Piura 2006

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. Fernando Torres Vega

Departamento de Cabeza y Cuello

Cáncer bien diferenciado de tiroides


8526Casos de Cáncer

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Cáncer de Cabeza y Cuello

1108 13% Departamento de Estadística

INEN - 2002


Cáncer de cabeza y cuelloPiel 30%Tiroides 22%Cavidad Oral 11%Fosa Nasal y SPN 6%Laringe 6%Linfoma Cervical 5%Tumores Oftálmicos 4%Orofaringe 3%Metástasis Cervical 3%Glándulas Salivales 2%Nasofaringe 2%Hipofaringe 2%Partes Blandas 2%Hueso 1%

Dpto. Estadística - INEN


En 101 pacientes fallecidos sin historia de enfermedad tiroidea, una revisión cuidadosa de glándulas tiroides con cortes seriados de 2 a 3 mm reveló una incidencia de cáncer oculto de 34.5%

Mujeres Hombres43.5% 27.1%

Rojeski MT Gharib HN Engl. J. Med 1985;313:428-436

.

Cáncer oculto

Cáncer bien diferenciado de tiroidesModelo de Progresión Genética

Cáncer de Cabeza y Cuello

CromosomasGenesSecuencia de ADN

Califano J, Van der Rick P, Westra WCancer Res 1996; 56: 2488-2492


Factor de Riesgo

Código Genético

Detonante

Efecto Domino

Modelo de Progresión Genética Cáncer de Cabeza y Cuello


Tratamiento del cáncer de tiroides¿controversia resuelta?

Aproximadamente se publican 2,500 nuevos artículos por años sobre enfermedad tiroidea, de los cuales 500 se relacionan a cáncer de tiroides.

Uno puede realizar cualquier operación en un paciente con cáncer bien diferenciado de tiroides y encontrar artículos que apoyen esta decisión.

The LaryngoscopeFebrero 2000


Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.


Realizar un trabajo randomizado y

prospectivo para comparar

complicaciones, recurrencia y causa

específica de mortalidad requeriría 12 mil

pacientes con seguimiento de 20 años.

Tiroidectomía totalversus

Tiroidectomía menos que total


Controversias









Ca.Papilar

Ca.Folicular

Ca. Medular

Células C

Ca.Anaplásico

IndiferenciadoBiendiferenciado

Tipos histológicos

Cresta Neural


Papilar 54.8%

Folicular 30.5%

Medular 2.9%

Indiferenciado 0.7%

Linfoma 3.7%

Otras 7.5%

Papilar 61%

Folicular 29%

Medular 4%

Indiferenciado 3.8%

Linfoma 1.3%

Otros 0.9%

American College of Surgeons1992

INEN1990 - 2000

Dpto. Estadística - INEN

Tipos histológicos


Variantes de Carcinoma PapilarCélulas Altas.Células columnares.Esclerosante.Células Claras.Células Oxifílicas.Cribiforme.

Patología


Elliot W. Strong, Thyroid DiseaseSecond Edition ,Chap 29, 565-599

Algunos tumores tienen componentes papilares y foliculares.

La variante folicular del carcinoma papilar debe ser identificada y separada de los carcinomas foliculares, su comportamiento clínico es el de un carcinoma papilar.

Clasificación patológica del cáncer bien diferenciado


Recientemente en un mega-análisis se

ha reportado que el cáncer folicular

tiene peor pronóstico que el papilar,

particularmente en los casos de

enfermedad avanzada.

National Thyroyd Cancer Treatment Cooperative Group Hundahi et al . 1998-2000

Mega-análisis de cáncer bien diferenciado


Carcinoma Folicular:Gente adulta.Solitario y encapsulado.Metástasis linfática rara.A menudo metástasis en huesos y pulmones.

Cáncer Bien Diferenciado

Carcinoma Papilar:Gente joven.Multifocales no encapsulados.Metástasis linfática.Infrecuente metástasis a distancia.


Controversias









Ecografía.

Gammagrafía.

Tomografía.

Resonancia Magnética

Diagnóstico por Imágenes


Ecografía Tiroidea

Brinda información acerca de las condiciones del lóbulo contralateral.

Permite poder decidir sobre la extensión de la cirugía.

Información acerca del estado del cuello en aquellos pacientes de examen clínico difícil.


Método fácil y económico.

Identificación pre operatoria de los nódulos tiroideos malignos.

Reducción del número de tiroidectomías innecesarias.

Guía para el tipo de cirugía a realizar.

Se necesita experiencia multidisciplinaria.

