Bta. Soc. Cat. Pediatr., 1987, 47: 375-379

Poliomielitis. Una malaltia encara per a recordar

M. PRAT I FIGUERAS, J. ROSAL I ROIG I J. MERCÈ I GRATACÓS

Hospital Verge de la Cinta. C/ Simpática s/n, Tortosa

RESUM

Amb motiu d'un cas clínic de poliomielitis viscut per nosaltres en aquest hospital en una nena de3 anys que no estava immunitzada, amb desenllaç fatal, realitzem una revisió de la situació enque ens trobem en l'actualitat davant de la dita malaltia, i en ressalta la importància que sols laPrevenció portada a terme d'una forma massiva a tota la població podrà fer que, en un futur, se lapugui considerar com a història.

RESUMEN

Con motivo de un caso de poliomelais de evolución Jata! en una niña de tres años que no estabainmun i:ada,se realiza una revisión de la situación actual en relación a esta entidad. Se destacala importancia de una vacunación masiva de toda la población para su erradicación.

SUMMARY

We report a clinical case of 3 year old gin. Who had not been previosly immunized and who wasattended in our hospital because of poliomyelitis, with fatal outcome. We remark the importan-ce aprevention apoliomyelitis as the only way completely erradicate this disease.

DESCRIPCIÓ DEL CAS CLÍNIC

Nena de 3 anys que va ser hospitalitzada perquè presentava una història de febre de 24 ho-res, irritable, mal de cap, vòmits alimentaris, mal de panxa, estrenyiment d'unes 72 hores,j untament amb dificultat per a la mobilització de l'extremitat inferior esquerra.

Com a dades personals rellevants, part a les 31 S.G., pes 1,800 gr., no hi havia altresi ncidències d'interès, llevat que no era immunitzada.

L'exploració de l'ingrés fou: febril de 39,5, estat general conservat, pell normal, pupi-1.1es normoreactives, cardiorespiratori normal, abdomen tou i no dolorós, no H.E.M., sis-tema nerviós sensori normal, flexió del coll dolorosa i impossibilitada juntament amb laresta de signes meningis evidents, reflexos vius.

Les dades analítiques Ht." 33 %; 12.100 leucòcits, 9 crosses, 68 segmentats, 23 limfb-cits. L.C.R. 600 leucòcits per ml. 76 % polimorfes, 24 °/0 limfiScits. Proteïnes 71 mg %, glu-co-ràquia 59 mg °/0. A les 24 hores el liquid raquidi fou: 170 cèl.lules 24 % polimorfes, 76 %

proteïnes 48 mg % gluco-ràquia 63; la tinció de Gram ambdues negatives. Elscultius habituals practicats en el nostre mitjà, tant del L.C.R. com l'hemocultiu, foren ne-gatius.

La nena se la deixa amb aport hidroelectrólic, sense tractament antibiòtic. L'evoluciófou: es manté febrosa els dos primers dies i conserva l'estat general i le constants clíniques;al tercer dia d'estança se la veu prou bé i fa que se Ii retiri l'aport endovenós. Aquest mateix

375

But. Soc. Cat. Pediatr., 1987, 47 M. Prat i Figueras col.

dia, sense presentar febre, la nena fa una convulsió clónica generalitzada que no es jugulaamb tractament de diazepan, dura uns 15 minuts per, al cap de pocs minuts mes, presentarnova convulsió, vòmit i parada cardiorespiratória, que s'aconsegueix remuntar amb ma-niobres de reanimació profunda i intubació, passant a la unitat de cures intensives en un es-tat de coma profund (hipotensió, pupil.les areactives). L'analítica d'ingrés en U.C.I. fou:pH 7,30 pCO2 30, PO, 35, CO3H— 15, glucemia 237 mg %, urea 40 mg % Na 150 mEq/ I K3,9, Cl 118, GOT 48, GPT 138, Calci 7,2, Fosfor 5.

Radiologia de tòrax signes d'ocupació alveolar que afecta LSD-LID i LSI.Es posa amb respiració assistida remuntant-se de l'estat de shock amb amines pressorcs.

sense superar el seu estat de coma profund; posteriorment presenta hiperosmolaritat i arri-ba fins a un sodi de 190 que s'aconsegueix corregir amb tractament hídric i diurètic. Els es-tudis electroencefalográfics repetitius evidencien un registre sense cap mena d'activitateléctrica. Als 9 dies de l'ingrés presenta una condensació total del pulmó dret i entra en unnou estat de shock juntament amb parada cardíaca i éxitus.

