POLITICA PBLICA

BOGOT SIN DOLOR

2

SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

DIRECCIN DE DESARROLLO DE SERVICIOS

ANALISIS Y POLITICAS DE SERVICIOS DE SALUD

Secretario Distrital de Salud HCTOR ZAMBRANO RODRGUEZ Director de Desarrollo de Servicios HERMAN REDONDO GOMEZ Coordinadora Anlisis y Polticas de Servicios de Salud BEATRIZ HELENA GUERRERO AFRICANI Grupo Tcnico:

CARLOS FRANCISCO FERNANDEZ FEDELAT, ACED GERMAN OCHOA AMAYA FEDELAT, ACED JESUCRISTO PACHECO VELANDIA SDS MARISOL VELANDIA HOSPITAL TUNJUELITO MARTA LUCIA HINCAPI MOLINA SDS MARTHA XIMENA LEON DELGADO U. DE LA SABANA NELCY MIRANDA PINEDA HOSPITAL SAN IGNACIO PATRICIA ABELLA PALACIOS HOSPITAL TUNAL Colaboradores: CONSUELO PEA APONTE SDS GUERLY ALFONSO LOPEZ P. SDS MARTA CECILIA CASTAEDA RUIZ SDS PATRICIA GOMEZ ROJAS SCARE SANDRA FLOREZ R U. DE LA SABANA Invitados: ALBA ROCIO RUEDA Fondo Nacional de Estupefacientes HERIBERTO PIMIENTO Comisionado de la CRES

3

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN ............................................................................................... 5

JUSTIFICACION ................................................................................................ 6

MARCO SITUACIONAL .................................................................................... 8

Marco Conceptual ................................................................................................................... 9

Marco Normativo .................................................................................................................. 11

ACTORES DE LA POLITICA. .......................................................................................... 15

IDENTIFICACIN Y DEFINICIN DEL PROBLEMA ................................................ 16

PROPOSITO DE LA POLITICA ....................................................................... 30

ALCANCE DE LA POLITICA .......................................................................... 30

ENFOQUE DE DESARROLLO HUMANO....................................................... 30

PRINCIPIOS ..................................................................................................... 32

Respeto por la dignidad humana ................................................................................... 32

Equidad: ............................................................................................................................... 32

Solidaridad: ......................................................................................................................... 32

VALORES: ....................................................................................................... 32

Integralidad .......................................................................................................................... 32

Racionalidad: ...................................................................................................................... 32

Trabajo en equipo: ............................................................................................................. 32

Empata:................................................................................................................................ 33

OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 33

OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................ 33

EJES, ESTRATEGIAS Y LINEAS DE ACCIN .............................................. 34

1. Atencin integral e integrada del dolor .......................................................................... 34 Estrategia 1: Visibilizacin del derecho a la atencin integral de personas con dolor en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud. ............................................................................................. 34 Estrategia 2: Desarrollo de servicios de salud integrales y humanizados para la atencin oportuna y

adecuada del paciente con dolor. ...................................................................................................... 35

2. Eje de Calidad. .................................................................................................................. 35 Estrategia 3: Garanta de Calidad en los servicios de atencin en salud para personas con dolor en

el D.C. ............................................................................................................................................... 35 Estrategia 4: Gestin de la Informacin en dolor en el sistema integral de informacin en salud. ... 36

3. Eje de Gestin del conocimiento ...................................................................................... 36 Estrategia 5: Articulacin con la academia y el sector de formacin en salud ................................. 36 Estrategia 6: Fortalecimiento de las competencias del talento humano del sector de la salud en el

D.C. con relacin a la atencin integral de personas con dolor. ....................................................... 36

Estrategia 7: Desarrollo de actividades en ciencia, tecnologa e innovacin. ................................... 37

BIBLIOGRAFA ............................................................................................... 38

4

GRFICAS

Grfica 1. Prevalencia de dolor en los aos 2000 y 2008. Grfica 2. Evolucin de la Pirmide Poblacional. Bogot, ao 1985 y 2010 Grfica 3. Esperanza de vida al nacer Colombia 1985-2020. Grfica 4. Crecimiento Medio Anual de la Poblacin Colombia 1995- 2020. Grfica 5. Nmero de personas participantes vinculados, atendidas por diagnsticos relacionados con dolor, por grupo etreo, aos 2007, 2008 y 2009. Bogot D.C. Grfica 6. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar dolor, por grupo de edad. Ao 2009. Grfica 7. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar dolor, segn nivel de atencin. Ao 2009 Grfico 8. Distribucin de individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor, segn nivel de atencin. Ao 2009. Grfica 9. Interrupcin de actividades diarias por causa del dolor. Grfica 10. Discapacidad total en personas con dolor de espalda. Grfica 11. Consumo de Morfina en Colombia, Amrica y a nivel mundial en mg/cpita. 2008.

TABLAS Tabla 1. Prevalencia de dolor de espalda en la ltima semana (%), por departamentos (diez primeros valores) Tabla 2. Distribucin de los Individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor. Ao 2009. Tabla 3. Medicamentos monopolio del Fondo Nacional de Estupefacientes incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (2009).

5

INTRODUCCIN

el dolor es para la humanidad un tirano ms terrible que la misma muerte

Albert Schweitzer.

La Secretara Distrital de Salud de Bogot, en el marco del plan Distrital de desarrollo Bogot Positiva: Para vivir mejor y de las polticas en salud que buscan la preservacin y desarrollo de la autonoma de individuos y colectivos, consciente del gran impacto que la experiencia del dolor tiene en la poblacin se ha comprometido a generar la poltica pblica Bogot sin Dolor. Esta poltica busca articular y dinamizar el trabajo a nivel intrasectorial e intersectorial en diferentes instancias gubernamentales, acadmicas y de la sociedad civil, para garantizar el derecho a la salud y mejorar la calidad de vida de las personas con dolor, gestionando, entre otras acciones la inclusin de los servicios especficos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para dar respuesta a las necesidades de la poblacin que padece de dolor.

Esta propuesta se origina por la preocupacin y expresa voluntad de distintos actores y sectores, incluidos la Federacin Latino Americana de Sociedades de Dolor (FEDELAT), la Asociacin Colombiana para el estudio del dolor (ACED), el Fondo Nacional de Estupefacientes (FNE), la Secretara Distrital de Salud y la academia, entre otros, ante la escasez de programas de entrenamiento especfico para los profesionales del sector, la ausencia de servicios para la atencin del dolor en la ciudad, y los vacos en la normatividad actual, situaciones que contribuyen a la deshumanizacin de la atencin de las personas con dolor. Al respecto, internacionalmente se viene trabajando en forma ardua y constante en dos sentidos: 1- Declarar la evaluacin del dolor como la quinta constante vital: Esta iniciativa de la Sociedad Americana para Alivio del Dolor se viene tramitando como proyecto de ley en los Estados Unidos, hecho que promover la evaluacin de la intensidad del dolor en todos los pacientes para que se registre en las historias clnicas, al igual que ocurre con la tensin arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria (1). 2- Declarar el alivio del dolor como un derecho humano fundamental: A finales del ao 2004 se hizo oficialmente esta propuesta en Ginebra (Suiza), en el seno de la Organizacin de Naciones Unidas (ONU), con una muy buena acogida (2). Investigaciones y estudios epidemiolgicos a nivel mundial y las encuestas nacionales de dolor realizadas en nuestro pas, ofrecen clara evidencia en la importancia de atender integralmente a las personas que sufren dolor (3,4). Teniendo en cuenta el impacto bio-psico-social que este genera en la persona, dicha atencin debe ser considerada como una prioridad en salud pblica, que requiere el compromiso de los gobiernos, las sociedades cientficas, la academia, las organizaciones sociales y la sociedad en general, para dar respuesta a esta necesidad, en mejora de la calidad de vida de la poblacin.

6

Acorde con lo anterior en Mayo de 2009, se estableci un Convenio ACED FEDELAT SECRETARIA DE SALUD DE BOGOTA para la formulacin de la poltica pblica de estado Bogot sin dolor buscando articular y dinamizar el trabajo a nivel intrasectorial e intersectorial en diferentes instancias gubernamentales, acadmicas y de la sociedad civil, que permitan garantizar el derecho a la salud de las personas que sufren dolor.

