Pneumocystis jiroveci, infeccionesMANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los niños y los lactantes muestran un síndromecaracterístico de neumonitis difusa subaguda que incluye disnea en el reposo,taquipnea, desaturación de oxígeno, tos no productiva y fiebre. Sin embargo, es variablela intensidad de tales signos y síntomas, y en algunos menores y adultosinmunodeficientes el comienzo puede ser agudo y fulminante. En la radiografía detórax suele observarse ataque bilateral difuso intersticial o alveolar; en raras ocasionesaparecen también lesiones lobares, miliares o nodulares. En contadas ocasiones tieneaspecto normal la radiografía de tórax en la fecha del diagnóstico. La tasa de mortalidaden pacientes inmunodeficientes varía de 5 a 40% en caso de emprender el tratamiento,y se acerca a 100% en caso de no emprenderlo.CAUSAS: Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) se clasifica como hongo conbase en el análisis de secuencia de DNA. Sin embargo, el microorganismo conservaalgunas semejanzas morfológicas y biológicas de los protozoos, incluida sususceptibilidad a diversos agentes antiprotozoos, aunque son resistentes a muchosantimicóticos. Los quistes de 5 a 7 µm de diámetro contienen incluso ochoesporozoítos. Se conservarán las siglas PCP (Pneumocystis carinii pneumonia) y se leseguirá llamando neumonía por Pneumocystis.ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: Pneumocystis jiroveci muestra distribución amplísima en el mundo de los mamíferos, en particular los roedores, y presenta tropismo porproliferar en las mucosas de las vías respiratorias. Los microorganismos aislados enratones, ratas y hurones muestran diversidad genética entre sí y en relación con P.jiroveci de seres humanos; los microorganismos aislados de una especie animal noinfectan otra especie. La infección asintomática surge en fase temprana de la vida y másde 75% de las personas sanas tienen ya anticuerpos a los cuatros años de edad. Enpaíses con recursos limitados y en épocas de hambruna, PCP ha aparecido en epidemiasque afectan más bien a lactantes y niños malnutridos. La epidemia también ha abarcadoa los prematuros. En países industrializados, PCP ataca casi por completo a personasinmunodeficientes que muestran deterioro de su inmunidad mediada por células, enparticular aquellas con infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH);quienes han recibido fármacos inmunosupresores después de trasplante de órganos otratamiento de cánceres, y niños con síndromes de inmunodeficiencia congénita. PCP, a pesar de que su frecuencia ha disminuido gracias a las medidas profilácticas eficaces yel uso de antirretrovíricos, sigue siendo de los microorganismos oportunistas más gravesy frecuentes que afectan a lactantes y niños con infección por VIH adquirida en faseperinatal. La enfermedad puede comenzar en cualquier edad, incluidos casos raros en el primer mes de vida, pero la infección por PCP afecta más a menudo a niñosinfectados por VIH entre los tres y seis meses de vida. Se desconoce el mecanismo detransmisión. Entre las hipótesis están la que señalan la transmisión directa de una personaa otra por la vía respiratoria y el contagio desde el entorno. Las pruebas circunstancialessugieren que puede ocurrir la transmisión directa. La infección primaria quizá explica laaparición de enfermedad en la lactancia. Se ha planteado que la reactivación de unainfección latente con la inmunosupresión sea una explicación del surgimiento de laenfermedad después de los primeros dos años de vida, pero los modelos animales dePCP no refuerzan la posibilidad de que exista una fase de latencia. En individuos conlinfoma o leucemia la enfermedad puede surgir durante la remisión o la recaída. Sedesconoce el periodo de transmisibilidad.

