INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA

ANTONIO JOSE DE SUCRE

EXTENSION BARQUISIMETO

COORDINACION DE SERVICIO COMUNITARIO

Fecha: / /

PLANILLA DE INSCRIPCION DE PARTICIPANTES AL SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DE LOS PARTICIPANTESApellido(s) y Nombre(s) C.I Escuela Semestre Firma

1.2.3.4.5.

Teléfono del representante del equipo e-mail del represéntate del equipoDATOS DEL PROYECTO

Nombre:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Direccion:_____________________Municipio:____________________Estado:________________________Objetivo General:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD O INSTITUCIONApellidos C.I Teléfono(s) E-mail Firma

Dirección:

DATOS DEL TUTOR O SUPERVISORApellido(s) y Nombre(s) C.I Teléfono(s) E-mail Firma

Dirección:

Fecha de Inicio: / /