Piso de la boca - Editorial Amolca Colombia · Piso de la boca y lengua 79 Figura 3.2 A-B....
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77 CAPÍTULO 3 Piso de la boca y lengua Piso de la boca Constituido sólo por tejidos blandos y carentes de planos de referencia ósea, el piso de la boca representa, desde el punto de vista quirúrgico, una de las regiones más delicadas de la cavidad oral. Los planos anatómi- cos son más difíciles de identificar: por lo tanto, un conocimiento muy preciso de la anatomía local resulta indispensable para poder efectuar intervenciones en esta área. La zona, entre otras cosas, está ricamente vas- cularizada: intervenciones realizadas «a la ciega» pueden provocar hemorragias difusas difíciles de controlar a nivel ambulatorio. En el piso pueden distinguirse un plano mucoso, un plano submucoso en el que están contenidos diversas estructuras «bajo riesgo», y un plano muscular representado por los músculos geniglosos, anteriormente, y los músculos milohioideos, lateralmente. De esta manera, se delimita un espacio denominado zona sublingual, en el interior del cual están contenidas las principales estructuras anatómicas «bajo riesgo». Para evitar lesiones a las estructuras «nobles» del piso de la boca resulta adecuado, como regla ge- neral, realizar incisiones con instrumentos cortantes sólo de la mucosa oral, mientras que resulta altamente recomendable proceder a una disección roma de los planos más profundos, generalmente mediante tijeras especiales que deben ser utilizadas en forma opuesta a la habitual. En la porción anterior del piso y sobre la cara ventral de la lengua, la mucosa de revestimiento es delgada y, a menudo, es posible apreciar por debajo un rico plexo venoso representado por las ramas terminales de las venas sublinguales o raninas, ramas terminales de la vena lingual, que drenan el territorio vascularizado de las arterias homónimas, situadas más profundamente (Figura 3.1 A-B). En lo que se incide la mucosa del piso, su sangrado es inevitable, pero esto, a diferencia del de las arterias homónimas (véase más adelante), no debe preocupar en demasía, debido al fácil control mediante una simple compresión o diatermocoagulación. Siempre a nivel del plano mucoso y sobre la línea media, a menudo, está presente un frenillo lingual, que algunas veces requiere de su eliminación debido a las inserciones sobre la punta de la lengua que limitan la movilidad y pueden alterar la fonética. Lateralmente al frenillo lingual, se ubica la carúncula sublingual con la desembocadura del ducto sub- mandibular (ducto de Wharton), ducto secretor de la glándula submandibular. Lateralmente y detrás de cada carúncula se ven numerosos y pequeños orificios: son las desembocaduras de los ductos excretores de la glándula sublingual (Figura 3.2A-C). Entre estos orificios y las arcadas dentarias, el piso de la boca es elevado por la subyacente glándula sublingual y forma los pliegues sublinguales. La posición de la desembocadura del ducto submandibular siempre debe ser localizada durante las intervenciones a este nivel para evitar su lesión y su ligadura durante la sutura (por ejemplo, después de una frenulectomía lingual). Por debajo de la mucosa, se penetra en la cavidad que separa la base de la lengua de la cara interna de la mandíbula: la zona sublingual (Figura 3.2A-B). En una sección frontal las paredes de la zona son: Pared superior, formada por la mucosa oral; Pared anterolateral, formada por la porción de la cara interna del cuerpo mandibular que se ubica sobre la línea milohioidea; Pared posteromedia, que se corresponde con el músculo hiogloso; Pared inferior, constituida por el músculo milohioideo que separa el piso de la boca de la región su- prahioidea. ■ ♦ ♦ ♦ ♦ 77
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CAPÍTULO 3
Piso de la boca y lengua
Piso de la boca
Constituido sólo por tejidos blandos y carentes de planos de referencia ósea, el piso de la boca representa, desde el punto de vista quirúrgico, una de las regiones más delicadas de la cavidad oral. Los planos anatómi-cos son más difíciles de identificar: por lo tanto, un conocimiento muy preciso de la anatomía local resulta indispensable para poder efectuar intervenciones en esta área. La zona, entre otras cosas, está ricamente vas-cularizada: intervenciones realizadas «a la ciega» pueden provocar hemorragias difusas difíciles de controlar a nivel ambulatorio.
En el piso pueden distinguirse un plano mucoso, un plano submucoso en el que están contenidos diversas estructuras «bajo riesgo», y un plano muscular representado por los músculos geniglosos, anteriormente, y los músculos milohioideos, lateralmente. De esta manera, se delimita un espacio denominado zona sublingual, en el interior del cual están contenidas las principales estructuras anatómicas «bajo riesgo».
Para evitar lesiones a las estructuras «nobles» del piso de la boca resulta adecuado, como regla ge-neral, realizar incisiones con instrumentos cortantes sólo de la mucosa oral, mientras que resulta altamente recomendable proceder a una disección roma de los planos más profundos, generalmente mediante tijeras especiales que deben ser utilizadas en forma opuesta a la habitual.
En la porción anterior del piso y sobre la cara ventral de la lengua, la mucosa de revestimiento es delgada y, a menudo, es posible apreciar por debajo un rico plexo venoso representado por las ramas terminales de las venas sublinguales o raninas, ramas terminales de la vena lingual, que drenan el territorio vascularizado de las arterias homónimas, situadas más profundamente (Figura 3.1 A-B). En lo que se incide la mucosa del piso, su sangrado es inevitable, pero esto, a diferencia del de las arterias homónimas (véase más adelante), no debe preocupar en demasía, debido al fácil control mediante una simple compresión o diatermocoagulación.
