Pinheiro Santos Nágela Cristine Resultados maternos y ... · con variaciones entre 10 y 40%. En el...

16ARTÍCULO ORIGINAL

Adolescência & SaúdeAdolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 12, supl. 2, p. 16-28, mai 2015

RESUMENObjetivo: Analizar los resultados maternos, neonatales y asistenciales de atención al parto de adolescentes admitidas en un Centro de Parto Normal (CPN). Métodos: Estudio transversal con evaluación de parturientas admitidas en el CPN entre julio 2001 y Diciembre 2012 (n=9.585). Los datos fueron colectados de prontuarios y analizados por medio del software STATA 12.0. Fueron realizadas comparaciones por franja etaria y se utilizaron los test cui-cuadrado y exacto de Fisher, y los modelos de regresión de Poisson y de regresión logística multinominal a un nivel de significancia de 5%. Resultados: Se observó que 0,7% de las gestantes tenían edad entre 10 y 14 años, 23,5% entre 15 y 19 años, 72,0% entre 20 y 34 años y 3,8% con 35 años o más. Considerando como referencia la franja entre 20 y 34 años, la edad materna se asoció significativamente con: menor presencia de acompañante durante el parto entre las pacientes con 35 años o más; prevalencia mayor de métodos no farmacológicos de alivio del dolor y de ruptura artificial de membranas amnióticas entre adolescentes de 10 a 14 años; mayor frecuencia de ruptura artificial de membranas amnióticas y menor proporción de recurrencia en el parto entre adolescentes de 15 a 19 años. La franja etaria entre 15 y 19 años se mantuvo positivamente asociada al bajo peso de los recién nacidos. Conclusión: El estudio sugiere que adolescentes saludables pueden ser atendidas en CPN con seguridad, a pesar de constituir un grupo de población vulnerable. Condiciones que garanticen cuidados adecuados para recién nacidos con bajo peso deben ser aseguradas.

Resultados maternos y neonatales en el trabajo de parto y parto de adolescentes admitidas en un Centro de Parto Normal brasileñoMaternal and neonatal outcomes in labor and delivery of adolescents admitted to a Brazilian Normal Birth Center

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Nágela Cristine Pinheiro Santos1

Sibylle Emilie Vogt2

Adriano Marçal Pimenta3

Elysângela Dittz Duarte4

Lélia Maria Madeira5

Mery Natali Silva Abreu6

Rodolfo GomezPonce de Léon7

Nágela Christine Pinheiro Santos ([email protected]) - Rua Santa Juliana, 223, Bairro Salgado Filho - Belo Horizonte, MG,Brasil. CEP 30550-220.Recibido em 18/07/2014 – Aprovado em 21/08/2014

1Doctorada por la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Enfermera Obstétrica en el Hospital Sofi a Feldman, Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho (CPN). Belo Horizonte, MG, Brasil.2Doctora de Ciencias en Salud de la Mujer y del Niño por el Instituto Fernandes Figueira/ Fundación Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Enfermera Obstétrica del Hospital Sofi a Feldman , Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho (CPN). Belo Horizonte, MG, Brasil. Docente del Departamento de Enfermería de la Universidad Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Montes Claros, MG, Brasil.3Doctor en Enfermería, Profesor Adjunto III del Departamento de Enfermería Materno Infantil y Salud Pública de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil.4Doctora en Ciencias de la Salud (área de concentración Salud del Niño y del Adolescente), Profesor Adjunto III del Departamento de Enfermería Materno Infantil y Salud Pública de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil.5Doctora en Enfermería, Coordinadora de la Línea de Enseñanza y Pesquisa del Hospital Sofi a Feldman, Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho (CPN). Belo Horizonte, MG, Brasil.6Doctora en Salud Pública (área de concentración Epidemiologia), Profesor Adjunto II del Departamento de Enfermería Aplicada de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil.7Médico Ginecólogo y Obstetra, Maestría en Salud Materno infantil por la Universidad de Carolina del Norte (EEUU), Doctor en Obstetricia por la Universidad Nacional de Tucumán (Argentina), Asesor Internacional en Salud de la Mujer de la Organización Panamericana de Salud/Organización Mundial de Salud en Brasil.

17Santos et al. RESULTADOS MATERNOS Y NEONATALES EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO DE ADOLESCENTES ADMITIDAS EN UN

CENTRO DE PARTO NORMAL BRASILEÑO

Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 12, supl. 2, p. 16-28, mai 2015Adolescência & Saúde

La superioridad de embarazo en la adoles-cencia también es encontrada en varios estu-dios5,6 y difiere entre las regiones del territorio nacional y en el mismo estado, de acuerdo con el grado de urbanización. En 2007, el estado de São Paulo presentó superioridad del 16,4% con variaciones entre 10 y 40%. En el análisis espacial, municipios de mayor porte tienden a tener población con mayor escolaridad y menor superioridad del embarazo en la adolescencia, en contraposición con los municipios de menor porte y población, con menor escolaridad y ma-yor prevalencia6.

