Poliomielitis. Dr. Gerardo García Salud Publica II.

PoliomielitisPoliomielitis

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Dr. Gerardo García Dr. Gerardo García Salud Publica IISalud Publica II

POLIOMIELITISPOLIOMIELITIS PolioPolio Enfermedad altamente contagiosaEnfermedad altamente contagiosa Virus de la poliomielitisVirus de la poliomielitis 1% de los casos se manifiesta por parálisis, 1% de los casos se manifiesta por parálisis,

el resto genera un cuadro infeccioso a nivel el resto genera un cuadro infeccioso a nivel intestinal, respiratorio o encefálicointestinal, respiratorio o encefálico

Poliomielitis anterior agudaPoliomielitis anterior aguda Pinturas representativas en Egipto de la Pinturas representativas en Egipto de la

decimoctava dinastía (1530 a.C.)decimoctava dinastía (1530 a.C.) Heine, primeras descripciones, siglo Heine, primeras descripciones, siglo

pasadopasado Medin, 1881 registró la primera epidemiaMedin, 1881 registró la primera epidemia

EpidemiologiaEpidemiologia

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA México 1990, últimos 7 casos registradosMéxico 1990, últimos 7 casos registrados Perú 1991, último caso registrado en el Perú 1991, último caso registrado en el

continente americanocontinente americano OPS 1994, certificó la erradicación de la OPS 1994, certificó la erradicación de la

enfermedad en Américaenfermedad en América Vía de transmisión: es persona a personaVía de transmisión: es persona a persona Vía de entrada: bucofaringe, donde se aisla Vía de entrada: bucofaringe, donde se aisla

una semana después de iniciada la una semana después de iniciada la enfermedad, sigue eliminándose en heces enfermedad, sigue eliminándose en heces hasta 3 o 4 meses después del contagiohasta 3 o 4 meses después del contagio

Periodo de incubación: 7 a 21 díasPeriodo de incubación: 7 a 21 días

PATOGENIAPATOGENIA

1- Ingresa al organismo1- Ingresa al organismo

2- Se multiplica en el tejido linfático 2- Se multiplica en el tejido linfático de bucofaringe e intestinode bucofaringe e intestino

3- Se disemina (vía hematógena)3- Se disemina (vía hematógena)

4- Llega a SNC, probablemente 4- Llega a SNC, probablemente atravesando la barrera atravesando la barrera hematoencefálica por difusión hematoencefálica por difusión transcapilar o vía nerviosatranscapilar o vía nerviosa

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

4 formas:4 formas:

1- Asintomática1- Asintomática

2- Abortiva2- Abortiva

3- No paralítica3- No paralítica

4- Paralítica4- Paralítica

EpidemiologíaEpidemiología

Epidemiología Epidemiología -México 1990 - Perú 1991 -1994 Certificación de -México 1990 - Perú 1991 -1994 Certificación de

erradicación en el Continenteerradicación en el Continente 1997 5,119 casos (2282 India)1997 5,119 casos (2282 India) 1998 5,108 casos confirmados 1,564 casos polio salvaje1998 5,108 casos confirmados 1,564 casos polio salvaje

Virus pequeños (30nm de diámetro; Virus pequeños (30nm de diámetro; 7,000 a 9,000 nt),7,000 a 9,000 nt), icosaedricos, no icosaedricos, no envueltos. envueltos. RNAss en sentido RNAss en sentido positivo.positivo.

La estructura y organización del La estructura y organización del genoma es similar entre los géneros.genoma es similar entre los géneros.

Propiedades Propiedades

Clasificación Clasificación Picornavirus Picornavirus

EnterovirusEnterovirus RhinovirusRhinovirus HepatovirusHepatovirus ParechovirusParechovirus AphtovirusAphtovirus Cardiovirus Cardiovirus

Genero Especie Serotipo

Enterovirus

Poliovirus 1, 2, 3

Coxsackievirus A (23) A1-A22, A24

Coxsackievirus B B1-B6

Echovirus (28) 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33

Enterovirus 68-71

Rhinovirus Rhinovirus 1-100

Hepatovirus Virus de hepatitis A

Parechovirus Parechovirus humano 1, 2 (ECHO 22, 23)

..

