SECRETARIA DE SALUD COMISION COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD, HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD Y HOSPITALES

FEDERALES DIRECCION GRAL. DE COORDINACION DE HOSPITALES

FEDERALES DE REFERENCIA

DIRECCION GENERAL DIRECCION MÉDICA

PLAN HOSPITALARIO PARA LA RESPUESTA Y

MANEJO DE UNA POSIBLE PANDEMIA DE INFLUENZA

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

GRUPO DE TRABAJO DE PREPARACION PARA EL CASO DE UNA PANDEMIA

DICIEMBRE 2007

INTRODUCCION

Durante el año 2006 el Hospital Juárez de México, fue seleccionado como el Hospital Federal de referencia para recibir una capacitación intensiva por parte de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaria de Salud y el Grupo de Trabajo del Comité Nacional para la Seguridad en Salud, en el programa de Preparación para responder a la posibilidad de una Pandemia de Influenza, habiéndose realizado en él, las 2 fases del Simulacro Nacional. Para este fin se creo un grupo multidisciplinario compuesto por directivos, médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y personal de apoyo administrativo que se entrenaron y participaron muy activamente en el programa. Con este antecedente y en base a los múltiples documentos revisados y a la experiencia adquirida, se presenta ahora este documento que integra el Plan Hospitalario para la respuesta ante una posible Pandemia de Influenza. El objetivo principal del Plan Hospitalario es aplicar las diferentes líneas de acción que han sido propuestas por los Organismos Internacionales relacionados a la Salud, que se integraron también en el Plan nacional de Preparación y Respuesta a una pandemia de Influenza. En las diferentes fases tanto inter como Pandémica la puesta en practica de las líneas de acción permitirán limitar y en su caso controlar el impacto de la Influenza en nuestro país. Dado que algunas de las líneas de acción dependen fundamentalmente del nivel central, las acciones a tomar por el Hospital se concentrarían en las siguientes líneas principales de acción durante la Pandemia: Reserva estratégica Se debe garantizar recursos, infraestructura, resguardo de reactivos, vacunas, antivirales, medicamentos e insumos, para brindar a la población una atención oportuna y adecuada durante la presencia de una pandemia incluyen las siguientes actividades:

• Sistematización y manejo de la vacuna. • Disponibilidad de agentes antivirales e insumos adicionales.

Atención a la población Se llevarán a cabo acciones que permitirán limitar y mitigar los daños a la salud en casos probables y/o confirmados para evitar la diseminación de la enfermedad entre la población incluye las siguientes actividades:

• Operativos preventivos y de respuesta rápida. • Clasificación, aislamiento de casos y aplicación de criterios para el

establecimiento de medidas de cuarentena.

Difusión y movilización social Se realizan acciones y mecanismos de información en Salud que permitan orientar al personal y a la población general. Incluye las siguientes Actividades:

• Aplicación de mecanismos óptimos de comunicación. • Reforzamiento de las acciones de capacitación al personal y de

educación sanitaria para la población. • Elaboración y distribución de material de difusión. • Implementación de estrategias de manejo de medios y definición de

voceros únicos de acuerdo al ámbito de competencia en la población humana y de la salud animal.

Así pues, esperamos que el presente documento sirva como guía para instrumentar los procedimientos pertinentes ante una pandemia de influenza.

INFLUENZA

GENERALIDADES Los historiadores de la medicina afirman que la gripe ya era conocida en la antigüedad. Existe la posibilidad de que la epidemia descrita por Hipócrates en el año 412 a.C. fuera de gripe. Otra pestilencia de perfiles similares fue la que afectó al ejército griego en el sitio de Siracusa, en el año 395 a.C. El primer registro de una gran pandemia de gripe se refiere a la que ocurrió en Europa en el año de 1170 d.C., a la que siguieron por lo menos 47 epidemias importantes en el viejo continente. El primer brote indiscutible ocurrió en Europa en 1510 y fue descrito por Willis y Sidenham. Entre las grandes epidemias del pasado destaca la de 1580 por su amplia difusión y gran virulencia. Se originó en Asia y desde allí se extendió a Europa. Inició en España donde diezmó a la población de Madrid y en 10 días infectó a 20 mil personas en Barcelona. En 1781 ocurrió otra pandemia no muy virulenta que se cebó en los adultos jóvenes. Este hecho volvería a ser observado en la epidemia de 1918. En el siglo XIX hubo dos olas epidémicas, en 1847 y en 1892. En ésta última la morbilidad alcanzó entre 40 y 70% de la población. Parece ser que, a partir de ésta epidemia, la gripe se tornó endémica en gran parte del mundo. En los años posteriores a la pandemia de 1918, se han alternado brotes epidémicos de poca importancia con otros que afectaron a zonas más extensas en el mundo. En 1957 apareció un nuevo virus gripal en la provincia china de Kwichow que originó la llamada “gripe asiática”, la pandemia más extensa de que se tenga registro en la historia de la humanidad. Hubo tres olas epidémicas: la primera en la primavera-verano de 1957 con una incidencia relativamente baja, la segunda en los primeros meses de 1958 y la tercera en el invierno de 1958-1959. La última pandemia que recorrió el mundo comenzó en Hong Kong en 1968 y su difusión fue más lenta e irregular que la de las anteriores. En la actualidad, las poblaciones padecen un brote epidémico cada dos o tres años, pero la gripe es endémica en Occidente desde el siglo XIX, como ya hemos dicho, y es una de las causas principales de muerte por enfermedad infecciosa. La llamada influenza Asiática que circuló en la pandemia de 1957 fue causada por un virus H2N2, que sustituyó repentinamente al virus H1N1 que circuló en la población humana anteriormente. De manera similar, una nueva cepa pandémica que llegó en 1968, la llamada influenza de Hong Kong, contenía un cambio a H3N2 y rápidamente sustituyó al virus H2N2 que circuló entre 157 y 1968. Técnicas seroarqueológicas –probando los anticuerpos de gente que vivió durante esas epidemias- han demostrado que la cepa de 1890 fue un virus H2N8, la cepa de 1900 fue H3N8, y l cepa de 1918 fue un virus H1N1, el cual apareció de nuevo en 1977 y está aún en circulación junto con la cepa H3N2. AGENTE Los virus de la gripe pertenece a la familia Orthomyxoviridae, compuesta por cuatro géneros: Influenzavirus A, influenzavirus B, Influencavirus C y

Thogotovirus. La gripe humana es causada fundamentalmente por los virus de la gripo A y B y se han descrit6o casos esporádicos por el virus de la gripe C. Las tres especies virales -VIA, VIB y VIC-son patógenas para el hombre. El VIA infecta además del hombre, a cerdos, caballos, mamíferos marinos, aves de corral y muchas especies de aves silvestres. El VIB sólo infecta al hombre y el VIC, además del hombre, en algunas ocasiones se ha aislado en cerdos. Morfológicamente los virus influenza son esféricos, pleomórficos, con un tamaño de 80 a 120 nm de diámetro. Contienen una envoltura lipídica en la que se insertan glicoproteìnas denominadas hemaglutininas (HA), neuraminidasas (NA), y una proteína de membrana (M2). Al interior de la envoltura se ubica la proteína matriz (M1) que está asociada con otra proteína estructural (NS2). En centro del virión está ocupado por la ribonucleoproteína, que está conformada por el genoma viral, proteínas de la nucleocápside (NP) y tres proteínas con actividad de polimerasa (PA; PB1 y PB2). La glicoproteína HA es una estructura importante de destacar debido a que en los VIA cumple un rol fundamental en el inicio del procesote multiplicación del virus y en ella radica, en gran parte, la especificidad el a infección, de especie y de tejido; la secuencia de aminoácidos de regiones de su estructura está asociada con la virulencia de la cepa viral; y es el principal antígeno neutralizable del virus. Las epidemias de influenza están asociadas con cambios en la estructura antigénica. Las mayores diferencias que distinguen a los tres virus de la influenza, además de la especificidad de la infección en las distintas especies de animales, están dadas por: -Las diferencias antigénicas entre las proteínas NP y M. -El grado de variabilidad antigénica de sus glicoproteínas de superficie –el VIA presenta una alta variabilidad en la HA y en la NA-. -El número de segmentos del ARV (el VIC sólo contiene 7 segmentos). -La presencia de glicoproteínas de superficie (el VIC carece de NA). La HA, una vez activada enzimáticamente por proteasas del tracto respiratorio es la responsable de la unión del virus a sus receptores celulares de ácido siálico y de la fusión de la envoltura viral con la membrana citoplasmática de la célula diana, procesos que determinarán la penetración de la nucleocápside en el interior celular. La NA participa, gracias a su actividad sialidasa, en la liberación de las nuevas partículas virales de la célula diana, al impedir su agregación en la superficie celular, además de facilitar la difusión de los viriones a través de la mucina del epitelio respiratorio. La HA induce la producción de anticuerpos que neutralizan la infectividad viral, al impedirse unión a los receptores celulares, que es de gran importancia en la inmunidad protectora frente a la gripe. Si bien los anticuerpos frente a la NAno neutralizan la infectividad del virus, éstos poseen un importante papel en la reducción de la difusión viral en el epitelio respiratorio. Los virus de la gripe A y B son antigénicamente diferentes y no presentan inmunidad cruzada. El virus de la gripe A se clasifica en subtipos basándose en los antígenos de la HA y la NA. Se han descrito un total de 15HA y 9 NA para el virus de la gripe A en su reservorio natural aviar. Únicamente tres HA (H1,H2 y H3) y tres NA (N1, N2 y N8) se han asociado con infección establecida en el hombre, causada por cinco subtipos de virus gripal A: H3N8, H1N1, H2N2, H3N2 y H1N2. A pesar de una extensa vigilancia del virus de la gripe en el hombre y los animales, tan

