1. PLANIFICACIN QUIRRGICA Laura Grifol M Victoria Pons Dr Joan BirbeDr Joan Birbe B I R B E Va Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

2. FASES DE LA ORTODONCIA QUIRRGICA: ORTODONCIA PREQUIRRGICA PLANIFICACIN FINAL QUIRRGICA ESTABILIZACIN CIRUGIA FIJACIN ORTODONCIA POSTQUIRRGICA PLANIFICACIN QUIRRGICA LO MAS IMPORTANTE EN LOS TRATAMIENTOS ORTODNTICOS QUIRRGICOS ES EL DIAGNSTICO Y EL PLAN DE TRATAMIENTO, QUE CONSTITUYEN EL 75% DEL XITO DEL TRATAMIENTO GLOBAL. ( Monografas clnicas en ortodoncia; Dr. D. Andrs Font) 3. REGISTROS DIAGNSTICOS PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS VTO ORTODNCICO-QUIRRGICO VTO QUIRRGICO CIRUGA DE MODELOS FRULAS QUIRRGICAS 4. QU PECULIARIDADES TIENE EL DIAGNSTICO Y LA PLANIFICACIN DEL CASO? QU REQUISITOS SE DEBEN SOLICITAR? EL ELEMENTO ESENCIAL DEL DIAGNSTICO CONSISTE EN EL ANLISIS MINUCIOSO DE LA ESTTICA FACIAL, YA QUE PRETENDEMOS MEJORAR LA ARMONIA FACIAL Y NO CONSEGUIR UNAS CIFRAS CEFALOMTRICAS CORRECTAS SE TOMARN ADEMS FOTOGRAFIAS EXTRAORALES E INTRAORALES EN MIC Y RC CUANDO EXISTA DIFERENCIA ENTRE AMBAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA ESQUELTICO SE TOMARN TELERRADIOGRAFAS EN POSICIN NATURAL DE LA CABEZA Y RC COLOCANDO SOBRE LA PIEL REFERENCIAS METLICAS ( PUNTOS DE ARNETT) 5. PARA EL ESTUDIO DE PROBLEMAS TRANSVERSALES Y ASIMETRAS SE TOMAR UNA RADIOGRAFA FRONTAL Y EN ALGUNOS CASOS UNA PROYECCIN SUBMENTOVRTEX QUE CONFIRMAR POSIBLES ASIMETRAS MAXILO- MANDIBULARES Y LOS DEFECTOS DE COORDINACIN TRANSVERSAL INTERARCADAS TAMBIEN PUEDE SER NECESARIO REALIZAR TOMOGRAFAS O UNA RMN DE AMBAS ATM PARA EVALUAR LA POSICIN DE LOS CNDILOS Y SUS POSIBLES ALTERACIONES LA ORTOPANTOMOGRAFA APORTAR UNA VISIN DE CONJUNTO DEL ESTADO GENERAL ODONTOLGICO SE REALIZAR UNA SERIE RADIOGRFICA PERIAPICAL EN LOS CASOS CON POSIBLE PATOLOGA PERIODONTAL 6. EN ALGUNAS ANOMALAS DENTOFACIALES SEVERAS ( MICROSOMA HEMIFACIAL, TREACHER-COLLINS) Y EN ASIMETRAS, PUEDE SER NECESARIO SOLICITAR UN TAC ESTEREOLITOGRAFA: SE OBTIENE UNA IMAGEN TRIDIMENSIONAL A PARTIR DE UN SCANNER (TAC), EL CUAL SE PROCESA EN UN COMPUTADOR Y SE IMPRIME VOLUMTRICAMENTE EN MATERIALES PLSTICOS, TIPO RESINAS RGIDAS. 7. NOS PROPORCIONA EN UN SOLO DISPARO, TODAS LAS IMGENES RADIOGRFICAS QUE EMPLEAMOS HABITUALMENTE CON UNA BUENA CALIDAD DE IMAGEN Y EN TRES DIMENSIONES (ES UNA TC VOLUMTRICA) ACTUALMENTE: TOMOGRAFA DE HAZ CNICO => PROPSITO DE UNIFICAR REGISTROS RADIOGRFICOS 8. NOS PERMITE EL ESTUDIO EN 3D DE LAS VAS AREAS: EL PRINCIPAL PUNTO DE INTERS ES LA OROFARINGE (DESDE LA PARTE POSTERIOR DEL HUESO NASAL HASTA LA PUNTA DE LA EPIGLOTIS). 