Los riesgos del embarazo en la adolescen-cia se refieren, principalmente, a la precocidad y al bajo peso de sus recién nacidos (RN)6. Ya las representaciones sociales referentes al parto de adolescentes son ancladas en el dolor y en el sufrimiento7,8 y la experiencia es vivida de forma individual y particular. La asistencia adecuada es idealizada por las adolescentes como actuación acogedora, resolutiva, empática y de respeto del equipo, que desvela el desconocido universo hospitalario con sus rutinas9. La vivencia del par-to por la adolescente y las prácticas asistenciales

INTRODUCCIÓN

El embarazo en la adolescencia constitu-ye importante problema de salud pública con repercusiones en la calidad de vida materna y neonatal y en el desarrollo de las poblaciones, con orígenes complejos en los determinantes sociales de la salud. La Organización Mundial de Salud (OMS) considera embarazo en la adoles-cencia aquel que ocurre en mujeres entre 10 a 19 años, siendo que gestantes con = 14 años son más vulnerables y más expuestas a la morbimor-talidad1. Se estima que, en el mundo, 16 millo-nes de adolescentes concentradas en los países de baja y media renta dan a luz anualmente2. En América Latina, cerca del 30% de las mujeres tienen hasta 19 años en el momento del parto1.

En Brasil, según expediente nacional reali-zado en 2006, 28,3% de las parturientas tenían edad = 19 anos3. En 2012, datos del Sistema de Información sobre Nacidos Vivos (SINASC) mos-traron superioridad del 19,3% del embarazo en la adolescencia. De las 560.145 adolescentes registradas con algún tipo de embarazo, 5,0% eran de la franja etária entre 10 y 14 años, y 95,0% entre 15 y 19 anos4.

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PALABRAS CLAVEEmbarazo en la adolescencia, adolescente, parto humanizado, enfermeras obstétricas, enfermería.

ABSTRACTObjective: To analyze outcomes of maternal, neonatal and delivey care for adolescents admitted to a Normal Birth Center. Methods: Cross-sectional study evaluating pregnant women admitted to the Birth Center between July 2001 and December 2012 (n = 9,585). Data were collected from medical records and analyzed using STATA 12.0 software. Comparisons were performed by age group using the chi-square and Fisher exact tests, and Poisson regression and multinomial logistic regression models, considering a significance level of 5%. Results: It was observed that, 0.7% of the pregnant women was aged between 10 and 14 years, 23.5% between 15 and 19 years, 72.0% between 20 and 34 years and 3.8% 35 years or more. Considering the age reference to range between 20-34 years, maternal age was significantly associated with: lower prevalence of presence of a companion during labor among women aged 35 years or more; higher prevalence of non-pharmacological methods of pain relief and artificial rupture of membranes among adolescents 10-14 years; higher frequency of artificial rupture of membranes and smaller proportion of complications in childbirth among adolescents aged 15-19 years. The age group between 15 and 19 years remained positively associated with low birth weight of newborns. Conclusion: The study suggests that healthy adolescents can be safely cared for in Birth Centers, in spite of being a vulnerable population group. Conditions that ensure care for newborns with low birth weight should be considered in birth center care.

KEY WORDSPregnancy in adolescence, adolescent, humanizing delivery, nurse midwives, nursing.

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18 Santos et al.RESULTADOS MATERNOS Y NEONATALES EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO DE ADOLESCENTES ADMITIDAS EN UN CENTRO DE PARTO NORMAL BRASILEÑO


recomendadas y basadas en evidencias emer-gieron como temas de estudios en el contexto del Programa de Humanización en el Prenatal y Nascimento (PHPN).

Los Centros de Parto Normal (CPN) fueron institucionalizados en Brasil en 1999, conforme la Portería nº 985, para aumentar el acceso a la atención obstétrica y posibilitar asistencia humanizada para mujeres de riesgo habitual10. En 2013, el Ministerio de Salud (MS) estableció nuevas directrices para implantación y habili-tación de CPN de acuerdo con el componente parto y nacimiento de la Red Cigüeña en el ám-bito del Sistema Único de Salud (SUS)11.

Por constituirse en un grupo de mayor vulnerabilidad que necesita de una asistencia diferenciada, la adecuación de la atención a las adolescentes en CPN puede ser cuestionada. Por otro lado, la propuesta de la humanización de la asistencia y la oportunidad intrínseca al CPN para una asistencia individualizada, y más aco-gedora que en centros obstétricos tradicionales, convierten estos espacios deseables para la asis-tencia al parto en adolescentes. En ese sentido, el estudio pretende analizar los resultados ma-ternos, neonatales y asistenciales de atención al parto de adolescentes admitidas en un CPN.

MÉTODOS

Se trata de estudio epidemiológico analíti-co de delineamento transversal. Fueron inclui-das las parturientas admitidas en el CPN entre julio 2001 y Diciembre 2012, totalizando 9.585 nacimientos. Los datos fueron colectados a tra-vés de la revisión de prontuários, utilizándose de instrumento elaborado, testeado y validado por los pesquisidores que incluyeron informa-ciones sobre edad, color, escolaridad, paridad, patologías (antes y durante el embarazo), taba-quismo y uso de drogas, condiciones obstétri-cas en la admisión (dilatación cervical, dinámica uterina, estado de las membranas amnióticas, color del líquido), características asistenciales (uso de ocitocina, amniotomia, partograma, in-

terconsulta con obstetra y pediatra, transferen-cia materna y neonatal), tipo de parto y resul-tados neonatales (óbitos, internación en unidad neonatal, Apgar, reanimación).