JUSTIFICACION

Cunto cuesta tratar el dolor? Sera mejor preguntar cunto cuesta no realizar el manejo adecuado del dolor Hernando lvarez Torres

El alivio del dolor como un derecho ha sido reconocido a nivel internacional en el marco de la Declaracin Universal de Derechos Humanos. (5) Adicionalmente, en la declaracin de FEDELAT en PANAMA 2008 se respald la solicitud elevada a la asamblea general de naciones Unidas de incluir en la carta fundamental el diagnstico y el tratamiento del dolor como un derecho fundamental del ser humano (6). De otra parte, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), consideran el dolor crnico como la mayor amenaza para la calidad de vida a nivel mundial, situacin que va en aumento de forma paralela al incremento de la esperanza de vida de las poblaciones del mundo (7). Los pacientes con dolor crnico y dolor agudo se enfrentan a varias condiciones especiales: En primer lugar, la mayora recibe atencin fraccionada en la misma institucin o en diferentes instituciones de salud, vindose obligados, al igual que sus familiares, a recorrer diferentes servicios; en segundo lugar, a cambios frecuentes no justificados en la prescripcin de medicamentos que adems se acompaa de polifarmacia y, finalmente, a la presencia de comorbilidades crnicas, lo que conlleva dificultades en la adherencia y el seguimiento de los diferentes tratamientos que se les ofrece, incremento del riesgo de complicaciones derivadas de sus tratamientos, cansancio y estrs tanto en ellos como en su familia y/o cuidadores. Por lo anterior se considera necesario brindar una atencin con visin interdisciplinaria que facilite los procesos y elimine las barreras de acceso a las cuales estn sometidos los pacientes con dolor (8).

7

Se sabe actualmente, por diferentes estudios neurofisiolgicos que el control inadecuado y manejo inoportuno del dolor genera consecuencias en todos los sistemas del cuerpo humano, complicando la patologa de base por el aumento de la liberacin de catecolaminas, hipoxemia, ansiedad, depresin y alteracin de la funcin inmune (9), situacin que conlleva a mayor uso de los servicios de salud, aumento del consumo de medicamentos, incapacidades y aumento del gasto en los sistemas de salud por la cronicidad de las patologas, incremento de consultas, hospitalizaciones e intervenciones adicionales. Sumado a lo anterior, se ha evidenciado que los pacientes deben asumir costos extras por concepto de: pago de transportes para asistir a las mltiples instituciones y ser valorados por diferentes especialistas, copagos y compra de medicamentos no incluidos en el POS, lo cual genera dificultades en la adherencia y el seguimiento al tratamiento, incremento del riesgo de complicaciones, cansancio y estrs tanto en ellos como en su familia y/o cuidadores. Esto confirma que atender integralmente a la persona con dolor no solo es un imperativo tico, sino que tambin es un problema de inters para la salud pblica y para la sostenibilidad del sistema. Por otra parte, la ausencia de una oferta organizada de servicios y unidades especializadas en el manejo del dolor en la red hospitalaria distrital, las fallas en la disponibilidad, distribucin y dispensacin de medicamentos y la debilidad en la formacin acadmica de los estudiantes en las diferentes reas de Ciencias de la Salud, tanto en pregrado como en posgrado, en temas relacionados con el dolor, agravan el problema. Al afectar la dignidad de la persona humana, la falta de integralidad en el abordaje del dolor se convierte en un problema tico, por lo que su atencin apropiada debe ser considerada como un derecho humano fundamental con implicaciones de justicia social, debido a que las personas en condicin de dolor tienen afectadas sus capacidades fsicas y mentales, lo que les impide su realizacin personal y social (10). La situacin planteada, y el reconocimiento del tratamiento del dolor como derecho fundamental a nivel internacional, han movilizado a diferentes asociaciones cientficas a nivel nacional para que se reconozca su atencin como un derecho humano, debido a que las personas que padecen dolor no suelen recibir un tratamiento adecuado por razones de carcter administrativo, econmico, educativo y cultural, y a que no existen leyes ni lineamientos especficos que garanticen este derecho fundamental. Teniendo en cuenta que los esfuerzos deben enfocarse en el ofrecimiento de tratamientos oportunos e integrales, que evite el dolor agudo en los pacientes que podran padecerlo y en eliminar o disminuir la intensidad del dolor de los

8

pacientes con patologas dolorosas crnicas, en pro de la mejora de su calidad de vida; es importante que se cuente con servicios de calidad, medicamentos, insumos y profesionales de la salud capacitados para hacer una correcta evaluacin, tratamiento, seguimiento y cuidados especficos a este tipo de pacientes Por las razones expuestas, la Secretaria de Salud de Bogot, como ente rector del sector salud en la ciudad, responsable de garantizar el derecho a la salud de sus habitantes, conjuntamente con la FEDELAT, la ACED, el Hospital El Tunal III Nivel ESE, el Hospital Tunjuelito II Nivel ESE, la Universidad de la Sabana y el Hospital San Ignacio, formularon esta poltica pblica de estado, Bogot sin dolor, para dar respuesta a las necesidades individuales y colectivas en la atencin de las personas con dolor en el Distrito Capital. La poltica pretende lograr la atencin integral, de las personas con dolor agudo, dolor crnico oncolgico y dolor crnico no oncolgico en el Distrito Capital, fundamentado en la tica y con sentido social, que trascienda las barreras tnicas y culturales.

MARCO SITUACIONAL

La poltica Bogot sin dolor asume la garanta de los derechos que orientan las polticas sociales en el pas, los compromisos adoptados en las declaraciones internacionales sobre derechos humanos, las recomendaciones y premisas de la OMS y la OPS sobre el diagnstico y el tratamiento adecuado del dolor; los postulados de la Asociacin Internacional para el estudio del dolor IASP, relacionados con las recomendaciones para los servicios de dolor y las directrices de prctica clnica en el campo del dolor; los postulados de las Sociedades Cientficas y sus estndares, como la Declaraciones de la Federacin Latino Americana de Sociedades de Dolor- FEDELAT: Alivio del dolor como derecho fundamental de la humanidad, Panam 2008 y otras; la Poltica Nacional de Prestacin de Servicios de Salud, la Ley 1164 de 2007 de| Talento Humano en salud, la Poltica de Salud para Bogot y la Poltica Distrital de Provisin de Servicios de Salud. En la Declaracin de Montreal, emanada del International Pain Summit organizado por la IASP, se establece que el acceso al tratamiento del dolor es un derecho fundamental del hombre y que deben ser reconocidos a nivel mundial: El derecho de todas las personas a tener acceso al tratamiento del dolor, sin ningn tipo de discriminacin; El derecho de todas las personas con dolor a que ste se reconozca y se le informe cmo debe ser diagnosticado y tratado y el derecho de todas las personas con dolor a tener acceso a una

9

evaluacin y tratamiento apropiados del dolor por parte de personal de la salud adecuadamente entrenado y competente para tal fin (11). En esta declaracin se establecieron Las Caractersticas deseables de las estrategias nacionales para el tratamiento del dolor Recomendaciones de la IASP, basado en tres aspectos principales: El entendimiento de la cantidad de problemas que origina un pobre manejo del dolor, el entendimiento de las barreras para el efectivo manejo del dolor y el desarrollo de planes claros y concretos para generar cambios. Los gobiernos deben garantizar los recursos necesarios; establecer polticas y leyes que promuevan el acceso a la atencin integral de la persona con dolor. Las estrategias se han clasificado en 4 grandes reas: Investigacin, Educacin, Acceso y Monitoreo (12). El da 9 de octubre de 2005 en el Parlamento Europeo se aprob la Declaracin del dolor crnico como un aspecto importante de la sanidad, un problema mdico en s mismo. All se reconoci que el dolor no tratado tiene consecuencias fisiolgicas y psicolgicas para el paciente y conlleva grandes costos para la familia, el sistema sanitario y la sociedad en general (13). Algunos estados miembros de la Unin Europea han empezado a reconocer este hecho incluyendo el dolor entre sus prioridades polticas para que sus ciudadanos reciban la calidad de tratamiento adecuada.