9. REGISTROS CONVENCIONALES vs TC HAZ CNICO BIDIMENSIONAL MAGNIFICADOS Y DISTORSIONADOS ESTTICOS TOMA TC MDICA: DECBITO DORSAL RADIACIN: OPG: 3-8 SV TC MDICA: 1000 SV TC MDICA: FIABLE PARA DETERMINAR DENSIDAD SEA. TRIDIMENSIONAL TAMAO 1:1 PROYECCIN ORTOGONAL, PARALELA O EN PERSPECTIVA TOMA: EN POSICIN SENTADA RADIACIN: 80-150 SV NO FIABLE PARA DETERMINAR DENSIDAD SEA POSIBILIDAD OBTENER: MODELOS VIRTUALES SELECCIN LNEA DE CORTE Y ESPESOR TRATAR IMGENES CON SOFTWARE INFORMACIN: TJ BLANDOS Y VAS AREAS 10. EL ESTUDIO DEL PACIENTE CANDIDATO A CIRUGA, DEBE INCLUIR EL ANLISIS DE LA OCLUSIN DEL PACIENTE EN RC, SOBRE MODELOS DE ESTUDIO MONTADOS EN ARTICULADOR EVALUACIN FUNCIONAL: APERTURA: NORMAL 45MM. LATERALIDAD: MAYOR DE 10 MM. PROTRUSIN: MAYOR 10 MM. RUIDOS ARTICULARES: CLICK, CREPITACIONES. SNTOMAS MUSCULARES (DISFUNCIN MIOFACIAL). PROTECCIN DE GRUPO ANTERIOR. PRESENCIA DE GUA CANINA. MONTAJE EN ARTICULADOR Y REGISTROS OCLUSALES RC 11. Montaje en articulador en RC: slo existe contacto en 2M, actan como fulcro para lograr la MIC. En MIC se cierra la mordida, provocando la distraccin del complejo cndilo-disco. 12. Es importante seguir un buen protocolo de laboratorio, para evitar errores durante la transferencia con el arco facial y la mordida en cera. 13. REGISTROS DIAGNSTICOS PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS VTO ORTODNCICO-QUIRRGICO VTO QUIRRGICO CIRUGA DE MODELOS VTO QUIRRGICO FRULAS QUIRRGICAS 14. PRESENTACIN DEL PLAN DE TRATAMIENTO 15. VTO ORTODNCICO-QUIRRGICO 1. PLANIFICACIN ORTODNCICA - ALINEAR Y NIVELAR LA CURVA DE SPEE - UBICAR DIENTES EN CORRECTA RELACIN CON SUS BASES SEAS. - COINCIDIR LNEA MEDIA DENTARIA CON LNEA MEDIA ESQUELETAL EN CADA UNO DE LOS MAXILARES. - NIVELAR SUPERFICIES OCLUSALES EN AMBAS ARCADAS (ESTABILIDAD) 2. PLANIFICACIN QUIRRGICA: SIMULACIN QUIRRGICA A PARTIR DE LA VERTICAL DE MCNAMARA O A NASIN DEFINIR: -NECESIDAD DE EXTRACCIONES -POSICIN E INCLINACIN IS E II -POSICIN MOLARES 16. CALCAR: CEFALOGRAMA +PLANOS+ VERTICAL MCNAMARA IS: 28 RESPECTO VERTICAL- NA QUE PASE POR A-R II: 90 RESPECTO PMD QUE PASE POR B-R MOLARES SEGN PLAN TTO 17. MAXILAR: LNEA PARALELA PP (CORTE LEFORT I) PARTE POR ENCIMA LNEA: CALCO IGUAL PARTE POR DEBAJO LNEA DESPLAZAR: -SAGITAL: PUNTO A HACERLO COINCIDIR CON VNA -VERTICAL: DEJAR PUNTO (A1)2MM POR DEBAJO CL MANDBULA: -AUTORROTACIN (SI CIRUGA MAXILAR) -SAGITAL: V- NA PASE POR PG -VERTICAL: AFP (47 +/- 4) LOS LABIOS SESE MUEVEN 2/3 DE LO QUE SE MUEVEN LOS INCISIVOS 18. PREPARACIN ORTODNCICA PREQUIRRGICA 19. REGISTROS DIAGNSTICOS PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS VTO ORTODNCICO-QUIRRGICO VTO QUIRRGICO CIRUGA DE MODELOS FRULAS QUIRRGICAS 20. VTO QUIRRGICO => 15 DAS ANTES TRAZADO INICIAL (TeleRX