUSENCIA DE IDENTIFICAÇÃO DO LEITODADOS INCORRETOS

23


Qualquer cidadão, seja paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo esses definidos como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado.

Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como data e horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente envolvido e/ou número do seu prontuário etc., estes são encaminhados ao NUGESP.

A Gerente de Risco e/ou o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido, classificando-o como Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da natureza do incidente.

Desse modo, o erro se caracteriza por uma falha não intencional em executar um plano de ação como

NOMENCLATURA DOS INCIDENTES COMPLEMENTO

FALHA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS NO TRANSOPERATÓRIOFALTA DE MATERIAL PARA CIRURGIALESÃO DE ÓRGÃO DURANTE A CIRURGIADEISCENCIA CIRURGICAEMBOLIA PULMONARREAÇÕES PÓS-ANESTÉSICOSEVISCERAÇÃOFORMAÇÃO DE HEMATOMAHEMORRAGIA PÓS-CIRURGICASOBITO NA SALA OPERATÓRIAÓBITO NA SALA DE RECUPERAÇÃOCIRURGIA EM LOCAL ERRADOLATERALIDADE ERRADAPACIENTE ERRADORETENÇÃO DE CORPO ESTRANHO NÃO INTENCIONALCIRURGIA REALIZADA DIFERENTE DA PROGRAMADASUSPENSÃO POR QUEBRA DO JEJUMSUSPENSÃO POR PIORA CLÍNICA DO PACIENTESUSPENSÃO POR CAUSAS EVITÁVEIS(AUSÊNCIA DE TERMO DE CONSENTIMENTO OU OU-TRAS CAUSAS)OUTROS

FALHA EM EXAME DE IMAGENS OU LABORATÓRIO

PACIENTE ERRADOIDENTIFICAÇÃO INADEQUADA DE AMOSTRAS LABORATORIAISEQUIPAMENTO INDISPONÍVELATRASO NO RESULTADOCONTAMINAÇÃO DE AMOSTRAEMISSÃO DE RESULTADO ERRADOPREPARO INADEQUADOPROCESSAMENTO ERRADOPERDA DE AMOSTRASUSPENSÃO POR CAUSAS EVITÁVEIS(AUSÊNCIA DE TERMO DE CONSENTIMENTO OU OU-TRAS CAUSAS)

FALHAS NA ASSISTENCIA PROTEÇÃO DO PACIENTE

BRONCOASPIRAÇÃOFLEBITEEXTRAVASAMENTO DE CONTRASTEPERDA DE PICCPERDA DE ACESSO CENTRALSAÍDA NÃO PLANEJADA DE CÂNULA ENDOTRAQUEALSAÍDA NÃO PLANEJADA DE TRAQUÓSTOMOLESÃO POR CONTENÇÃO MECÂNICAQUEIMADURAPERDA DE ACESSO PERIFÉRICOPERDA DE SONDA (SNG, SNE, SOG, SVD)QUEDA DO PACIENTETENTATIVA DE SUICIDIOSUICIDIOEVASÃOULCERA POR PRESSÃOEVASÃOPCR SEM ÓBITOPCR COM ÓBITOOUTROS


24

pretendido ou pela aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo.

Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo, assim, a coerência e o funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade.

Verifica-se o Evento Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador e pode ser estratificado de 1 a 4.

O Evento Sentinela grau 1 acontece quando o incidente resultou em óbito; o grau 2, quando causou danos permanentes; ao causar danos temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu paciente, acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo em potencial. Esses são conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA).

Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos respectivos setores notificados, via e-mail, que têm o compromisso de investigar o que aconteceu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do NUGESP, num período máximo de cinco dias.

Algumas ferramentas são utilizadas para a análise dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito], Análise Bow Tie e o Planejamento 5W2H.

Ao receber a resposta, o NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando satisfatória, encaminha-a para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla nenhuma medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenção que tenham mais efetividade ou na interação de processos, que propõe acordos entre os setores. Nos casos mais graves, quando os incidentes atingiram o paciente provocando danos, a Direção também é acionada para participar desse momento, que muitas vezes acontece antes mesmo da notificação ser enviada ao setor responsável.

