PMD:CARLOS ANDRES SAMBONI

Se define como el análisis de un evento traumático para interpretar el

mecanismode trauma involucradoyel intercambio de energía mediante

leyes físicas, y así, poder determinar las posibles lesiones ocurridas.

"evaluación de un evento traumático que permite sospechar o determinar los

daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados”.

Una de las virtudes que debe poseer el personal de Atención

Prehospitalaria es lasospecha, espor esta razónque alevaluar laescena

deunaccidente debemos hacernos varias preguntas, porejemplo:

• ¿Que le choco con que?

• ¿Qué aspecto tiene la escena?

• ¿A que velocidad?

• ¿Cual fue el tipo de impacto?

• ¿Usaban los pacientes medios de protección?

• ¿Ocurrió eyección de alguien del vehículo?

• ¿Hay un ocupante muerto en el mismo vehículo?

Comprender el proceso de intercambio

de energía llevara a la sospecha de un 95% de

las posibles lesiones.

El TUM debe realizarun análisis de laescenapara

determinar que fuerzas y movimientos estuvieron

implicados en el accidente y así pronosticar las posibles

lesiones que padece el paciente. Por tal motivo deberá

conocer las principales leyes de energía y física.

Esta afirma que un cuerpo que este en reposo o en

movimiento permanecerá en su mismo estado a menos que

sobre ellos actué una fuerza externa.

Ejemplo: un carro quieto que al ser colisionado por otro

estaráenmovimientohastaque la fricción uotroobjetolo

detenga, en este tipo de movimiento hay tres tipos de

impacto.

Leyde la conservación de la energía, la energía no se crea ni se destruye,

sólo se transforma. El movimiento deunvehículo esunaformadeenergía.

Paraarrancar elvehículo, elmotor hace explosionar la energía de la

gasolina, que mueve los pistones. Este movimiento es transferido por una

serie de marchas hasta las ruedas, que se agarran a la carretera al girar y

mueven el vehículo.

Para detener el coche, la energía de este movimiento se debe cambiar por

otra forma de energía, comoel calor de los frenos o el impacto con un

objeto con la consiguiente deformación del chasis.

Cuando el conductor frena, la energía del movimiento se convierte

en calor de fricción (energía térmica) entre las pastillas y los tambores

de los frenos y entre los neumáticos y el asfalto. El vehículo se

desacelerará.

La energía cinética depende del peso y la velocidad del objeto. El peso y la masa de

lavíctimasonlomismo.Enloquea laenergíacinética serefiere,larelación entreel

peso y la velocidad es:

Energía cinética = 1/2 de la masa por el cuadrado de la velocidad

Por tanto, la energía cinética de una persona de 68 kg que viaja

a 48 km/h será:

El factor que incrementa en mayor cantidad la producción de energía cinética es la

velocidadmásquelamasa,esporestarazónqueunaccidente agranvelocidad

producirá mayor lesión a sus ocupantes que uno en el que exista poca velocidad y

mayor peso en sus ocupantes.

Para cada acción hay una reacción igual y opuesta.

Latercera leyde Newton es completamente original (pues lasdos primeras ya

habían sido propuestas de otrasmaneras por Galileo, Hooke y Huygens) y hace de

las leyes de la mecánica un conjunto lógico y completo.

Expone que por cada fuerza que actúa sobre un cuerpo (empuje), este realiza una

fuerza de igual intensidad, pero de sentido contrario sobre el cuerpo que la

produjo. Dicho de otra forma, las fuerzas, situadas sobre la misma recta, siempre

se presentan en pares de igual magnitud y de dirección, pero con sentido opuesto.

Seproduce cuando se da La colisión de un objeto contra las partículas de un tejido las

aceleraen dirección opuesta al punto de colisión. Estos tejidos se convierten

entonces también en objetos móviles y entran en colisión con otras partículas de

tejido, lo que da lugar a un «efecto dominó».

Las cavitaciones se pueden presentar en dos tipos:

Cavidad temporal: es la cavidad que se produce en elmomento de la colisión pero

querápidamente desaparece yel tejido u objetoregresaa su posición original o

forma original.

Cavidadpermanente: es la que se produce con la colisión pero que permanece

después de la misma y no regresa a su forma original.

A. El golpe con un bate de béisbol

contraun

bidón metálico deja una abolladura o

cavidad en el lugar del impacto. B. El golpe con el mismo bate

contra una pieza de

gomaespuma no deja cavidad visible

alguna.

