Dr. Aybar Maino, JerónimoR4 Clínica medica

Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna

Manejo del paciente con POLIARTRITIS

y lab. inmunológico

MEDICINA INTERNA II

El compromiso de 2 a 4 articulaciones es llamado oligoartritis

El de más de 4 articulaciones poliartritis

La historia clínica es la herramienta fundamental en el d/d de las poliartritis

Cualquier desorden articular (1) es capaz de presentarse inicialmente como monoartritis.

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Grupos de artritis

1) INFECCIOSAS

2) MICROCRISTALES

3) ESPONDILOARTROPATIAS

4) ENFERMEDADES TEJIDO CONECTIVO

5) MENOS FRECUENTES: neop, sarcoidosis, enf whipple, etc.

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Paciente con poliartritis nos consulta.. ¿Que debemos considerar?….

Forma de comienzo y tipo de evolución

Signos y síntomas articulares

Síntomas de compromiso axial

Sínt sistémicosRevisión sistemática de enf. Tej conec

Compromiso cutáneo U ocular Compromiso vascular

Diarreas

Ant. familiares

Otros

Se clasifican según el tiempo de evolucion:• AGUDAS: menor a 6 semanas• CRONICAS: mayor a 6 semanas

• Rigidez articular matinal prolongada• Crujido articular• Eritema o aumento de la temperatura local• Derrame

Forma de comienzo y tipo de evolución

Progresivo o intermitente con periodos de remisión

parcial o total

Signos y síntomas articulares

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• Presencia de lumbalgia de tipo inflamatoria• Dolor glúteo uni o bilateral• Rigidez al examen de columna

• Alopecía• Fenómeno de Raynaud• Ulceras orales, fotosensibilidad, eritema facial • Pleuropericarditis• Compromiso renal,• Polineuropatía o compromiso del SNC.

Síntomas de compromiso axial

Revisión sistemática de enf de Tejido conectivo

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• LES: Fotosensibilidad, eritema alas de mariposa , úlceras orales, lupus discoide

• Artritis virales: rash en Rubéola, Hepatitis B, Parvovirus B19

• Artritis reactiva: úlceras orales, balanitis

• Fiebre reumática: Eritema marginado

• Endocarditis bacteriana: hemorragias subungueales, nód de Osler y Janeway

• Enfermedad de Lyme: Eritema migrans

• Dermatomiositis: Rash en párpados y mejillas

• Enfermedad de Still: Rash asociado a fiebre.

• Enfermedad del suero: rash urticarial (farmacos y VHB-VHC)

• Esclerodermia: esclerodactilia, engrosamiento y rigidez de la piel, Raynaud.

Compromiso cutáneo U ocular

• Queratoconjuntivitis y escleritis en Sínd Sjögren, AR, LES, vasculitis.

• Uveitis en Artritis Reumatoidea Juvenil.POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

Artritis reactivas y secundarias a EIIDiarreas

Ant. familiares

Sínt sistémicos Fiebre, sudoración, baja de peso, fatiga,Psoriasis, derrame pleura o pericardio,

soplo cardiaco, ulceras bucales, etc

Compromiso vascular

Claudicación, soplos, disminución de pulsos periféricos asociados a artritis sugieren la presencia de vasculitis.

Otros

Nódulos reumatoídeos en AR, tofos en Gota, nódulos de Heberden Y Bouchard en artrosis

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• Monoartritis: artritis infecciosa, cristales, EEI, Sind Reiter, psoriasica

• Oligoarticular: espondiloartropatias

• Poliatritis: enfermedades del tejido conectivo

Importantísimo valor de la historia clínica y examen físicopor que?

Edad de comienzo: • Niños y adolescentes: artritis juvenil idiopática• Adultos: microcristales, polimialgia, A. temporal, otras

INVESTIGAR SI PRESENTA COMPROMISO DEL ESQUELETO AXIAL

Sexo:• Mujeres: afectan en gran mayoría las enfermedades

autoinmunes• Hombres: gota, etc. POLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

Causas más frecuentes de Poliartritis Agudas y Crónicas

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Causas de poliartritis inflamatorias según numero de articulaciones y compromiso axial o periférico

y poliartritis NO inflamatorias

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Laboratorio:multiples!

• • Hemograma completo + plaquetas• Uremia + creatinina• Reactantes de fase aguda• Hepatograma• Acido úrico• Inmunológico• Orina completa c/ sedimento

Anemia + leucopenia + plaquetopenia: ENF. TEJIDO CONECTIVO ?

Hiperuricemia: GOTA ?

Proteinuria + poliatritis : LES ?

Serologias: Artritis Reactiva

Espondiloartropatias: HLA-B27

FR + ANA + COMPLEMENTO: LABORATORIO INICIAL PARA ENF. TEJ CONECTIVO, LUEGO DE

ESTOS RESULTADOS SOLICITAREMOS MAS ESPECIFICOS

Radiología

Estudios fundamentales, económicos, no invasivos y útiles

Cada patología presenta un rasgo característico en las radiografías

Las radiografías NORMALES NO descartan patología, recorda que depende del momento en el cual se encuentre la enfermedad ( inicio, latencia, etc)

Imprescindible siempre además de realizar las radiografías según sintomatología no dejar de pedir RX tórax frente!, hay numerosas poliartritis que tienen compromiso torácico.

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Laboratorio: ENFERMEDAS AUTOINMUNES

Proteínas de fase aguda

El diagnóstico de la mayoría de las enf. autoinmunes se establece mediante criterios clínicos.

No obstante, algunos laboratorios pueden ayudar a confirmar la sospecha de una enfermedad y a monitorizar su actividad.