sólo se han descrito una nueva HA en los últimos 11 años, indicando que el número de HA y NA en la naturaleza es limitado. La denominación de los virus gripales incluye el tipo y el subtipo antigénico (para el virus de la gripe A) y el lugar, el número y el año de su aislamiento. Así, la cepa A/New Caledonia/20/99 (H1N1) significa que es un virus de tipo A, subtipo H1N1, aislado en Nueva Caledonia en 1999 y que corresponde a la cepa número 20 aislada en el citado año. Además en los virus de origen animal se especifica el huésped (A/chiken/Hong Kong/156/97-H5N1-). Las pandemias y los brotes epidémicos anuales de gripe se producen como consecuencia de la variación de los antígenos de la HA y posiblemente también de la NA. La gripe pandémica es la consecuencia de variaciones mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift), que implican la aparición de un nuevo subtipo de virus de la gripe A con una Ha y, en ocasiones una NA diferentes del virus difundido hasta entonces en la población, frente al que ésta carece totalmente de experiencia inmunológica. Las variaciones mayores se producen por un fenómeno de reasortamiento (reagrupamiento) genético) entre cepas humas y animales, facilitado por la existencia de un ácido nucleico segmentado, en aquellas situaciones en que una misma célula sea infectada por dos subtipos diferentes del virus de la gripe A. No se han descrito fenómenos de reagrupamiento genético entre los virus de la gripe A y B. Los brotes epidémicos anuales son producidos por un virus del mismo subtipo que presentan variaciones menores (antigenic drift), caracterizadas por la acumulación de cambios de aminoácidos, fundamentalmente en la HA, que dificultan la unión a los anticuerpos y en consecuencia, reducirán la inmunidad a la infección por las nuevas variantes antigénicas. Estas, que se seleccionarán lentamente a través de numerosos pases en personas inmunizadas, son las responsables de las modificaciones anuales de la vacuna. El virus de la gripe B presenta variaciones menores con menor frecuencia y éstas no se han demostrado para el tipo C. Los virus de la gripe A y B circulan conjuntamente entre la población, y en una temporada de gripe determinada puede predominar cualquiera de ellos. En los últimos años, el virus de la gripe B ha tendido a predominar aproximadamente cada 2-3 años. Así, la principal característica de los virus de la gripe es su variabilidad antigénica, que les permitirá evadir la respuesta inmunitaria y ser causa de brotes epidémicos anuales y, con menor frecuencia, de pandemias de gripe. El reconocimiento de la variabilidad antigénica viral, tras el aislamiento del primer virus de la gripe humana en 1933, llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) al establecimiento de una red internacional de laboratorios para la vigilancia epidemiológica de los virus de la gripe con dos grandes objetivos: a) la detección temprana y la caracterización de los nuevos subtipos del virus de la gripe A con potencial para causar pandemias, como en los recientes casos de gripe por H5N1 y H9N2 en Hong Kong y b) la identificación e variantes antigénicas nuevas entre los virus de la gripe A y B en circulación, para la producción anual de la vacuna frente a al gripe. La OMS ha publicado recomendaciones para la composición de vacunas de las vacunas de la gripe desde 1973. A partir de 1998, realiza dos recomendaciones anuales en febrero y septiembre para las vacunas que se van a utilizar durante los meses de invierno en los hemisferios norte y sur, respectivamente.

TRANSMISION Los virus de la influenza A pueden ser transmitidos a otros animales de la misma especie o cruzar barreras de especie y este factor es independiente de la virulencia de cada cepa en particular. En general los virus de la influenza se adaptan a una especie transmitiéndose con mayor frecuencia dentro de la especie. La frecuencia de transmisión entre especies es baja y ocurre mayormente entre especies más estrechamente relacionadas como pollo y pavo, pero también puede ocurrir cruzando diferentes órdenes, dentro de la misma clase como el pato silvestre (orden Anseriformes) a pavos (orden Galliformes) o de cerdos a humanos. La transmisión entre huéspedes pertenecientes a clases diferentes es menos frecuente aún y sólo se tienen antecedentes de transmisión esporádica entre patos silvestres –cerdos y entre pollos- hombre. Una excepción la constituye el antecedente de la facilidad y frecuencia de transmisión de un virus de cerdo a pavos. Los virus de la influenza se diseminan de persona a persona principalmente a través del aerosol de secreciones de tracto respiratorio y por contacto directo o indirecto con fomites y superficies contaminadas. Los adultos son infectantes un día antes del inicio de la sintomatología y cinco días después de la recuperación clínica, los niños pueden excretar el virus hasta seis días antes del desarrollo de la enfermedad. El principal reservorio lo constituyen las aves acuáticas, ya que ellas se ha aislado VIA con las 15 HA y 9NA en un gran número de combinaciones. En patos silvestres, el virus multiplica preferentemente en las células que cubren el tracto intestinal sin causar daño aparente y son excretados en altas cantidades en las heces, aislándose el virus directamente desde las heces frescas, como de las aguas contaminadas.´ La severidad de la enfermedad de la influenza depende de la experiencia previa inmunológica con virus variantes relacionados antigénicamente. En general, sólo alrededor del 50% de personas infectadas demostraron los síntomas clínicos de la influenza. CUADRO CLINICO La influenza no complicada se caracteriza por la aparición abrupta de signos y síntomas generales y respiratorios (fiebre, usualmente acompañada de postración; mialgia, afectando principalmente los músculos de la espalda; cefalea, malestar general grave; tos no productiva, se cree que ésta es resultado de la destrucción del epitelio traqueal, odinofagia y rinitis). Síntomas adicionales pueden incluir rinorrea, ardor subesternal y síntomas oculares (dolor ocular y fotosensibilidad). La sintomatología desaparece después de varios días para la mayoría de las personas, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante más de dos semanas. En algunas personas, la enfermedad puede exacerbar trastornos médicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca), o conducir a neumonía bacteriana secundaria o neumonía viral por influenza. Los hallazgos del examen físico son a menudo mínimos en los casos de influenza no complicada, como eritema faríngeo y adenopatías cervicales pequeñas. En el examen pulmonar no se encuentra signología específica y