Concedit l'estudi anatomopatolägic: el tronc de l'encèfal es troba molt artefactat peruna marcada necrosi cel.lular i un infiltrat cerebral inflamatori massiu pel qual no es potdeterminar amb certesa l'afectació del tronc. Sí, pero, que existeix en les astes anteriors me-dul.lars D12-LI una necrosi evident, per la qual cosa, segons els anatomopatólegs, junta-ment amb la resta de troballes per ells valorades, fan el diagnòstic d'una evident poliomie li

-tis anterior aguda que pot explicar el cas clínic. Necresia practicada pels Drs. Josep Sirvent i Isidre Ferrer.

Les mostres de femta enviades al Centre de referència CN M V IS afirmen el diagnòsticde poliomielitis amb aïllament d'un enterovirus tipus pälio 1.

DISCUSSIÓ

Encara que la poliomielitis és un germen poc prevalent en la patologia infecciosa actual, perexemple el total de casos notificats l'any 1981 fou de 33.870 corresponents a 118 països, querepresenten el 78 % de la població mundia1, 1 no és encara ternos que ens n'oblidéssim. Laseva gran ubiqüitat, estesa per tot l'àmbit mundial, fa que totes les persones estem en algun

moment o altre en contacte amb el virus de la pólio.L'home constitueix l'únic hoste natural dels enterovi rus humans. La seva difusió és de

persona a persona per via fecal-oral, possiblement també oral-oral (respiratòria). Els enterovirus també s'aïllen en les mosques i contribueixen per mitjà d'aquesta via de transport ala propagació de la infecció en l'home. 2 En l'aigua també podem Alar el germen i, comveurem després, en un brot epidèmic, les aigües, sobretot les residuals, es trobenment infectades; un incís, en aquest punt en qué parlem de l'aigua, es la importancia que Iéarribar als nivells protectors que proporciona el clor. Es sabuda l'eficàcia contra el germenpoliomielic un cop les aigües estan clorades.3

Una altra peculiaritat del germen poliomielític és la seva elevada capacitat de contagijuntament amb un altre aspecte, que és la seva baixa morbiditat. Això dóna lloc a diversosaspectes interessants, com són els següents: estudiat aquest fenomen per diversos autorsquan es produeix un cas de paràlisi representa uns 200 casos de contagi segons Horstman,500 segons Glanzmann, 1.000, segons Keller 4 1/100 segons BFC. 5 Per això Rhodes escriuque es poden trobar moltes persones que estan infectades setmanes abans que es conegui unprimer cas de malaltia i acabant de redundar en aquest fenomen és a través d'aquest contagi

que fa que es produeixi la immunització. Per això es considerava fa uns anys que els pqcscasos de presentació anual en un país eren suficients per mantenir uns nivells d'immunitza-

376

Poliomielitis Bu!. Soc. Cat. Pediatr, 1987, 47

ció suficients, 4 concepte que en la actualitat no es pot considerar que sigui vàlid, com co-mentaré després sobre les conclusions obtingudes en la conferencia europea sobre políticade vacunacions.6

Un dels últims brots de poliomielitis ha estat declarat a Finlandia.A principis de la década dels setanta es porta a terme un programa d'immunització en-

front de la poliomielitis i s'aconseguí una cobertura de més del 90 % de la població. Durantvint anys no es tingué cap notificació de nous casos de poliomielitis; el programa vacunal esbasa en l'aplicació de sis dosis de virus inactivats (Salk) als 5-6 mesos, 2-6-16 anys i als ho-mes quan compleixen el servei militar.

L'octubre del 84, un nen de 6 anys presenta una meningitis lleu i s'aïllà un poliovirustipus 3 salvatge. Investigacions contactes van trobar que el virus estava àmpliament disse-minat. Del novembre al desembre del 84 s'aïllaren poliovirus tipus 3 en quatre pacientsamb signes de paralisi característiques de poliomielitis. Una d'elles en una dona embaras-sada que no havia estat immunitzada, l'altre en un home que sols havia rebut una dosi feia20 anys i estava afectat d'una malaltia de Hodking, mentre que la resta havien rebut 5 dosisvacunals. A mes, es van notificar 2 casos més de malaltia associada al poliovirus 3.