Marco Conceptual

En 1949, la OMS defini la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad o dolencia (14). En el ao 1979 la comunidad cientfica a travs de la Asociacin internacional de estudio del dolor (IASP), formul una definicin unificada de dolor, describindolo como Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un dao tisular existente o potencial, o descrita en trminos de ese dao (15). La sociedad Espaola del Dolor (SED) ha propuesto, que sta definicin se ample en el sentido de considerar al dolor agudo no tratado como causa de cronificacin y al dolor crnico como una enfermedad en si mismo. Dado que las dos definiciones son complementarias, ellas sern aceptadas y constituirn la base de esta poltica (16). Si una condicin de dolor "tratable" se deja sin atencin debido a la no disponibilidad de los medios existentes para su tratamiento, entonces la condicin puede convertirse en crnica y constituir una enfermedad por s misma (17). En trminos humansticos, relacionados con la salud, el concepto de "disponibilidad" implica la obligacin de la sociedad de proveer, dentro de

10

sus posibilidades, aquellos medios existentes para tratar las enfermedades tal y como ha sido determinado y universalmente aceptado bajo el Derecho a la Salud (5). Por otro lado, en 1999, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) de EE.UU., public sus Pain Assessment and Management Standards, donde exige que la valoracin del dolor fuese considerada la quinta constante vital (18). Desde el punto de vista taxonmico, el dolor se puede clasificar en (19): a. Dolor Transitorio: Es el dolor provocado por la activacin de nociceptores en la piel u otros tejidos del cuerpo, en ausencia de dao tisular. Este tipo de dolor es transitorio y rara vez requiere que el paciente busque atencin mdica. b. Dolor Agudo: Es el dolor provocado por una lesin importante de tejidos del cuerpo y la activacin de fibras nociceptivas en el rea de dao tisular. Se puede observar despus de un trauma, intervenciones quirrgicas o algunas enfermedades. Su proceso de curacin suele durar unos das o unas semanas y los pacientes que lo padecen requieren de atencin mdica. c. Dolor Crnico: Es el desencadenado por una lesin o enfermedad y puede ser perpetuado por factores que no sean la causa del dolor. La extensin de trauma, la cicatrizacin posterior o, la implicacin del sistema nervioso en la propia lesin incrementan el riesgo de presentar dolor crnico. Adems de los sndromes de dolor crnico, en los que la intensidad del dolor est fuera de proporcin con la lesin original o daos en los tejidos, otros sndromes pueden ocurrir espontneamente en la ausencia de cualquier signo de lesin. Su evolucin puede ser de meses o aos, requieren manejo mdico especializado y muchos de los casos son de difcil manejo teraputico. La atencin integral de la persona que sufre dolor, incluye el tratamiento farmacolgico, procedimientos intervensionistas que le permitan al paciente disminuir la intensidad de dolor, disminuir el consumo de medicamentos y mejorar la calidad de vida. Adems requiere de apoyo psicolgico, social y de rehabilitacin que le permita recuperar la autonoma funcional, con reintegro laboral y social oportuno.

11

Marco Normativo

Declaracin Universal de los Derechos Humanos A partir de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos del 10 de Diciembre de 1948 y de los diferentes tratados y pactos internacionales sobre derechos civiles, sociales, econmicos y polticos suscritos por Colombia, se desprende que existen fundamentos jurdicos en el derecho internacional, obligantes para el Estado, como garante de tales derechos. En este sentido, se resaltan dos artculos, que soportan este compromiso (5). Articulo 5 Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes y el Articulo 22:Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. Aunque en ellos no se contempla expresamente el derecho al alivio del dolor, su no tratamiento o subtratamiento es un trato cruel que constituye una tortura, y por lo tanto se infringe un derecho humano fundamental. El Decreto Nacional 1019 de 1990 promulga en Colombia la Convencin nica de las Naciones Unidas de 1961 sobre Estupefacientes, emanada de la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes (JIFE), la cual reconoce en el prembulo que ... el uso mdico de los estupefacientes continuar siendo indispensable para mitigar el dolor y que deben adoptarse medidas necesarias para garantizar la disponibilidad de estupefacientes con tal fin " (20). El Protocolo de San Salvador al igual que el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, en su artculo 12, reconoce el derecho de todas las personas a gozar del mximo nivel de salud fsica y mental. En esta definicin permite incluir, el derecho a un alivio adecuado del dolor (21). Los Artculos 48, 49 y 50 de la Constitucin Poltica de 1991, establecen el derecho a la seguridad social y derecho a la atencin de la salud; Se puede colegir que el derecho al alivio del dolor est implcito en el derecho a la atencin de la salud y que al ser consagrados como servicios pblicos tienen un alto contenido de justicia social. Articulo 93. (Adicionado por Acto Legislativo 2 de 2001): Los tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohben su limitacin en los estados de excepcin,

12

prevalecen en el orden interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta, se interpretarn de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia. Articulo 94. La enunciacin de los derechos y garantas contenidos en la Constitucin y en los convenios internacionales vigentes, no debe entenderse como negacin de otros que, siendo inherentes a la persona humana, no figuren expresamente en ellos. Artculo 366: Bienestar general, mejoramiento de la calidad de vida son finalidades sociales del Estado: Ser objetivo fundamental de su actividad la solucin de las necesidades insatisfechas de salud, de educacin, de saneamiento ambiental y agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nacin y de las entidades territoriales, el gasto pblico social tendr prioridad sobre cualquier otra asignacin. Ley 100 de 1993. Articulo 1 : El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la proteccin de las contingencias que la afecten. Ley 715 de 2001. Artculo 54. Mediante la cual se adopta el Sistema General de Participaciones. Establece que el servicio de salud a nivel territorial deber prestarse mediante la integracin de redes que permitan la articulacin de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilizacin adecuada de la oferta en salud y la racionalizacin del costo de las atenciones en beneficio de la poblacin, as como la optimizacin de la infraestructura que la soporta. Decreto 3039 de 2007 Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010. El captulo IV, se soporta en el anlisis de la situacin de salud, para afirmar que la poblacin colombiana enfrenta grandes problemas asociados a la transicin demogrfica y epidemiolgica, con progresiva disminucin de enfermedades trasmisibles e incremento de enfermedades crnicas, con impactos generados por los cambios en hbitos de consumo y comportamiento entre otros. Este anlisis identifica a las enfermedades crnicas no trasmisibles, en el primer puesto entre las primeras causas de enfermedad y muerte de la poblacin Colombiana.

El captulo V, Prioridades Nacionales en Salud, Fundamentan la necesidad de establecer prioridades en salud, por los cambios en los patrones en salud y envejecimiento poblacional, nuevas patologas y cambios en los conceptos de salud, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades del pas en materia de salud, debatidas y consensuadas con diferentes actores y sectores; es as como en el numeral 6, se incluye como prioridades nacionales, las

13

enfermedades crnicas no trasmisibles. Adems establece que las prioridades en salud identificadas en este plan, son de estricto cumplimiento en la nacin, en los planes de salud territoriales y en los planes operativos de las entidades promotoras de salud EPS, en coherencia con los perfiles de salud territorial. A pesar de sta manifestacin y considerando que el dolor es inherente a estas patologas, los servicios y el tratamiento del dolor estn invisibles en la normatividad vigente. Ley 1164 de 2007 por la cual se dictan disposiciones en materia de Talento Humano en Salud. En el artculo 35 - De los principios ticos y Bioticos. Define la Igualdad, como reconocer el mismo derecho a todos por ser igualmente humanos; La beneficencia, como hacer lo que conviene a cada ser humano, respetando sus caractersticas particulares, teniendo ms cuidado con el ms dbil o necesitado; La no maleficencia, como el deber de realizar los actos que, aunque no beneficien, puedan evitar dao; El mal menor, cuando hay que obrar sin dilacin, y las posibles decisiones puedan generar consecuencias menos graves, que las que se deriven de no actuar. Considerando estos principios bioticos de la atencin en salud, el subtratamiento o el no tratamiento de las personas que sufren dolor, conlleva a una atencin que desconoce estos postulados. Acuerdo 08 de 2009 de la Comisin de Regulacin en Salud CRES. Articulo 8- Glosario, numeral 26. Paciente crnico somtico: Es el paciente con enfermedad orgnica con curso prolongado, que para su atencin requiere de acciones a mediano y largo plazo, sean intra o extramurales. Artculo 37. Cuidados para Enfermedades Terminales. Deber brindarse en el Plan Obligatorio de Salud soporte psicolgico para el dolor, terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento y soporte psicolgico de ser requerido. Artculo 61, Acciones para la Recuperacin de la Salud en el POS-S. La cobertura de servicios en primer nivel de atencin hace referencia a la atencin de todos los eventos susceptibles de ser atendidos por mdico general, odontlogo general y/o personal tcnico auxiliar. Para el segundo y tercer nivel, describen las atenciones a las que se tiene derecho por especialidad, grupos de edad y algunos eventos de inters en salud pblica pero no se considera explcitamente el derecho al alivio del dolor. Para las atenciones de alto costo, solo considera para casos de pacientes con cncer el manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente terminal.

14

Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, del Sistema General de Seguridad Social en Salud, reglamentado por la resolucin 1043 de 2006, en donde se establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios dentro del Sistema nico de Habilitacin del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud, especficamente para dolor, considera la habilitacin del servicio de Dolor y Cuidados Paliativos en el grupo de Consulta externa y para la Unidad de Quemados Adulto y Peditrico, la utilizacin de escalas del dolor y de Guas sobre manejo del dolor. Resolucin 5261 del 1994. Por la cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud, reglamenta que en todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarn sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las IPS autorizadas para ello. Cuando las condiciones de atencin del usuario ameriten una atencin de mayor complejidad, esta se har a travs de la red de servicios que establezca cada EPS. El acceso al servicio siempre ser por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Decreto 4747 de 2007, por medio del cual se regulan algunos aspectos de la relacin entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo.