sólo en algunos casos puede haber crépitos. Los pacientes en general mejoran en un plazo de dos a cinco días, pero en algunos ancianos la debilidad y astenia pueden mantenerse por varias semanas. El diagnóstico clínico en niños es más difícil porque las manifestaciones asociadas son comunes a varios virus respiratorios como virus sincicial respiratorio (VSR) y parainfluenza (PI). Los síntomas presentes son fiebre, tos, congestión nasal y se pueden acompañar de irritabilidad, disminución del apetito, vómitos, diarrea, dolor abdominal, letargia, dificultad respiratoria y apnea en los menores de tres meses. En lactantes menores se puede manifestar sólo con fiebre, la que se asocia a convulsiones. El diagnóstico de influenza usualmente es sospechado basándose en las características clínicas encontradas, particularmente si la influenza ha sido reportada en la comunidad DIAGNOSTICO El virus puede ser aislado en frotis de nasofaríngeos y de tráquea obtenidos dentro de los tres días posteriores al inicio de la enfermedad. El cultivo es realizado por la inoculación del saco amniótico de embriones de pollo o cultivos en ciertas células que soportan la replicación viral, Un mínimo de 48 hrs. son requeridas para demostrar el virus, y uno ó dos días adicionales para identificar al tipo de virus. Como resultado el cultivo es útil para definir la etiología de las epidemias locales, pero no los casos individuales. La confirmación sexológica de la influenza requiere la demostración de un aumento significativo de IgG. La muestra en la fase aguda debe ser tomada en menos de 5 días del inicio de los síntomas y la muestra en la fase convaleciente debe ser tomada de 10-21 días (preferentemente 21 días). La fijación del complemento (CF) y la inhibición de la hemaglutinina (HI) son los exámenes sexológicos más comúnmente usados. El examen clave es HI, el cual depende de la habilidad del virus para aglutinar los eritrocitos de humano o de pollo y la inhibición de este proceso por el anticuerpo específico. El diagnóstico requiere al menos de 4 aumentos en los títulos de anticuerpos. Recientemente, el examen de diagnóstico rápido para el antígeno de influenza A, se encuentra disponible y permite valorar en la clínica la necesidad del uso de antivirales en pacientes infectados por influenza A en forma más rápida. TRATAMIENTO No existe un tratamiento específico para influenza ya que es un padecimiento viral, regularmente se suministran medicamentos sintomáticos. En caso de pandemia se establecerán lineamientos para el uso de antivirales, los cuales se mencionarán más adelante. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes de influenza es la neumonía, más comúnmente la neumonía bacterial secundaria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus). La neumonía viral primaria es una complicación poco común con elevada mortalidad. Es síndrome de Reye es un complicación que ocurre casi exclusivamente en niños,

primordialmente en asociación con influenza B (o varicela zoster) y se presenta con vómitos severos y confusión que podría progresar a coma, o surgir edema cerebral. Otras complicaciones incluyen miocarditis y empeoramiento de la bronquitis crónica y otras enfermedades crónicas pulmonares. La muerte es reportada en 0.5 a 1 por cada mil casos. La mayoría de las muertes ocurren en personas mayores de 65 años de edad. A lo largo de la historia las pandemias de gripe han tomado al planeta por sorpresa, sin que los servicios de salud tuvieran apenas tiempo para prepararse para afrontar el aumento súbito de casos y defunciones que se producen en esas circunstancias y que tan perturbador resulta. Los virus causantes de las pandemias de 1957 y 1968 se pudieron combatir con vacunas –la intervención más importante para reducir la morbilidad y mortalidad-, pero éstas llegaron demasiado tarde para tener efecto alguno. Como resultado de ello, las tres pandemias del siglo pasado provocaron profundos trastornos sociales y económicos, además de la pérdida de numerosas vidas. La situación actual es considerablemente distinta, y ello por varias razones. En primer lugar, el mundo está sobre aviso. Durante más de un año hemos visto como cobraban forma las condiciones favorables a una nueva pandemia en algunas zonas de Asia. La alarma sobre la inminencia de la pandemia se debe tanto a los cambios que ha experimentado la epidemiología de la enfermedad en el ser humano y los animales, como el mayor alcance geográfico del virus, que acarrea un mayor riesgo de exposición del ser humano. Aunque no es posible prever ni el momento ni la gravedad de la próxima pandemia, el dato de que el virus es ya endémico en algunas poblaciones de aves significa que el actual nivel de riesgo no podrá reducirse fácilmente y para lo cual debemos estar preparados lo mejor posible para enfrentarnos a una nueva pandemia, latente en el siglo actual.

RECONVERSIÓN HOSPITALARIA

Fases de reconversión hospitalaria:

Primera fase:

o Instalación de área de triage, Centro de atención y aislamiento (CAA) y habilitación de almacén para recursos de reserva estratégica.

Sugerencias:

• Capacitación a todo el personal del hospital. • Designar un jefe por turno, por área, con reporte de

actividades directo a dirección médica y dirección general.

• Asegurar labores alternas como cocina, comedor,

lavandería, descanso y AREA DE DESCONTAMINACION Y ASEO PERSONAL.

• Designar y establecer un directorio con números de

comunicación directa tanto de asistentes de dirección como de jefes de área para los tres turnos.

• Establecer métodos de sustitución de autoridades y

personal en caso de ausencia.

o Operación NAVIDAD ala sur primer piso.

Sugerencias:

• Designar un jefe médico y jefe de enfermería por turno y especificar su autoridad sobre otras jerarquías hospitalarias vigentes como jefes de servicio y/o jefes de división, con reporte directo de actividades a dirección médica.

• Designar un rol de actividades que incluya a todo el

personal con formación médica general y de enfermería (médicos generales, médicos en formación (internos y residentes) y médicos especialistas de las distintas áreas. Esto con el fin de aprovechar recursos humanos y no agotar con exceso de trabajo a grupos minoritarios.

Segunda fase:

o Operación NAVIDAD ala norte primer piso y/u otras áreas.

Sugerencias:

• Designación de jefes de área (médica y de enfermería)

• Replanteamiento de plantilla laboral con asignación de mayor personal para labores relacionadas a atención de pacientes de pandemia, con carácter de obligatorio.

• Asegurar funcionamiento de servicios básicos y de

apoyo con colaboración de las autoridades en contingencia (personal agregado de la secretaria de salud, de seguridad pública, Protección civil y/o fuerzas armadas)

• Asegurar suministros para el funcionamiento integral

de las instalaciones y del personal.

• Establecer prioridades para manejo de pacientes en estado critico (criterios de aceptación de acuerdo a recuperabilidad)

La reconversión hospitalaria es una de las actividades que plantea el Programa de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza, una vez declarada la Fase 5 y de manera simultánea a la instalación de los CAA. Las acciones contempladas son las siguientes:

Reuniones extraordinarias con servicios estratégicos.

Identificar el nivel de difusión del Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza.

Seguimiento de información nacional e internacional sobre la Pandemia.

Identificar los recursos de la reserva estratégica federal disponibles así

como un inventario constantemente actualizado.

Supervisar el área designada para éste efecto la cual será una de las secciones del almacén general, actualmente utilizada como bodega temporal para el mobiliario de baja.

Se deberá de verificar condiciones de ventilación, iluminación y sobre todo de seguridad, para lo cual se contará con el apoyo del departamento de Servicios Generales que designará los elementos de seguridad que considere necesarios para el resguardo de los insumos durante las 24 hrs.

La coordinación de entregas y salidas de material y medicamentos

estará a cargo del Jefe del Almacén General y de los colaboradores que él designe para una cobertura de 24 hrs.

Se utilizarán los formatos tradicionales para la solicitud de material y

medicamentos, únicamente con la consigna de anotar nombre y firma del médico solicitante y del responsable de almacén.

La dotación de medicamentos, material e insumos se realizará

directamente del almacén general al área de Triage, Centro de Atención y Aislamiento y en su momento al área de Hospitalización.

El centro de vacunación permanecerá en el mismo lugar donde ahora se

encuentra contando con la señalización correspondiente a fase de contingencia, funcionando las 24 hrs., en turnos de 8 hrs., una vez que se cuente con la vacuna y debidamente resguardado por personal de seguridad en todo momento.

Inicio de “ Operación Navidad “ con acciones específicas como :

restricción de ingresos programados, coordinación con departamento de Trabajo Social para la agilización de altas de servicios de hospitalización, restricción de ingresos de otras patologías, indicación para suspender toda cirugía programada, mantener una permanente comunicación con las áreas operativas para notificar las nuevas disposiciones.

Debido a todas las implicaciones que conllevan éstas disposiciones será

responsabilidad del Director Médico la coordinación y comunicación con todos los servicios implicados así como funcionar como enlace entre la parte operativa, administrativa y directiva.

La Dirección Médica se convertirá en un comando interno en el hospital,

por lo que todas las áreas deberán estar reportando cualquier incidente de manera inmediata a ésta dirección.