S'Ala poliovirus tipus 3 en la femta i/o faringe de 99 persones entre les estudiades dediversos llocs del país i també s'ailla en aigües residuals. Estudis periòdics del 71 al 81 (so-bre 408 mostres d'aigües residuals) havien estat negatius.

Un programa de reimmunització de vacuna antipólio trivalent tipus Salk a tots els me-nors de 18 anys, començant pels més petits, ates que en ells, i en una gran proporció, no estroben anticossos, enfront del poliovirus tipus 3 en quantitat detectable; la prevalença delsanticossos augmenta amb l'edat i amb dosis addicionals de vacuna, de manera que tots elsadults sembla que tenen anticossos enfront de poliovirus tipus 3. A mes, es decideix d'im-munitzar tota la població amb més de 5.000.000 de vacunes amb polivirus atenuats tipusSabin.7

La situació espanyola en els últims anys, una mica Iluny de les estadístiques finlande-ses, és la següent:

80 81 82 83 84

PÖLIO I 1 4 9 7 0PÖL1011 3 5 2 4 IPÖLIO III 5 4 4 12 0PÖL1011-111 0 0 2 1 1

9 13 17 24 2

Casos que han estat confirmats pel Centre Nacional de Microbiologia, Virologia i Im-munologia Sanitária.6'"

Es esperançador que l'augment de la incidencia del 80 al 83 hagi estat deturat el 84.Aquest any és interessant el comentari de dos casos. En un d'ells, la pacient, de tres

mesos, va rebre la primera dosi de pólio vacunal oral trivalent i inicié una paralissi 17 diesmés tard aillant-se en la femta poliovirus tipus 2-3 amb serologia positiva. Ambdós tipus,Practicada intratípia de les soques aïllades, es comprovà que eren similars a la soca vacu -nah, per la qual cosa aquest cas es consideré com a associat a la vacuna en receptor. En elsegon cas, el nen no era vacunat, encara que vivia en un él-ea rural aïllada. Assistia en una

377

Bat. Soc. Cat. Pediatr 1987, 47 M. Pral i Figueras i co

guarderia i en aquella àrea es porta a terme una immunització continuada aquell any. En

les mostres de la femta s'aïlla un poliovirus tipus 2 amb serologia positiva a aquest virus i laintratípia resulta ser similar a la soca vacuna], raó per la qual aquest cas se considera assc -ciat a la vacuna en contacte.8

Fent una mica més d'èmfasi en la problemática vacunal trobem publicat que W.E.R.8diu: des de la introducció als anys 60 de la vacuna de la poliomielitis administrada a gran

escala, la dita malaltia quasi bé ha desaparegut en els països on s'ha administrar en alta

proporció als nens susceptibles, generalment començant la immunització abans de l'anyd'edat; un estudi patrocinat per l'OMS, a fi de precisar el risc vacunal associat a l'admini s

-tració de la vacuna viva, s'ha portat a terme durant la dècada del 70 en 13 països incloentels dos tipus de vacuna, l'oral atenuada i la inactivada parenteral. S'ha inclòs en l'estuditots els casos de paràlisi espinal aguda, característica de pedio, o que han persistit més de sis

setmanes o que ha mort, independentment de l'estat vacunal del subjecte.

La classificació dels casos, segons les següents normes:

— Subjecte vacunat: cas de paràlisi que hagi començat entre el 7-30 dies després d'haber re-

but l'administració de la vacuna.

— Contacte/possible contacte: subjecte que ha estat en contacte amb un vacunat o quan en

la zona s'ha portat a terme una campanya d'immunització massiva i presenta una pará

-lisi dintre del 7-70 dies.

— Cap contacte conegut: son conformes les definicions anteriors i el subjecte presenta u

paràlisi poliomielítica.

Aquests països que han contribuit a l'estudi compten amb 403 milions d'halitants. La

taxa anual de la pólio en aquests pasos fou de 0,07 per milió d'habitants, amb 281 casos

declarats. D'aquests 122 (43 ')/o) han tingut relació amb la vacuna, segons les normes dona-

des, 52 en vacunats i 70 en contactes o possibles contactes. El 159 restant (57 %) no havien

tingut contacte amb la vacuna ni directament ni indirecta.

