Pinzamiento tardío del cordón en recién nacidos prematuros. · -Menor riesgo de sepsis tardía y...

Hot Topics en Neonatología. Madrid 2018

Pinzamientotardíodelcordónenreciénnacidosprematuros.

Cierrepercutáneodelconductoarterioso

CordClamping

WilliamTarnow-Mordi,,MBChBSydneyMedicalSchool

Pinzamientotardíodelcordón

Foramenoval(30%)

Conductoarterioso

Retornovenosopulmonar(30-50%)

Volemia

Pinzamientoalos30-60segs


Foramenoval(30%)

Conductoarterioso(90%)

Retornovenosopulmonar(<10%)

RVS

Volemia

Pinzamientoinmediato


AmJPerinatol2017;34:1375-1381

Beneficios Riesgos

-Presiónarterialmayorenlasprimeras24h-Mayorvolemiaenlasprimeras12horas-Mayordiuresisenlasprimeras12horas-Hemoglobinamásaltaalos4meses-Menosriesgodedeficienciadehierro-HemorragiaintraventricularyLPV

-Mayorpolicitemia,aunquesintratamiento-Mayorusodefototerapia(2,8vs.4,4%)-Procedimientoseguroparalamadre


Neonatology2008;93:138-144

CochraneDatabase2012,Issue8.

- Presiónarterialmediamásalta,menornecesidaddeinotropos.- Menornúmerodepacientesquerequierentransfusiones- Menorincidenciadehemorragiaintraventricular(todoslosgrados)- Menorriesgodesepsistardíaydeenterocolitisnecrotizante

- Hemorragiaintraventriculargrave- Leucomalaciaperiventricular- Mortalidad,neurodesarrollo.

Sinevidenciasobre: - EMH,DBP,ventilación…- Ductuspersistente- Sepsistardía


Tarnow-MordiW,MorrisJ,KirbyAycol.

NEnglJMed2017;377:244-55

Población:Intervención:RNprematuros<30sg.(n=1.566)Pinzamientotardío(≥60segs)vs.inmediato(<10segs)

Característicasbasales:

Variable Inmediato(N=782) Tardío(N=784)

Varones 451(57,7%) 432(55,1%)

Edadgestacional 28±2 28±2

<27sg. 257(32,9%) 267(34,1%)

Cefálica 487(62,3%) 477(60,8%)

Partoeutócico 233(29,8%) 220(28,1%)

Gestaciónsimple 588(75,2%) 588(75,0%)

Madrerazablanca 575(73,5%) 568(72,4%)

Pesoalnacimiento 1.000±269 1.018±281

Pesonac.<p10 83(10,6%) 94(12,0%)

Adherencia:

<10seg. 10-30seg. 30-60seg

46,3% 31,3% 22,4%

Pinzamientoinmediato

Pinzamientotardío

MenorEGyApgarmásbajoa1´y5´.



NEnglJMed2017;377:244-55

Población:Intervención:RNprematuros<30sg.(n=1.566)Pinzamientotardío(≥60segs)vs.inmediato(<10segs)

Variableprincipal: Fallecimientoomorbilidadmayor(dañocerebralgrave,ROPgrave,NEC,sepsistardía,displasiabrocopulmonar)alas36s.deedadcorregida

%

0

10

20

30

40

50

ExcluyendoDBPInmediatoTardío

p=0,96

37,2% 37,0%

%

0

20

40

60

80

IncluyendoDBPInmediatoTardío

66,6% 68,8%

p=0,45



NEnglJMed2017;377:244-55

VariableInmediato(n(%))

N=782Tardío(n(%))

N=784RiesgoRelativo(IC95%)

Transfusióntardía 468(61) 406(52) 0,87(0,79-0,95)

Fallecimiento 70(9,0) 50(6,4) 0,69(0,49-0,97)➛RRa:NS

Anomalíasenecografíacerebral 38(5,6) 37(5,4) 0,93(0,61-1,42)

HIVgrado3-4 17(2,4) 24(3,3) 1,35(0,73-2,48)

Sepsistardía 132(18,5) 151(20,6) 1,11(0,90-1,36)

Enterocolitisnecrotizante 44(6,2) 41(5,6) 0,91(0,60-1,37)

Retinopatíagrave 48(6,9) 38(5,3) 0,75(0,50-1,11)

Displasiabroncopulmonar 365(51,6) 398(54,4) 1,04(0,95-1,14)

Ductusarteriosopersistente 259(33,5) 249(32,0) 0,92(0,81-1,06)

Variablessecundarias(pronóstico)



NEnglJMed2017;377:244-55

VariableInmediatoN=782

TardíoN=784

valordep

Temperaturaelingreso 36,4(0,9) 36,3(0,8) <0,001

Apgar1.erminuto 6(4-7) 6(4-8) 0,40

Apgar5.ºminuto 8(7-9) 8(7-9) 0,90

Policitemia(hematocrito>65%) 16(2%) 45(6%) <0,01

Picodebilirrubinasérica 150,6(39,9) 153,9(40,9) 0,11

Exanguinotransfusiónparcial 3(1%) 0(0) -

Exanguinotransfusión 2(0%) 0(0) -

Semanasdeestanciahospitalaria 11,1(9,0-14,1) 11,3(9,0-14,0) 0,67

Transfusiónmaterna 29(4%) 22(3%) 0,31

Variablesterciarias(seguridad)