Cada departamento tendrá la responsabilidad de proporcionar los

insumos necesarios a su personal para su protección solicitando al almacén general la lista de requerimientos para su labor.

Indicación para evaluar pacientes hospitalizados que puedan remitirse a

su domicilio de manera temporal con tratamiento médico.

Confirmar posibles traslados de pacientes a otras unidades hospitalarias con la coordinación de trabajo social.

El Centro de Control y Aislamiento estará instalado en el área de

estacionamiento de Enseñanza y será acondicionado en una carpa la cual cuenta con acceso directo por medio de una rampa al área de triage.

En caso de que ésta área resulte insuficiente se dispondrá del

acondicionamiento de una segunda área de triage, colocando otra carpa en una de las secciones del estacionamiento general, paralela a la anterior y con acceso al área de evaluación.

En primera instancia será evacuada toda el ala sur del primer piso del

edificio de hospitalización, que actualmente ocupa el servicio de cirugía general, los pacientes de ésta especialidad que ameriten estancia hospitalaria serán reubicados en otros servicios del mismo hospital, designando dos cubículos de seis camas para pacientes pediátricos.

El servicio previamente será abastecido de material, medicamentos e

insumos para la atención del paciente en estado crítico o que amerite apoyo ventilatorio y que será trasladado del Centro de Atención y Aislamiento.

En caso de que se requiera un mayor número de camas para pacientes

en estado crítico será evacuada el ala norte del primer piso del edificio de hospitalización, actualmente ocupada por el servicio de oncología.

El paciente ubicado en los CAA será aquel clasificado en color

“NARANJA”: cuadro clínico de influenza sin complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica controlada.

Cuando el paciente sea clasificado en color “ROJO” :cuadro clínico de

influenza con complicaciones pulmonares y/o enfermedad crónica descompensada, será trasladado previas medidas de seguridad al primer piso ala sur del hospital, utilizando ruta previamente establecida así como elevador designado para tal efecto.

El Departamento de servicios Generales será responsable de garantizar

el abasto, manejo y supervisión del manejo de residuos biológico – infecciosos así como de capacitar al personal de intendencia que será ubicado en cada una de las áreas de contingencia.

Este mismo departamento se encargará de la distribución, rotación y capacitación del personal de camillería que se designará para cada una de las áreas, cubriendo las 24 hrs., del día.

El servicio de Admisión en coordinación con Trabajo Social serán los

encargados del registro de ingreso de todos los pacientes del Triage, y el área a la que posterior a su evaluación fueron enviados por consiguiente tendrán a su cargo la labor de informar a los familiares de

estos la localización de su paciente así como la orientación necesaria para que comprenda el motivo de la restricción de visitas, manejo en unidad de aislamiento, horario de informes, etc.

El departamento de enfermería se encargara de designar, organizar y

capacitar al personal de enfermería que será ubicado en cada una de las áreas: Triage, CCA y hospitalización garantizando la atención oportuna, eficaz y segura a pacientes adultos y pediátricos.

Será responsabilidad de la Jefe de Enfermeras nombrar a una

enfermera encargada por cada área, la cual se encargará de organizar y coordinar el funcionamiento y abastecimiento de cada zona, manteniendo una comunicación permanente con todas las áreas operativas y directivas del hospital.

El Director Médico en coordinación con los jefes de servicio serán

responsables de la designación y distribución de los médicos adscritos y residentes que estarán proporcionando atención tanto a pacientes adultos como pediátricos garantizando la atención las 24 hrs.

El área de Patología se ubicará en la parte mas lejana del

estacionamiento general donde actualmente se encuentra el área de selección y manejo de desechos biológico – infecciosos.

El módulo de informes de la entrada principal tendrá a su cargo la

orientación de primera instancia que se proporcione a pacientes y familiares por lo que será fundamental la capacitación del personal que tendrá a su cargo ésta sección para que se proporcione información clara y concisa a los usuarios que soliciten atención.

Desde la entrada principal se contará con carteles y señalización que

orienten de manera concreta a la población a cerca de que si presenta sintomatología de influenza debe seguir la ruta que lo conducirá de al área de Triage en donde se le brindará la atención.

En el área de Triage donde se ubicarán los consultorios se cuenta con

un módulo de recepción ya que actualmente funciona para tal efecto como consulta de rehabilitación por lo que se encuentra habilitado para su uso inmediato y en fase de contingencia estará a cargo de admisión y trabajo social.

El área de urgencias adultos y pediátricas tradicional seguirá

funcionando únicamente para la atención de extremas urgencias y los pacientes que ameriten hospitalización serán evaluados y si su condición lo permite referidos a otra unidad hospitalaria.

Toda información que se proporcione a medios impresos o de

comunicación masiva sobre la reconversión hospitalaria será únicamente a través del vocero único, el cual seguirá los lineamientos

que la Dirección de Comunicación Social de la Secretaría de Salud ha establecido.

ATENCIÓN AL PACIENTE De acuerdo al plan elaborado por la Dirección General de Epidemiología y a la estructura y plan elaborado por la Dirección Médica del Hospital Juárez se establece el siguiente plan de atención a los pacientes que pudieran padecer influenza pandémica. 1.- Se establece el Triage para evaluar a los pacientes que pudieran estar infectados con Influenza pandémica y aislarlos de los demás. El Triage se ubica en el área de rehabilitación con tres consultorios; dos de adultos y uno de pediatría. 2.- En el área de consulta externa, en los consultorios de la preconsulta se habilitará al personal para que informe en donde será atendido cuando tengas signos y síntomas gripales, de igual manera se hará en Urgencias adultos y pediátricas. (Anexo flujograma) 3.- Se pondrán señalamientos para guiar a los pacientes al área de Triage, así como póster informando de los síntomas y signos que pueden desarrollar cuando se infectan y la importancia de la evaluación médica y de las medidas preventivas. 4.- En el área de Triage se tendrán los criterios de clasificación de pacientes con cuadro clínico similar a influenza. (Cuadro 1) CRITERIOS DE CLASIFICACION Cuadro 1

TIPO DE PACIENTE REFERENCIA TRATAMIENTO Sano sin sintomatología respiratoria Sintomatología respiratoria no compatible con Influenza

Domicilio Domicilio

Medidas de bioseguridad. Sintomático y medidas de bioseguridad

Caso probable de Influenza pandémica

Aislamiento domiciliario estricto

Sintomático y medidas de bioseguridad.

Caso probable de Influenza Pandémica por definición operacional de caso, con enfermedad crónica controlada, sin complicaciones pulmonares

Centro de atención y aislamiento

Sintomático y antivirales.

Caso probable de Influenza Pandémica por definición operacional de caso, con enfermedad crónica descompensada y/ complicaciones

Unidad Médica Hospitalaria fija o de campaña

Compensación de enfermedad crónica y complicaciones

pulmonares.

Atención Psicológica de primera instancia Atención Psicológica de segunda instancia

Se envía al departamento de Psicología para atención inmediata El Servicio de Psicología le dará tratamiento breve para la resolución de la crisis.

En ambos casos el Psicólogo lo determina.

Fallecido a consecuencia a cuadro clínico sospechoso o confirmado de Influenza

Servicio Médico Forense Servicio Médico Forense

5.- En los casos que ameriten atención Psicológica ya sea de primera o segunda instancia, servirá para detectar los individuos que se encuentren en estado de crisis. Y a través del Servicio de Psicología se les proporcione atención a los individuos de riesgo de presentar crisis, para que comprendan y enfrenten la situación por la que están viviendo de tipo afectiva, conductual y cognoscitiva. Cuando sea necesario referirlo a dicho departamento para su manejo a más largo plazo. 6.- Cuando se confirme el prime caso, se comunicará a todas las áreas estratégicas y se habilitaran las áreas operativas y se establece el área de reconvención del hospital que se contempla en el área de rehabilitación, además de la terapia intensiva y se iniciará la vacunación del personal operativo así como tratamiento profiláctico a todos ellos diario. Se habilitará uno de los pisos de hospitalización y se suspenderán las cirugías electivas, se evaluarán a los pacientes que no ameriten hospitalización y se darán de alta. Se intensificará la vigilancia epidemiológica para el control de infecciones hospitalarias (anexo flujogramas). y en el estacionamiento el área de morgue 7.-Las muestras para el aislamiento de virus de Influenza en el cultivo celular y en embrión de pollo, así como para la detección directa del antígeno viral o de ácidos nucleicos, deben ser colectadas sin excepción durante los primeros cuatro días después de iniciados los síntomas. En base al Capítulo V del Plan de Preparación y Respuesta implementado por la Secretaría de Salud y en coordinación con instancias federales y de la Dirección General de Epidemiología, el Hospital Juárez de México ha propuesto un plan de manejo que garantice la atención médica y hospitalaria a la población que lo solicite una vez declarada la fase de contingencia. A continuación se hace una descripción general de las actividades a desarrollar en lo referente a atención médica y hospitalaria.

