Ciudadano Ministro Para el Poder Popular de Interior y Justicia Dirección General de Identificación y Extranjería Su Despacho.- Yo,......................................................... (Apellidos y nombres completos), titular de

la Cédula de Identidad E-...................., ante Usted muy respetuosamente ocurro

con el objeto de manifestar mi voluntad de adquirir la nacionalidad VENEZOLANA,

a cuyo efecto JURO estricta fidelidad a la CONSTITUCION y demás Leyes de la

República Bolivariana de Venezuela.

Fundo esta petición en el Numeral 1º del Artículo 33 de la Constitución Vigente y

de conformidad con la exigencia de la Ley manifiesto que los datos suministrados

a continuación son fidedignos:

Soy de nacionalidad............................. , nací en....................., el día........, hijo

de.................................., de profesión........................, y de estado

civil.....................si fuera casado (a) el nombre del cónyuge, la nacionalidad y el

numero de la cédula de identidad........................., si tiene hijos

identificarlos..............................................................................................................

Ingrese al país como............................................................................................ (La

condición como ingreso al país, lugar y fecha de entrada) y teniendo en

Venezuela................ años, resido en .................................y mi dirección es la

siguiente,...................................................................................Teléfonos, parroquia,

municipio y ciudad.)

En...................., a los...................días del mes de....................de 2010

.................................................. Firma del (de la) interesado (a)