La Poltica Nacional de Prestacin de Servicios es el marco que promueve una actuacin articulada, no solo de los distintos actores que hacen parte de la red de prestadores de servicios pblicos y privados de salud, sino de otros sectores, como la academia, las entidades territoriales, los reguladores, los aseguradores, las organizaciones de usuarios y las entidades vinculadas con la investigacin y el desarrollo (22).

El Acuerdo 308 de 2008 del Concejo de Bogot, adopta el Plan de Desarrollo Econmico, Social, Ambiental y de Obras Pblicas para Bogot D.C., 2008 - 2012, "BOGOT POSITIVA: PARA VIVIR MEJOR", busca afianzar una ciudad en la que todas y todos vivamos mejor. En la que se mejore la calidad de vida de la poblacin y se reconozcan, garanticen y restablezcan los derechos humanos y ambientales con criterios de universalidad e integralidad, convirtindose en un territorio de oportunidades que contribuya al desarrollo de la familia. As, en la capital se estableci como prioridad, la salud como un derecho que debe garantizar el Estado en condiciones dignas de seguridad alimentaria y nutricin mediante un enfoque de promocin y atencin primaria.

El Plan de Salud del Distrito Capital 2008-2012 de la SDS, sustentado en la ley 1122 de 2007, el Decreto 3039 de 2007 y la resolucin 425 de 2008

15

pretende avanzar en la garanta del Derecho a la Salud para toda la poblacin de la ciudad y adopta la estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud que busca la preservacin y desarrollo de la autonoma de individuos y colectivos para hacer efectivos los derechos sociales, en el Eje Estructural de Prestacin y Desarrollo de Servicios de Salud establece la estrategia de conformacin de redes de servicios que garanticen disponibilidad, continuidad e integralidad en la atencin (23).

La Poltica de Provisin de Servicios de Salud para Bogot, D.C considera la provisin de servicios de salud como el conjunto de actividades e intervenciones colectivas e individuales de salud, con alta externalidad e impacto social que se realizan para promover, mantener y mejorar la salud de la poblacin, vigilar y controlar riesgos y prevenir daos. La ley 1438 de 2001, la cual reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud cuyo objeto es el fortalecimiento del sistema a travs de un modelo de prestacin del servicio pblico en salud que en el marco de la estrategia de Atencin Primaria en Salud permita la accin coordinada del estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos de mayor calidad, incluyentes y equitativos, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el pas.

ACTORES DE LA POLITICA.

Para la formulacin de la poltica Bogot sin dolor se conform un grupo de expertos en dolor y colaboradores de la Secretara Distrital de Salud quienes hicieron la revisin pertinente para definir el documento, el cual fue validado en varios escenarios a nivel distrital. As mismo se cont con invitados especiales como el Fondo Nacional de Estupefacientes y la CRES. En general, se consideran de inters, con relacin a esta poltica, los siguientes actores:

Instituciones pblicas: Concejo de Bogot, Comisin de Regulacin en Salud CRES- , Ministerio de Proteccin Social, Ministerio de Hacienda, Fondo Nacional de Estupefacientes, Empresas Sociales del Estado.

Instituciones privadas: ACED, FEDELAT, SCARE, IPS, profesionales

independientes, otras asociaciones cientficas, ONG, EPS Subsidiado y Contributivo, Academia Nacional de Medicina.

16

Sector Educacin: Universidades, centros de formacin tcnica.

Organizaciones sociales: Asociaciones de usuarios, comunidad organizada

IDENTIFICACIN Y DEFINICIN DEL PROBLEMA

Existen diversos factores que condicionan la problemtica con relacin al dolor en el Distrito Capital los cuales se explican a continuacin. 1. Epidemiologa del Dolor A nivel mundial, la prevalencia del dolor experimentado en la poblacin general ha demostrado que es un problema de salud pblica, situndose entre 20-50%. Por otra parte, se predice que alrededor del 80% de la poblacin tendr un problema de dolor lumbar en algn momento de su vida (24). Al analizar las cifras de dolor, en los estudios poblacionales en la ltima dcada, se encuentra que el ms frecuente es el dolor de espalda tanto en poblacin adulta como adolescente, siendo el Reino Unido uno de los pases que ms frecuentemente publica datos poblacionales, ya que realiza encuestas nacionales peridicas. Estas cifras son similares a las registradas en otros pases europeos, Estados Unidos y China. Es importante sealar que la mayora de publicaciones indagan por dolor crnico, debido probablemente a que es uno de los que mayor impacto causa desde diferentes perspectivas. Entre los diversos tipos de dolor, el msculo esqueltico, en especial el lumbar, representa el 20% de los casos; este es crnico y genera un gran impacto en la prestacin de servicios de salud, ausentismo laboral por incapacidad mdica y afecta la productividad de un pas desarrollado. Para su adecuado tratamiento y abordaje es necesario en primera instancia reconocer el dolor como una entidad y desde una perspectiva epidemiolgica amplia. En Colombia se han realizado cinco encuestas de dolor por parte de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor - ACED. Los datos estiman que la prevalencia de la experiencia dolorosa es similar a la de otros pases, tanto en dolor general como de espalda. Es evidente en estas encuestas como desde el 2000 al 2008 ha aumentado la prevalencia de dolor de 48.5 a 53% respectivamente (grfica 1).

17

Grfica 1. Prevalencia de dolor en los aos 2000 y 2008.

Ao 2000 Ao 2008 Fuente: Encuesta Nacional de Dolor ACED 2000 y 2008

As mismo en la Encuesta Nacional de Salud de 2007 (4), se encuentran resultados como:

El 35% de la poblacin entre 18 y 69 aos refiri sufrir en la ltima semana de dolor de espalda acompaado o no de dolor de nuca o cuello.

El 29% de la poblacin refiri sufrir en la ltima semana antes de la encuesta slo de dolor de espalda.

El 9% dijo sufrir de dolor de espalda y que el dolor se le extenda hacia las piernas.

El 17% refiri sufrir slo de dolor de cuello o nuca en la ltima semana antes de la encuesta.

El 13% de la poblacin refiri sufrir de dolor de espalda y/o nuca o cuello en la ltima semana y que busc tratamiento para el dolor.

La prevalencia de dolor de espalda, en la ltima semana, es elevada en todos los departamentos, entre el 20% y 30% en su mayora, pero estn por encima de estas cifras diez departamentos, encabezados por Cauca, Guaviare, Nario y La Guajira, como se observa en la tabla a continuacin:

18

Tabla 1. Prevalencia de dolor de espalda en la ltima semana (%), por departamentos (diez primeros valores)

Fuente: Encuesta Nacional de Salud. Colombia 2007 Sin embargo es importante anotar que an no se dispone de estudios epidemiolgicos nacionales y distritales que determinen no solo la frecuencia sino la distribucin y magnitud del dolor y factores asociados. Igualmente se desconoce el impacto sobre la prestacin en los servicios de salud, en el mbito laboral y en la calidad de vida de las personas, aspectos fundamentales para establecer propuestas de intervencin adecuada y pertinente, tanto en promocin de la salud, como en prevencin. Existen algunos muestreos y encuestas de tendencia, que no permiten tener una caracterizacin ni evaluacin precisa de la incidencia, prevalencia, severidad y atencin integral de las personas con dolor (Encuestas de la ACED). En Bogot como ocurre en otras ciudades de Colombia y del mundo se da una tendencia al envejecimiento de la poblacin, ste cambio demogrfico es diferencial por sexo, encontrndose ms mujeres en la etapa de adulto mayor, tal como se evidencia en la grfica 2. El aumento en la expectativa de vida ligado a enfermedades crnicas, conlleva al aumento de la incidencia de dolor crnico.

19

Grfica 2. Evolucin de la Pirmide Poblacional. Bogot, ao 1985 y 2010

80 y ms 15.268 8.255

75 a 79 18.816 11.606

70 a 74 29.960 19.612

65 a 69 40.487 30.838

60 a 64 52.122 39.956

55 a 59 61.797 50.646

50 a 54 70.221 57.894

45 a 49 84.610 69.243

40 a 44 105.217 91.817

35 a 39 137.237 118.987

30 a 34 172.398 149.612

25 a 29 212.184 186.569

20 a 24 235.249 213.897

15 a 19 220.701 208.897

10 a 14 210.769 206.284

5 a 9 259.208 251.462

0 a 4 299.867 283.963

EDAD H O M B R E SM U J E R E S

2.226.111 1.999.538

50.000100.000150.000200.000250.000300.000350.000 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

80 y ms 52.567 30.608

75 a 79 50.271 33.870

70 a 74 71.279 51.185

65 a 69 97.554 78.036

60 a 64 134.465 109.817

55 a 59 176.026 145.064

50 a 54 225.498 188.754

45 a 49 265.949 229.412

40 a 44 275.771 244.290

35 a 39 281.535 256.024

30 a 34 320.707 293.278

25 a 29 341.825 312.007

20 a 24 310.388 314.591

15 a 19 320.742 331.371

10 a 14 308.646 319.911

5 a 9 292.071 306.436

0 a 4 289.775 304.059

EDAD H O M B R E SM U J E R E S

3.815.069 3.548.713

50.000100.000150.000200.000250.000300.000350.000400.000 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

Fuente: DANE. Censo 1985 y proyecciones de poblacin para Bogot al 2010, con base en censo DANE 2005.

