Polifarmacia en el adulto mayor

Polifarmacia en el adulto mayorMayra Alejandra Estacio BenavidesdefinicinLa polifarmacia segn la OMS : es el uso concomitante de tres o ms medicamentos.

La polifarmacia ms comnmente se refiere a los medicamentos prescritos, es importante tener en cuenta tambin el nmero de medicamentos sin receta (hierbas/suplementos)

Un problema comn El 44% de los hombres y el 57% de las mujeres > 65 aos toman 5 o ms medicamentos a la semana El 12% de los hombres y las mujeres toman 10 o ms 42% de los adultos estadounidenses toman vitaminas; 27% toma productos multivitamnicos.19% toma productos que contienen hierbas u otros suplementos naturales

Riesgos de la polifarmacia Mayor riesgo de eventos adversos Aumenta el potencial de interacciones entre frmacosPrescripcin de medicamentos potencialmente inapropiados Factor de riesgo independiente para las fracturas de cadera en adultos mayores aumenta la posibilidad de "cascadas de prescripcin" Problemas con la adherencia a la medicacin

Respuesta farmacolgica en el ancianoAbsorcinA pesar de que la superficie total epitelial intestinal, la funcin motora del intestino, el flujo esplcnico y la secrecin cida disminuyen con la edad, la absorcin de la mayora de las drogas que pasan por el epitelio gastrointestinal por difusin no disminuye en el adulto mayor, siendo la absorcin el parmetro farmacocintico que menos se afecta con el envejecimiento8.Existe una reduccin de la absorcin de pocas drogas, como por ejemplo, indomentacina, prazosina y digoxina.Se debe considerar adems la presencia de frmacos concomitantes que podran interferir con la absorcin de otros frmacos.Existe una reduccin en la absorcin de drogas transdrmicas por reduccin en la perfusin tisular. Esto tambin pasa con la administracin de drogas subcutneas e intramusculares. En general se recomienda evitar inyecciones intramusculares en este grupo etario por absorcin errtica8.

DistribucinLa distribucin de una droga depende del volumen de distribucin y del grado de unin a protenas. Ambos procesos se modifican con el envejecimiento. Con la edad se producen modificaciones en la composicin corporal que afectan la distribucin. stas son:Disminucin del agua corporal total en un 10-15%: adems de esto hay una disminucin de sensibilidad de osmorreceptores con menor sensacin de sed y favorecimiento de estados hipovolmicos. La disminucin del agua corporal hace que los frmacos hidrosolubles tengan menor volumen de distribucin y por lo tanto alcancen su mximo de concentracin plasmtica ms rpido y se produzca mayor riesgo de intoxicacin. Ejemplos de frmacos hidrosolubles son digoxina, litio, aminoglicsidos, cimetidina.Aumento y redistribucin de la grasa corporal: se produce aumento de grasa abdominal, con menor grasa subcutnea y en extremidades. Adems aumentan los depsitos de grasa intramusculares e intermusculares (mioesteatosis). El aumento de grasa corporal provoca que los frmacos liposolubles tengan un mayor volumen de distribucin y por ende mayor vida media. Ejemplos de frmacos liposolubles son diazepam, clordiazepxido, barbitricos, morfina, fenitona, etc.Disminucin de la masa magra.Disminucin de la sntesis de albmina: esto produce el aumento de la fraccin libre de frmacos con el consiguiente riesgo de toxicidad, como por ejemplo fenitona, furosemida, warfarina, digoxina y cido acetilsaliclico.

MetabolismoEl efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los cambios ocurridos a nivel heptico, disminuyendo principalmente las reacciones enzimticas de fase I. Las reacciones enzimticas de fase II no se ven afectadas por la edad. Es por esto que aquellos frmacos que requieren de reacciones de fase I vern disminuidas su biotransformacin, por lo que podra haber acumulacin de frmaco y/o de metabolitos activos. Las benzodiazepinas se metabolizan por reacciones de fase I, excepto el lorazepam, oxacepam y temazepam7.