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Se desconoce el periodo de incubación, pero los datos de modelos animalessugieren que median cuatro a ocho semanas desde la exposición hasta la aparición de lainfección clínicamente manifiesta.MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico definitivo de infección por PCP se hace aldemostrar los microorganismos en muestras de tejido pulmonar o de secreciones de víasrespiratorias. Los procedimientos más sensibles específicos para el diagnóstico son labiopsia abierta de pulmón, y en niños de mayor edad, la biopsia transbronquial. Sinembargo, algunos de los métodos menos invasores que a menudo corroboran eldiagnóstico son la broncoscopia con lavado broncoalveolar, la inducción de esputo enniños mayores y adolescentes y la intubación con aspiración endobronquial profunda, y son sensibles en personas con infección por VIH que tienen un número mayor demicroorganismos. Los colorantes más útiles para identificar los quistes de P. jiroveci depared gruesa son la metenamina argéntica, el azul de toluidina O, el calcofluor blanco ylos anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína. Las formas de trofozoítoextraquísticas se identifican con tinciones de Giemsa, de Wright-Giemsa modificados y de anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína. Por medio de la reacciónen cadena de polimerasa es posible detectar infección por P. jiroveci, pero están en faseexperimental y no se recomiendan para el diagnóstico. Tampoco son útiles los métodosserológicos.TRATAMIENTO: El medicamento más indicado es el trimetoprim-sulfametoxazolintravenoso (trimetoprim, 15 a 20 mg/kg al día y sulfametoxazol, 75 a 100 mg/kg aldía, en fracciones cada 6 h). La administración oral debe reservarse para niños conenfermedad leve que no tienen malabsorción ni diarrea. La cifra de reacciones adversas(erupción, neutropenia, anemia, disfunción renal, náuseas, vómitos y diarrea) altrimetoprim-sulfametoxazol es mayor en niños infectados por VIH (se calcula en 15%),que en otros pacientes. Si la reacción adversa no es grave, se recomienda continuar eltratamiento. La mitad de los niños con reacciones adversas fueron tratados más adelantey de un modo satisfactorio con trimetoprim-sulfametoxazol.

Otro fármaco al que puede recurrirse es la pentamidina intravenosa (4 mg de sal/kgde peso al día, una vez al día) para niños y adultos que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol o que tienen enfermedad grave y que no han mejorado con dichofármaco después de recibirlo cinco a siete días. La eficacia terapéutica de la pentamidinaparenteral en adultos con PCP ha sido semejante a la del trimetoprim-sulfametoxazol.La pentamidina se acompaña de una incidencia alta de reacciones adversas, comopancreatitis, disfunción renal, hipoglucemia, hiperglucemia, hipotensión, fiebre yneutropenia. No debe administrarse junto con didanosina porque ambos fármacosocasionan pancreatitis. Si la persona que recibe didanosina termina por mostrarinfección por PCP y necesita pentamidina, habrá que interrumpir el uso de ladidanosina hasta una semana después de completar la administración de pentamidina.

Se ha aprobado a la atovacuona ingerible para tratar PCP leve o moderada enadultos que no toleran trimetoprim-sulfametoxazol. La experiencia con el uso delfármaco mencionado en los niños es escasa. Otros medicamentos que pueden ser útilesen adultos incluyen dapsona con trimetoprim, glucuronato de trimetrexato conleucovorina cálcica y la combinación de clindamicina y fosfato de primaquina. Laexperiencia con las combinaciones en los niños es escasa.

Se recomienda que el tratamiento dure como mínimo dos semanas; muchosexpertos opinan que se necesitan tres semanas en sujetos con síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos últimos pacientes habrá que emprender

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la profilaxia al terminar la terapia contra la infección aguda y continuarlo hasta que elnúmero de linfocitos T CD4+ rebase la concentración en que ya no se necesitaprofilaxia (cuadro 3-56) o permanentemente si no mejora el número de dichas célulascon los antirretrovíricos. Los niños con infección por PCP deben recibir la profilaxia en forma permanente para evitar recidivas.

Los corticosteroides al parecer son beneficiosos en el tratamiento de adultosinfectados por VIH que tienen PCP moderada o grave (definida por una presión de oxígeno arterial [PaO2] menor de 70 mmHg en aire atmosférico o un gradientealveoloarterial mayor de 35 mmHg). En el caso de adolescentes que tienen más de 13 años y en adultos, se ha recomendado usar 80 mg de prednisona ingerible/día endos fracciones en los primeros cinco días; 40 mg una vez al día, del día seis al 10, y 20 mg una vez al día, de los días 11 a 21. No se han realizado estudios comparativos de la corticoterapia en niños de corta edad, pero muchos expertos incluirían a loscorticosteroides como parte del tratamiento en menores con PCP moderada o grave.