Segn las proyecciones de poblacin a nivel nacional 2005-2020 del DANE, la esperanza de vida al nacer se increment en 4.1 aos para los hombres y en 3.1 para las mujeres. El diferencial por sexo fue entre 7.3 aos en el quinquenio 2000-2005 y ser de 6.3 aos para 2015-2020 tal como se muestra en la grfica 3. Grfica 3. Esperanza de vida al nacer Colombia 1985-2020.

Frente al crecimiento poblacional se puede referenciar que Colombia, parte de una poblacin base equivalente a 42.888.492 a junio 30 de 2005 y se prev que para el 2020 ser 50.912.429 habitantes, cifra a la que se llegar partiendo

20

de un ritmo de crecimiento de 1.25 por cien habitantes en el periodo 2000-2005, el cual disminuye quinquenio a quinquenio hasta llegar a una tasa del 1.10 por cien en el quinquenio 2015-2020 como se muestra en la grfica 4. Grfica 4. Crecimiento Medio Anual de la Poblacin Colombia 1995- 2020.

Fuente: DANE Proyecciones de poblacin 2005-2020.

Entre tanto, en la actualidad, Bogot est creciendo a una tasa de 1,4 por ciento, promedio anual, lo que significa que cada ao la ciudad cuenta con cerca de 105.000 habitantes nuevos. En 1985 la ciudad tena una poblacin de 4,2 millones de personas y para el 2008 el nmero poblacional registr 7,2 millones de habitantes, casi tres millones de personas adicionales en los ltimos 23 aos, lo que equivale a un incremento de 126 mil habitantes nuevos por ao. El aumento de poblacin y de las enfermedades crnicas generan la necesidad de servicios de salud para el tratamiento del dolor, situacin que puede evidenciarse con la informacin disponible de los Registros Individuales de Prestacin de Servicios RIPS-, segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 10, reportados por las Empresas Sociales del Estado de la red adscrita a la SDS. A partir de la informacin de la poblacin pobre no asegurada, se hizo un acercamiento al comportamiento del dolor en el Distrito Capital, encontrando siete grupos de cdigos de diagnstico CIE 10, relacionados con dolor para un total de 279981 individuos atendidos en el 2009 (tabla 2).

21

Tabla 2. Distribucin de los Individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor. Ao 2009. La presencia de dolor se observa en todos los grupos de edad, con mayor nmero de personas atendidas en el grupo de 27 a 44 aos, quienes representan la mayor fuerza laboral (grfica 5).

DIAGNSTICO FEMENINO MASCULINO TOTAL TUMORES (C00-C97) 4503 3096 7599 ENFERMEDAD DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS, Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN EL MECANISMO DE LA INMUNIDAD (D50-DF80)

494 278 772

ENFERMEDAD DEL SISTEMA CIRCULATORIO (I00-I99)

2153 1794 3947

ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO (M00-M99)

39043 22893 61936

ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITOURINARIO (N00-N99)

5513 1950 7463

TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTOS Y ALGUNAS OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS (S00-T98)

25131 49975 75106

SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES CLINICOS Y DE LABORATORIO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE (R00-R99)

83562 39596 123158

TOTAL 160399 119582 279981

Fuente: Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) poblacin vinculada de Bogot D.C. Secretara Distrital de Salud (SDS) Bogot. 2009.

22

Grfica 5. Nmero de personas participantes vinculados, atendidas por diagnsticos relacionados con dolor, por grupo etreo, aos 2007, 2008 y 2009. Bogot D.C. (n=659.918).

En relacin al consumo de dosis de medicamentos para el dolor, se observa mayor consumo en el grupo entre 27 a 44 aos. Lo anterior se correlaciona con el nmero de personas atendidas por diagnsticos relacionados con dolor (grfica 6).

Grfica 6. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar dolor,

por grupo de edad. Ao 2009.

Fuente: Base de datos RIPS Secretaria Distrital de Salud. Bogota 2010

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Menores de 1 ao

De 1 a 5 aos

De 10 a 14 aos

De 15 a 18 aos

De 19 a 26 aos

De 27 a 44 aos

De 45 a 59 aos

De 6 a 9 aos

De 60 y mas aos

2007

2008

2009

Fuente: Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) poblacin vinculada de Bogot D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot. 2007-2009.

4523 18640 2084767480

174104

340335

676081623147646013

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

Menores

de 1 ao

De 1 a 5

aos

De 6 a 9

aos

De 10 a

14 aos

De 15 a

18 aos

De 19 a

26 aos

De 27 a

44 aos

De 45 a

59 aos

De 60 y

mas

aos

No.

de

dosi

s

23

Segn los niveles de atencin encontramos que el mayor nmero de dosis de medicamentos analgsicos son suministradas en instituciones de tercer nivel (grfica 7); sin embargo, se observa en el segundo nivel un mayor porcentaje de individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor (grfico 8). Grfica 7. Distribucin de las dosis de medicamento utilizado para tratar dolor,

segn nivel de atencin. Ao 2009.

Fuente: Base de datos RIPS Secretaria Distrital de Salud. Bogota 2010

Grfico 8. Distribucin de individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor, segn nivel de atencin. Ao 2009.

Fuente: Base de datos RIPS Secretaria Distrital de Salud. Bogota 2010

21,3%

55,9%

22,8%

NIVEL I

NIVEL II

NIVEL III

24

Teniendo en cuenta que la poblacin vinculada para el 2008 fue de 1548005 y los individuos atendidos por diagnsticos relacionados con dolor fueron solo el 16 %. Estos datos pueden sugerir que existe un subregistro, falta de estudios epidemiolgicos en dolor y/o que la capacidad de atencin es insuficiente.

2. Deterioro en la calidad de Vida de la persona que sufre dolor.

El dolor causa deterioro de la calidad de vida de las personas que lo sufren y prdida de aos de vida saludable; igualmente afecta la calidad de vida de quienes cuidan al paciente, y puede provocar consecuencias psico-emocionales, sociales y econmicas importantes (25). En USA el dolor es responsable de ms de 50 millones de das laborables perdidos cada ao y es la causa principal de discapacidad en los estadounidenses menores de 45 aos de edad (26).

En Amrica Latina y el Caribe, las enfermedades crnicas cardiovasculares cncer, diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ocasionan dos de cada tres muertes en la poblacin general y casi la mitad de todas las defunciones en el grupo de edad de 70 aos o ms (27); adems de ocasionar muertes prematuras, estas enfermedades dan lugar a complicaciones y discapacidades que limitan la productividad; estn relacionadas con dolor crnico y demandan tratamientos prolongados y costosos. En Colombia los hallazgos de la encuesta nacional del dolor del ao 2004, realizada por la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor evidenciaron que el 50% de las personas que sintieron dolor, no asistieron al mdico y se automedicaron, ms del 52% vieron interrumpidas sus actividades diarias como trabajar, actividades domsticas y caminar entre otros (grfica 9); adicionalmente el 85.5% manifestaron que su dolor no fue atendido en forma adecuada. Finalmente, se observ que entre las personas que declararon dolor de espalda en los ltimos siete das la prevalencia global estimada de discapacidad global era del 15,2%, siendo 2,6 veces la estimada entre la poblacin sin dolor de espalda (5,6%) (28).

25

Grfica 9. Interrupcin de actividades diarias por causa del dolor.

Fuente: Estudio Nacional de Dolor. ACED. Datexco Inc.

En Colombia en la encuesta nacional de salud se encontr que la discapacidad de las personas aumenta con el dolor de espalda as como su prevalencia aumenta con la edad (Grfica 10). Grfica 10. Discapacidad total en personas con dolor de espalda.

Fuente: Encuesta Nacional de salud 2007.

