Cuidados Neurocríticos

Diferenciales CNDDiferenciales CND

Dr. José María Palacio

UCIP Hospital Garrahan

INTRODUCCIÓN

• Los accidentes, “la enfermedad por negligencia

de la sociedad moderna” , continúan siendo la

principal causa de muerte en la poblaciónprincipal causa de muerte en la población

infantil en el mundo.

INTRODUCCION

• El cuidado del niño neurocrítico ha avanzado en

las últimas décadas, el desarrollo de protocolos

de cuidados, mayor preparación del RRHHde cuidados, mayor preparación del RRHH

nuevas técnicas de monitorización han

contribuido a que estos niños tengan una mayor

sobrevida 1.

1. 2011 Sep 260-264 Vol. XVIII N° 3

Neurocritical care in the pediatric intesive unit

Palacio JMMedicina Infantil

INCIDENCIA DEL TEC EN ARGENTINA

Castelano, E, Rodríguez E ( 2013) SAP

Objetivos (PALS PEDIATRIC ADVANCED

LIFE SUPPORT)

�Asegurar una vía aérea permeable

�Prevenir el shock hipovolémico PS > P5

�Mantener la PIC en valores fisiológicos�Mantener la PIC en valores fisiológicos

�Sostener una PPC según edad

�Mantener una Tº corporal < a 37º

�Aplicar medidas universales de asepsia

�Favorecer las políticas de visitas de padres.

PRESION ITRACRANEAL: Concepto

• AQUELLA MEDIDA EN EL INTERIOR DE LA BOVEDA CRANEAL

QUE ES EL QUE ES EL RESULTADO DE LA

INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE (CRANEO) Y EL

CONTENIDO (ENCEFALO, LCR,

SANGRE)

¿Cual son valores normales?

TIPOS DE CATETERES

Monitoreo de PICCATETER INTRAVENTRICULARCATETER INTRAVENTRICULAR

Técnica sensibleBajo costo

Permite drenar LCRCalibrado a nivel deagujero de

Monitoreo de PICCATARER INTRAPARENQUIMATOSOINTRAPARENQUIMATOSO

•No requierenivelación.

•Los catéteres tipoCamino, deben serCamino, deben serretirados a los 5 díaspues altera sucapacidad de medición.

•No pueden serrecalibrados despuésde colocados

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

(PPC)

PPC= TAM-PIC

PPC > de 40 mmHg.PPC > de 40 mmHg.

TRATAMIENTO PRIMERA LINEA

• POSICIÓN (Linea media, cabecera30º)

• SEDACION, ANALGESIA Y BNM

• DRENAJE DEL LCR

• TERAPEUTICA HIPEROSMOLAR

PROFILAXIS CON FÁRMACOSANTIEPILÉPTICOS

(DOSIS DE CARGA 20MG/KG) DILUIREN SF, INFUSION LENTA ASISTOLIA).

ABC INDUCCION

• BZD: HIPNOTICO EINDUCTOR DEL SUEÑO(MDZ/LZP): 0,1 A 0,2MG/KG/DOSIS

• OPIODES: (FENTANILO) 0.5A 1 GAMAS/KG/DOSIS

• BNM: (BROMURO DEPANCURONIO VECURONIO)

• 0,1MG/KG/DOSIS

ASEGURE UN ACCESO NO COLAPSABLE

• Riesgo de convulsiones 12-15%

• Inversamente en relación a la puntuación de GCS y en forma directa a las lesiones intraparenquimatosas, hemorragia

Profilaxis con fármacos antiepilépticos

intraparenquimatosas, hemorragia subaracnoidea y hundimiento o presencia de esquirlas en la TC

• Fenitoina (dosis de carga y dosis de mantenimiento)

�Primera línea para el control de la HEC

�Solo esta justificado en presencia de

anisocoria y otros signos de herniación o

deterioro neurológico progresivo.

TERAPEUTICA HIPEROSMOLARTERAPEUTICA HIPEROSMOLAR

deterioro neurológico progresivo.

MANITOL:

Desciende Desciende Desciende Desciende

la PICla PIC

�Reduce el volumen vascular cerebral �Efecto de gradiente osmótico�Restauración del potencial de membrana en reposo

SOLUCION SALINA

HIPEROSMOLAR

en reposo

SOLUCION SALINA AL 3% en infusión SOLUCION SALINA AL 3% en infusión continua 0,1-1 mg/kg/hs.

Para mantener una PIC <20 mmHg

PRIMERA LINEA

Terapia Hiperosmolar

• Sin monitoreo de PIC, en casos de anisocoria o deterioro neurológico progresivo.

• Manitol ( Reduce la viscosidad de la sangre. Dosis: 025-1gr/Kg)• Manitol ( Reduce la viscosidad de la sangre. Dosis: 025-1gr/Kg)

• Solución salina hipertónica ( Infusión continua 01-1ml/kg/hs)

Hiperventilación leve.

• PCO2 entre 30-35 mmHg.

Como preparar CLNA 3%

1 Ampolla de CLNA 20%

20 gramos en 100 Ml de AB

425 Ml de AB + 75 Ml de CLNA 20%

TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA

• CRANIECTOMIA

DESCOMPRESIVA

• HIPOTERMIA MODERADA

• BARBITURICOS A ALTA • BARBITURICOS A ALTA

DOSIS (hipotensión)

• DRENAJE LUMBAR

• CORTICOIDES

HIPOTERMIA: Controversial

EFECTOS (+)

-Disminuye la demanda de O2 en el

-Corazón, riñon y cerebro.

-Disminuye la perfusión miocárdica y

FC.

EFECTOS NO DESEADOS:

-Hipoglicemia.

-Hipokalemia.

-Hiperviscosidad.FC.

-Disminuye el metabolismo tisular.

-Disminuye la hipertensión

endocraneana y edema cerebral.

-Hiperviscosidad.

-Bradicardia sinusal.

-Leucopenia.

TIOPENTAL

Dosis

• De carga: 10-20Mg/Kg.

• De mantenimiento: 3-5 Mg/Kg.• De mantenimiento: 3-5 Mg/Kg.

Efectos Adversos

• Depresión miocárdica.

• Broncoespasmo.

• Necrosis Local

RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA

• Cabecera 30 º linea media

• Considere el agujero de MONRO para el DIV

• Verificar la altura del transductor y recalibrar a transductor y recalibrar a cero cuando sea necesario.

• Valorar grado de sedoanalgesia.

• Valorar débito del drenaje.

• Evitar maniobras innecesarias.

Recomendaciones globales.

• Traslados cerrar la llave de 3 vías del drenajeventricular, no superrando los 30´.

• C.S.V. horarios: TAI, PVC, capnografia, saturometria,temperatura central

• Control estricto de balance I/E• Control estricto de balance I/E

• Diuresis horaria Disnatremias?

• Cuidados oculares

• Cuidados de la piel

• Colchón de aire

• Valoración pupilas horarios

• Aspiración de secreciones

CUIDADO HUMANIZADO

• FAVORECER LA POLITICA DEVISITAS

• BRINDAR EDUCACION

• VEHICULIZAR LAPARTICIPACION ENCUIDADOS MINIMOS

CONTACTO

Jose M. Palacio RN, MBA, PhD

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Lic_josepalacio@yahoo.com.ar