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Cuadro 3-56. Recomendaciones para la profilaxia contra la neumonía por Pneumocystis (PCP) en lactantes y niños expuestos al virus de

inmunodeficiencia humana (VIH), según la edad y el estado serológico del virus1

Desde el nacimiento a las 4-6 semanas, No es necesaria la profilaxia producto expuesto a VIH

4-6 semanas a 4 meses, expuesto a VIH Profilaxia4-12 meses

Infectado por VIH o estado indeterminado ProfilaxiaSe excluyó la infección por VIH3 No es necesaria la profilaxia

1-5 años, infectado con VIH Emprender profilaxia si: el número de linfocitosT CD4+ es menor de 500 células/µl o el porcentaje es menor de 15%4,5

5 años o mayores, infectados por VIH Emprender profilaxia si: El número de linfocitos T CD4+ es menor de 200 células/µlo el porcentaje es menor de 15%5

1 Con autorización de los Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines forpreventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the USPublic Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep.2002;51(RR-8):1-46.

2 Los niños que han mostrado PCP deben ser sometidos a profilaxia permanente contra dicha forma deneumonía.

3 Es posible descartar razonablemente la infección por VIH en niños que han tenido dos resultadosnegativos o más en los métodos diagnósticos para identificar el virus, y ambos se realizaron al mes deedad o en etapa ulterior y uno se hizo a los cuatro meses de edad o etapa ulterior, o bien dos resultadosnegativos o más en los métodos para identificar anticuerpo a inmunoglobulina G contra VIH hechos alos seis meses de vida o más en niños sin manifestaciones clínicas de enfermedad por VIH (véase“Humana, infección por virus de inmunodeficiencia [VIH]”, sección 3).

4 Es necesario continuar la profilaxia en todo niño de uno a dos años de vida que reciba profilaxia contraPCP y cuyo número de linfocitos T CD4+ sea menor de 750 células/µl o un porcentaje menor de 15%antes de los 12 meses de vida.

5 Hay que pensar en la profilaxia en forma individual en niños que en otras situaciones estarían en peligrode contraer PCP, como aquellos que muestran disminución rápida en los números o porcentajes delinfocitos T CD4+ o menores dentro de la categoría C de la infección por virus de inmunodeficienciahumana.

Edad y estado serológico de VIH Profilaxia contra PCP2

No se ha precisado la dosis y la duración óptimas de dicha terapia en niños, pero casitodos los expertos sugieren usar 2 mg de prednisona/kg de peso al día o su equivalentedurante siete a 10 días, y disminuir poco a poco la dosis en los 10 a 14 días siguientes.

Quimioprofilaxia. Es importante emprender la profilaxia contra el primer episodiode PCP en muchos niños con inmunodeficiencia significativa, incluidos los infectadospor VIH (véase “Humana, infección por virus de inmunodeficiencia [VIH]”, en estasección) y personas con inmunodeficiencias primarias o adquiridas.

La mitad de los casos de PCP en la población pediátrica con la infección perinatalpor VIH se centran en pequeños de tres a seis meses de vida, razón por la cual esesencial la identificación temprana de los niños que han estado expuestos en la faseperinatal al virus en cuestión, para emprender la profilaxia antes de que estén en peligrode contraer la neumonía. Se recomienda la profilaxia contra PCP en todo hijo demadre infectada por VIH, y tal medida comenzará entre las cuatro y las seis semanas deedad (véase cuadro 3-56). Se interrumpirá la profilaxia contra PCP en niños en quienesse ha descartado la infección por VIH, salvo que exista otro cuadro de inmunodeficiencia.En el caso de niños en los que no haya certeza de si tienen infección por VIH habráque continuar la profilaxia en todo el primer año de vida.