No se Interrumpieron

47,6%

Si se Interrumpieron

52,4%

46,9%

24,2%

14,8% 5,5%

3,1% 1,6% 1,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Trabajar Oficios Domsticos

Caminar Estudiar Agacharse Comer Sentarse

Base: 512 Titulo de Base: 219

Base: 512 Titulo de Base: 117

ACTIVIDAD QUE SE VI ACTIVIDAD QUE SE VI INTERRUMPIDA INTERRUMPIDA

26

3. Aumento de costos en el sistema de salud

En Colombia no existe publicado estudios del impacto econmico del dolor en el sistema de salud, sin embargo a nivel mundial encontramos que: el dolor incrementa por cinco la probabilidad de utilizacin de servicios sanitarios y supone una importante carga de costos sanitarios directos e indirectos (25). La American Pain Society ha estimado que el costo acumulado de la asistencia sanitaria, la discapacidad y la prdida de productividad asociada al dolor en ste pas asciende a ms de 90.000 millones de dlares anuales, atribuyndose al dolor casi la cuarta parte de los das de trabajo perdidos (29). En lumbago crnico se invierte 1/5 de los gastos totales de salud de un pas y el 1,5% del Producto Interno Bruto anual: 3 veces el costo de todos los tipos de cncer (24). En Colombia, segn la encuesta nacional de salud de 2007, el 85% de las consultas mdicas, tanto en medicina general como especializada, son por dolor (4). En los pacientes con dolor de espalada o cuello, en el servicio de consulta externa, al 71,8% de los pacientes se les formul medicamentos y al 82,6% de los hospitalizados. El 70,1% de los pacientes atendidos en consulta externa, debe volver a consulta de control, proporcin que disminuye en 20 puntos en el servicio de hospitalizacin y urgencias. En el momento de la entrevista, el 8,2% de los usuarios de consulta externa asista a consulta de rehabilitacin y el 8.7% del servicio de hospitalizacin. En cuanto a dolor agudo, en un estudio realizado por Anna Lee y colaboradores (30), quienes evaluaron, desde el punto de vista costo/beneficio, el rol de los servicios de dolor agudo en ciruga electiva mayor, aleatorizaron 422 pacientes a dos grupos, en el primero se incluy pacientes que recibiran una atencin de dolor convencional por su cirujano y el segundo, pacientes que recibiran atencin de un Servicio de Dolor Agudo (conformado por mdicos y enfermeras, especialistas en dolor, con disponibilidad de atencin las 24 horas del da). El desenlace principal se enfoc en el Quality of Recovery, el cual determina la calidad de vida del paciente despus de la anestesia y la ciruga. Como desenlaces secundarios se evalu intensidad de dolor, dolor en reposo, dolor con el movimiento, grado de interferencia en la vida, efectividad del tratamiento del dolor, y efectos secundarios.

27

Los autores reportan que no encontraron ninguna diferencia en el desenlace principal, pero en cuanto a los desenlaces secundarios cabe resaltar los siguientes aspectos:

a. En el primer da POP se encontr en el grupo de paciente incluidos en el Servicio de Dolor Agudo: menor intensidad de dolor, menor interferencia con las actividades diarias (capacidad para caminar, estado de nimo, sueo, relaciones con los dems y capacidad de concentrarse), mejor respuesta al tratamiento de dolor (NNT 9) y menos efectos secundarios al consumo de opioides.

b. Este estudio sugiere que un Servicio de Dolor agudo es costo-efectivo ya que una persona est dispuesta a pagar por un da adicional de adecuado control de dolor ms de 546 dlares. El autor manifiesta que esto puede reflejar las preferencias pblicas para el alivio del dolor agudo y el rechazo por parte de los pacientes a las posibles complicaciones mayores derivadas de un inadecuado control de dolor; por lo tanto, mantener un Servicio de Dolor Agudo es ms costo-efectivo que ofrecer a los pacientes tratamientos de dolor por parte de los mdicos cirujanos.

4. Invisibilidad del dolor en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

El dolor crnico es por si mismo una enfermedad no reconocida por los sistemas sanitarios mundiales (31). A pesar que, a nivel mundial se est abogando porque la atencin del dolor sea reconocida como un derecho fundamental ligado al derecho a la salud, al explorar los contenidos y reglamentacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, se evidencia que las intervenciones, procedimientos y actividades incluidos en el POS, relacionados con la atencin del dolor, no garantizan una atencin integral al paciente debido a la no inclusin de procedimientos especficos y los existentes no cubren los mnimos estndares de calidad y seguridad en la atencin. En Bogot, en la red adscrita a la Secretaria Distrital de Salud, actualmente slo existe una Clnica de Dolor Agudo y Crnico en el Hospital El Tunal. Esto refleja la carencia de una oferta organizada de servicios de salud por insuficiencia de unidades especializadas para la atencin integral de las personas con dolor. Por otra parte, se encuentra en la oferta reportada en el Ministerio de Proteccin Social, dos servicios de consulta externa de Dolor y Cuidados Paliativos, en la red pblica no adscrita en Bogot, ofrecidos en el

28

Instituto Nacional de Cancerologa y en el Hospital Militar Central. En la oferta privada, en la ACED se encuentran reportadas 18 Clnicas de Dolor para toda la poblacin colombiana.

5. Debilidades en la capacitacin y entrenamiento del talento humano en salud en la atencin integral de las personas con dolor.

Los profesionales de la salud refieren debilidades en la formacin para la atencin integral de las personas con dolor, por insuficiencia de la ctedra de dolor en los curriculum de pregrado y postgrado en el pas (32).

Actualmente son pocas las universidades formadoras de profesionales del sector salud en el Distrito Capital y an en el pas, que cuentan con ctedra obligatoria en dolor en pregrado e inclusive en posgrado, lo cual genera vacos en la formacin integral de los profesionales para el abordaje humanizado, oportuno y adecuado de las personas (33). Al respecto, actualmente, la especialidad en dolor es ofrecida en Colombia nicamente por la universidad Pontificia Bolivariana de Medelln; y en Bogot, la Universidad Militar Nueva Granada en el Instituto Nacional de Cancerologa, la Universidad el Rosario en el Hospital Universitario Mayor y la Universidad de los Andes en la Fundacin Santa Fe.

6. Dificultad en la disponibilidad, distribucin y dispensacin de medicamentos especficos para manejo de personas con dolor.

Los analgsicos opioides, en particular la morfina oral, han sido identificados como los ms eficaces y seguros en el tratamiento del dolor moderado a severo. El Comit de expertos en Seleccin y Uso de Medicamentos Esenciales de la OMS ha sealado a la morfina y otros analgsicos opioides como medicamentos esenciales (34). Sin embargo en el pas existen barreras administrativas en el SGSSS con relacin a garantizar la disponibilidad de los medicamentos para el manejo del dolor, pues no todos estn incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (tabla 3) y los puntos de dispensacin en Bogot son insuficientes (en la actualidad, la nica empresa autorizada por el Fondo Nacional de Estupefacientes para la dispensacin ambulatoria de opioides son las farmacias de Colsubsidio).

29

Tabla 3. Medicamentos monopolio del Fondo Nacional de Estupefacientes

incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (2009).

MEDICAMENTO PRESENTACION INCLUIDO EN EL PLAN OBLIGATORIO

DE SALUD

HIDROMORFONA AMPOLLA 2 mg / mL SI

HIDROMORFONA TABLETA 2.5 mg SI

MEPERIDINA Ampolla 100 mg/ 2 mL SI

METADONA TABLETA 10 MG SI

MORFINA SOLUCION ORAL AL 3%

SI

HIDROMORFONA TABLETA 5 mg NO (en proyecto de inclusin)

METADONA TABLETA 40 MG NO (en proyecto de inclusin)

MORFINA SOLUCION VIAL AL 3%

NO (en proyecto de inclusin)

Fuente: Fondo Nacional de Estupefacientes.

Con relacin al consumo de morfina a nivel mundial, el consumo global medido en mg/cpita es de 6.0051 y en comparacin con nuestro pas es de 1.6613 mg/cpita, siendo unas 3.6 veces menor y comparado con el consumo promedio de las Amricas de 6.3225 mg/cpita (grfica 11), es decir 3.8 veces menor para Colombia.

30

Grfica 11. Consumo de Morfina en Colombia, Amrica y a nivel mundial en mg/cpita. 2008.

PROPOSITO DE LA POLITICA

Garantizar el derecho a la atencin integral de las personas con dolor agudo o crnico, oncolgico y no oncolgico, desarrollando estrategias de aplicacin general y unidades especializadas de servicios o unidades de dolor para mejorar la salud y calidad de vida de la poblacin en el Distrito Capital.

ALCANCE DE LA POLITICA

La poltica tiene un alcance inicial en la red adscrita a la Secretara Distrital de Salud de Bogot y en la red privada del Distrito Capital. Posteriormente, se har propuesta para implementacin a nivel nacional y como referencia internacional.