Vía de entrada: tracto digestivo.Vía de entrada: tracto digestivo. Período de incubación: nueve a 12 Período de incubación: nueve a 12

días (rango de cinco a 35 días).días (rango de cinco a 35 días). Se multiplica en mucosa faríngea, Se multiplica en mucosa faríngea,

tejidos linfoides e intestino.tejidos linfoides e intestino. 90% a 95%, infección asintomática.90% a 95%, infección asintomática.


I-I- ASINTOMATICAASINTOMATICA 90- 95% de los casos90- 95% de los casos

II-II- ABORTIVAABORTIVA 4- 8% de los casos4- 8% de los casos Inespecífico: fiebre- febrícula, malestar Inespecífico: fiebre- febrícula, malestar

general, cefalalgia, odinofagia, general, cefalalgia, odinofagia, rinorrea, estreñimiento, diarrea o rinorrea, estreñimiento, diarrea o vómitosvómitos


III-III- NO PARALITICANO PARALITICA Síntomas previos, además signos meníngeos o Síntomas previos, además signos meníngeos o

encefálicos = meningitis asépticaencefálicos = meningitis aséptica

IV-IV- PARALITICAPARALITICA 0.5 A 1% 0.5 A 1% Inicio es similar a forma abortivaInicio es similar a forma abortiva Se recupera en 3 a 5 días (enfermedad menor)Se recupera en 3 a 5 días (enfermedad menor) Recae sintomas previos con mayor intensidadRecae sintomas previos con mayor intensidad 2 a 4 días después de que principia el segundo 2 a 4 días después de que principia el segundo

periodo (enfermedad mayor), se produce periodo (enfermedad mayor), se produce parálisisparálisis

GENERALIDADESGENERALIDADES

Hospital Infantil de México: Junio 1988 a Hospital Infantil de México: Junio 1988 a Enero 1991Enero 1991

246 casos de PFA246 casos de PFA - Poliomielitis 42 (17%)- Poliomielitis 42 (17%)

- SGB 156 (63.4%)- SGB 156 (63.4%)

- Neuritis traumática del ciático (inyección IM) 16 (6.5%) - Neuritis traumática del ciático (inyección IM) 16 (6.5%)

- Mielitis transversa 5 (2%)- Mielitis transversa 5 (2%)

- Enfermedades neurológicas diversas 27 (10.9%) - Enfermedades neurológicas diversas 27 (10.9%)

OMS/OPS ha considerado a la poliomielitis, OMS/OPS ha considerado a la poliomielitis, SGB y mielitis transversa enfermedades que SGB y mielitis transversa enfermedades que más se confunden en su cuadro clínicomás se confunden en su cuadro clínico

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Al inicio: irritabilidad, dolor muscular, manera Al inicio: irritabilidad, dolor muscular, manera

súbita, se caracteriza por ser una lesión de las súbita, se caracteriza por ser una lesión de las astas anteriores de la médula, peculiaridades:astas anteriores de la médula, peculiaridades:

a) Asimétricaa) Asimétrica b) Proximalb) Proximal c) Pérdida o limitación de los movimientos voluntarios en las zonas c) Pérdida o limitación de los movimientos voluntarios en las zonas

afectadaafectada d) Flacidez o atoníad) Flacidez o atonía e) Arreflexiae) Arreflexia f) Sin alteraciones de la sensibilidadf) Sin alteraciones de la sensibilidad

Avanza por segmentosAvanza por segmentos Afección de pares craneales: III, VII, IX, X y XIAfección de pares craneales: III, VII, IX, X y XI