En general, lostraumatismos se clasifican en contusos openetrantes. Sin embargo,

el intercambio de energía y las lesiones producidas son similares en los dos tipos. La

única diferencia real es la penetración a través de la piel.

En los traumatismos contusos, las lesiones ocurren cuando el tejido se comprime,

desacelera o acelera, En el impacto de lostraumatismos contusos intervienen dos

fuerzas: cizallamiento ycompresión.

Enlostraumatismospenetrantes,laslesiones sucedencuandolostejidosserompen

y separan a lo largo de la trayectoria del objeto penetrante.

En los dos tipos, aparece una cavidad que desplaza a lostejidos desde su posición

normal.

Traumatismo

contuso

Traumatismo

penetrante

Sedeberecordarqueelterminocolisiónnosolohacereferenciaa

unchoquedeautomóviles,lopuedensertambiénelchoquedeun

automóvila unpeatón, unproyectil quepenetrael abdomen deun

paciente, la caída de un trabajador al suelo.

Un suceso traumático se puede dividir en tres fases:

• Fase previa a la colisión: es la fase de la prevención.

• Fasedecolisión: parte del suceso traumático que involucra el

intercambio de energía o la cinética.

• Faseposteriora la colisión: es la fase de la atención al paciente.

video

Impacto tipo 1: vehículo que choca contra un objeto en

reposo o enmovimiento.

Impacto tipo 2: persona dentro del vehículo que choca

contra las estructuras del vehículo.

Impacto tipo 3: órganos internos del paciente que chocan

contra otros órganos y estructuras óseas del mismo

paciente.

IMPACTOTIPO 1

IMPACTOTIPO 3

IMP

AC

TO

TIP

O 2

Los tipos de traumatismos contusos son múltiples, pero los más frecuentes

sonlos que ocurren en los AT (incluidas las colisiones con motocicletas). En

1999, el 86% de las muertes correspondió a ocupantes de vehículos. El otro 14%se repartióentrepeatones, ciclistasyotrosno ocupantes (National

Higway Traffic Safety Administration [NHTSA].

En los accidentes de transito se pueden dar 5 tipos de impacto:

1. Impacto frontal.

2. Impacto posterior.

3. Impacto lateral.

4. Impacto con rotación.

5. Vueltas de campana.

Enelimpacto frontal(colisión«defrente»)conunvehículo demotor,elvehículo

interrumpe bruscamente su movimiento hacia delante, el ocupante, si no va

sujeto yportanto,no se detiene conelvehículo, continuaramoviéndosey

seguirá unade dos trayectorias posibles, haciaarribaypor encima o hacia

abajo y por debajo (en relación al volante).

El uso del cinturón de seguridad y la apertura del airbag contribuirán a absorber

parte o gran parte de esta energía, de forma que se reducirán las lesiones de los

ocupantes.

En esta trayectoria la cara y la cabeza son los primeros puntos que golpean el

parabrisas, seguidos del tórax y abdomen.

Se producen lesiones decaray cabeza, ysepresentan lesiones de la columna cervical

por extensión o por compresión. La lesión directa de laparteanterior del cuello por

impacto contra el volante y el parabrisas puede producir graves lesiones traqueales.

En resumen los posibles traumas que se pueden dar son trauma en cráneo, columna

cervical, trauma tórax, lesión en órganos internos como tráquea, pulmones, corazón

(cizallamiento aórtico), diafragma, hígado (separación por ligamento terex) y riñones

(cizallamiento).

Enesta trayectoriael pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia

delante, golpeando generalmente el borde inferior del tablero (se puede ruptura de arteria poplítea).

Las fuerzas se transmiten por medio de los fémures a las caderas y a la pelvis,

produciéndose fractura-luxación de rodillas, fractura de los fémures y fractura-luxación

de cadera.

El impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas yluxaciones ylesiones de partes

blandas por debajo de las rodillas.

Como la parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante, golpea el volante, el

tablero, con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, tórax y abdomen.

SX DEL LATIGAZO

Las colisiones por detrás se producen cuando un vehículo que se muevemás lento o

que está parado es golpeado desde detrás por un vehículo que se desplaza a mayor

velocidad. Cuanto mayor sea ladiferencia de momento entre los dos vehículos,

mayor será la fuerza del impacto inicial y más energía estará disponible para causar

daños y aceleración.