ENFOQUE DE DESARROLLO HUMANO

La poltica pblica Bogot sin dolor se plantea y se asume desde el enfoque de Desarrollo Humano, entendido como el proceso de ampliacin de las opciones de las personas y mejora de las capacidades humanas (la diversidad

31

de cosas que las personas pueden hacer o ser en la vida) y las libertades, para que las personas puedan vivir una vida larga y saludable, tener acceso a la educacin y a un nivel de vida digno, y participar en el entorno social de su comunidad y en las decisiones que afecten su propia vida (35). El desarrollo humano se asocia directamente con el progreso de la vida y el bienestar, con el fortalecimiento de capacidades relacionadas con todas las cosas que una persona puede ser y hacer en su vida, en forma plena y en todos los terrenos, con la libertad de poder vivir como le gustara hacerlo y con la posibilidad de que todos los individuos sean sujetos y beneficiarios del desarrollo. Invertir en la gente es la mejor estrategia de desarrollo: una sociedad progresa slo si todas las personas que la integran incrementan su libertad y capacidades (tener una vida larga y saludable, adquirir conocimientos, participar en las decisiones que afectan su vida, etc), y si las instituciones se concentran en trabajar para la gente y con la gente. El mundo lograr as, justicia en la distribucin de recursos y oportunidades, con plena vigencia de los derechos humanos, la democracia, la generacin de riqueza y la sostenibilidad ambiental. La realizacin prctica del principio de justicia atae con la disposicin de los recursos necesarios para garantizar la salud; esto hace que la justicia deba entenderse como equidad, que a su vez significa la utilizacin racional de los recursos, es decir distribucin de los recursos de acuerdo con las necesidades y las capacidades de las personas. Con el enfoque de desarrollo humano se construyen capacidades expresadas como alternativas, a ser logradas por las personas; se busca garantizar el ambiente necesario para que las personas y los grupos humanos puedan desarrollar sus potencialidades y as llevar una vida creativa y productiva conforme con sus necesidades e intereses. De all que se deban fortalecer las capacidades y potencialidades de las personas. Si el indicador de desarrollo se mide por el ingreso per cpita de un pas, el desarrollo humano se mide a travs del ndice de Desarrollo Humano, que es una combinacin de nivel de vida digno medido como, educacin, vida larga y saludable. El conocimiento actual sobre el dolor, sugiere que este tiene unas dimensiones que superan un problema de salud individual y, reconoce que se afecta a la persona en relacin con su familia, el contexto social, laboral y econmico; por ello se impone el imperativo tico de considerar el alivio del dolor como una responsabilidad social.

32

Esta poltica de Bogot sin dolor, aporta a la construccin de una sociedad ms equitativa, inclusiva y plural. As, la bsqueda de mayor equidad requiere que la sociedad desarrolle sistemas de proteccin y promocin de las oportunidades y de la calidad de vida en aquellos aspectos que las propias sociedades consideran de valor social.

PRINCIPIOS

Respeto por la dignidad humana Interpretada como la consideracin de todas las personas como fines en s mismos y nunca como medios, esta poltica implica el reconocimiento y la promocin del ejercicio de la autonoma de las personas que padecen dolor. Equidad: La poltica implica una forma de justicia distributiva que logra el equilibrio entre las capacidades, las oportunidades y las necesidades de las personas que padecen dolor. Solidaridad: Exige un compromiso con la accin colectiva para superar situaciones o condiciones de fragilidad, indefensin o riesgo de las personas que padecen dolor, a partir del reconocimiento de la igualdad en la dignidad humana.

VALORES:

Integralidad: La poltica impulsa la disposicin de los medios y recursos, en forma articulada, para responder mediante la participacin activa a las necesidades de calidad de vida y salud de las personas que sufren de dolor. Racionalidad: Implica la aplicacin correcta de criterios unificados tanto del equipo de salud como administrativo, para resolver las necesidades de las personas con dolor. Trabajo en equipo: Propende por una coordinacin e integracin de esfuerzos interdisciplinarios para lograr un resultado adecuado en la atencin integrada de personas con dolor.

33

Empata: Consiste en la actitud y capacidad de los actores involucrados en el cuidado de la salud de las personas que sufren dolor de situarse en el contexto biopsicosocial del otro, orientando sus acciones en pro de la mejora de la calidad de vida de los mismos.

OBJETIVO GENERAL

Propender por la atencin integral de la persona con dolor, como un derecho, implementando prcticas de promocin de la salud, prevencin, diagnostico oportuno, tratamiento y rehabilitacin en los servicios de salud, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida y salud de las y los habitantes en el Distrito Capital, dentro de un marco de sostenibilidad y en el contexto del SGSSS.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Abogar por la garanta del derecho a la atencin integral de personas

con dolor ante las autoridades competentes.

2. Organizar los servicios de salud pblicos y privados del Distrito Capital en redes para responder integralmente a las necesidades de atencin de las personas con dolor.

3. Mejorar la calidad de la atencin en salud de las personas con dolor

incluida la adecuada disponibilidad y el acceso a servicios especficos y medicamentos esenciales.

4. Gestionar el conocimiento con relacin al dolor como insumo para la

toma de decisiones.

34

EJES, ESTRATEGIAS Y LINEAS DE ACCIN

1. Atencin integral e integrada del dolor

De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud-OPS, atencin integral, integrada y continua implica que la cartera de servicios disponibles , como funcin del sistema de salud, debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la promocin, prevencin, diagnstico precoz, atencin curativa, rehabilitadora y paliativa, y apoyo para el auto cuidado. La atencin integrada es complementaria de la integralidad porque exige la coordinacin entre todas las partes del sistema para garantizar la satisfaccin de las necesidades de salud y su atencin a lo largo del tiempo, as como a travs de los diferentes niveles y lugares de atencin sin interrupcin. Para los individuos, la atencin integrada implica un enfoque que abarca todo el ciclo de vida con sistemas de referencia y contrarreferencia a travs de todos los niveles del sistema de salud, y en ocasiones, a otros servicios sociales. A nivel de sistema, la atencin integrada requiere el desarrollo de redes de servicios y de proveedores, sistemas de informacin y gestin apropiado, incentivo, polticas y procedimientos, as como la capacitacin de los proveedores de salud, personal de apoyo y de los administradores. La evaluacin y tratamiento del paciente con dolor ha de hacerse por un equipo de profesionales de la salud para llegar a un diagnstico y planificacin de las estrategias de tratamiento, mejorando la calidad de vida y la capacidad funcional del paciente. La correcta valoracin del dolor es fundamental para un tratamiento eficaz.

Estrategia 1: Visibilizacin del derecho a la atencin integral de personas con dolor en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Lneas de accin

a. Gestin ante actores polticos y sociales para la garanta del derecho al tratamiento del dolor, promoviendo la articulacin intersectorial con participacin social y desarrollando programas de comunicacin y divulgacin. b. Elaboracin y presentacin ante la CRES de propuesta de contenidos para incluir en el Plan Obligatorio de Salud- POS los procedimientos y

35

medicamentos necesarios para la atencin integral de personas con dolor. c. Diseo y aplicacin de programas de informacin y sensibilizacin dirigidos a la comunidad.

Estrategia 2: Desarrollo de servicios de salud integrales y humanizados para la atencin oportuna y adecuada del paciente con dolor.

Lneas de accin:

a. Inclusin de la atencin integral de las personas con dolor en el modelo de atencin en salud del Distrito Capital que incluya diferentes modalidades de atencin y enfoques teraputicos.

b. Diseo y desarrollo de unidades de dolor articuladas a la red de prestacin de servicios de salud del Distrito Capital garantizando su funcionamiento permanente incluido el Sistema Integrado de Referencia y Contrarreferencia.-SIRC.

c. Fortalecimiento de la capacidad de respuesta institucional en la provisin de servicios para la atencin integral de personas con dolor agudo y crnico en las IPS

2. Eje de Calidad.

La calidad de la atencin en salud, se entiende como la provisin de servicios accesibles, equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta recursos disponibles y logra adhesin y satisfaccin del usuario (10)

Estrategia 3: Garanta de Calidad en los servicios de atencin en salud para personas con dolor en el D.C.

Lneas de accin

a. Definicin de estndares de calidad para los servicios de atencin

integral a personas con dolor. b. Gestin para garantizar el acceso a opioides y otros medicamentos

esenciales para el tratamiento de dolor. c. Monitoreo y seguimiento de la calidad de la atencin en salud para

personas con dolor.

36

Estrategia 4: Gestin de la Informacin en dolor en el sistema integral de informacin en salud.

Lneas de accin:

a. Diseo e implementacin de un subsistema de informacin en dolor. b. Creacin e implementacin del Observatorio en dolor para el DC

3. Eje de Gestin del conocimiento

Desarrollo de actividades para la generacin de conocimiento sobre la situacin y la atencin del dolor en el D.C., para la toma de decisiones y utilizacin eficiente de recursos

Estrategia 5: Articulacin con la academia y el sector de formacin en salud

Lneas de accin:

a. Diseo, aplicacin y evaluacin de programas de educacin no formal en formatos presenciales y virtuales

b. Diseo y propuesta a las Universidades de un core- curriculum en educacin formal

c. Organizacin y participacin en eventos cientficos en dolor. d. Diseo y desarrollo de publicaciones cientficas y educativas para los

servicios de dolor en el D.C.