En el caso de lactantes y niños infectados con VIH habrá que continuar la profilaxiacontra PCP o practicarla en las situaciones siguientes: 1) cualquier cifra de linfocitos TCD4+ que denote inmunosupresión profunda para la edad (véase cuadro 3-56); 2) unadisminución rápida del número de las células mencionadas o 3) enfermedad sintomáticagrave por VIH (categoría C) (véase “Humana, infección por virus de inmunodeficiencia[VIH]”, en esta sección y cuadro 3-56). Los criterios son los mismos para niños de mayoredad y adolescentes, excepto las definiciones diferentes (específicas de cada grupo de edad)del recuento bajo absoluto de linfocitos T CD4+. En el caso de adolescentes o adultos se harecomendado la profilaxia contra PCP si la persona tiene el antecedente de candidiasisbucofaríngea. Con base en la experiencia de interrumpir la profilaxia primaria o secundaria(después de un caso de PCP) contra dicha neumonitis en adolescentes y adultos después deque hubo una reacción adecuada en la cifra de linfocitos T CD4+ a los antirretrovíricos,también habrá que valorar la interrupción de las medidas preventivas en pacientes cuya cifrade los linfocitos mencionados es adecuada. Los niños con el antecedente de PCP debenrecibir durante toda la vida quimioprofilaxia contra dicho microorganismo. No se haestudiado ampliamente la posibilidad o seguridad de interrumpir la profilaxia secundaria enniños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana.

Los niños infectados por VIH que tienen más de un año de vida y que no recibenfármacos profilácticos contra PCP (p. ej., niños que no habían sido identificados uotros en los que se interrumpió la profilaxia contra PCP) deben comenzar las medidasprofilácticas si el número de linfocitos T CD4+ indica inmunosupresión profunda(véase cuadro 3-56).

En el caso de PCP se recomienda profilaxia* para niños que han recibido trasplantesde hemoblastos (hematopoietic stem cell transplants, HSCT), en todos los que han recibidolos hemoblastos y que tienen cánceres hematológicos (como leucemia o linfoma), y enquienes han recibido hemoblastos y al mismo tiempo han recibido regímenescondicionantes o manipulación de los injertos. La profilaxia debe emprenderse en el

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* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections amonghematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of the CDC, the Infectious Diseases Societyof America, and the American Society of Blood and Barrow Transplantation. MMWR Recomm Rep.2000;49(RR-10):1-128. Véase también www.hivatis.org.

momento en que fue aceptado el injerto por el organismo y se continuará durante seismeses; se rebasará tal límite en todos los niños que reciben inmunosupresores (comoprednisona o ciclosporina) o en niños con enfermedad de rechazo inverso crónica (injertocontra huésped).

El fármaco recomendado para la profilaxia contra PCP en todos los niñosinmunodeficientes es el trimetoprim-sulfametoxazol administrado tres días consecutivoscada semana (cuadro 3-57, que incluye dosis). Los niños que no toleran dichomedicamento podrán recibir si tienen cinco años de edad o más como otro fármaco, lapentamidina en aerosol aplicado por medio de Respigard II (VitalSigns Inc, Totowa, NJ).Otro medicamento al que cabe recurrir es la dapsona ingerida, diariamente, para laprofilaxia en niños, en particular los que tienen menos de cinco años (véase cuadro 3-57).La pentamidina intravenosa se ha utilizado pero es más tóxica que otros medicamentosadministrados con fin profiláctico.

Otros productos que pueden ser usados en la profilaxia incluyen la combinación depirimetamina y dapsona y leucovorina, pirimetamina-sulfadoxina y atovacuona

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Cuadro 3-57. Regímenes farmacoterapéuticos para profilaxia contraneumonía por Pneumocystis en niños de cuatro semanas de edad o

mayores1

Régimen recomendado:Trimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim, 150 mg/m2 al día, con 750 mg de sulfametoxazol/m2

al día), por vía oral en fracciones, dos veces al día y tres veces por semana en días consecutivos(como sería lunes, martes y miércoles)

Otro esquema aceptable para la administración de trimetoprim-sulfametoxazol:• Trimetoprim (150 mg/m2 al día) con sulfametoxazol (750 mg/m2 al día) ingeridos en una

sola dosis diaria, tres veces a la semana en días consecutivos (como lunes, martes ymiércoles)

• Trimetoprim (150 mg/m2 al día) con sulfametoxazol (750 mg/m2 al día), ingeridos en dosisfraccionadas, dos veces al día y administrados siete días por semana.

• Trimetoprim (150 mg/m2 al día) con sulfametoxazol (750 mg/m2 al día), ingeridos en dosisfraccionadas, dos veces al día, y administrados tres veces por semana cada 48 h (comoserían lunes, miércoles y viernes).