Um aspecto importante para o estabelecimento das estratégias e ações de segurança do paciente previstos no PSP é o estabelecimento e sustentação da cultura de segurança na instituição.

Segundo a RDC n°. 36/2013, a cultura de segurança é definida como “conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.”

| 7. CULTURA DE SEGURANÇA |

25


De acordo com a Portaria n°. 529/2013, a Cultura de Segurança configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização:

a) Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares;

b) Cultura que prioriza a se gurança acima de metas financeiras e operacionais;

c) Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;

d) Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado organizacional; e

e) Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança.

O inciso VI do Art. 5º da Portaria n°. 529/2013 trata que a promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com destaque em sistemas seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual como uma das estratégias de implementação do PSP.

A cultura de segurança do paciente dentro da unidade assistencial pode ser alcançada utilizando as seguintes estratégias:

• Desenvolvimento de sistemas de liderança, sendo que os líderes devem estar envolvidos no processo de criar e transformar a cultura de segurança do paciente. Os times de lideranças devem ser estabelecidos nas unidades assistenciais com a intenção de sensibilizar, responsabilizar, habilitar e agir em favor da segurança de cada um dos pacientes atendidos.

• Realização periódica de avaliação da cultura de segurança, utilizando-se questionários validados que abrangem as várias dimensões que compõem a estrutura da cultura de segurança. Os resultados devem ser informados aos profissionais e gestores para a aplicação local de medidas de melhoria necessárias.

• Promoção de trabalho em equipe, com um enfoque proativo, sistemático e organizacional de trabalho, contribuindo para a construção de habilidades profissionais e melhoria dos desempenhos das equipes para a redução de danos preveníveis.

• Identificação e minimização de riscos e perigos, identificando e reduzindo os riscos e perigos relacionados com a segurança do paciente, por meio de um enfoque contínuo de redução dos danos preveníveis. Ainda, o serviço de saúde deve contar com um bom sistema de vigilância e monitoramento que revele os prováveis problemas de segurança do paciente, reforçando a importância do acompanhamento de bons indicadores.


26

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Um Guia para a implantação da estratégia multimodal da OMS para a melhoria da higienização das mãos a observadores: estratégia multimodal da OMS para a melhoria da higienização das mãos. Organização Mundial da Saúde; tradução de Sátia Marine – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008.

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz., 2013.

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Serie Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Módulo 1. Ministério da Saúde Brasil. 2013.

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária RDC Nº 36 de 25 de julho de 2013, Ministério da Saúde, Brasil.

Ayello, E.A.A Pressureulcer benchmarking. Journal World Council of Enterostomal Therapists (WCET). V. 24, n.3, july/september, p. 17 – 19. 2004.

Ayello, E.A; Frantz, R.A.A competency-based pressure ulcer curriculum for registered nurses in América part 1: pressure ulcer prevention. Journal World Council of Enterostomal Therapists (WCET). V. 25, n.1, january/march, p. 8 – 12. 2005.

DOMANSKY. Rita de Cássia; BORGES, Eline Lima. Manual para prevenção de lesões de pele. Editora Rubio. Rio de Janeiro. 2012.

FELDMAN, Liliane Bauer. Gestão de Risco e Segurança Hospitalar. Ed. Martinari, 2ª edição. São Paulo 2009.

HINRICHSEN, Sylvia Lemos. Qualidade e segurança do paciente: Gestão de Riscos. Editora Medbook. Rio de Janeiro 2012.

KRASNER, D., CUZZELL, J. Úlceras de pressão. In: GOGIA, P.P. Feridas: tratamento e cicatrização. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.

PARANHOS, W.Y. Úlcera de pressão. In: JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu, 2003.

SOUZA, C.A. et al. Aplicando recomendações da Escala de Branden e prevenindo úlceras por pressão: evidências do cuidar em enfermagem. Rev. Bras. Enf., Rio de Janeiro, v. 59, n. 3, 2009

VINCENT, Charles. Segurança do paciente. Orientações para evitar eventos adversos. Editora Yendis. São Paulo 2009.

| 8. REFERÊNCIAS|

POLTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE · 2016. 6. 16. · POLTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE. POLTICA DE...

Documents

Transcript of POLTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE · 2016. 6. 16. · POLTICA DE SEGURANÇA DO PACIENTE. POLTICA DE...