Obstetrics&Gynecology2014;0:1-10

Población:Intervención:RNprematuros<32sg.Pinzamientotardío(≥20segs)/milkingvs.inmediato(≤15segs)

12estudiosincluidos(n=531)

Variable Estudios/N Efecto

Mortalidadprealta 8/373 RR=0,42(IC95%:0,19-0,45)

CualquierHIV 9/390 RR=0,62(IC95%:0,43-0,91)

Transfusióntardía 6/301 RR=0,75(IC95%:0,63-0,90)

Presiónarterialalas4hdevida(mmHg) 4/175 Dif.demedias:3,24(IC95%:1,76-4,72)

Hematocritoalingreso(%) 4/175 Dif.demedias:4,49(IC95%:2,48-6,50)

Sindiferenciasen: - Apgaral5.ºminuto- Temperaturaalingreso- Intubaciónenparitorio- Picodebilirrubinasérica

- HIVgrave- Sepsis- Enterocolitisnecrotizante


AJOG2018;218:1-18

Población:Intervención:RNprematuros<37sg.Pinzamientotardío(≥30segs)vs.inmediato(<30segs)

18estudiosincluidos(n=2.834)7estudiosposterioresa2012

%de

falle

cimientos

0

2

4

6

8

10

MortalidadprealtaInmediatoTardío

p=0,006Variableprincipal:

RR=0,68(IC95%:0,52-0,90)NNT=33(IC95%:20-100)Nivelaltodecalidad

8,0% 5,5%


AJOG2018;218:1-18

Variablessecundarias(pronóstico)

Variable Estudios/N Efecto Niveldecalidad

Transfusióntardía 2/941 RR=0,81(IC95%:0,74-0,87).NNT=10 Alto

HIVgrave 11/2300 RR=0,87(IC95%:0,59-1,27) Bajo

CualquierHIV 19/2871 RR=0,87(IC95%:0,75-1,00) Moderado

Leucomalaciaperiventricular 8/1977 RR=0,71(IC95%:0,39-1,27) Moderado

Displasiabroncopulmonar 7/1951 RR=1,02(IC95%:0,93-1,12) Moderado

Ductusarteriosopersistente 12/2397 RR=0,96(IC95%:0,84-1,09) Bajo

Enterocolitisnecrotizante 12/2397 RR=0,88(IC95%:0,0,65-1,18) Bajo

Sepsistardía 10/2146 RR=0,95(IC95%:0,80-1,13) Bajo

Retinopatíagrave 5/1893 RR=0,74(IC95%:0,51-1,07) Bajo


AJOG2018;218:1-18

Variablessecundarias(seguridad)

Variable Estudios/N Efecto

Policitemia(hematocrito>65%) 13/2529 RR=2,65(IC95%:1,61-4,37)

Exanguinotransfusiónparcial 4/1743 RR=0,14(IC95%:0,01-2,74)

Picodebilirrubina(µmol/l) 15/2358 Dif.demedias:2,73(IC95%:1,15-7,71)

Exanguinotransfusión 7/2139 RR=0,29(IC95%:0,05-1,73)

Temperaturaalingreso(ºC) 7/1951 Dif.demedias:-0,02(IC95%:-0,07-0,03)

Intubaciónenparitorio 6/539 RR=0,96(IC95%:0,82-1,13)

Apgar<4(1.erminuto) 2/1600 RR=0,82(IC95%:0,67-1,00)

Apgar<8(5.ºminuto) 3/1683 RR=1,03(IC95%:0,91-1,17)

Transfusiónmaternaposparto 3/1906 RR=0,84(IC95%:0,50-1,39)


AJOG2018;218:1-18

Variablesderesultado(porsubgrupos)

Subgrupo Variablecondiferencias Efecto

Prematuros≤28sg.Mortalidadprealta RR=0,70(IC95%:0,51-0,95)

Transfusióntardía RR=0,91(IC95%:0,85-0,97)

Alturarespectoalintroito/incisión Transfusióntardía Efectodosis-dependiente

Tiempohastapinzarelcordón Ninguna

Tipodeparto(cesáreavs.vaginal) Ninguna

Oxitocinaantesvs.despuésdelpinzamiento Ninguna

Reanimaciónantesvs.despuésdelpinzamiento Ninguna


Pero…¿Quéhacemoscuandonosepuedademorareliniciodelareanimación?

JPediatr(inpress)

ArchDisChildFetalNeonatalEd2017;0:F1-F9

“Milking”

Iniciodelareanimaciónsinpinzarelcordón

Mensajes para llevar a casa Debemosretrasarelpinzamientodelcordón,almenos30segs,entodosaquellosnacimientosenlosquelamadreyelreciénnacidoesténestables,yaque:

- Es un procedimiento seguro que no asocia detrimento en:puntuación de Apgar, temperatura, policitemia, ictericia opérdidadesangredelamadre.

- Conformea laevidenciaactual, realizarlo reduceenun31%elriesgo de fallecimiento y en un 19% el de precisar unatransfusión.Laevidenciarespectoaotrasvariableseslimitada.

- Todo esto es generalizable para cualquier recién nacido,independientementedesuedadgestacional.

Sonnecesariosestudiosqueaclarenlaactitud,yelpapeldeotrasestrategias,ensituacionesdeinestabilidad.

¡Muchas gracias!

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