En esta colisión se presentan lesiones generalmente en cuello (lesión cervical), en

algunas ocasiones cizallamiento de órganos, sielvehículo se detiene lentamente por

logeneralnosesufren mas lesionesperosiestedespués de lacolisiónchoca ose

detiene bruscamente se producirá el patrón característico de la colisión con impacto

frontal. El doble impacto aumenta las probabilidades de lesión.

Los mecanismos del impacto lateral intervienen cuando un vehículo está implicado en

una colisión en un cruce o cuando el vehículo se sale de la calzada e impacta contra un

poste, árbol o cualquier otro obstáculo del margen de la carretera.

Si la colisión se produce en un cruce, el vehículo diana es acelerado tras el impacto en

una dirección que tiende a alejarlo de la fuerza creada por el vehículo proyectil. La

partelateral ola puerta del coche serán empujadas contra el lado del ocupante ylos

ocupantes podrán sufrir lesiones porque se aceleran en sentido lateral oporque el

compartimento del acompañante se deforma hacia dentro por laproyección de la

puerta.

En impactos laterales 4 regiones del cuerpo son susceptibles de lesionarse.

1. Tórax. La compresión de la pared torácica hacia dentro puede causar fracturas de

las costillas, contusión pulmonar o lesiones por compresión de los órganos sólidos

situados dentro de la caja torácica, pero por debajo del diafragma, además de

lesiones por exceso de presión (p. ej., neumotórax) Las lesiones por cizallamiento

de la aorta pueden asociarse a una colisión lateral (el 25% de las lesiones aórticas

por cizallamiento aparece en colisiones con impacto lateral). La clavícula puede

comprimirse y fracturarse cuando la fuerza se dirige contra el hombro.

2. Abdomen/pelvis.

La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza del fémur contra el

acetábulo. Los ocupantesdel ladodel conductor pueden sufrir lesiones esplénicas, ya

que el bazo está situado en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que los del lado

opuesto tienen más probabilidades de sufrir lesiones hepáticas.

3. Cuello. El tronco puede moverse con respecto a la zona inferior de la cabeza tanto

enlascolisiones lateralescomoen los golpespor detrás. El punto deanclaje dela

cabeza es posterior einferior al centro de gravedad de la cabeza, de forma que el

movimiento de la cabeza enrelación con el cuello es la flexión lateral ylarotación.

Este movimiento puede fracturar las vértebras o con más probabilidad determinar un

desplazamiento de las carillas articulares con luxación de las mismas.

4. La cabeza puede golpearse contra el marco de la Puerta oparabrisas que pueden

producir traumas o fractura a nivel del temporal del cráneo.

Los impactos laterales cercanos producen más lesiones que los lejanos.

Poreste mecanismo, el rango de lesiones es extenso, desde los

traumas mínimos hasta lesiones severas. En general, los

ocupantesno anclados sufrirán múltiples traumas alchocar

contraelinteriordevehículoenvariospuntos, ycontralos otros

ocupantes (debe sospecharse politraumatismo en estos

pacientes).

También, hay en este mecanismo alto riesgo de eyección.

Ocurre cuando el vehículo es golpeado por fuera de su centro, oblicuamente en un

ángulo entre el impacto frontal o posterior y el lateral experimentando,

consecuentemente, un efecto rotacional con eje en el sitio de colisión. Los

ocupantes,

entonces, son sometidos a una fuerza centrífuga que hace que las lesiones sean una

resultante de las combinaciones de fuerzas entre losimpactos frontales, lateral y

Posteriores, las posibles lesiones podrían ser concusiones cerebrales, trauma cervical

por híper laterización del cuello.

TIPODE COLISION MORTALIDADESPERADA EN

PORCENTAJE %

IMPACTOFRONTAL 50 – 60 %

IMPACTOLATERAL 20 – 35 %

VOLCAMIENTO 8 - 15 %

IMPACTOPOSTERIOR 3 - 5%

Mackay M: Mechanismsof injury and Biomechanics: Vehicle design and and crash perfomance. World J Surg 16:420, 1992

Gikas PW: Mechanismsof injury in automobile crashes. Clin Neurosurg 19:175, 1972

Los atropellos de peatones por un vehículo tienen tres fases

distintas,

cadaunadelascualesseasociaaunpatróndelesiónespecífico:

1. El impacto inicial se produce en las piernas y a veces en las caderas.

2. El tronco gira sobre el capó del vehículo.

3. La víctima cae al suelo separada del vehículo, en general

chocando primero con la cabeza, lo que puede ocasionar un

traumatismo de la columna cervical.

