COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELASOLICITUD DE INSCRIPCIN

* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS REAS SOMBREADASPRESENTO MI TTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIN, SEGN LO PAUTADO EN LA LEY DELEJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDOAZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TTULO

TTULO: ING.MECANICO CDIGO: 28CONFERIMIENTOFECHA GRADO: 22-08-2014 UNIVERSIDAD: I.U. DE TECNOLOGIA ALONSO GAMERO CDIGO: 332LIBRO FLIO No: 58-61 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIN BAJO EL NMERO: FECHA: REGISTRO PBLICOOFICINA/LUGAR: oficina principal coro FECHA: 08-12-2014 No REGISTRO: 48 No FLIO: 143 No TMO: XVIIOTRO TTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV: DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTEAPELLIDOS: Rivero Zavala NOMBRE: Yovanny Jose C.I.: 12732452 SEXO: MFECHA NAC: 27-12-1973 LUGAR NAC: Falcn, Cabure EDO CIVIL: Soltero EMAIL: yovanny_river@hotmail.comNACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CDIGO: NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CDIGO: DIRECCIONES DEL SOLICITANTEHABITACIN: urb las Carolinas calle 6 casa nro.10CIUDAD: Las Calderas CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Falcn CDIGO: 12TELFONO LOCAL: 02682779595 TELFONO CELULAR: 04267628869OFICINA: CIUDAD: CDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CDIGO: 0TELFONO LOCAL: CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO FALCON REFERENCIA PERSONALNOMBRE: Direina Rivero ESTADO: Falcn CIUDAD: Cabure TELFONO: 04266182412HABITACIN: sector el Naranjito Cabure casa sin numeroFIRMA SOLICITANTEIMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNOFECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No