Se designará como coordinador general de todas las actividades al Director Médico, el cual fungirá como enlace entre todos los

departamentos al interior de la Institución así como con órganos federales superiores.

Convocará reuniones extraordinarias con Jefes de Servicio y con el Comité de Trabajo para Pandemia de influenza.

Toda información oficial tanto al interior como al exterior de la Institución será proporcionada por la Dirección Médica a través del vocero único.

Mantendrá un monitoreo permanente de la información nacional e internacional referente a la Pandemia así como a las disposiciones oficiales de la Secretaría de Salud.

Coordinará con todos los departamentos la instalación de los CAA. Inicio de “Operación Navidad “

Particularmente las unidades de salud pondrán en marcha su plan de acción, que puede incluir los siguientes puntos:

• Cancelación de admisiones hospitalarias por cirugías electivas. • Evaluar la disponibilidad de camas y la capacidad de expansión. • Contemplar el alta de pacientes que no requieran hospitalización. • Reorganización del personal para solventar la demanda de los servicios

ante la pandemia. • Aplicar el plan de Triage y poner en marcha la reconversión de

hospitales para la atención de la población con cuadro clínico sugestivo de influenza.

• Implementar medidas tendientes a mejorar el control de infecciones intrahospitalarias.

CENTROS DE ATENCIÓN Y AISLAMIENTO (CAA)

1. Organización Los Centros de Atención y Aislamiento son producto de las áreas designadas en la "Reconversión de Hospitales" para la atención médica de la población, además se definen como la instancia prehospitalaria de identificación, clasificación y atención a la población cuando esta ha sido afectada por una situación de crisis, en caso de demanda excesiva pueden llegar a instalarse en hoteles, gimnasios o naves industriales. Su prioridad es atender a pacientes clasificados como naranja. Características de un CAA: 3 Se debe contar con un CAA por cada población > de 100 000 habitantes. 3 Activarse en las primeras 36 horas de iniciada la fase VI, posterior a la detección de un caso de influenza pandémica. 3 Deberán operar las 24 horas del día distribuidos en tres turnos. II. Características

Los sitios serán asignados por los Comandos Estatales y Jurisdiccionales de Respuesta Rápida, y para su elección deberán tomarse en cuenta las siguientes consideraciones:

A. Ser lugares amplios, que puedan dividirse en varias áreas:

Los CAA podrán instalarse en lugares donde puedan ser colocadas 5 carpas de 30m2, de lona fácil de limpiar o lavar, sin roturas, con una sola entrada. B. Ubicados lejos de grandes concentraciones de población. C. Los sitios que se recomiendan para su instalación son escuelas, centros deportivos, estadios, palenques, aeropuertos, etc. D. Que cuente con los siguientes servicios:

• Vías de comunicación: deberá contar con vías rápidas de comunicación, de preferencia pavimentadas para tener acceso a los hospitales de la región, las unidades de salud y las comunidades. Estos Centros de Atención y Aislamiento deberán contar con:

Área de Seguridad Área de Espera Área de Registro y Clasificación Área de Atención y Aislamiento Área de Lavandería Área de Alimentación y Descanso

Recursos materiales

• Cuatro consultorios • Una mesa (escritorio) para cada área • Sillas de material plástico • Unidad refrigerante • Termos con paquetes refrigerantes • Bolsas y recolectores para manejo de residuos peligrosos biológico-

infecciosos de acuerdo a la normatividad • Anaqueles para el almacenamiento de medicamentos y material

Personal para el Centro de Atención y Aislamiento El personal será designado por los Comandos Estatales y Jurisdiccionales de Respuesta Rápida y deberá estar conformado por médicos, enfermeras, personal de laboratorio y personal de apoyo (intendencia y administrativos). El total del personal propuesto es de 17 personas por turno (3 turnos), que podrán cubrir la consulta diaria de 192 pacientes distribuidos de la siguiente manera

• Área Personal por turno • Atención de casos 4 médicos y 6 enfermeras • Laboratorio clínico 2 técnicos • Cocina 1 cocinera y 1 ayudante

• Personal de apoyo 1 administrativo y 2 intendencia PROCESO DE ATENCIÓN Y AISLAMIENTO DE CASOS EN LOS CAA Evaluación inicial Una vez clasificados los pacientes se deberá seguir un protocolo para su estudio, para lo cual se ha se creó un algoritmo para el personal de salud y personal capacitado en el Triage de pacientes con influenza encontrados en las unidades de salud, consultorios, salas de urgencias y servicios de urgencia. Debido a la posibilidad de que se presente un gran número de casos y recursos limitados durante una pandemia, se necesitan directrices para evaluar las necesidades de cada individuo de manera eficiente en una situación de crisis. El personal de Triage será capaz de determinar si los pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria o si deberán ser enviados a una sala de cuidados intensivos. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFLUENZA PANDÉMICA EN UNIDADES DE SALUD Para prevenir la transmisión de las infecciones respiratorias (incluyendo la influenza pandémica) en las unidades de salud, deberán ponerse en práctica las siguientes recomendaciones para el control de infecciones desde el primer contacto con una persona potencialmente infectada: 1. Alertas Visuales. Colocar alertas visuales (traducidas a los idiomas o dialectos que sean necesarios) en las entradas de las unidades de salud (por ejemplo: salas de emergencia, consultorios, clínicas) para instruir a los pacientes y a sus acompañantes (familiares, amigos y otros) a que, al momento del ingreso, informen al personal encargado de la atención médica, sobre la presencia de síntomas de infección respiratoria, para que el caso sea atendido debidamente y se ponga en marcha el Protocolo para el aislamiento aéreo y el manejo de la tos. 2. Recomendaciones al Toser. Se recomiendan las siguientes medidas para contener las secreciones respiratorias a todas las personas que presenten signos y síntomas de una infección respiratoria:

• Cubrirse boca y nariz al toser o estornudar. • Usar pañuelos desechables para contener las secreciones respiratorias

y depositarlas en la basura después de su uso. • Efectuar la higiene de las manos después de estar en contacto con

secreciones respiratorias y objetos o materiales contaminados. • Evitar tocarse los ojos o nariz para prevenir la contaminación de las

mucosas. • En los períodos cuando aumentan los casos de infección respiratoria en

la comunidad, ofrecer mascarillas a las personas que estén tosiendo. Se pueden utilizar cubrebocas (en estos casos no es necesario utilizar los respiradores N-95 o superiores).

• Cuando el número de sillas y el espacio en las salas de espera compartidas lo permitan, invitar a las personas que estén tosiendo a que se sienten al menos a un metro de distancia de otras personas.

Los establecimientos de salud deben garantizar que, en las salas de espera, los pacientes y visitantes dispongan de :

• Pañuelos desechables y basureros que puedan abrirse sin tocarlos para depositar los pañuelos.

• Dispensadores de lociones para las manos a base de alcohol en lugares de fácil acceso y en lugares donde haya lavamanos.

• Productos para lavarse las manos (p.ej. jabón y toallas desechables). 3. Lavado de Manos y Asepsia. Las manos contaminadas con secreciones respiratorias o visiblemente sucias, se deben lavar frotándolas con jabón líquido ordinario o jabón antiséptico durante, al menos, 15-20 segundos, y aclarando con abundante agua corriente. Este método es eficaz para limpiar la suciedad y materia orgánica, así como para eliminar la flora transitoria. Si no hay lavabo disponible, se puede utilizar un antiséptico líquido de tipo alcohólico, u otro autorizado al efecto. 4. Uso de Equipos de Protección Personal (EPP). Está indicado el uso de estos equipos en los siguientes casos: Todos los trabajadores de la salud que provean directamente cuidados al paciente (por ejemplo: médicos, enfermeras, radiólogos y fisioterapistas). Todo el personal de apoyo, incluyendo técnicos y personal de limpieza. Todos los trabajadores del área de laboratorio que manipulen especimenes de pacientes que estén siendo investigados para Influenza. Todos los trabajadores de las áreas de esterilización que manipulen equipos que requieran descontaminación y que provengan de pacientes con influenza. Miembros de la familia y visitantes que acudan a los servicios.