ExcrecinLa excrecin renal se ve disminuida por disminucin del flujo sanguneo renal, de la filtracin glomerular y reabsorcin tubular, ya que todos estos procesos se enlentecen con la edad. Esto se vuelve de mayor importancia en aquellos frmacos con ndice teraputico estrecho, como es el caso de la digoxina.Se debe tener en consideracin que la creatinina no es tan fiable para estimar la funcin renal en el adulto mayor ya que depende de la masa muscular que, como ya se mencion anteriormente, disminuye con la edad6. Es por ello que se recomienda calcular el aclaramiento de creatinina previo a la administracin de un frmaco. Debido a que la recoleccin de orina de 24 horas para la medicin del aclaramiento de creatinina puede ser tedioso y no est exento de errores, se pueden usar frmulas aprobadas para el clculo aproximado de la tasa de filtracin glomerular como Cockroff-Gault, CK-EPI o MDRD en pacientes con enfermedad renal crnica.Algunos frmacos que se eliminan por va renal son aminoglicsidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida, furosemida, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, metformina y vancomicina.Es necesario poner espacial atencin a la clorpropamida, que por su larga vida media y al ser excretada por va renal su vida media puede aumentar an ms con el consiguiente alto riesgo de hipoglicemia.

5Prescripcin de medicamentos en el ancianoSe requiere un equilibrio entre la sobrecarga y infraprescripcinEs particularmente importante reconsiderar la conveniencia medicamento ms tarde en la vidaenfoque ms sistemtico para guiar la adaptacin de los regmenes de medicacin a las necesidades de los individuos

Prescripcin apropiada en los ancianos1. Hay alguna indicacin para el frmaco?2. Es la medicacin efectiva para la condicin?3. Es correcta la dosis?4. Son correctas las instrucciones?5. Las instrucciones son prcticas?6. Existen interacciones clnicamente significativas entre frmacos?7. Hay clnicamente significativas las interacciones frmaco-enfermedad / condicin?8. Hay duplicacin innecesaria con otros medicamentos?9. Es la duracin del tratamiento aceptable?10. Es este medicamento a la solucin menos costosa en comparacin con otros de igual utilidad?Herramientas para la evaluacin de la farmacoterapiaVarios criterios han sido desarrollados por grupos de expertos para evaluar la calidad de las prcticas de prescripcin y uso de medicamentos en las personas adultas mayores. Criterios de Beers Criterios STOPP/START

Criterios de Beers - Los criterios de Beers, desarrolladas inicialmente por un panel de consenso de expertos en 1991 para dirigir los residentes de hogares de ancianos, son los criterios que son ampliamente citados utilizados para evaluar inapropiada de los medicamentos de prescripcin [32]. El panel elabor una lista de los medicamentos considerados inapropiados para los pacientes de edad avanzada, ya sea por ineficacia o alto riesgo de eventos adversos.8Criterios de beersIdentifica medicamentos potencialmente inadecuados (PIM) en los> 65 aosno prohben la aplicacin de medicamentos, pero si su aplicacin sin vigilancia3 categoras PIM en la tercera edad PIM en la tercera edad con ciertas condiciones mdicas Medicamentos que se utilizarn con precaucin en los ancianos

Medicamentos que se utilizarn con precaucin en los ancianosCriterios stopp65 criterios para la prescripcin inadecuada en el anciano- Clasificado en sistemas fisiolgicostiles, rpidos, fiables y fciles de aplicar

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOSSon respuestas nocivas a medicamentos usados en dosis habituales para el tratamiento o la prevencin de la enfermedad

35% de los adultos mayores ambulatorios experimentar una reaccin adversa al frmaco cada ao

29% de estas reacciones requieren hospitalizacin o atencin de un mdico

MedicamentoEfecto adversoAntihistamnicos de primera generacinmayor riesgo de confusin, boca seca, estreimiento, otros efectos anticolinrgicos y toxicidad.Beta bloqueadoresAlto riesgo de hipotensin ortosttica, riesgo de caidasRelajantes muscularesefectos adversos anticolinrgicos, la sedacin, el riesgo de fracturaAINE no selectivos de la COX-oralAumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal y la lcera pptica en grupos de alto riesgo, incluidos los > 75 o tomando corticosteroides, anticoagulantes o antiagregantes plaquetariosMetoclopramidaPuede causar efectos extrapiramidales como la discinesia tarda;riesgo puede ser an mayor en los adultos mayores frgilesGlibenclamidamayor riesgo de hipoglucemia severa, prolongada en los adultos mayoresBenzodiazepinasaumentan el riesgo de deterioro, delirio, cadas, fracturas y accidentes automovilsticos cognitivas en los adultos mayoresAlgunos ejemplosCascada de prescripcinse produce cuando un nuevo medicamento se prescribe para tratar sntomas que surgen de un evento adverso no reconocido relacionado a una terapia existente