Biopsia Aspiración


Sensibilidad 95%

Especificidad 57%

Utilidad de la Biopsia por Aspiración en la Selección de Pacientescon Nódulo Tiroideo para Tratamiento QuirúrgicoINEN 1999-2001

Biopsia Aspiración


Controversias









AJCC staging system for thyroid cancer

TUMOR:T1: < 2cm limitado a la glándulaT2 2 a 4 cm. limitado a la glándulaT3 > 4 cm. o mínima extensión extratiroidea.T4 a) Cualquier tamaño con invasión a partes blandas.

b) Invasión fascia prevertebral o art. carótida. Ca anaplásico:

T4 a) Intratiroideo quirúrgicamente resecableb) Extratiroideo quirúrgicamente irresecable

NÓDULOSN0 Sin ganglios.N1a Metástasis en grupos centrales.N1b Metástasis cervical unilateral, bilateral ó contralateral.

METÁSTASISM0 Sin metástasis.M1 Con metástasis.

Clasificación TNM


Estadíos < 45 años > 45 años

EC I Cualquier T, N, M0 T1, N0, M0

EC II Cualquier T, N, M1 T2, N0, M0

EC III T3, N0, M0T1-3, N1a, M0

EC IV a T4a, N0-N1b, M0T1-3, N1b, M0

EC IV b T4b, cualquir N, M0

EC IV c Cualquier T, N, M1

AJCC staging system for thyroid cancer

Estadíos Clínicos


MSKCCMSKCC Lahey ClinicLahey Clinic Mayo ClinicMayo Clinic

Factores de Riesgo

Instituciones


Hay y Col. Mayo Clinic 1140 1986 AGES

1990 MACIS

Cady y Rossi Lahey Clinic 821 1941-1980 AMES

Jatin Shah MSKCC 921 1930-1980

Institución N° Pac. AñoSistema

Factores de riesgo


MemorialMemorial Mayo ClinicMayo Clinic Lahey ClinicLahey Clinic

Edad

Grado

Extensión

Tamaño

Metástasis

Edad

Grado

Extensión

Tamaño

Edad

Metástasis

Extensión

Tamaño

Factores pronósticos


Relacionados al paciente Relacionados al tumor

Factores de Riesgo


Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102

P < 0.001

Años

70

60

50

40

30

20

10

0 5 10 15 20 25

70+

60 - 69

50 - 59

0 - 49

Edad

%Mortalidad


0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001

<= 4596 %

> 4575 %

Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92

Edad

Años

%Sobrevida


p < 0.001

< 45 años > 45 años

Factores de RiesgoEdad

Bajo riesgo Alto riesgo


P < 0.000170

60

50

40

30

20

10

000 5 10 15 20 25


>= 7.0 cm

4.0 - 6.9 cm

2.0 - 3.9 cm<= 1.9 cm

Tamaño del tumor primario

Años

%Mortalidad


Años

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001


<= 4 cm95 %

> 4 cm70 %

Tamaño del tumor primario

%Sobrevida


p < 0.005

< 4 cm > 4 cm

Factores de RiesgoTamaño tumoral




P < 0.0001

60

40

20

80

100

0 5 10 15 20 25Años

Extratiroideo

Intratiroideo

Extensión extratiroidea

%Mortalidad


0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001


con extensión45 %

91 % sin extensión

Extensión extratiroidea

Años

%Sobrevida


P < 0.001

Enfermedad Intracapsular

Compromiso Extratiroideo

Factores de RiesgoExtensión extracapsular




P < 0.0001

60

40

20

80

100

0 5 10 15 20 25Años

Enfermedad a distancia

Metástasis a distancia

%Mortalidad


0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001


90 % M0

46 % M+

Metástasis a distancia

Años

%Sobrevida


Sin Metástasis

P < 0.001

Con Metástasis

Factores de RiesgoMetástasis a distancia



Paciente de bajo riesgo.Tumor de bajo riesgo.

Paciente de alto riesgo.Tumor de alto riesgo.

BAJO RIESGO

ALTORIESGO

Grupos de Riesgo


Pacientes de bajo riesgo.Tumor de alto riesgo.

Pacientes de alto riesgo.Tumor de bajo riesgo.

Grupos de Riesgo Riesgo intermedio


FACTORES PRONÓSTICO

Edad < 45 > 45 < 45 > 45

Sexo Mujer Hombre

Tamaño < 4 cm. > 4 cm.

Extensión Intraglandular Extraglandular

Grado Bajo Alto

Metástasis Ausente Presente

BAJO IINTERMEDIO ALTO

Grupos de Riesgo


Identificar el tratamiento racional.

Reducir las complicaciones del tratamiento quirúrgico.

Evitar tratamientos innecesarios.

Factores de RiesgoObjetivos


AGES 98% --- 54%Mayo Clinic

AMES 98% --- 54%Lahey Clinic

MSKCC 99% 85% 57%

Bajo Intermedio Alto

Grupos de RiesgoSobrevida a 20 años


Bajo Riesgo

< 2 %

Alto Riesgo

25 %Brake and Rossi / Lahey ClinicCáncer 43: 810 - 820 - 1979

Factores de RiesgoMortalidad


Controversias









Lobectomía + Istmectomía.