La población en estudio fue constituida por gestantes admitidas en el CPN, indepen-dientemente que sus partos hayan sido asistidos en este sector o en la maternidad de referen-cia, Hospital Sofia Feldman (HSF). La admisión de las mujeres al CPN sigue estricto criterio de inclusión para gestantes – en trabajo de parto espontáneo en fase activa, de riesgo habitual, entre 37 y 41 semanas de gestación, con ges-tación única, presentación cefálica, ausencia de meconio, buen estado general, sin interocurren-cias obstétricas y/o clínicas, latido cardio-fetal normal, ausencia de peso > 4000 g, ausencia de crecimiento intrauterino restricto y pequeño para edad gestacional (IG), ausencia de cesarea previa, ausencia de cirugías ginecológicas pre-vias y rotura de membranas hasta 6 horas en el momento de la admisión – lo que define una población específica de riesgo habitual.

Inaugurado en 2001, el CPN está localiza-do en la periferia de Belo Horizonte y funciona como un CPN peri-hospitalario de una materni-dad filantrópica con vinculación 100% al SUS. La puerta de entrada para el CPN es, en la ma-yoría de los casos, el servicio de urgencia de la maternidad. En caso de evolución distócica del trabajo de alumbramiento o para atender al pe-dido por analgesia, la mujer es transferida para la maternidad, que también recibe el RN en la unidad neonatal, cuando sea necesario. El CPN dispone de la posibilidad de parto en el agua y hay amplio uso de métodos no farmacológicos para el alivio del dolor.

Teniendo en vista que el CPN atiende en promedio 75 partos por mes, las mujeres son asistidas de forma individual o, en una propor-ción de 1 profesional para 2 parturientas. La asistencia en el CPN es realizada por enfermeras obstétricas con gran experiencia y que también realizan turnos en el HSF para mantener vínculo, calidad, continuidad de la asistencia y comuni-cación entre los equipos del hospital y del CPN.

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La maternidad, a la cual el CPN es adya-cente, experimentó expansión progresiva del número de mujeres atendidas durante el perío-do de la pesquisa, y configura, actualmente, la mayor en el municipio. En el último año de la pesquisa, 2012, fueron asistidos 9.909 alumbra-mientos, y de éstos, 814 en el CPN. El hospital dispone de Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal (UTIN) con 41 lechos y casa de ges-tantes con 23 lechos.

Los datos fueron analizados con el softwa-re estadístico STATA (versión 12,0). Inicialmente, se procedió a la presentación de las frecuencias absolutas y relativas de las características de las parturientas, así como de la asistencia durante el trabajo de parto y de los desenlaces del RN de acuerdo con las franjas etarias: 10 a 14 años, 15 a 19 años, 20 a 34 años y 35 años y más. Dife-rencias estadísticas fueron evaluadas con los tests de Cui-cuadrado de Person o exacto de Fisher. Enseguida, para las asociaciones evidenciadas en la primera etapa, fueron estimadas sus fuerzas, tanto brutas, como ajustadas por factores poten-ciales de confusión, con el cálculo de la Razón de Superioridad (RP) y sus respectivos Intervalos de Confianza del 95% (IC 95%), utilizándose la téc-nica de regresión de Poisson. En algunas situa-ciones, en las cuales las variables dependientes tenían = 3 categorías, se utilizó la regresión logís-tica multinominal. En todas las etapas, el nivel de significancia establecido fue del 5% (p < 0,05).

El estudio fue aprobado por los Comités de Ética en Pesquisa (CEP) de todas las instituciones envueltas (CAAE: 11904812.2.0000.5132).

RESULTADOS

Las gestantes estaban incluidas en las si-guientes franjas etárias: adolescentes precoces entre 10 y 14 años (n = 67; 0,7%), adolescentes tardías entre 15 y 19 años (n = 2.255; 23,5%), adultas entre 20 y 34 años (n = 6.896; 72,0%) y adultas con 35 y más años (n = 367; 3,8%).

En general, la mayoría de las gestantes tenía color de piel parda/negra (53,1%), hasta

10 años de escolaridad (60,6%), era multípa-ra (56,4%) y realizó 6 o más consultas de pre-natal (72,5%). Además, 10,5% se declararon tabaquistas y las frecuencias de mujeres con patologías previas y actuales fueron, respecti-vamente, del 8,4% y 15,2% (Tabla 1). Aparte de las patologías actuales, se observa que todas las demás variables difirieron de acuerdo con la edad de la paciente (p < 0,05). De esa manera, las gestantes entre 10 y 14 años tenían menores proporciones de color de la piel blanca (13,4%), escolaridad superior a 7 años (20,9%), tabaquis-mo (1,5%), multiparidad (3,0%) y realización de 6 o más consultas de prenatal (PN) (65,7%) en comparación con aquellas en edades más avan-zadas. Por otro lado, la ocurrencia de patologías anteriores entre las adolescentes de 10 a 14 años fue proporcionalmente análoga a aquellas veri-ficadas para las gestantes adultas, siendo esta característica menos frecuente entre las adoles-centes de 15 a 19 años (6,3%) (Tabla 1).