FISIOPATOLOGIA DE FISIOPATOLOGIA DE PFAPFA

Resultado de una lesión en la neurona Resultado de una lesión en la neurona motora inferior y/o su unidad motoramotora inferior y/o su unidad motora

Síndrome de neurona motora inferiorSíndrome de neurona motora inferior Unidad motora: motoneurona de las Unidad motora: motoneurona de las

astas anteriores de la médula espinal, astas anteriores de la médula espinal, la raíz motora anterior, placa la raíz motora anterior, placa neuromuscular y el músculo. Una neuromuscular y el músculo. Una lesión en cualquiera de estos niveles lesión en cualquiera de estos niveles resultará en una resultará en una parálisis flácidaparálisis flácida

CAUSAS DE PFACAUSAS DE PFA Enfermedades degenerativas:Enfermedades degenerativas: enfermedad de Werdig- Hoffman enfermedad de Werdig- Hoffman

Enfermedades inflamatorias:Enfermedades inflamatorias: poliomielitis anterior aguda poliomielitis anterior aguda - Polio virus (1,2 y 3); vacunal o salvaje- Polio virus (1,2 y 3); vacunal o salvaje - Enterovirus no polio; 70, 71,Echo y Coxsackie (A7)- Enterovirus no polio; 70, 71,Echo y Coxsackie (A7)

Enfermedades tipo desmielinizantes:Enfermedades tipo desmielinizantes: Síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Guillain-Barré

Traumáticas:Traumáticas: neuritis traumática del ciático por inyección neuritis traumática del ciático por inyección intramuscular traumáticaintramuscular traumática

Enfermedades de la unión neuromuscular:Enfermedades de la unión neuromuscular: miastenia gravis y el miastenia gravis y el botulismobotulismo

Enfermedades intrínsecas al músculo:Enfermedades intrínsecas al músculo: distrofias y miopatías distrofias y miopatías congénitascongénitas

Miositis viral Miositis viral

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO** CLINICOCLINICO

** LABORATORIOLABORATORIO LCR: Pleocitosis predominio MNs y LCR: Pleocitosis predominio MNs y

proteinorraquia, glucosa normalproteinorraquia, glucosa normal

** CULTIVO DEL VIRUS CULTIVO DEL VIRUS Muestras de heces (etapa aguda y Muestras de heces (etapa aguda y

hasta 2 o 3 meses después), de hasta 2 o 3 meses después), de LCR y sangreLCR y sangre

** ELECTRODIAGNOSTICOELECTRODIAGNOSTICO Incluya: neuroconducción Incluya: neuroconducción

sensorial, motora, sensorial, motora, electromiografía, reflejo H y onda felectromiografía, reflejo H y onda f

1er estudio: después de 21 días de 1er estudio: después de 21 días de iniciado el cuadroiniciado el cuadro

Repetirse a los 60 días (duda Repetirse a los 60 días (duda diagnóstica)diagnóstica)

Deberá ser comparativo (incluidos Deberá ser comparativo (incluidos 4 nervios periféricos)4 nervios periféricos)

Poliomielitis ParalíticaPoliomielitis Paralítica

Parálisis flácida o paresia, Parálisis flácida o paresia, asimétricaasimétrica

Distribución proximal, Distribución proximal, principalmente extremidades principalmente extremidades inferiores.inferiores.

Bulbar: pares craneales IX y X. Bulbar: pares craneales IX y X.

Síndrome PostpolioSíndrome Postpolio

Atrofia Muscular Progresiva Atrofia Muscular Progresiva PostpoliomielitisPostpoliomielitis

Reinicio de debilidad muscular, Reinicio de debilidad muscular, atrofia y fatiga, meses después de la atrofia y fatiga, meses después de la enfermedad aguda. enfermedad aguda.