Todoniño golpeadoporun automóvil debeser considerado comovíctima de un trauma multi-sistémico, requiriendo rápida atención y traslado.

El conocimiento de la secuencia específica de los impactos múltiples que

ocurren en los atropellos de peatonesporvehículos de motor yde las

múltiples lesiones que en ellos aparecen resulta esencial para realizar una

valoración inicial y determinar el tratamiento adecuado de cada paciente.

Los traumatismos penetrantes se producen con herida traumática superficial o

profunda, que afecta más allá de las partes blandas (piel y grasa subcutánea). De forma

específica, se refiere a aquellas heridas que penetran en una cavidad orgánica

(frecuentemente la cavidad torácica o abdominal).

Estas pueden ser causadas con mas frecuencia por:

• Armas corto punzantes.

• Armas de fuego.

El daño causado en una herida penetrante se puede calcular mediante la

clasificación del objeto agresor en tres categorías según su capacidad

energética, es decir, armas de energía baja, media o alta.

Los traumatismos penetrantes se pueden deber a objetos que se enclavan,

como los postes de verjas y las señales de tráfico en los accidentes de tráfico,

los palosdeesquí en losdeportes denievey las lesiones porel manillar en

los accidentes de bicicleta.

Sonlasque semanejanconlamano,talescomocuchilloso punzones(armascoto-

punzantes, armascorto-contundentes). Estosproyectiles sólo producendañosconsus

puntasagudas osusbordesafilados.Dadoquesonlesionesdebajavelocidad, los

traumatismos secundarios suelen ser escasos (es decir, la cavitaciones menores).

Las lesiones de estas víctimas pueden preversetrazando la trayectoria del arma en el

interior del cuerpo. Si se ha extraído el objeto, el profesional de la asistencia

prehospitalaria deberá identificar el tipo de arma utilizada y, si es posible, el sexo del

agresor.

Lasarmas de energía media son las pistolas. A medida que aumenta la cantidad de

pólvora del casquillo, también lo hace la velocidad de la bala y, por tanto, su energía

cinética.

En general, las armas de media y alta energía no sólo lesionan directamente al tejido

alolargodel trayectodel proyectil,sino quetambién dañanlosqueseencuentran a

los lados de la trayectoria.

Las variables de perfil, caída yfragmentación influyen en lamagnitud y dirección de

las lesiones.

Las armas de energía media siempre producen una cavidad temporal cuyo tamaño

suele ser tres a seis veces mayor que el área frontal del proyectil.

Las armas de alta energía son las de asalto, los rifles de caza yotras armas que

disparan proyectiles de alta velocidad. Estos proyectiles no sólo producen una

trayectoria permanente, sino que también crean una cavidad temporal mucho mayor

quelaasociadaalosdevelocidadmenor.Estacavidadtemporalseexpande mucho

másalláde loslímites del recorrido delabala ylesiona unáreamucho mayorde laque

resulta evidente en la valoración inicial.

Las víctimas de caídas también pueden sufrir varios impactos. La estimación de la

altura de la caída, la superficie sobre la cual aterrizó la víctima ylaparte del cuerpo

golpeada por primera vez forman parte de la valoración de la cinemática de las caídas.

Las víctimas que se caen desde alturas mayores muestran una mayor incidencia de

lesiones porque la velocidad aumenta conforme caen. En general, las caídas desde

una altura tres veces superior a la de la víctima son graves.

En posición de pie, las fuerzas del impacto se transmiten a través de pies y talones,

tibia, peroné, fémur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas

estructurasotodasellas. Losimpactos directosdelacabeza repartenlasfuerzas

sobrecabeza, columna vertebral, hombros y cintura pélvica. La mayoría de las caídas

de más de 16 metros (aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente

mortales, pero está demostrado que hay personas que, milagrosamente, llegan a

salvarse.

Preguntasque se debehacer el TEM alatenderunpacientecon lesiones por caída:

• ¿Desde dónde cayó la víctima y qué altura fue

aproximadamente?

• ¿Sobre qué tipo de superficie cayó la víctima?

• ¿Tiene la víctima varios impactos producidos por objetos

con los que chocó durante la caída?

• ¿Quépartedelcuerpodelavíctimasufrióelimpacto

inicial al llegar al suelo?