post-ortodoncia) 21. REGISTROS DIAGNSTICOS PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS VTO ORTODNCICO-QUIRRGICO VTO QUIRRGICO CIRUGA DE MODELOS FRULAS QUIRRGICAS 22. DURANTE LA CIRUGA, NO ES POSIBLE RESPETAR CON ABSOLUTA EXACTITUD LAS MEDIDAS OBTENIDAS EN LA PREDICCIN DEL LABORATORIO. LA PLANIFICACIN NOS IMPONE UN RIGOR EN LA EJECUCIN, QUE POR S SOLOS AUMENTAN LA POSIBILIDAD DE XITO QUIRRGICOS. 23. MEDIDAS DENTARIAS VERTICALES: Mido distancia de superficie de la mesa hasta diente de referencia (borde incisal IC, cspide C, cspide DP o DV 2M) Se realiza en el maxilar superior y en el inferior si va a ser intervenido. MEDIDAS SEAS VERTICALES: MX: Marco lnea paralela a la base del modelo a 30 mm de la punta de la cspide del canino (osteotoma Lefort I) MD: Rama md: determinamos dos puntos (lmite ant- sup y ant-inf segmento proximal) debajo del 2molar a una distancia de 15mm entre s. Nos sirven para cuantificar movimiento del segmento distal en la ciruga de rama. Subapicales: mido distancia interdentaria y posicin en 3 planos del 1r y ltimo diente del segmento. 24. MEDIDAS DENTARIAS ANT-POST MX/Md: mido distancia de base a borde incisal Ics y a la superficie mesial del C La diferencia ant-post de los incisivos medir el desplazamiento ant-post de la arcada y la de los caninos definir la rotacin. MEDIDAS SEAS ANT-POST MX: marco lneas bilaterales a nivel cspide C, 1M y cspide distal 2M. Importa que coincidan con las referencias del VTO quirrgico. Evala la necesidad de injerto. MD: no se realiza porque no presente en VTO quirrgico. Transferencia punto A y Pg al modelo. 25. MEDIDAS DENTARIAS TRANSVERSALES Bloque apoyado parte lateral derecha: mido distancia a LM mx y md. En segmentacin mx mltiple: mido distancia del primer diente al ltimo de cada segmento. MEDIDAS SEAS TRANSVERSALES Trazar dos lneas paralelas en sector post modelo, perpendiculares a su base, corresponden: tuberosidad /r.ascendentes. Sector anterior: trazo LM sea. Nos ayudan a cuantificar alteracin transversal. MEDIDAS INTERDENTARIAS Determinar espacio seo entre races en zonas de osteotoma (comps) y transferirlo a los modelos. SECCIONAR MODELOS + MONTAJE FINAL (registrar medidas) 26. REGISTROS DIAGNSTICOS PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS VTO ORTODNCICO-QUIRRGICO VTO QUIRRGICO CIRUGA DE MODELOS FRULAS QUIRRGICAS 27. QU DEBE HACER EL ORTODONCISTA EN LOS DAS PREVIOS A LA CIRUGA? PACIENTE PREPARADO ORTODONTICAMENTE PARA LA CIRUGA EN LABORATORIO SIMULACIN DE LA CIRUGA: CIRUGA DE MODELOS PROGRAMACIN FRULAS QUIRRGICAS 1 SEMANA ANTES CIRUGA CIRUGA BIMAXILAR 28. NECESARIA PARA REPRODUCIR EN EL QUIRFANO LOS MOVIMIENTOS EN LOS 3 