La valoració del risc en administrar la vacuna, relacionat amb el nombre de dosis ad

-ministrades, dóna un resultat d'un cas per 6,7 milions de dosis per als que reben la vacun a i

un cas per 5 milions de dosis per als contactes. Queda demostrat doncs, que el risc de para-

lisi di rectament atribuible a la immunització de la vacuna oral atenuada és molt baix, i es

confirma que la soca Sabin és una de las vacunas de major seguretat; això no eximeix c ne

s'ha de portar un rigorós control de la vacuna a fi de detectar l'existència de virus virulents

per tal d'arribar a una taxa de menys d'un cas de paràlisi a subjecte immunitzat Per

2.000.000 de dosis de vacunes administrades i assegurar la seva e ficacia.

L'eficàcia d'ambdós tipus de vacuna ha estat demostrada a la práctica, ja que alguns

països han vacunat amb virus inactivats tipus Salk i altres amb virus atenuats tipus Sat in.

En una recent publicació trobem que,a fi de disminuir el risc de la vacuna atenuada oral,

aconsellen que es donin les primeres dosis amb virus inactivats, per continuar fent el refore

amb el tipus ora1. 14 Un estudi sobre els avantatges i inconvenients de cada una d'elles el po-

den trobar en la referencia n." 15.L'objectiu en materia de poliomielitis: 10 el 1990 no s'haurien de produir casos aut

tons de poliomielitis en cap país de la regió.Objectius operacionals.Per a 1985, els països que encara tinguin casos endèmics o epidémis de poliom ie itis

haurien d'analitzar críticament la situació i modificar els seus programes en conseqüencia.

Per a 1986, tots els països haurien d'haver establert i reforçat els sistemes eficao-

vigilancia i d'investigació dels casos.

a

Oc-

378

But. Soc. Cal. Pediatr., 1987, 47

Per a 1987, controlar per mitjans eficaços els casos sospitosos i el control de possiblesbrots.

El 1990, tots els països haurien de tenir una cobertura vacunal i mantenir-la posterior-ment enfront dels tres tipus de poliovirus, almenys en el 90 % en menors de 2 anys.

L'eradicació de la poliomielitis del món es preveu com a objectiu raonable però difícild'assolir per a l'any 2000, dit en el Congrés Internacional de Poliomielitis l'any 83; segonsestadístiques esmentades en el dit Congrés, encara a l'india diàriament queden paralítics500 nens.' 3

Davant la sospita de malaltia de poliomielitis, objecte de declaració obligatòria indivi-dualitzada i urgent, segons Reial Decret 2050/1982, de 30 de juliol, i de vigilancia especialper part de l'OMS, s'han de poder empendre les mesures que vénen així mateix protoco-litzades per l'OMS i que, somerament, són:— Identificació, situació i evolució clínica.— Saber la situació vacunal deis casos i dels contactes a fi de poder controlar tots els factors

que envolten el cas.— Identificació per part del laboratori de referencia i aïllament del virus en la femta en tres

mostres recollides en intervals de 2-4 dies, a partir de la sospita i l'anàlisi del sèrum, en-viades un cop hi ha sospita i als 15 dies.

BIBLIOGRAFIA

1. Wkly Epidem Rec n." 40 (1982, 57, 305-312). B.E.S. Setmana 30, juliol 82, 0." 1547.2. Nelson. Tractat de Pediatría, 9." Edició , Pág. 818-831.3. Opits-Schmith. Eili . iclopetlia Ped. Pág. 246.4. Opits-Schmith. Enciclopedia Ped. Pág. 245.5. Budled Epitlemioffigic de Catalanya. Vol. 1, n." s 5 i 6, setmana 17 -24. Any 80 ,6. B. E.S. Setmana 14, marc del 85, n." 1685.7. W.E.R. N." I I , gener 1985. B.E.SSetmana 6/85, n." 1677.8. B.E.S. Setmana 49/84, n." 1669.9. W. E.R. N:'45 (1982-57, 345-352). B.E.S. Setmana 30/82, n." 1547.0. B.E.S. Setmana 14/85, n." 1685.1. B.E.S. Juliol 82, setmana 29, n." 1546, pag. 173-175.2. B.E.S. Setmana 44/84-, n." 1664.3. B.E.S. Setmana 30/83, n." 1599.4. Acta Pediatrica Scandinavica. Vol. 1. Gener-febrer, 1984, n." I , pag. 115-1 16 (esp.).5. W.H.O. 1978, 56: 21-38, Melnick. Advantages and disvantages of killed and live po-

liomyelitis vaccines.

379