Proteínas del sistema del complemento

AutoanticuerposPOLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

Proteínas de fase aguda

La fase aguda se define como la actividad fisiopatológica que acompaña a la inflamación

Aquellas proteínas cuyas concentraciones plasmáticas cambian al menos un 25% durante los estados inflamatorios se conocen como proteínas de fase aguda

Tanto la VSG como la PCR son pruebas muy inespecíficas.Sus valores pueden aumentar en múltiples procesos inflamatorios (infecciones crónicas, neumonías, neoplasias o infarto de miocardio)

Otras proteínas de fase aguda• Fibrinógeno• Haptoglobina• Ferritina • Albumina• Transferrina

VES: velocidad de eritrosedimentación

Traduce la distancia, en milímetros, de caída de los eritrocitos en un tubo de Wintrobe en el periodo de una hora

El límite superior de la normalidad en el hombre se obtiene dividiendo la edad en años por 2; en las mujeres se obtiene añadiendo 10 a la edad en años y dividiendo el resultado por 2.

Los valores de VES están influenciados por numerosos factores, el más importante es la edad.

PCR: proteína C reactiva

La PCR se mide por inmunoensayo y no se ve influenciada por la mayoría de los factores que afectan la VES

Se incrementa más rápidamente que la VES, que puede tardar varios días en hacerlo.

VES y la PCR útiles para distinguir artritis inflamatoria de no inflamatoria, así como en la monitorización de algunas enf con gran componente inflamatorio como (AR)

El sistema del complemento tiene un papel en la patogénesis del LES y de otras enfermedades mediadas por complejos inmunes.

Los pacientes con deficiencias de la vía clásica del complemento tienen una alta prevalencia de LES, por activación de la cascada.

Proteínas del sistema del complemento

En la práctica clínica utilizamos ensayos que miden la actividad de la cascada del complemento • CLASICA: CH50 • ALTERNATIVA: AH50 • C3 y C4

Antes se utilizaban en el diagnóstico de AR, pero las asociaciones clínicas de este tipo de AC son muy variadas

FR

Auto-anticuerpos

Por eso la solicitud indiscriminada de FR en determinadas situaciones

clínicas sólo conduce a confusión

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AutoAC con reactividad predominante contra antígenos nucleares, pero también contra otros localizados en el citoplasma

AC ANTINUCLEARES (ANA)Auto-anticuerpos

Importante consignar el título y el patrón morfológico de la mismaSe considera que los ANA son positivos si el título es ≥ 1/160

(≥ 1/640) sin evidencia actual de enf. autoinmune: observación clínica

Los AC anti-Ro/SSA se pueden hallar en pacientes con LES y ANA (-)

Es un error repetir ANA periódicamente como si fueran a ( - ) con el tto o como si sus títulos fuesen a disminuir

con la mejoría clínica de la enfermedad

AC contra citoplasma del neutrófilo (ANCA)

Auto-anticuerpos

Los ANCA son AC dirigidos contra diferentes constituyentes de los gránulos del neutrófilo

ANCA anti-MPO en: • Churg-Strauss (85%)• PAM (50-70%)• Glomerulonefritis (85% )• Goodspasture (10-30%)

Se distinguen tres patrones básicos:• CITOPLASMÁTICO(c-ANCA): existencia de AC contra la proteinasa

3(PR3)• PERINUCLEAR (p-ANCA) : contra la mieloperoxidasa (MPO),• INDETERMINADO O ATÍPICO.

ANCA (PR3) en: • Wegener (90%)• PAM (<50%)• Kawasaki (5%)• Sanos (1%)

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AC anticritrulina (ANTI-CCP2)

La determinación de los anticuerpos contra los péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP2) por ELISA, es el estándar para el diagnóstico de AR

Se observan en el 70-80% de los sujetos con AR y su especificidad para esta enfermedad es del 95%

Podrían ser muy útiles durante las fases iniciales de la enfermedad, para detectar pacientes en los que el FR aún no se ha positivizado

1/3 de los pacientes con AR y FR negativo tienen anti-CCP2 positivos.

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AutoAC específicos y

enf relacionadas

Artrocentesis

En paciente con artritis en indispensable realizarla para extraer liquido articular y analizarlo.

Se podría evaluar presencia de cristales, realizar cultivos para gérmenes comunes, tbc u otros.

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VES y PCR son útiles para excluir enfermedad inflamatoria activa.

no tenemos que dejar de saber que….

Solicitar ANA sólo en pacientes con síntomas de enf reumática autoin. dado que pueden ser positivos en enf no reumáticas y en sanos

ANA + NO sirven para monitorizar la actividad de enfermedad.

La solicitud indiscriminada de pruebas (FR, ANA) con baja probabilidad clínica sólo conduce a confusiones diagnósticas

Se consideran positivos ANA ≥1/160

AC anti-dsDNA, anti-Sm y anti-P ribosomal son muy específicos de LES.

AC anti-Ro/SSA se hallar en pacientes con SJ, LES y ANA negativos

c-ANCA anti-PR3 son muy específicos de enfermedad de Wegener.

p-ANCA anti-MPO se detectan en Churg-Strauss y en PAMPOLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

AGUDADURACION

CRONICA

• Infección• Traumatismo• Reactiva• Deposito de cristales• Causa crónica precoz

INFLAMACION

SI NO

N° ARTICULACIONES

POLI• AR• LES• Esclerosis sistémica

• Artrosis• Tumor•

Osteonecrosis

MONOPOLIARTRITIS y LABORATORIO INMUNOLOGICO – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

MUCHAS GRACIAS !!

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