Estrategia 6: Fortalecimiento de las competencias del talento humano del sector de la salud en el D.C. con relacin a la atencin integral de personas con dolor.

Lneas de accin:

a. Diseo, aplicacin y evaluacin de programas de educacin en formatos presenciales y virtuales

b. Diseo, elaboracin y validacin de guas de atencin integral de personas con dolor agudo y crnico teniendo en cuenta las diferentes modalidades de atencin con una visin interdisciplinaria y participativa

c. Implementacin, divulgacin y seguimiento a la aplicacin de las guas de manejo en el Distrito Capital.

37

Estrategia 7: Desarrollo de actividades en ciencia, tecnologa e innovacin.

Lneas de accin:

a. Gestin para el desarrollo de investigacin en dolor. b. Desarrollo de procesos de evaluacin e incorporacin de tecnologa

Biomdica para la atencin del dolor

38

BIBLIOGRAFA

1. June L. Dahl, PhD and Debra B. Gordon, MS RN CS. Joint Commission

Pain Standards: A Progress Report [Internet]. Corey D. Fox, PhD., Departamento editor. APS Bulletin Vol.12, Nm. 6, Nov.- Dic. 2002. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.ampainsoc.org/pub/bulletin/nov02/poli1.htm

2. Pain Initiative. At the United Nations. Pain Initiative at the United Nations [Internet]. [Acceso 15 de diciembre de 2010]. Disponible en: http://www.pain-initiative-un.org/pain-initiative4/.

3. J. Snchez Jimnez. Tratamiento integral del dolor en el enfermo Terminal [Internet]. Insalud. Madrid. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.medicinageneral.org/abril2000/395-402.pdf

4. Rodrguez J, Ruz F, Pealoza E, Eslava J, Gmez LC, Snchez H,

Amaya JL, Arenas R, Botiva Y. Encuesta nacional de salud 2007. Bogot: Javegraf; 2007. P.137-139.

5. United Nations Human Rights. Office of the High Commissioner for Hyman Rights. Universal Declaration of Human Rights [Internet]. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.ohchr.org/EN/UDHR/Pages/Language.aspx?

6. Proclamation of Pain Treatment and the Application of Palliative Care as

Human Rights; May 22, 2008 [Internet]. Latin American Societies dedicated to the Study and Treatment of Pain and Palliative Care gathered in the City of Panama. 2008 [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.hospicecare.com/resources/pdf-docs/proclamacion_de_panama_cf_english.pdf.

7. Jakobsson U. The epidemiology of chronic pain in a general population:

results of a survey in southern Sweden. Scand J Rheumatol. 2010; 39(5):421-9.

8. Stanos S, Houle TT. Multidisciplinary and interdisciplinary management

of chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006 May; 17(2):435-50.

9. S. Lpez lvarez. Manejo del dolor agudo postoperatorio en ciruga ambulatoria [Internet]. 2006; Ergon. Majadahonda (Madrid). [Actualizada el 20 de febrero de 2008; acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en:

39

http://www.asecma.org/web/documents/internos/20022008214817~1203526101156.pdf.

10. Kirk TW. Managing pain, managing ethics. Pain Manag Nurs. 2007 Mar;

8(1):25-34. 11. IASP. Pain Summit. Declaration of Montreal. 2010. [Internet, Acceso 13

de Enero de 2011] Disponible en http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/InternationalPainSummit/DeclarationofMontr233al/default.htm

12. IASP. Pain Summit. Desirable Characteristics of Pain Strategies. 2010.

[Internet, Acceso 13 de Enero de 2011] Disponible en www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/HTMLDisplay.cfm&CONTENTID=10974 clipped from Google - 1/2011

13. Brennan F, Cousins MJ. Pain relief as a human right. Rev. Soc. Esp.

Dolor 2005; 12: 17-23. 14. F. Brennan y M. J. Cousins. El alivio del dolor como un derecho humano.

Rev. Soc. Esp. Dolor 2005. 12: 17-23. 15. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology

[Internet]. 2010 [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Defi...isplay.cfm&ContentID=1728.

16. Eduardo Ibarra MD. Una Nueva Definicin de Dolor. Un Imperativo de

Nuestros Das. Rev. Soc. Esp. Dolor 2006. 2: 65-72.

17. Hasenbring M. Attentional control of pain and the process of chronification. Prog Brain Res. 2000; 129: 525-34.

18. Donald M. Phillips. JCAHO Pain Management Standards Are Unveiled.

JAMA. 2000; 284(4):428-429.

19. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet. 1999 May 8; 353 (9164):1607-9.

20. Naciones Unidas. Convencin nica de 1961 sobre Estupefacientes.

Enmendada por el protocolo de 1972 de Modificacin de la Convencin nica de 1961 sobre estupefacientes, 1961. Nueva York, NY: Naciones Unidas [Internet]; 1977 [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible

40

en: http://www.incb.org/pdf/s/estim/trainmat/NAR_1%20Spanish%202005.pdf.

21. Oficina del Alto comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos

Humanos. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales [Internet]. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www2.ohchr.org/spanish/law/cescr.htm

22. Ministerio de la Proteccin Social. Poltica Nacional de prestacin de

Servicios de Salud [Internet]. Arte laser Publicidad Ltda. Bogot. 2005. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/acercaMinisterio/Documents/Politica%20Nacional%20de%20Prestacin%20de%20Servicios%20de%20Salud.pdf.

23. Secretaria Distrital de Salud. Plan de Salud del Distrito Capital 2008-

2012. Gonzalez Gama Impresores G y G Ltda. Bogota. Septiembre 2008.

24. Norberto Bilbeny, Carlos Paeile. El dolor. Centros de Tratamito del

Dolor. Capitulo 47. Editorial Mediterraneo Ltda. 2005. Pg. 685. 25. Jorge lvarez Gonzlez, et al. Plan andaluz de atencin a las personas

con dolor 2010-2013 [Internet]. Consejera de Salud. Sevilla. 2010. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_56503_FICHERO_NOTICIA_114905.pdf

26. The American Pain Society. APS Press Room [Internet]. Consultado

[Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.ampainsoc.org/press/backgrounder.htm

27. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud en las Amricas: 2007.

Condiciones de Salud y sus Tendencias [Internet]. Captulo 2. Vol. I-Regional. Washington. 2007. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.paho.org/hia/archivosvol1/volregionalesp/SEA07%20Regional%20SPA%20Cap%202.pdf.

28. Asociacin Colombiana para Estudios del Dolor. Estudio Nacional de

Dolor. Abril de 2004 [Internet]. Datexco Inc. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en:

41

http://www.dolor.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=69&Itemid=84.

29. Jos de Andrs. Tratamiento del dolor. Evolucin histrica hacia la

intervencin multidisciplinar [Internet]. Boletn de Psicologa, No. 84. Julio 2005, 11-21. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.uv.es/seoane/boletin/previos/N84-2.pdf.

30. Anna Lee, Simon K. C. Chan, Phoon Ping Chen, Tony Gin, Angel S. C. Lau, and Chun Hung Chiu. The Costs and Benefits of Extending the Role of the Acute Pain Service on Clinical Outcomes After Major Elective Surgery. Anesthesia and Analgesia. 2010 Aug 12.

31. Eduardo Ibarra. Una Nueva Definicin de Dolor. Un Imperativo de

Nuestros Das. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor 2: 65-72; 2006. 32. Marta Ximena Leon Delgado, Margarita Corredor, Edmundo Gonima,

Fernando Rios, lvaro Sanabria, Mnica Quijano, et al. "Percepcin en conocimientos en dolor en estudiantes de medicina de Colombia". Rev. Soc. Esp. 2007. v.14 fasc.1 p.1 7.

33. Escobar G, Fernandez A, Gomez J, Guerrero, rey D, Torres D. Realidad

y situacin actual de la educacin en dolor y cuidados paliativos en pregrado de las Facultades de medicina en Colombia. Revista Asociacin Colombiana para Estudio del Dolor. 2009 Vol 4 (1) 106-114.

34. Organizacin Mundial de la Salud. Lista Modelo de Medicamentos

esenciales de la OMS. 15 lista, marzo de 2007. Medicamentos esenciales (revisada en marzo de 2007) [Internet]. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.who.int/medicines/publications/08_SPANISH_FINAL_EML15.pdf

35. Escuela Virtual para Amrica Latina y el Caribe - Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo. Qu es el Desarrollo Humano? [Internet]. [Acceso 2 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.escuelapnud.org/public/index.php?id=pag&id2=dh_que_es&p=dh