Tiroidectomía Sub Total.

Tiroidectomía Total.

Tiroidectomía Total Ampliada.

Tipos de Cirugía


Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides

Tiroidectomía total Hemitiroidectomía


Antecedentes de radiación cervical.

Paciente y tumor de alto riesgo.

Enfermedad en ambos lóbulos.

Enfermedad metastásica cervical.

Enfermedad metastásica a distancia.

Tiroidectomía TotalIndicaciones absolutas


Consideraciones para el tratamiento quirúrgico

Cáncer temprano Cáncer avanzado


Controversia

¿ Hemitiroidectomía ?

¿ Tiroidectomía Total ?


Menor índice de complicaciones.

Multicentricidad no tiene significado clínico.

La recurrencia en remanente tiroideo < 4%.

Recurrencia se comporta como tumor de novo.

Tollefsen ; Huvos / MSKCCAm. J. Surgery 1972 - 124.

HemitiroidectomíaVentajas


Multicentricidad hasta del 85%.

50% de los pacientes que mueren por cáncer de tiroides, tienen enfermedad local.

Detecta enfermedad hematógena más temprano

Uso de yodo radioactivo para detectar y tratar enfermedad residual local o a distancia.

Manejo de la tiroglobulina sérica como marcador tumoral.

Tiroidectomía TotalVentajas


Complicaciones de la tiroidectomía total y experiencia del cirujano

Sosa JA et al.Ann Surg. 228:320–328

Un estudio de 5860 pacientes tratados en el estado de Maryland encontró que los cirujanos que realizaban mas de 100 tiroidectomías al año tenían los índices de complicación mas bajos (4.3%).

Las complicaciones fueron 4 veces mas altas para aquellos que realizaban menos de 10 casos anualmente.

Nerviorecurrente

Paratiroides


Basándonos en los factores de riesgo

¿Cómo decidimos la extensión de la cirugía?


PacientePaciente TumorTumor OperaciónOperación

Extensión de la Cirugía

Riesgo Riesgo Tiroidect. Total

Riesgo Riesgo Hemitiroidectomía

Riesgo Riesgo Hemitiroidectomía

Riesgo Riesgo Individualizarel tratamiento


Controversias









Ganglios linfáticos disecados

Niveles VI y VII:

Délfico.

Peritiroideos.

Del surco traqueoesofágico.

Del mediastino anterosuperior


Disección cervicalGanglios linfáticos disecados

Nivel I.Nivel II.Nivel III. Disección lateralNivel IV.Nivel V.

Otras estructuras resecadasGlándula salival submandibularOtras.

Estructuras conservadas.Vena yugular interna.Músculo esternocleidomastoideo.Nervio accesorio espinal.


Controversias

Clasificación e histología.

Evaluación diagnóstica.

Estadíos clínicos y factores de riesgo.



Tratamiento hormonal supresivo.



Tratamiento hormonal supresivo


Hipotálamo

HipófisisTRH

TiroidesTSH

CélulasT3 – T4

Positivo

Retroalimentación

Singer et al, 1996


Negativo


Hipotálamo

Hipófisis

Células

TRH

TSH

Hormonoterapia conHormonoterapia conLevotiroxina ( T4 )Levotiroxina ( T4 )

Tratamiento hormonal supresivo en hemitiroidectomía

Multicentricidad

Retroalimentación

Negativo


Hipotálamo

Hipófisis

Células

TRH

TSH

Hormonoterapia conHormonoterapia conLevotiroxina (T4)Levotiroxina (T4)

Tratamiento hormonal supresivo en tiroidectomía total

Retroalimentación

Negativa

Probable enfermedad metastásica


RiesgosRiesgosIncremento de la resorción ósea.Incremento de la resorción ósea.Problemas Cardiovasculares.Problemas Cardiovasculares.Sintomatología de Hipertiroidismo.Sintomatología de Hipertiroidismo.

6.56.5

0.30.3 Adecuada SupresiónAdecuada SupresiónIdeal 0.2Ideal 0.2

Rango de TSH normal

Singer et al, 1996Endocrine-Related Cancer(2004) 11, 97-116



Controversias









Hipotálamo

Hipófisis

Células

TRH

TSH

Tiroprivo duranteTiroprivo durante6 semanas6 semanas

Tratamiento con yodo radioactivoRetroalimentación

Positiva

Enfermedad residual y/oMetástasis a distancia

Post operado dePost operado detiroidectomía totaltiroidectomía total


Tratamiento con yodo radioactivoIndicaciones

Pacientes de alto riesgo.

Enfermedad residual mínima.

Metástasis a distancia.

Muchas gracias por su atención…

Piura 2006

Health & Medicine

Transcript of Piura 2006