Misma zona afectada. Misma zona afectada.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

ECHO y coxsackieECHO y coxsackie SGBSGB Seudoparálisis de Parrot de la sífilisSeudoparálisis de Parrot de la sífilis EscorbutoEscorbuto Mielitis transversaMielitis transversa Tumores medularesTumores medulares IntoxicacionesIntoxicaciones

Poliomielitis asociada a Poliomielitis asociada a vacunavacuna

1 caso por 2.6 millones de dosis 1 caso por 2.6 millones de dosis aplicadasaplicadas

Cuadro clínico indistinguible.Cuadro clínico indistinguible. Poliomielitis paralítica en 60 días Poliomielitis paralítica en 60 días

después de exposición a virus de después de exposición a virus de vacuna.vacuna.

80% asociados con la primer 80% asociados con la primer aplicación. aplicación.

VPO 2 > 3 > 1.VPO 2 > 3 > 1.

Vacunas Vacunas disponiblesdisponibles

1955 IPV tipo Salk1955 IPV tipo Salk 1961-1963 virus vivos atenuados 1961-1963 virus vivos atenuados

(Sabin)(Sabin) 1987 VPI (potencia incrementada) 1987 VPI (potencia incrementada)

Inmunización Inmunización

Virus de poliomielitis inactivado. Virus de poliomielitis inactivado. Meses 2, 4, 6 y 18. 4 y 6 años. Meses 2, 4, 6 y 18. 4 y 6 años.

Virus de poliomielitis oral.Virus de poliomielitis oral. Meses 2, 4, 6 y 18. 4 y 6 años. Meses 2, 4, 6 y 18. 4 y 6 años. Dosis media infecciosa en cultivo Dosis media infecciosa en cultivo

tisular. 10tisular. 105.55.5, 10, 104.54.5 y 10 y 105.25.2 para serotipos para serotipos 1, 2 y 3, respectivamente.1, 2 y 3, respectivamente.

Virus Vivos atenuados Virus Vivos atenuados (Sabin)(Sabin)

3 tipos de poliovirus3 tipos de poliovirus Tipo 3 menos estable, menor inmunogenicidad, puede Tipo 3 menos estable, menor inmunogenicidad, puede

revertir virulenciarevertir virulencia Adminstración VO 2,4,6 m refuerzos 2-4 años + Adminstración VO 2,4,6 m refuerzos 2-4 años +

campañas campañas Protección indirecta a sujetos no vacunados Protección indirecta a sujetos no vacunados

(rebaño)(rebaño) VVA. Capaces de revertir neurovirulenciaVVA. Capaces de revertir neurovirulencia PPV = 1 caso X 500mil – 12 millones dosis (total)PPV = 1 caso X 500mil – 12 millones dosis (total) Contraindicada en IDContraindicada en ID Si escupe, no deglute o vomita la vacuna (10min) Si escupe, no deglute o vomita la vacuna (10min)

repetir la dosisrepetir la dosis

Poliomielitis eIPVPoliomielitis eIPV

VPI ( 1978 ) = Parenteral = Antes Salk ( 1953 )

Virus Inactivados ( “ muertos” ) = No PPV

Cultivo en células vero / Inactivación X Formalina

No Inmunidad intestinal = No elimina el virus GI

Usos en Inmunocomprometidos / Contactos de IC / Adultos

Uso en países desarrollados = NO PPV

DOSIS : 0.5 ml IM / México NO CNV $$$ / Combinada

mismas dosis OPV / EUA – Europa : 4 dosis

Virus Inactivados Virus Inactivados VPI o Vacuna SalkVPI o Vacuna Salk

Tipo Salk ( VPI )Tipo Salk ( VPI ) Jonas Edward Jonas Edward Salk(1955)Salk(1955)

Virus inactivado en formaldehidoVirus inactivado en formaldehido Se prepara en células de riñòn de monoSe prepara en células de riñòn de mono Vía : im / ScVía : im / Sc DosisDosis :4 :4 1ª y 2ª ( 4 sem )1ª y 2ª ( 4 sem ) 3a : 6-7 meses, 4a: al año de la 3a. 3a : 6-7 meses, 4a: al año de la 3a. Tetracop ( DPT, PI )Tetracop ( DPT, PI )