• El Equipo de Protección Personal consta de lo siguiente:

Gorro Guantes Lentes de Protección Ocular Mascarilla Bata

5. El paciente debe contar con sus propios equipos de auscultación: (estetoscopio, termómetro, esfigmomanómetro). Todo equipo utilizado debe ser lavado y desinfectado antes de su uso con otro paciente. 6. Colocar a la entrada del área de aislamiento, por fuera de la puerta, el equipo de protección personal.

7. Ubicar un contenedor apropiado, para el equipo que requiera desinfección y esterilización. Todo equipo que ha sido apropiadamente lavado debe ser enviado al departamento de esterilización 8. Colocar el equipamiento adecuado que se requiera para limpiar y desinfectar el interior del ambiente de aislamiento. Se debe llevar a cabo la limpieza escrupulosa de la sala de aislamiento. Ingreso a la sala de aislamiento

Colocar todo el equipamiento necesario. Colocar el Equipo de protección personal (EPP) No olvidar que al entrar a la sala se debe cerrar la puerta.

Salida de la sala de aislamiento 1º Retirar el traje protector en primer lugar y posteriormente los guantes (colocándolos en un cubo de basura adecuado); 2º Lavado o antisepsia de las manos (frotando con una solución a base de alcohol). 3º Retirar el gorro y los protectores faciales (colocando el gorro en un cubo adecuado y, si es reutilizable, colocar el protector facial en un contenedor para su descontaminación):

Retirar el protector respiratorio sin tocar la parte delantera del mismo. Lavado o antisepsia de las manos. Salir de la habitación. Lavarse las manos usando jabón líquido, agentes antimicrobianos o agentes antisépticos líquidos como un gel para manos con base de alcohol.

Transporte de pacientes Limitar el movimiento y transporte de pacientes de las áreas de aislamiento para propósitos esenciales e informar a las áreas en donde se recibirá al paciente para agilizar su llegada. Si se requiere transporte fuera del área de aislamiento pero dentro del hospital, el paciente debe usar bata y mascarilla. Todo el personal involucrado en el transporte deberá usar EPP. Si el transporte es fuera de la Unidad de Salud se requerirá que el paciente use cubrebocas y bata. Cuando exista contacto con superficies, estas superficies deben ser limpiadas inmediatamente. Por ejemplo si el paciente ha sido transportado en ambulancia, la ambulancia debe ser limpiada por dentro con un desinfectante como alcohol al 70%.

Todos los residuos generados en las habitaciones o áreas de aislamiento deben ser colocados en bolsas y contenedores exclusivos. Todos los residuos que provengan de las habitaciones o áreas de pacientes con influenza deben ser tratados como residuos biológico-infecciosos. El personal responsable de la eliminación de rutina de desechos de las áreas o habitaciones de aislamiento debe usar EPP cuando remueva los desechos. Autocuidado Además de las medidas de higiene respiratoria que debe seguir el personal de salud o el personal de apoyo, se recomienda que sigan las siguientes acciones:

• Controlar la temperatura dos veces al día y vigilar la sintomatología respiratoria, especialmente tos.

• Siempre que sea posible, utilizar un registro personal de contactos. • En caso de fiebre, inmediatamente limitar interacciones con otras

personas y evitar las áreas públicas. • Notificar la infección al área de control y salud ocupacional, así como a

su médico, no olvidar informar que ha estado expuesto a la influenza. Limpieza y desinfección El virus es inactivado con alcohol al 70% y cloro, no obstante se recomienda la limpieza de las superficies ambientales con un detergente neutro seguido de una solución desinfectante Trabajadores de la salud expuestos Los trabajadores de la salud están involucrados en el cuidado de los pacientes con Influenza deben capacitarse en cuanto al modo de transmisión, las medidas de control de infecciones y el protocolo de exposición. El personal no involucrado en el cuidado de pacientes en forma directa debe recibir las medidas generales para influenza. Profilaxis antiviral y vacunación contra influenza Se recomienda que todos los trabajadores de la salud que estén expuestos a tener contacto con el virus de la Influenza, lleven a cabo los siguientes pasos:

• Ser vacunados con la vacuna contra Influenza recomendada por la OMS tan pronto como sea posible. Los niveles protectores de anticuerpos son usualmente detectados entre dos a cuatro semanas después de la vacunación con una vacuna de influenza inter-pandémica. Esto no protege contra influenza A (H5N1), pero puede ayudar a evitar infecciones simultáneas de influenza humana e influenza aviar. Esto puede minimizar la posibilidad de re-combinación.

• Tomar una tableta de Oseltamivir de 75 mg cada día durante 7 días, iniciando tan pronto como sea posible después de la exposición. La quimioprofilaxis antiviral debe iniciarse inmediatamente o hasta con 2 días de exposición y puede continuar hasta 6 semanas.

Alta de pacientes Las precauciones para el control de la infección deben continuarse hasta siete días después de la resolución de la fiebre, para el caso de los adultos ( y mayores de 12 años de edad), 21 días después del inicio de la enfermedad para el caso de niños (menores de 12 años de edad). Los pacientes y sus familiares deben capacitarse sobre las medidas de precaución que deben seguirse cuando estén en contacto con aves, mercados de aves, etc. Realizar una adecuada limpieza y desinfección de la sala luego de la alta del paciente. Manejo de cadáveres Los trabajadores de la salud deben seguir las siguientes precauciones estándar cuando transporten cadáveres: Todo el equipo de protección personal debe ser empleado si el paciente murió durante el período infeccioso (por ejemplo: entre 7 días después de la resolución de la fiebre en adultos y 21 días después del inicio de los síntomas en niños). El cuerpo debe colocarse en una bolsa impermeable, completamente sellada antes de ser llevado a la morgue. No debe ocurrir escape de fluidos corporales y la parte exterior de la bolsa debe estar limpia. El traslado a la morgue debe ocurrir tan pronto como sea posible después de la muerte. Si la familia del paciente desea ver el cuerpo, ellos pueden solicitar hacerlo. Si el paciente murió en el periodo infeccioso, la familia debe usar guantes y gorro. Post mortem El examen post mortem de cada uno de quienes tuvieron o probablemente tuvieron influenza pandémica debe ser realizado con mucho cuidado sobretodo si el paciente murió durante el periodo infeccioso. Los pulmones pueden contener todavía virus, por ello cuando algún procedimiento es realizado en los pulmones del cadáver, se debe emplear todo el Equipo de Protección Personal, incluyendo mascarilla de alta eficiencia, gorro, guantes y protector ocular.

Para minimizar el riesgo en el manejo de cadáveres infectados debe observarse:

• Prevenir la producción de aerosoles, especialmente cuando se seccionan los

• pulmones. Esto puede hacerse: evitando el uso de fuentes de poder, realizando

• procedimientos debajo del agua y evitando salpicaduras cuando se remueven los tejidos pulmonares.

• Usar la cantidad mínima de equipo en la autopsia. • Evitar el uso de escalpelos y tijeras con terminales puntiagudos. • Nunca pasar los instrumentos ni equipos de mano a mano, utilizar una

bandeja. • Si es posible, utilizar instrumentos y equipos desechables. • Reducir al mínimo el número de personal presente en la autopsia.

Medidas de precaución estándar Las medidas de precaución deben ser aplicadas por el personal de salud para mantener en aislamiento adecuado a los pacientes con enfermedades infectocontagiosas para evitar que se disemine la infección. Estas medidas son: a. Lavado de manos antes y después de tener contacto con el paciente, aun cuando se utilicen guantes. b. Utilización de barreras protectoras, tales como guantes, batas, cubrebocas (de preferencia mascarillas PR, N-95) y goggles. c. Evitar el contacto con cualquier fluido, por medio de la limpieza o el uso de material desechable. d. Manejar con cuidado cualquier instrumento punzo cortante para evitar contacto con material contaminado. Medidas de aislamiento aéreo a. Los pacientes que tengan la misma enfermedad podrán compartir el cuarto, manteniendo una distancia mínima de un metro entre un paciente y otro. b. La puerta del área de aislamiento debe permanecer cerrada. c. Sólo familiares esenciales pueden entrar a visitar al paciente por tiempo breve, portando todas las barreras protectoras y bajo la supervisión de las enfermeras. d. Una vez que el paciente este dentro del CAA no podrá ser trasportado a menos que amerite atención en cuidados intensivo. e. En caso de transportar al paciente, este deberá portar mascarilla e ir acompañado por personal de atención médica, utilizando un trasporte y un elevador privados y exclusivo para esta actividad.