En general, 48,0% de las mujeres fueron admitidas sin estar en trabajo de parto y 1,5% evolucionó con trabajo de alumbramiento pro-longado. Las siguientes intervenciones fueron realizadas durante el trabajo de parto y alumbra-miento: ocitocina (30,8%), alivio no farmacoló-gico del dolor (38,2%), alivio farmacológico del dolor (5,5%), amniotomia artificial (40,9%) y episiotomia (9,2%). La mayoría tuvo la presen-cia del acompañante durante el parto (78,7%) y optaron por posiciones diferentes del decúbito dorsal (56,7%). Se resaltan las bajas frecuencias de cesareas (1,7%) e interocurrencia en el alum-bramiento (4,5%) (Tabla 2). Las adolescentes entre 10 y 14 años requirieron tanto el alivio no farmacológico (52,2%) como el farmacológico (16,4%) del dolor en mayor proporción, así como espontáneamente escogieron otras posiciones di-ferentes del decúbito dorsal (58,2%) (p < 0,05). Además, este grupo etario también tuvo, con mayor frecuencia, amniotomia artificial (55,2%), episiotomia (17,9%), alumbramientos del tipo ce-sarea (4,5%) e interocurrencias en el trabajo de parto (9,0%) en comparación con las gestantes en edades más avanzadas (p < 0,05). En contra-

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partida, las mujeres con 35 y más años de edad relataron menor presencia de acompañante en el trabajo de alumbramiento (70,8%) con relación a las gestantes más jóvenes (p < 0,05) (Tabla 2).

En lo que dice respecto a las características de los RN de las gestantes admitidas en el CPN, la edad materna (IM) se asoció apenas con el

peso de los recién nacidos, siendo la frecuen-cia de niños con peso igual o superior a 4000 gramos mayor entre las gestantes con 35 o más años de edad, y la frecuencia de niños con peso inferior a 2500 gramos mayor entre las gestan-tes adolescentes con 15 a 19 años de edad (p < 0,05) (Tabla 3).

Tabla 1. Características individuales de las gestantes admitidas en el Centro de Parto Normal, según franjas etarias. Belo Horizonte, 2001-2012.

Características

Franjas etarias (años)

Valor-p10 a 14 15 a 19 20 a 34 ≥ 35 Total

n % n % n % n % n %

Color de piel 0,046

Blanca 9 13,4 446 19,8 1540 22,3 87 23,7 2082 21,7

Parda/Negra 37 55,2 1221 54,2 3637 52,7 194 52,9 5089 53,1

Amarilla Indígena 1 1,5 13 0,6 74 1,1 5 1,4 93 1,0

Sin información 20 29,9 575 25,5 1645 23,9 81 22,1 2321 24,2

Años de estudio < 0,001

≤ 7 49 73,1 687 30,5 1914 27,8 145 39,5 2795 29,2

8 a 10 10 14,9 1002 44,4 1921 27,9 74 20,2 3007 31,4

≥ 11 4 6,0 366 16,2 2460 35,7 104 28,3 2934 30,6

Sin información 4 6,0 200 8,9 601 8,7 44 12,0 849 8,9

Tabaco dependiente < 0,001

No 60 89,6 1957 86,8 5804 84,2 300 81,7 8121 84,7

Sí 1 1,5 182 8,1 769 11,2 54 14,7 1006 10,5

Sin información 6 9,0 116 5,1 323 4,7 13 3,5 458 4,8

Patologías anteriores 0,001

Ninguna 61 91,0 2113 93,7 6272 91,0 332 90,5 8778 91,6

Alguna 6 9,0 142 6,3 624 9,0 35 9,5 807 8,4

Patologías actuales 0,402

Ninguna 55 82,1 1891 83,9 5864 85,0 317 86,4 8127 84,8

Alguna 12 17,9 364 16,1 1032 15,0 50 13,6 1458 15,2

Paridad < 0,001

Primípara 65 97,0 1782 79,0 2298 33,4 34 9,3 4179 43,6

Multípara 2 3,0 473 21,0 4589 66,6 332 90,7 5396 56,4

Consultas de pre-natal < 0,001

0 a 5 23 34,3 745 33,0 1754 25,4 117 31,9 2639 27,5

≥ 6 44 65,7 1510 67,0 5142 74,6 250 68,1 6946 72,5




Tabla 2. Características del trabajo de parto de las gestantes admitidas en el Centro de Parto Normal, según franjas etarias. Belo Horizonte, 2001-2012.