Virus Inactivados Virus Inactivados e VPI o Vacuna Salke VPI o Vacuna Salk

Virus inactivados (muertos) no producen Virus inactivados (muertos) no producen polio vacunalpolio vacunal

No producen inmunidad intestinalNo producen inmunidad intestinal No se elimina el virus GINo se elimina el virus GI Indicado en inmunocomprometidos o sus Indicado en inmunocomprometidos o sus

contactos y adultoscontactos y adultos Uso rutinario en países desarrollados EUA Uso rutinario en países desarrollados EUA

20002000 Administración IM 0.5ml mismo esquema Administración IM 0.5ml mismo esquema

EUA y Europa 4 dosisEUA y Europa 4 dosis

OPV OPV vs vs eIPVeIPVAtributo OPV eIPV-OPV eIPV

Polio paralítica asociada a vacuna

1:750,000 1ª dosis

50-75% disminució

n

Ninguno

Otros Efectos Adversos graves

No conoc. No conoc. No conoc.

Inm. Sistémica Alta Alta Alta

Inm. Intestinal Alta Alta Baja

Transm. Secundaria Sí Algo No

Consultas e inyecciones adicionales

No Sí Sí

Apego esquema Elevado Pos. Dis. Pos. Dis.

Comb. Futuras Poco prob. Prob. (IPV) Probable

Costo actual Bajo Intermedio Elevado

TRATAMIENTOTRATAMIENTO No existe tratamiento específicoNo existe tratamiento específico Medidas de apoyo o sosténMedidas de apoyo o sostén Rehabilitación (al desaparecer la fiebre y el dolor Rehabilitación (al desaparecer la fiebre y el dolor

muscular)muscular) A partir de 1986 en México, inició la modalidad A partir de 1986 en México, inició la modalidad

de inmunización, de inmunización, “Dias Nacionales de “Dias Nacionales de VacunaciónVacunación”,”, aplicando 2 días del año, un minimo aplicando 2 días del año, un minimo de 30 millones de dosis de vacuna oral (sabin)de 30 millones de dosis de vacuna oral (sabin)

A partir de 1993, inician las A partir de 1993, inician las “Semanas “Semanas Nacionales deNacionales de VacunaciónVacunación”,”, 3 al año, se 3 al año, se proporciona, además de la sabin otro tipo de proporciona, además de la sabin otro tipo de vacunas, esto con el fin de mantener erradicada vacunas, esto con el fin de mantener erradicada la poliomielitisla poliomielitis

PREVENCIONPREVENCION 2 tipos de vacunas trivalentes2 tipos de vacunas trivalentes 1- Virus inactivado, 1955 EUA, un año 1- Virus inactivado, 1955 EUA, un año

después en México, en 1960 se sustituyódespués en México, en 1960 se sustituyó 2- Virus vivos atenuados ( tipo Sabin) 2- Virus vivos atenuados ( tipo Sabin) Vacuna oral Sabin:Vacuna oral Sabin: excelentes resultados, excelentes resultados,

buena respuesta antigénica, y buena respuesta antigénica, y prácticamente nulos efectos secundariosprácticamente nulos efectos secundarios

Riesgo de poliomielitis paralítica Riesgo de poliomielitis paralítica postvacunal: 1 caso x 750 mil primeras postvacunal: 1 caso x 750 mil primeras dosisdosis

Brote en Haití y República Dominicana de Brote en Haití y República Dominicana de Julio- Septiembre 2001; 21 casos Julio- Septiembre 2001; 21 casos

PREVENCIONPREVENCION

Evitar en inmunodeprimidos y embarazadasEvitar en inmunodeprimidos y embarazadas Actualmente 19 paises del mundo (EUA, Actualmente 19 paises del mundo (EUA,