Medidas de aislamiento de contacto a. Los pacientes que tengan la misma enfermedad podrán compartir el cuarto. b. Usar guantes y cambiarlo después de tocar material infeccioso. Retirarlos antes de salir del cuarto y lavarse las manos inmediatamente. c. Usar bata limpia y quitársela antes de dejar el área del paciente, procurando no contaminar la ropa. d. Transportar al paciente solo cuando sea absolutamente necesario y manteniendo las precauciones de aislamiento. Toma de muestra El aislamiento viral depende de la calidad de la muestra, las condiciones de su transporte y el almacenamiento antes de procesarla. Material: � Tubos de ensayo de 13 x 100 mm de poliestireno o vidrio, con tapa de rosca (estériles), conteniendo 2.5 ml de medio de transporte viral o solución salina estéril al 0.85% y gradilla (para exudados faríngeos y nasofaríngeos). � Hisopos con mango de plástico estériles (con punta de rayón o dacrón) y abatelenguas estériles (para exudados faríngeos). � Hisopos con mango de alambre flexible estériles (con punta de rayón o dacrón) (para exudados nasofaríngeos). � Hielera con refrigerantes para mantener las muestras a 4°C. � Formato de la solicitud de procesamiento de muestras (anexo No. 4). � Guantes, cubrebocas, batas, tela adhesiva y bolígrafo. Procedimiento Las muestras deben ser tomadas en la fase aguda de la enfermedad, durante las primeras 96 horas de iniciado el cuadro clínico. Para limitar el contagio durante la toma de la muestra se deben aplicar medidas de bioseguridad. Las muestras deben mantenerse a una temperatura de 4° C antes de su procesamiento. Se deberá garantizar que toda muestra sea identificada con nombre, edad, sexo, fecha de inicio del cuadro, fecha de toma, domicilio, folio y acompañado por el formato correspondiente. Exudado faringeo Procedimiento: � Se abate la lengua y se frota con firmeza la pared posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo de mango de plástico estéril (con punta de rayón o dacrón) al frotar obtenemos células infectadas por el virus; se debe tener cuidado de no tocar la úvula para no provocar vómito. � El hisopo se introduce en el tubo de ensayo (contiene medio de transporte viral o solución salina estéril), la parte que contiene la muestra se mantiene

dentro del tubo, el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a 4ºC. � Se identifica el tubo de ensayo con tela adhesiva (evitar papel engomado o cinta adhesiva). Exudado nasofaríngeo Procedimiento.- El exudado nasofaríngeo se recomienda para menores de 5 años: � Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal, elevar la cabeza, introducir suavemente el hisopo con mango de alambre flexible estéril (con punta de rayón o dacrón), paralelo al paladar, hasta llegar a la nasofaringe (entre 2.5 y 3 cm), rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe y retirarlo sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas narinas con diferente hisopo. � Introducir la punta del hisopo en el tubo de ensayo (contiene medio de transporte viral estéril o solución salina al 0.85% estéril), el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a 4ºC. � El hisopo se introduce en el tubo de ensayo (contiene medio de transporte viral o solución salina estéril), la parte que contiene la muestra se mantiene dentro del tubo, el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a 4ºC. � Se identifica el tubo de ensayo con tela adhesiva (evitar papel engomado o cinta adhesiva). Nota: Las muestras para aislamiento viral deberán refrigerarse inmediatamente e inocular lo antes posible, en embrión de pollo o en cultivo celular. De no procesarse las muestras de 48 a 72 hrs, deben permanecer a temperatura de 4 a 8ºC. Evitar mantener muestras por más de 5 días en refrigeración con medio de transporte viral o más de 24 horas en solución salina. Medio de transporte - 100 mL, Será proporcionado por el laboratorio central y / o el InDRE. � Una vez que las muestras han sido colocadas en el interior del recipiente térmico, éste se cierra y debe sellarse con tela adhesiva. � El recipiente térmico debe rotularse de la siguiente forma: Nombre del Centro de Salud, Clínica u Hospital que envía las muestras Se debe enviar a: Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) Secretaría de Salud Carpio 470, 2° piso Col. Santo Tomás, 11340, Delegación Miguel Hidalgo Dirigido a: Q.B.P. Miguel Iguala Vidales, Jefe del Laboratorio de IRA’s virales, Tel. directo 01 55 53410404, conmutador 0155 53427550 ext. 372 miiguala@salud.gob.mx

8.-Caso confirmado.- Es todo caso probable, en el cual se demuestre la presencia del virus por alguna prueba de laboratorio avalada por el InDRE. 9.-Caso confirmado por asociación epidemiológica.- Es todo caso probable en el cual no se obtuvo muestra o resultado de laboratorio, pero que se encuentra asociado en tiempo y lugar a un caso confirmado. 10.-TRATAMIENTO Además de los sintomáticos se iniciará manejo con los antivirales disponibles en ese momento y demás medicamentos que fueran necesarios para cada paciente. AEA.

ESTRUCTURA

Confirmación de primer caso

U.V.E.H. Coordinación

de áreas médicas y

paramédicas

Notificación de áreas

estratégicas

Departamento de

mantenimiento

Biomédica Almacenes

Habilitación de estructura

Habilitación de áreas

operativas

ESTRUCTURA

Primer caso

Confirmación INDRE

Área de aislamiento

Triage en estacionamiento

Insumos: Guantes Mascarillas Medicamentos Eq. de protección Bolsas para cadáveres

Vacunación del

personal de salud

SI

Tratamiento Antiviral y/o antimicrobiano

Complicaciones

SI

Valoración

Paso a U C I Defunción

Almacenamiento de cadáveres en área de

estacionamiento

Alta

Seguimiento

por 30 días

Control familiar

Urgencias adultos

Urgencias pediátricas Pre-consulta

HOSPITALIZACION

Alerta epidemiológica

Comprobación

Vacunación del personal

Medidas de asilamiento y

control

Insumos médicos

Ubicación de cadáveres

Antiviral

Insumos enfermería

HOSPITALIZACION

FLUJOGRAMA TRATAMIENTO Y MANEJO DE INFLUENZA

PRECONSULTA URGENCIAS ADULTOS

URGENCIAS PEDIATRICAS

SANO SIN SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA

SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA NO COMPATIBLE CON INFLUENZA

PULMONARES Y SIN ENFERMEDAD CRONICA SINTOMATOLOGIA SUGESTIVA DE INFLUENZA, SIN COMPLICACIONES AGREGADAS

CUADRO CLINICO DE INFLUENZA SIN COMPLICACIONES PULMONARES Y/O ENFERMEDAD CRONICA CONTROLADA

CUADRO CLINICO DE INFLUENZA CON COMPLICACIONES PULMMONARES Y/O ENFERNEDAD CRONICA DESCOMPENSADA CUADRO CLINICO DE INFLUENZA CON COMPLICACIONES PULMONARES Y/O ENFERMEDAD CRÓNICA DESCOMPENSADA

FALLECIDO A CONSECUENCIA DE UN CUADRO CLINICO SOSPECHOSO OCONFIRMADO DE INFLUENZA

DOMICILIO. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

DOMICILIO. SINTOMATICO Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

AISLAMIENTO DOMICILIARIO ESTRICTO SINTOMATICO Y

SINTOMATICO, ANTIVIRALES CENTRO DE ATENCION Y AISLAMIENTO ANTIMICROBIANOS

UNIDAD MEDICA HOSPITALARIA FIJA O DE CAMPAÑA VALORAR PASO A UCI COMPLICACIONES SINTOMATICOS, ANTIVIRALES, ANTIMICROBIANOS

SERVICIO PATOLOGIA

RESERVA ESTRATEGICA FASE 0, NIVEL 2: PREPANDEMIA CON DISEMINACIÓN DE PERSONA, EN UN PERIODO NO MAYOR DE DOS SEMANAS EN LA MISMA CIUDAD.