Siempre a nivel del plano mucoso y sobre la línea media, a menudo, está presente un frenillo lingual, que algunas veces requiere de su eliminación debido a las inserciones sobre la punta de la lengua que limitan la movilidad y pueden alterar la fonética.
Lateralmente al frenillo lingual, se ubica la carúncula sublingual con la desembocadura del ducto sub-mandibular (ducto de Wharton), ducto secretor de la glándula submandibular. Lateralmente y detrás de cada carúncula se ven numerosos y pequeños orificios: son las desembocaduras de los ductos excretores de la glándula sublingual (Figura 3.2A-C). Entre estos orificios y las arcadas dentarias, el piso de la boca es elevado por la subyacente glándula sublingual y forma los pliegues sublinguales. La posición de la desembocadura del ducto submandibular siempre debe ser localizada durante las intervenciones a este nivel para evitar su lesión y su ligadura durante la sutura (por ejemplo, después de una frenulectomía lingual).
Por debajo de la mucosa, se penetra en la cavidad que separa la base de la lengua de la cara interna de la mandíbula: la zona sublingual (Figura 3.2A-B).
En una sección frontal las paredes de la zona son:Pared superior, formada por la mucosa oral;Pared anterolateral, formada por la porción de la cara interna del cuerpo mandibular que se ubica sobre la línea milohioidea;Pared posteromedia, que se corresponde con el músculo hiogloso;Pared inferior, constituida por el músculo milohioideo que separa el piso de la boca de la región su-prahioidea.
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Capítulo 3
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Figura 3.1 A. Las venas sublinguales son visibles, con frecuencia, justo por debajo de la mucosa de la pelvis lingual. B. Disección anatómica de las venas sublinguales.
A B
La zona sublingual comunica ampliamente, detrás del margen posterior del músculo milohioideo, con la submandibular. Las estructuras «bajo riesgo» están representadas por: la glándula sublingual, ducto submandibular, nervio lingual, arteria milohioidea, ramas de la arteria profunda de la lengua y de la arteria sublingual.
La glándula sublingual se destaca justo por debajo de la mucosa de la zona anterior del piso de la boca. Puede resultar involucrada durante las intervenciones de remoción de neoformaciones del piso, en especial por quistes o pseudoquistes salivales (ránulas) o durante la remoción de cálculos del ducto submandibular. Posee la forma de una avellana, con una cara lateral que se corresponde con la fosa sublingual del cuerpo mandibular, una cara media que se apoya a los músculos de la lengua, un margen superior que eleva la mucosa del piso determinando el pliegue sublingual y una extremidad posterior que se corresponde con la prolonga-ción anterior de la glándula submandibular, la cual se continúa con el ducto submandibular (Figura 3.2A-B; Figura 3.3A-C). La prolongación posee la forma de un cono que, pasando en la fisura comprendida entre el músculo hiogloso y el margen posterior del músculo milohioideo, penetra en el piso de la boca (Figura 3.2A-B). El ducto submandibular, saliendo de la parte superior de la cara interna de la glándula, que se ubica por debajo del músculo milohioideo (véase más adelante), se dirige hacia delante y medialmente, acompañando la prolongación de la glándula misma, y penetra en la zona sublingual, pasando por encima del músculo milohioideo. La recorre adosado a la cara media de la glándula sublingual, pasando por encima, después de haberse encontrado con el nervio lingual (el cual pasa por debajo) a nivel de primer-segundo molar. El ducto recorre de 1 a 2 cm medialmente a la cortical lingual de la mandíbula. Cerca del margen medio superior de la glándula sublingual se abre en la carúncula lingual. El ducto se diferencia del nervio lingual por su menor consistencia y por el color amarillento. Es importante el conocimiento de la posición del ducto en el caso de intervenciones sobre la mucosa de la zona anterior del piso de la boca o para el tratamiento de cálculos salivales submandibulares que se ubican con frecuencia en el ducto (Figura 3.2A-B; Figura 3.3D-E).
El nervio lingual, ya descrito en lo que se refiere a sus relaciones con la zona posterior de la mandíbula (en especial en la región del tercer molar), puede ser nuevamente encontrado durante las intervenciones en el piso de la boca. A este nivel el nervio está en estrecho contacto con el polo posterior de la glándula sublingual y se cruza con el ducto submandibular a nivel del primer-segundo molar. Pasando por debajo: este reparo anatómico es especialmente importante cuando se interviene sobre el ducto, por ejemplo, para remover un cálculo. El nervio, por lo tanto, al dirigirse hacia delante, se divide en sus ramas terminales que suministran la glándula sublingual y suministran ramas sensitivas a los dos tercios anteriores de la lengua (tanto a la pelvis como al dorso lingual) y al piso de la boca. Las ramas terminales se ubican justo por debajo de la mucosa, en especial a nivel de la pelvis lingual. Este aspecto debe ser tomado en cuenta, ya que también las intervenciones aparentemente banales, como una frenulectomía lingual que involucra tanto al piso como a la pelvis lingual, pueden provocar su lesión (Figura 3.3E-F) (Figura 3.4A-G).
Piso de la boca y lengua
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Figura 3.2 A-B. Posición de las glándulas submandibulares y sublinguales y recorrido de sus relativos ductos excretores a nivel del piso de la boca. C. Imagen clínica del piso de la boca: es posible observar el fre-nillo lingual y las carúnculas con las desem-bocaduras de los ductos submandibulares.
A
B
C
1) nervio lingual;2) glándula sublingual;3) glándula submandibular;4) músculo milohioideo;5) ducto submandibular;6) ductos excretores de la glándula sublingual;7) nervio glosofaríngeo;8) carúncula del ducto submandibular
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