CaracterísticasFranjas etarias (años)

Valor-p10 a 14 15 a 19 20 a 34 ≥ 35 Totaln % n % n % n % n %

Trabajo de parto a la admisión

0,061

No 29 43,3 1096 48,6 3296 47,8 181 49,3 4602 48,0 Sí 24 35,8 756 33,5 2161 31,3 108 29,4 3049 31,8 Sin información 17 20,9 403 17,9 1439 20,9 78 21,3 1934 20,2

Trabajo de parto prolongado

0,752

No 66 98,5 2215 98,2 6796 98,6 361 98,4 9438 98,5 Sí 1 1,5 40 1,8 100 1,4 6 1,6 147 1,5

Ocitocina 0,608 No 43 64,2 1581 70,1 4757 69,0 255 69,5 6636 69,2 Sí 24 35,8 674 29,9 2139 31,0 112 30,5 2949 30,8

Acompañante < 0,001 No 2 3,0 69 3,1 247 3,6 27 7,4 345 3,6 Sí 53 79,1 1834 81,3 5397 78,3 260 70,8 7544 78,7 Sin información 12 17,9 352 15,6 1252 18,2 80 21,8 1696 17,7

Alivio no farmacológico del dolor

< 0,001

No 32 47,8 1325 58,8 4312 62,5 254 69,2 5923 61,8 Sí 35 52,2 930 41,2 2584 37,5 113 30,8 3662 38,2

Alivio farmacológico del dolor

< 0,001

No 56 83,6 2109 93,5 6544 94,9 353 96,2 9062 94,5 Sí 11 16,4 146 6,5 352 5,1 14 3,8 523 5,5

Posición del parto < 0,001 Dorsal o en el lecho 22 32,8 791 35,1 2801 40,6 170 46,3 3784 39,5 Otras 39 58,2 1370 60,8 3841 55,7 182 49,6 5432 56,7 Sin información 6 9,0 94 4,2 254 3,7 15 4,1 369 3,9

Amniotomía < 0,001 Espontanea 24 35,8 948 42,0 3171 46,0 180 49,0 4323 45,1 Artificial 37 55,2 1018 45,1 2742 39,8 125 34,1 3922 40,9 Sin información 6 9,0 289 12,8 983 14,3 62 16,9 1340 14,0

Episiotomía < 0,001 No 54 80,6 1946 86,3 6249 90,6 341 92,9 8590 89,6 Sí 12 17,9 285 12,6 570 8,3 19 5,2 886 9,2 Sin información 1 1,5 24 1,1 77 1,1 7 1,9 109 1,1

Tipo de parto 0,408 Normal 63 94,0 2199 97,5 6735 97,7 354 96,5 9351 97,6 Fórceps 1 1,5 19 0,8 49 0,7 4 1,1 73 0,8 Cesarea 3 4,5 37 1,6 112 1,6 9 2,5 161 1,7

Recurrencia en el parto 0,045 No 61 91,0 2172 96,3 6571 95,3 347 94,6 9151 95,5 Sí 6 9,0 83 3,7 325 4,7 20 5,4 434 4,5



Tabla 3. Características individuales y asistenciales de los recién nacidos de las gestantes admitidas en el Centro de Parto Normal, según franjas etarias. Belo Horizonte, 2001-2012.

Características

Franjas etarias (años)

Valor-p10 a 14 15 a 19 20 a 34 ≥ 35 Total

n % n % n % n % n %

Sexo 0,639

Masculino 29 43,3 1153 51,1 3534 51,3 187 51,0 4903 51,2

Femenino 38 56,7 1102 48,9 3362 48,7 180 49,0 4682 48,8

Edad de gestación (semanas)

0,126

< 37 0 0,0 20 0,9 44 0,7 0 0,0 64 0,7

37 a 40 61 98,4 2016 95,0 6227 94,2 321 95,0 8625 94,4

≥ 41 1 1,6 87 4,1 341 5,2 17 5,0 446 4,9

Peso al nacer (gramos) < 0,001

< 2500 1 1,5 92 4,1 201 2,9 14 3,8 308 3,2

2500 a 3999 66 98,5 2135 94,7 6518 94,5 338 92,1 9057 94,5

≥ 4000 0 0,0 28 1,2 177 2,6 15 4,1 220 2,3

Reanimación en el nacimiento

0,907

No 61 91,0 2079 92,2 6360 92,2 335 91,3 8835 92,2

Sí 6 9,0 176 7,8 536 7,8 32 8,7 750 7,8

Apgar 5º minuto 0,696

0 a 7 1 1,5 17 0,7 47 0,7 4 1,1 69 0,7

8 a 10 66 98,5 2238 99,3 6849 99,3 363 98,9 9516 99,3

Alteración en el primer examen

0,129

Ninguna 54 80,6 1907 84,6 5932 86,0 306 83,4 8199 85,6

Algún 13 19,4 347 15,4 963 14,0 61 16,6 1384 14,4

Alta 0,199

Domicilio 63 94,0 2167 96,1 6664 96,7 357 97,3 9251 96,5

Transferencia 4 6,0 84 3,7 230 3,3 10 2,7 328 3,4

Óbito 0 0,0 3 0,1 1 0,0 0 0,0 4 0,0

Transferencia 0,505

No 63 94,0 2169 96,2 6660 96,6 355 96,7 9247 96,5

UCIN/UTI 4 6,0 75 3,3 193 2,8 11 3,0 283 3,0

Alojamiento conjunto

0 0,0 11 0,5 43 0,6 1 0,3 55 0,5

Las asociaciones observadas anteriormente podrían estar siendo influenciadas potencialmen-te por factores de confusión, por lo tanto, ajustes multivariados fueron realizados para evaluar las

relaciones independientes entre la edad mater-na y las características de la asistencia durante el trabajo de parto (Tabla 4) y con los desenlaces del RN (Tabla 5). Considerando como referencia