Uno de los ejemplos ms reconocidos de una cascada de prescripcin se refiere a la iniciacin de la terapia anti-Parkinson para los sntomas derivados de la utilizacin de frmacos como los antipsicticos [74-76] o metoclopramida [77]. Los medicamentos contra el Parkinson entonces pueden conducir a nuevos sntomas, incluyendo hipotensin ortosttica y delirio.

En un estudio de casos y controles de 3.512 pacientes de Medicaid (edad 65-99 aos), los pacientes que haban recibido un medicamento antipsictico en los 90 das anteriores eran 5,4 veces ms probabilidades de ser prescrito una terapia contra el Parkinson que los pacientes que no haban recibido un antipsictico (95% CI 4.8 a 6.1) [74]. Algunas cascadas de prescripcin pueden ser menos evidentes, especialmente para los frmacos cuya eventos adversos no son tan comnmente reconocido. A modo de ejemplo, los inhibidores de la colinesterasa (por ejemplo, donepezilo, rivastigmina, galantamina y) se utilizan comnmente para el tratamiento de los sntomas de demencia en los adultos mayores. Los eventos adversos asociados con estos frmacos pueden ser vistos como el revs de los que cabra esperar con terapias anticolinrgicos. En consecuencia, mientras que las terapias anticolinrgicos pueden causar estreimiento y retencin urinaria, inhibidores de la colinesterasa pueden causar diarrea e incontinencia urinaria. Una cascada de prescripcin se produce cuando la prescripcin de un inhibidor de la colinesterasa es seguido por una receta para un tratamiento anticolinrgico (por ejemplo, oxibutinina) para tratar la incontinencia.15Interacciones farmacolgicasLos adultos mayores son especialmente vulnerables a las interacciones farmacolgicas porque tienen mltiples condiciones mdicas crnicas que requieren mltiples tratamientos farmacolgicos. FRMACOINTERACCIN CON RESULTADODigoxinaAmiodarona, verapamilo, diltiazem, macrlidos. Aumentan la digoxinemia

WarfarinaParacetamol, Ciprofloxacino, cimetidina, omeprazol, Fluvoxamina, sertralinaAumento del INR con riesgo de sangradoGinkgo bilobaAAS, rofecoxib, warfarinaAumenta riesgo de sangradoHierba de San JuansertralinaSndrome serotoninrgicoAdherencia Problema constante en los adultos mayores. falta de comprensin, confusin, o simplemente el olvido.

Tarea difcil para los pacientes con disminucin de la visin o la poca destreza manual.Problemas para leer la etiqueta del medicamento.

Problemas financieros.estrategias para reducir el riesgo de la polifarmaciaMantener una lista exacta de todos los medicamentos, incluyendo los nombres genricos y de marca, dosis, frecuencia de dosificacin, y la razn de tomar la drogaEnsear cada medicamento, incluyendo su nombre, apariencia, el propsito y efectos posibles efectos adversos e interacciones de cada medicamentoExplicar posibles problemas relacionados con las drogas que requieren atencin de emergenciaImportancia de tomar los medicamentos exactamente segn las indicacionesOrganizadores de medicamentos pueden facilitar el cumplimiento de los regmenes de medicamentos.

Establecer ayudas para la memoria. Por ejemplo, aconsejar a los pacientes de vincular la administracin de frmacos a su rutina diaria o utilizar, alarmas

estrategias para reducir el riesgo de la polifarmaciaEnsear a los pacientes a llevar todos los medicamentos a sus citas mdicas para verificar que estn tomando los medicamentos adecuados.

El proveedor de atencin primaria y especialistas deben mantener una buena comunicacin entre s para evitar o minimizar los problemas.

Bibliografa 1.Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the united states: The slone survey. JAMA. 2002;287(3):337-44.2. Campanelli CM. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults: The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(4):616.3. Silveira ED, Garca MM, Errasquin BM, Castellano CS, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa. 2009;44(5):273-9.4. Uptodate. Drug prescribing for older adults5. Medscape. Preventing Polypharmacy in Older Adults