Canadá…) utilizan la vacuna de virus Canadá…) utilizan la vacuna de virus muertos de potencia aumentada (tipo Salk) muertos de potencia aumentada (tipo Salk) (eIPV) ya sea en esquema completo o (eIPV) ya sea en esquema completo o secuencialsecuencial

Se prevé que en el futuro próximo serán Se prevé que en el futuro próximo serán cada día más los países que utilicen esta cada día más los países que utilicen esta vacuna y se dejará poco a poco el vacuna y se dejará poco a poco el preparado oralpreparado oral

Sindrome Guillan BarrèSindrome Guillan Barrè

Poliradiculoneuropatia Poliradiculoneuropatia desmielinizantedesmielinizante

Aguda inflamatoria Aguda inflamatoria Poliradiculoneuropatia Poliradiculoneuropatia

desmielinizantedesmielinizante

PostinfecciosaPostinfecciosa Nervios motoresNervios motores Nervios sensitivos Nervios sensitivos

menormenor Semejante Polineuritis Semejante Polineuritis

alergica experimental alergica experimental animalanimal

Sindrome Guillan BarrèSindrome Guillan Barrè

Sindrome Guillan BarrèSindrome Guillan Barrè Aparece 1-10 días postinfecciòn viralAparece 1-10 días postinfecciòn viral Síntomas GI y/ò RespiratoriosSíntomas GI y/ò Respiratorios Debilidad Miembros InferioresDebilidad Miembros Inferiores Progresión: tronco- Ext Superiores-BulboProgresión: tronco- Ext Superiores-Bulbo 1 – 4 Semanas post Mononucleosis 1 – 4 Semanas post Mononucleosis

Infecciosa Infecciosa Parálisis Parcial ò Total mayor 1 Parálisis Parcial ò Total mayor 1

extremidadextremidad Comienzo gradualComienzo gradual Evolución días -semanasEvolución días -semanas Frecuente dolor muscular espontáneo e Frecuente dolor muscular espontáneo e

hipersensibilidad muscularhipersensibilidad muscular

Sindrome Guillan BarrèSindrome Guillan Barrè ParestesiasParestesias Debilidad progresiva hasta Debilidad progresiva hasta tetraplejia tetraplejia

flàcidaflàcida Bulbar ( ½ ) : Insuficiencia Respiratoria Bulbar ( ½ ) : Insuficiencia Respiratoria

-Disfagia-Disfagia

-Debilidad Facial-Debilidad Facial Raro músculos extra-ocularesRaro músculos extra-oculares Miller- FisherMiller- Fisher : Oftalmoplejia externa, : Oftalmoplejia externa,

Ataxia,Ataxia,

ArreflexiaArreflexia Transitoria: Incontinencia Urinaria- Transitoria: Incontinencia Urinaria-

Retenciòn Retenciòn 20% 20%

Síndrome Guillan BarrèSíndrome Guillan Barrè

Examen FísicoExamen Físico ROT disminuidos- Abolidos ROT disminuidos- Abolidos

InicialmenteInicialmente Hipersensibilidad al palparHipersensibilidad al palpar Evolución benigna 80% 2-3 semanasEvolución benigna 80% 2-3 semanas Recuperaron de Bulbo – M Recuperaron de Bulbo – M

inferioresinferiores


Dx:Dx:

ClínicoClínico LABLAB LCR disociación albumino citológicaLCR disociación albumino citológica EMG Y Velocidad conducciónEMG Y Velocidad conducción Virología: VIH , Citomegalovirus, Virología: VIH , Citomegalovirus,

EBVEBV


TratamientoTratamiento Base inmunológica Base inmunológica

desmielinizacióndesmielinización InmunoglobulinasInmunoglobulinas Esteroides?Esteroides? PlasmaferesisPlasmaferesis

PXPX 7% recurrente ó cronico7% recurrente ó cronico

Poliomielitis. Dr. Gerardo García Salud Publica II.

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