Otros regímenes si el paciente no tolera trimetoprim-sulfametoxazol2:• Dapsona (en niños de un mes de edad o más)

2 mg/kg (dosis máxima, 100 mg) ingeridos una vez al día o 4 mg/kg (dosis máxima, 200 mg), ingeridos cada semana

• Pentamidina en aerosol (niños de cinco años o mayores)300 mg aplicados por un inhalador Respirgard II cada mes

• Atovacuona (niños de uno a tres meses y mayores de 24 meses)30 mg/kg ingeridos una vez al día(Niños de 4 a 24 meses)45 mg/kg ingeridos una vez al día

1 Con autorización de Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines forpreventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the USPublic Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.

2 Si el niño no tolera la dapsona, la pentamidina en aerosol o la atovacuona, algunos clínicos usanpentamidina intravenosa (4 mg/kg) cada dos a cuatro semanas.

ingerible. Es escasa la experiencia acumulada con dicho fármaco en adultos y niños.Hay que pensar en su uso sólo en situaciones en que no hay tolerancia de los regímenesrecomendados o no se les puede usar.

La profilaxia disminuye sustancialmente el peligro de PCP, pero se sabe de infeccionespulmonares y extrapulmonares por P. jiroveci en adultos y en niños infectados por VIHsometidos a profilaxia.AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precaucionesestándar. Algunos expertos plantean que los niños con PCP no deben compartir laestancia con individuos inmunodeficientes, aunque no hay datos suficientes para apoyardicha recomendación como práctica habitual.MEDIDAS PREVENTIVAS: Las únicas formas de erradicación con que se cuenta son eltratamiento apropiado de pacientes infectados y la profilaxia en sujetos inmunodeficientes.En fecha reciente los Centers for Disease Control and Prevention y la Infectious DiseasesSociety of America han distribuido directrices detalladas que han sido apoyadas por laAmerican Academy of Pediatrics.*

Poliomielítico, virus, infeccionesMANIFESTACIONES CLÍNICAS: En promedio, 95% de las infecciones por virus depoliomielitis son asintomáticas. En 4 a 8% de las personas infectadas surge un cuadroinespecífico con febrícula y faringitis (enfermedad menor). En 1 a 5% de las personas,días después de que ha cedido la enfermedad menor, aparecen meningitis aséptica y aveces con parestesias. En 0.1 a 2% de las infecciones, en forma rápida comienza laparálisis fláccida aguda y asimétrica con arreflexia de la extremidad atacada, y en cercade 33% de las personas con la enfermedad aguda de motoneurona queda un cuadroparalítico que afecta las neuronas motoras (poliomielitis paralítica). A veces hay casos de ataque de pares craneales y parálisis de los músculos de la respiración. Los signos enel líquido cefalorraquídeo (LCR) son característicos de meningitis vírica con pleocitosisleve y predominio de linfocitos.

Los adultos que contrajeron la poliomielitis paralítica en su niñez pueden presentar30 a 40 años más tarde un síndrome pospoliomielítico que se caracteriza por mialgias yexacerbación de la debilidad, de comienzo lento.CAUSAS: Las partículas patógenas son enterovirus, de tres serotipos: 1, 2 y 3.ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS: Las infecciones por virus poliomielíticos afectansolamente a seres humanos. La propagación se hace por las vías fecal-oral y respiratoria.La infección es más común en lactantes y niños de corta edad, y surge en edad mástemprana en menores que viven en un medio desaseado. El peligro de enfermedadparalítica después de la infección aumenta con la edad. En climas templados lasinfecciones por dicho virus son más comunes en el verano y el otoño, y en los trópicos,el perfil estacional es variable con un nivel máximo de actividad menos pronunciado.

El último caso notificado de poliomielitis atribuible a un virus con origen enEstados Unidos se produjo en 1979. El único caso identificado de poliomielitisparalítica “importada” desde 1986 se observó en 1993 en un niño llevado a dicho paíspara su atención médica. Desde 1979, todos los casos han guardado vinculación con lavacuna, es decir la poliomielitis paralítica (vaccine-associated paralytic poliomyelitis,

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* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections amongHIV-infected persons-2000. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious DiseasesSociety of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.