Tabla 4. Asociación de la edad con la asistencia durante el trabajo de parto de las gestantes admitidas en el Centro de Parto Normal. Belo Horizonte, 2001-2012.

CARACTERÍSTICAS ASISTENCIALES EN EL TRABAJO DE PARTO

Presencia del acompañante en la sala de parto

Franja etaria (anos) % RP bruto (IC 95%) Valor-p RP ajustado (IC 95%)1 Valor-p

20 a 34 78,3 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 79,1 1,01 (0,96-1,06) 0,995 1,01 (0,95-1,06) 0,817

15 a 19 81,3 1,01 (0,99-1,02) 0,772 1,00 (0,99-1,02) 0,520

≥ 35 70,8 0,95 (0,91-0,98) 0,005 0,95 (0,92-0,99) 0,014

Realización de alivio no farmacológico del dolor

Franja etaria (años) % RP bruto (IC 95%) Valor-p RP ajustado (IC 95%)2 Valor-p

20 a 34 37,5 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 52,2 1,39 (1,11-1,76) 0,005 1,41 (1,13-1,76) 0,003

15 a 19 41,2 1,10 (1,04-1,17) 0,001 1,01 (0,94-1,07) 0,876

≥ 35 30,8 0,82 (0,70-0,96) 0,014 0,85 (0,72-1,02) 0,077

Realización de alivio farmacológico del dolor


20 a 34 5,1 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 16,4 3,21 (1,86-5,57) < 0,001 1,72 (0,81-3,64) 0,159

15 a 19 6,5 1,27 (1,05-1,53) 0,013 0,95 (0,76-1,18) 0,622

≥ 35 3,8 0,75 (0,44-1,26) 0,276 0,96 (0,53-1,75) 0,891

Posición del parto diferente del decúbito dorsal o en el lecho


20 a 34 55,7 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 58,2 1,11 (0,91-1,34) 0,299 0,96 (0,78-1,18) 0,703

15 a 19 60,8 1,10 (1,06-1,14) < 0,001 1,00 (0,96-1,05) 0,974

≥ 35 49,6 0,89 (0,81-0,99) 0,033 0,90 (0,80-1,01) 0,082

Ruptura artificial de membranas amnióticas

Franja etaria (años) % RP bruto (IC 95%) Valor-p RP ajustado (IC95%)4 Valor-p

20 a 34 39,8 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 55,2 1,31 (1,07-1,60) 0,010 1,34 (1,08-1,66) 0,007

15 a 19 45,1 1,12 (1,06-1,17) < 0,001 1,13 (1,08-1,21) <0,001

≥ 35 34,1 0,88 (0,77-1,01) 0,078 0,88 (0,77-1,02) 0,094

con franja etaria de gestantes entre 20 y 34 años, la edad materna permaneció significativamente asociada a las siguientes características: menor presencia de acompañante durante el parto entre las pacientes con 35 y más años (RP: 0,95; p = 0,014); mayor solicitud de alivio no farmacoló-gico del dolor (RP: 1,41; p = 0,003) y rotura ar-tificial de membranas amnióticas (RP: 1,34; p = 0,007) entre las adolescentes de 10 a 14 años;

mayor frecuencia de rotura artificial de membra-nas amnióticas (RP: 1,13; p < 0,001) y menor pro-porción de interocurrencia en el alumbramiento entre las adolescentes de 15 a 19 años (RP: 0,72; p = 0,008) (Tabla 4). Adicionalmente, el grupo de adolescentes entre 15 y 19 años se mantuvo po-sitivamente asociado al bajo peso (RP: 1,48; p = 0,004) y negativamente asociado al elevado peso al nacer del RN (RP: 0,44; p < 0,001) (Tabla 5).



Realización de episiotomía


20 a 34 8,3 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 17,9 2,18 (1,30-3,65) 0,003 1,17 (0,66-2,06) 0,592

15 a 19 12,6 1,53 (1,34-1,75) < 0,001 1,01 (0,87-1,16) 0,912

≥ 35 5,2 0,63 (0,40-0,98) 0,043 0,84 (0,51-1,37) 0,484

Episodio de recurrencia en el parto


20 a 34 4,7 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 9,0 1,90 (0,88-4,10) 0,103 1,32 (0,64-2,72) 0,447

15 a 19 3,7 0,78 (0,62-0,99) 0,040 0,72 (0,56-0,92) 0,008

≥ 35 5,4 1,16 (0,75-1,79) 0,517 1,28 (0,80-2,04) 0,289

1 – Razón de Prevalencia ajustada por uso de ocitocina, patología actual, color de piel, paridad, número de consultas de pre-natal, dilatación a la admisión, escolaridad materna.