PLANOS DEL ESPACIO; QUE SE FIJAR EN LA ARCADA CONTRARIA COMO GUA. GRAN AYUDA AL CIRUJANO DETERMINAR SI HACE FALTA ELIMINAR MS HUESO, REALIZAR +/- EXPANSIN TRANSVERSAL SI LA DV ES LA DESEADA RESPECTO AL TORNILLO FIJADO EN EL ENTRECEJO S EL TORQUE ES ADECUADO EN LA PREMAXILA ARNETT PROPONE COMENZAR LA CIRUGA POR LA MANDBULA Y LA INTERVENCIN DEL MAXILAR SE REALIZAR EN UN 2 TIEMPO QUE PERMITE BUSCAR UNA MEJOR OCLUSIN INTERARCADAS Y TRABAJAR SIN FRULA FINAL. CIRUGA BIMAXILAR FRULA INTERMEDIA FRULA FINAL COMPROBAR LOS OBJETIVOS CIRUGA DE MODELOS ARNETT PROPONE TERMINAR LA CIRUGA SIN FRULA FINAL SI LA OCLUSIN FINAL CONSEGUIDA SEA MUY ESTABLE ( SE USA COMO REFERENCIA Y SE RETIRA) CIRUGA MONOMAXILAR NICA FRULA 29. MODELOS MONTADOS EN POSICIN ORIGINAL 1.- LQUIDO SEPARADOR ACRLICO EN LAS SUPERFECIES DENTARIAS 2.- PREPARACIN ACRLICO COLOR BLANCO 3.- CON EL ARTICULADOR ABIERTO, SE COLOCA UN RODETE DE ACRLICO EN SUPERFCIES INCISALES Y OCLUSALES DEL MODELO INFERIOR HASTA 1/2 OCLUSAL -7 4.- CERRAMOS EL ARTICULADOR, PRESIONAMOS Y MOLDEAMOS EL ACRLICO POR BUCAL Y LABIAL ( RECORTAMOS EXCESOS Y USAMOS BRACKETS COMO REFERENCIA VERTICAL) 5.- REDUCIMOS EL ESPESOR DE LA FRULA 6.- PULIR SUPERFCIES FRULA INICIAL 30. A.- INICIO DE LA CIRUGA POR EL MAXILAR: MODELOS MONTADOS EN LA NUEVA POSICIN DEL MAXILAR. : FRULA INTERMEDIA PREPARACIN ACRLICO COLOR ROSA B.- INICIO DE LA CIRUGA POR LA MANDBULA: HAY QUE HACER UN DUPLICADO DEL MODELO SUPERIOR MONTADO: 1.- HACER SIMULACIN QUIRRGICA EN UN MODELO SUPERIOR 2.- SE SIMULA LA CIRUGA MANDIBULAR 3.- REEMPLAZAMOS EL MODELO SUPERIOR POR EL DUPLICADO 4.- CON LA NUEVA POSICIN MANDIBULAR CONFECCIONAMOS UNA FRULA IGUAL QUE EN EL CASO ANTERIOR MODIFICACIN POSICIN VERTICAL - POSTERIOR DEL MAXILAR REALIZAR DESCENSOS CORRECCIN ASIMETRA MANDIBULAR 31. FRULA FINAL PREPARACIN ACRLICO COLOR TRANSPARENTE REALIZAMOS TRES ORIFICIOS POR CUADRANTE PARA SU FIJACIN AL APARATO DE ORTODONCIA 32. CUNDO COMPROBAR EL AJUSTE DE LAS FRULAS QUIRRGICAS? 1.- UNA VEZ TERMINADAS LAS FRULAS SE PRUEBAN EN LA BOCA DEL PACIENTE 2.- EN OCASIONES SE HARN AJUSTES DIRECTAMENTE EN LA BOCA DEL PACIENTE ( CSPIDE-PREMATURIDAD O ELEMENTO ORTODNTICO QUE IMPIDA EL AJUSTE DE LAS FRULAS 3.- FRECUENTEMENTE REBAJAR LAS ALETAS SUPERIORES DE LOS BRACKETS INFERIORES QUE IMPIDEN SOBREMORDIDA ADECUADA 4.- S CIRUGA PROPUESTA ES UN LEFFORT SEGMENTADO LA FRULA PUEDE LLEVAR UNA BTP MANTENIMIENTO EXPANSIN TRANSVERSAL Y SE COMPROBARN LOS AJUSTES POR SECTORES ( forma arcadas pre y postciruga no coincidentes) 33. CMO SE FIJAN LAS FRULAS EN BOCA? QU SON LOS HOOKS QUIRRGICOS? CMO SE UTILIZAN? 1.