SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISASPARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO

EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIORFORMACADIVI 014e-03Fecha solicitud: 12/01/2015

Fecha de Impresin: 13/01/2015

N SOLICITUD: 29962886 CDIGO DE SEGURIDAD: 57ee3b83cd4f7a92a63ee4e0ca714010

DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBREMENDOZA SALAS BLAYCARIS CHIQUINQUIRACDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDADV-14246022 SOLTERO(A) 103169473 SAN CARLOSESTADO N TELFONO CORREO ELECTRNICOCOJEDES 0258-4334610 / 0412-8864009 chiquimen28@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADOBANESCO

DATOS DEL VIAJEN BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO1362301923590 20/08/2014 CUBANA DE AVIACIN AREO CUBA

N BOLETO DE VUELTA EMISIN BOLETOVUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA1362301923590 20/08/2014 CUBANA DE AVIACIN AREO z422962MONTO AUTORIZADO(USD) FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR

2500 16/02/2015 27/02/2015 13/04/2015

DECLARACIN JURADADEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por vadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________

Firma del solicitante____________________

Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.NOMBRE O RAZN SOCIAL:BLAYCARIS CHIQUINQUIRA MENDOZA SALASR.I.F. / C.I: SOLICITUD N:V-14246022 29962886

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELACDULA DE IDENTIDADPASAPORTEVISAREGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES ALEXTERIOR.NOMBRE O RAZN SOCIAL:BLAYCARIS CHIQUINQUIRA MENDOZA SALASR.I.F. / C.I: SOLICITUD N:V-14246022 29962886

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / /PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARAREALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJEROCON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LAREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELACDULA DE IDENTIDADPASAPORTEVISAREGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de laRepblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximoautorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal_________________________________________

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04