2 – Razón de Prevalencia ajustada por uso de ocitocina, color de piel, paridad, número de consultas de pre-natal, presencia de acompañante, trabajo de parto a la admisión.

3 – Razón de Prevalencia ajustada por paridad, presencia de acompañante, recurrencia durante el trabajo de parto y transferencia para otro sector fuera del Centro de Parto Normal.

4 – Razón de Prevalencia ajustada por uso de ocitocina, patología actual, patología previa, trabajo de parto prolongado, edad de gestación fi nal, paridad e recurrencia durante el trabajo de parto.

5 – Razón de Prevalencia ajustada por uso de ocitocina, trabajo de parto prolongado, perímetro cefálico del recién nacido, edad de gestación fi nal, paridad e recurrencia durante el trabajo de parto.

6 – Razón de Prevalencia ajustada por uso de ocitocina, forma de ruptura de membranas amnióticas, episiotomía, analgesia farmacológica, trabajo de parto prolongado, patología actual, patología previa.

(Continuação da Tabela 4)

Tabla 5. Asociación de la edad materna con los desenlaces de los recién nacidos de las gestantes admitidas en el Centro de Parto Normal. Belo Horizonte, 2001-2012.

DESENLACES DE LOS RECIÉN NACIDOS

Bajo peso al nacer (gramos)


20 a 34 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 0,49 (0,07-3,56) 0,482 0,62 (0,09-4,48) 0,634

15 a 19 1,40 (1,09-1,80) 0,009 1,48 (1,14-1,93) 0,004

≥ 35 1,34 (0,77-2,33) 0,296 1,63 (0,94-2,84) 0,084

Elevado peso al nacer (gramos)


20 a 34 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 # # # #

15 a 19 0,48 (0,32-0,72) < 0,001 0,44 (0,29-0,68) < 0,001

≥ 35 1,63 (0,95-2,80) 0,074 1,66 (0,95-2,89) 0,075Razón de Prevalencia ajustada por edad de gestación fi nal, tabaquismo, patología actual, patología anterior.

# No fue posible calcular los parámetros en virtud del número reducido de la muestra.




DISCUSIÓN

Pocos factores referentes a la asistencia y a los resultados en el CPN fueron asociados con la edad de las mujeres en nuestro estudio. La falta de asociación entre tipo de alumbramien-to, transferencia materna, trabajo de parto pro-longado, valor de Apgar en el 5º minuto < 7, admisión en unidad neonatal, reanimación y alteraciones en el primer examen del RN y la asociación negativa entre interocurrencias en el trabajo de parto son importantes hallazgos del estudio. Estos resultados muestran que la aten-ción en CPN es tan segura para las adolescentes como para las mujeres de 20 a 34 años, desde que éstos se encuadren en los criterios de ad-misión y vivan la gestación sin ninguna patolo-gía instalada antes o durante el embarazo. No hubo, en nuestro estudio, diferencias importan-tes entre las franjas etarias de 10 a 14 y de 15 a 19 años como se relata en otro estudio12.

El bajo peso al nacer (BPN) ha sido asocia-do al aumento de la morbimortalidad perinatal, teniendo el embarazo en la adolescencia como factor que aporta para este resultado. El hecho de esta asociación prevalecer inclusive en una población seleccionada, como son las adoles-centes admitidas en el CPN, revela la fuerza de la edad como determinante en la cadena causal del BPN. Percentuales elevados de BPN son ob-servados en hijos de madres adolescentes5. Sin embargo, la edad no debe ser considerada ais-ladamente como un factor asociado, pues otras condiciones sociales de las adolescentes, como falta de compañero, condición socioeconómica desfavorable y baja escolaridad, pueden interfe-rir en la cadena causal.

En estudio en hospital en Maranhão, se observó asociación significativa entre la edad materna, precocidad y BPN, pero también aso-ciación protectora para cesarea y pre-eclampsia6 corroborando los hallazgos de este estudio, en el cual se verificó asociación con el BPN para la franja etaria de 15 a 19 años y asociación pro-

tectora para el alto peso al nacer en esta misma franja etaria.

El dolor del parto es una sensación indi-vidual influenciada por el contexto socioeco-nómico, cultural, emocional, ambiental y por las experiencias anteriores ya vividas13. Las res-puestas al dolor incluyen secreción de cortisol y catecolamina que, durante el trabajo de alum-bramiento desencadenan resultados adversos para madre y, consecuentemente, para el feto, tales como: aumento de la contracción uterina, aumento de la retención de gas carbónico y del débito cardíaco10. Además de las repercusiones biológicas, el dolor, de acuerdo como es vivido, pasa a ocupar un lugar destacado en los relatos de las mujeres al hablar de sus experiencias de alumbramiento, asociando fuertemente el dolor sentido al sufrimiento8. De esta forma, se reco-mienda adopción de medidas para alivio del do-lor durante el trabajo de parto y alumbramiento.