- LAS FRULAS VAN UNIDAS A LAS ARCADAS MAXILARES MEDIANTE LIGADURAS METLICAS QUE SE PASAN A TRAVS DE LOS ORIFICIOS CREADOS EN LAS FRULAS INTERMEDIAS O FINALES Y SE FIJARN SOBRE LOS HOOKS QUIRRGICOS COLOCADOS EN DIFERENTES PUNTOS DEL ARCO ORTODNTICO. 2.- LOS HOOKS QUIRRGICOS SE COLOCARN DAS PREVIOS A LA CIRUGA, PERMITEN EL PASO DE LAS LIGADURAS PARA LA FIJACIN DE LOS FRAGMENTOS SEOS Y SE COLOCARN EN LOS ESPACIOS INTERPROXIMALES EN N SUFICIENTE. 3.- LOS HOOKS PUEDEN SER ABIERTOS O CERRADOS 34. ABIERTO CERRADO INSERCIN ARCO + SENCILLA ADMITE COMPENSACIONES ARCO SIN QUITAR ARCOS DE LA BOCA EXISTEN ALICATES PARA ESTE FN TENDENCIA A DESLIZARSE ARCO ( pierde funcin principal de fijacin) DESLIZAMIENTO > PROBABILIDAD ARRANCAMIENTO BRACKETS QUITAR ARCOS DE LA BOCA INSERCIN ARCO SENCILLA ( enhebrados) NO ADMITE COMPENSACIONES ARCO EXISTEN ALICATES PARA ESTE FN SON + FIRMES POR SU FORMA Y DISEO PUEDEN IRRITAR LOS TEJIDOS BLANDOS. POR LO TANTO SE COLOCARN LO MS TARDE POSIBLE. EN CUALQUIER CASO PODEMOS MODIFICAR SU FORMA PARA DISMINUIR AL MXIMO LAS IRRITACIONES. 35. www.birbe.org B I R B E Va Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org 36. BIBLIOGRAFA Puigdollers A. Tomografa de haz cnico. Rev Esp Ortod. 2008; 38. Faisal A. et al: Applications of Cone Beam Computed Tomography in the practice of oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 66:791-796, 2008. Pascual J.V. et al. Frula quirrgica intermedia en ciruga ortogntica bimaxilar: Un mtodo simple de obtencin. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 26;6. Rodriguez-Recio O. Diagnstico y plan de tratamiento en ciruga ortogntica. RCOE 2002; 7(6): 629- 641. Schwestka-Polly R et al. From the 2-dimensional analysis in the lateral radiograph to the 3-dimensional repositioning in maxillary surgery. J Dent Oral Med 2000; 2. Theodossy T et al. Model surgery with a passive robot arm for orthognatic surgery planning. J Oral Maxillof Surg 2003; 61 (11): 1310-1317. Clarck J.R. et al. Functional occlusion: II. The role of articulators in orthodontics. JO 2001; 28 (2), 173-177. OMalley A.M. Comparison of three facebow/semi-adjustable articulator systems for planning orthognatic surgery. British J Oral Maxillofac Surgery 2000; 38: 185-190. Alves P.V. et al. Three-dimensional facial surface analysis of patients with skeletal malocclusion. J Craniofac Surg. 2009 Mar;20(2):290-6. Olszewski R. et al. Towards an integrated system for planning and assisting maxillofacial orthognathic Surgery.. Comput Methods Programs Biomed 2008; 91 (1): 13-21. Gregoret J. Ortodoncia y ciruga ortogntica: Diagnstico y planificacin. Ediciones NM, 2008. Arnett y McLaughlin. Planificacin facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. Mosby, 2006.