ACTIVIDADES RESPONSABLE Director Administrativo, Departamento de Adquisiciones

Garantizar la disponibilidad de insumos básicos Reactivos Vacunas Medicamentos

Requerimiento de necesidades por parte de: jefe de Laboratorio Clínico, Epidemiológico, Jefes de Servicios Hospitalarios. Director Médico avala solicitudes, que se envían a la Dirección General de la Coordinación de Hospitales Federales de Referencia.

Habilitación de la infraestructura necesaria para el almacenamiento de insumos

-Servicios Generales - Jefe de Almacén

- Ubicación en la PB. del área de estacionamiento, parte del espacio que actualmente es utilizado para almacenar materiales consumibles de hospital.

- Almacenaje y conservación de vacunas en el Servicio de Medicina Preventiva.

Fortalecimiento de cobertura de vacunación antiinfluenza epidémica en personal del Hospital

- - Personal del Servicio de

Medicina Preventiva y Modulo de Vacunación.

- Utilización de la red de frío ya instalada en el Servicio de Epidemiología y Medicina Preventiva para la recepción, conservación y movimiento de vacuna aniinfluenza

ACTIVIDADES RESPONSABLE Ampliar la capacidad de la Red de Frío ya instalada

Jefe Médico de la UVEH

- Disponibilidad de nuevos antivirales utilizados en influenza aviar

-Jefe de la U.V.E.H. establece comunicación constante con Director de INDRE y COFEPRIS

FASE 1 NIVEL 3.-PRESENCIA DE BROTES EN DIFERENTES CIUDADES, PROVOCANDO ALTA MORBILIDAD Y LETANDAD -Reporte sobre consumo y necesidades de: -Recursos humanos -Infraestructura -Materiales e insumos -Vacunas -Medicamentos (antivirales, sintomáticos, antibióticos) Diario o semanal, según el movimiento del existencias en almacén o las dotaciones proporcionadas por el nivel central

- - Enfermería - Epidemiología - Dirección Administrativa - Almacén - INDRE (en lo referente a

antivirales) - Coordinación de Hospitales

Federales de Referencia en lo referente a vacunas.

- Realizar gestiones para laadquisición de vacuna contra la cepa circulante

- - Secretaría de Salud - Dirección General del H.J.M.

-Fortalecer la infraestructura del Módulo de vacunación para implementar, campaña de vacunación intensiva dirigida al público en general y personal del hospital

- - Dirección Médica - Epidemiología - Enfermería

- Establecer un flujo oportuno, constante y permanente de información.

- - Unidad de V.E.H. - Servicio de Estadística e

Información - Jurisdicción Sanitaria - Puesto de Mando de la SSA

FASE 4: APARICION DE NUEVOS BROTES EN UNA SEGUNDA ONDA PANDEMICA (CAUSADOS POR EL MISMO VIRUS DE LA PRIMERA HODA PANDEMICA). ACTIVIDADES RESPONSABLE - Acelerar la gestión para la adquisición de vacuna con la cepa circulante

- - Seretaria de Salud - Dirección General de la

Coordinación y Desarrollo de los Hospitales Federales de Referencia.

- Dirección General del H.J.M Derivar la información pertinente sobre:

- Reportes de consumo y necesidades de materiales, insumos, medicamentos y vacunas.

Se anexa formato de informe y listado de medicamentos básicos y equipo para el Centro de Atención y Aislamiento.

- Servicios de Urgencias y

Hospitalización - Enfermería - Epidemiología - Jurisdicción Sanitaria de los

Servicios de Salud Pública del Gobierno del D.F.

- Puesto de mando Central de la SSA.

PROGRAMA DE CAPACITACION PANDEMIA DE INFLUENZA

Deberá llevarse a cabo en todos los turnos y a todo el personal, de tal manera que en caso de presentarse esta emergencia; la capacidad de respuesta de nuestra institución sea completa y con personal que conozca el alcance y riesgo del manejo de pacientes en forma masiva. La capacitación idealmente deberá efectuarse semanal e intensiva por lo menos durante los tres primeros meses del año 2008 y repetir los tres primeros meses del segundo semestre del 2008. Con lista de personal que permita tener control y se asegure que el personal en su totalidad ha sido capacitado (INCLUYENDO PERSONAL DE NUEVO INGRESO); teniendo especial importancia el manejo del TRIAGE, base fundamental del abordaje de paciente. De acuerdo al Algoritmo de capacitación del plan estratégico de nuestra institución, estará a cargo de la U.V.E.H. y del Grupo de Manejo de la Pandemia de Influenza estructurado para tal fin. El inicio de la capacitación será con los servicios prioritarios: 1.- Urgencias Adultos, pediatría y ginecología. 2.- Terapia intensiva. 3.- Consulta Externa.

CRONOGRAMA

Iniciar a partir de la tercera semana de enero de 2008

Equipo de capacitación

Fecha Turno Sitio

UVEH 21-25 ENERO Matutino Urgencias UVEH 21-25 ENERO Matutino Terapia Intensiva UVEH 21-25 ENERO Matutino Consulta Externa UVEH 28-I A 1-II Matutino 4to Norte UVEH 28-I A 1-II Matutino 4to Sur UVEH 28-I A 1-II Matutino 3ero Norte UVEH 5-II a 8-II Matutino 3ero. Sur UVEH 5-II a 8-II Matutino 2do. Norte UVEH 5-II a 8-II Matutino 2do. Sur UVEH 11-II a 15-II Matutino 1ero. Norte UVEH 11-II a 15-II Matutino 1ero. Sur UVEH 11-II a 15-II Matutino Trabajo Social UVEH 18-II a 22-II Matutino Intendencia UVEH 18-II a 22-II Matutino Mantenimiento UVEH 18-II a 22-II Matutino Camilleros UVEH 25-II a 29-II Matutino Nutrición UVEH 25-II a 29-II Matutino Vigilancia

UVEH 25-II a 29-II Matutino Administrativos UVEH 3-III a 7_III Matutino Almacenes UVEH 3-III a 7_III Matutino Inventarios UVEH 3-III a 7_III Matutino Farmacia UVEH 3-III a 7_III Matutino Directivos UVEH 3-III a 7_III Matutino Archivo UVEH 10-III a 14-III Matutino Ambulancias UVEH 10-III a 14-III Matutino Laboratorio clínicoUVEH 10-III a 14-III Matutino Rayos “X” UVEH 17-III a 21-III Matutino Oncología PB UVEH 17-III a 21-III Matutino Medicina Nuclear UVEH 17-III a 21-III Matutino Rehabilitación UVEH 17-III a 21-III Matutino Admisión UVEH 24-III a 28-III Matutino Supervisión de

Enf. UVEH 24-III a 28-III Matutino Patología UVEH 24-III a 28-III Matutino Lavandería

SE DEBE MARCAR QUE:

*Médicos de base, residentes e internos se capacitaran en cada servicio de adscripción. La capacitación se llevara a cabo en los enlaces de los turnos nocturno-matutino y matutino-vespertino. El sitio de capacitación serán las aulas de cada uno de los pisos.

• Ciclo que se repetirá exactamente igual una vez más a partir de la tercera semana de julio para terminar en la última semana de Septiembre; con lo que se asegura la capacitación total del personal, la cual será evaluable al checar las listas de asistencia.

Se complementará la capacitación con un periódico mural permanente desarrollado por el departamento de Trabajo Social y con dípticos o trípticos informativos que se distribuirán en forma periódica tanto a los trabajadores del hospital, como a los usuarios de la consulta externa y se agregarán también póster alusivos al tema que se colocarán en la consulta externa, urgencias y el área de hospitalización. En el caso de que se avanzara a una fase más cercana a la Pandemia se agregarán pláticas permanentes en Consulta Externa acompañadas de la proyección de Videos informativos.

En el anexo 1 se encuentra la presentación en Power Point para la capacitación. En el anexo 2 se encuentra el periódico Mural.

U.V.E.H. y/o Grupo Preparación

Personal: Médico Enfermería Trabajo social Intendencia Administrativo

Informar: Medidas preventivas y de control al usuario interno y al externo

Capacitación

CAPACITACION

ANEXO 1