Existen evidencias claras de que métodos farmacológicos son efectivos en el alivio del do-lor en el parto, sin embargo, llevan al aumento de la prevalencia del alumbramiento instrumen-tal. Para los métodos no farmacológicos, tales como inmersión en el agua, masaje, ejercicios de relajamiento y acupuntura no existe comproba-ción de eficacia, pero están relacionados a ma-yor satisfacción materna y no presentan efectos adversos14. Se verifica que, incluso con el uso de analgesia, las mujeres relatan el dolor sentido como insoportable, pero que, por otro lado, no implicó en vivencia negativa del parto15.

Los métodos no farmacológicos de alivio del dolor forman parte del PHPN que, de entre otros, busca favorecer una vivência más positiva del trabajo de parto16. Se verifica que la asisten-cia que envuelve enfermeros obstetras presenta mayor prevalencia de incorporación de medidas no farmacológicas de alivio del dolor17.

El uso de los métodos no farmacológicos fue mayor en la franja etária de 10 a 14 años, suge-riendo una mayor disponibilidad de las adoles-centes para aceptar esta estrategia, o una mayor

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oferta por los profesionales a este grupo. Otro aspecto que merece ser discutido se refiere a la posibilidad de estas parturientas presentar menor autonomía para escoger entre acatar o no la indi-cación del profesional respecto al uso de las me-didas no farmacológicas. Teniendo en vista la no identificación de estudios que aborden las espe-cificaciones del grupo de 10 a 14 años en relación a la experiencia dolorosa del trabajo de parto, y la adopción de métodos no farmacológicos, se considera la importancia de otras pesquisas que ayuden a la comprensión de este hallazgo.

La amniotomia es una intervención fre-cuentemente utilizada por los profesionales en nuestro medio, incluso en el CPN17, para aumen-tar las contracciones y acelerar el trabajo de par-to. Teniendo como efectos adversos, entre otros, la posibilidad de ocurrir prolapso o compresión del cordón con deterioro del bienestar fetal, y sin beneficios comprobados sobre la duración del trabajo de alumbramiento y la tasa de cesa-rea, no debe ser incorporada en la práctica de forma rutinaria18.

Era de esperarse que, en el contexto de la asistencia humanizada a la cual se propone el CPN, la atención a las adolescentes, como gru-po más vulnerable, sería más adecuada y que intervenciones no recomendadas fuesen menos empleadas. Aún se debe considerar que la am-niotomia, al aumentar las contracciones, aumen-ta también el dolor, que es vivido por las adoles-centes como una de las experiencias negativas y marcantes en el servicio al trabajo de alumbra-miento y parto7,8. Mientras, en nuestro estudio, cuando comparadas con el grupo de mujeres en-tre 20 y 34 años, las adolescentes tuvieron riesgo mayor de ser sometidas a este procedimiento. Esto lleva a pensar que los profesionales aún son fuertes en la aplicación de evidencia científica en su práctica diaria. Quizá, también se dejen llevar a realizar la amniotomia por la intención de re-ducir la duración del trabajo de alumbramiento para facilitar el proceso para la adolescente.

La práctica de la amniotomia en la atención a la parturienta adolescente también fue obser-vada en estudio realizado en un centro obstétri-co de un hospital universitario de Rio Grande do Sul. Según relato de los profesionales, amnioto-mia fue realizada en un 73% de las adolescen-tes19. La incorporación de la asistencia basada en evidencia aún es un desafío en los servicios de salud en el país, incluso en la atención al parto de la adolescente.

La asociación negativa entre interocurren-cias en el trabajo de parto y alumbramiento (distocia de hombro, prolapso de cordón, san-gramiento intraparto y estado fetal no tranquili-zador) y adolescencia entre 15 a 19 años sugiere, una vez más, que la asistencia en el CPN no im-plica en riesgos adicionales para estas mujeres, que constituyen un grupo bien específico entre las parturientas de riesgo habitual. No fue en-contrada literatura que explore específicamente las interocurrencias arriba descritas, sin embar-go, morbidad materna severa y near miss mater-na no son asociadas a la adolescencia20.

CONCLUSIÓN

El estudio sugiere que el CPN garantiza asistencia segura a las adolescentes saludables, aunque ellas sean un grupo poblacional de ma-yor vulnerabilidad. Se recomienda evaluación adecuada de las adolescentes, garantizando que solamente aquellas sin patologías insta-ladas sean admitidas. Se debe aún considerar que, inclusive las adolescentes que cumplieron los criterios de admisión para CPN, el BPN de los RN se mostró asociado. Por lo tanto, condi-ciones para la atención adecuada al RN deben ser garantizadas en el CPN.

El CPN, como medida para ofrecer un servi-cio humano y de calidad a las adolescentes, parece ser una intervención favorable y su implementa-ción en mayor número en el país es recomendada.

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REFERENCIAS

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Pinheiro Santos Nágela Cristine Resultados maternos y ... · con variaciones entre 10 y 40%. En el...

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