Pierna Por: Ivn A. Mendieta B. La pierna es la parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulacin de la rodilla y la articulacin del tobillo. Proximalmente, la mayora de las estructuras pasan entre el muslo y la pierna a travs de la fosa popltea, que est detrs de la rodilla o en relacin con ella. Distalmente, las estructuras pasan entre la pierna y el pie a travs del tnel del tarso, situado en la cara posteromedial del tobi-llo, con la excepcin de la arteria tibial anterior y los extremos de los nervios peroneo profundo y superficial, que entran en el pie por delante del tobillo.

Osteologa La pierna consta de dos huesos, la tibia y el peron, dispuestos en paralelo.

Anatoma de la tibia Es anteromedial, casi paralelo al peron. Es el segundo hueso ms largo del cuerpo. Su extremo proximal se ensancha y forma

los cndilos medial y lateral. Superiormente stos tienen una superficie articular relativamente plana. Esta meseta tiene 2 superfi-cies, la medial ligeramente cncava y la lateral algo convexa, las cuales se articulan con los cndilos femorales. Ambas superficies estn separadas por una eminencia intercondlea formada por los tubrculos intercondleos medial y lateral, ambos flanqueados por las reas intercondlea anterior y posterior. Los tubrculos encajan en la fosa intercondlea del fmur. En la cara anterolateral del cndilo tibial lateral est el tubrculo tibial anterolateral o de Gerdy, que sirve de insercin para un engrosamiento de fascia de la parte lateral del muslo. El cndilo lateral tambin tiene una carilla articular peronea en la parte posterolateral para la cabeza del pe-ron.

El cuerpo de la tibia es vertical a diferencia del fmur y es triangular en una seccin transversal. Su borde anterior es el ms

prominente y se le conoce como la espinilla. En el extremo superior de este borde est la tuberosidad tibial donde se inserta el ligamento rotuliano. Su extremo distal es ms pequeo que el proximal. En el extremo distal hay una expansin medial que se ex-tiende hacia abajo: el malolo medial, el cual se articula con el astrgalo del tarso. El borde interseo de la tibia es medial y agudo, all se inserta la membrana intersea. Al final de este borde est la escotadura peroneal para el extremo distal del peron. En la su-

perficie posterior de la parte proximal est la lnea del sleo en direccin inferomedial al borde medial. Distal a la lnea del sleo hay un surco vascular oblicuo que conduce al foramen nutricio.

Anatoma del peron (fbula) Es el posterolateral y esbelto. Se une a la tibia a travs de la sindesmosis tibioperonea de la membrana intersea. No tiene

funcin de soporte de peso. Da insercin distal a un msculo e insercin proximal a 8 msculos. El extremo distal se agranda y pro-longa en direccin lateral formando el malolo lateral. Los malolos forman una fosa rectangular que es el componente superior de la articulacin del tobillo. El malolo lateral es ms grande y posterior que el medial y se extiende 1cm ms distalmente. El extremo proximal del peron cuenta con una cabeza agrandada y un cuello. En la cabeza est el vrtice, que es agudo y se relaciona con una insercin tendinosa. La cabeza se articula con la superficie peronea de la cara posterolateral e inferior del cndilo tibial lateral. El cuerpo del peron est girado. Tiene tres bordes: anterior, interseo y posterior, y 3 caras: medial, posterior y lateral.

Articulaciones tibioperoneales

Articulacin Tipo Superficies articulares Descripcin general Movimientos Ligamentos de refuerzo

Tibio peronea superior

Sinovial artrodia

Cabeza del peron y carilla articular postero-lateral del cndilo tibial lateral.

Est cruzada por detrs por el tendn del popl-teo.

Leves durante la dorsiflexin del pie.

1. Tibioperoneos anterior y posterior.

Sindesmosis tibioperonea

Fibrosa sin-desmosis

Bordes interseos de la tibia y el peron y membrana intersea. rea articular triangular del peron y carilla del extremo inferior de la tibia.

La porcin distal forma la articulacin tibioperonea inferior la cual estabiliza al tobillo. Contacta al astrgalo y forma la mor-taja maleolar para la trclea del astrgalo.

Acomoda la porcin ancha de la trclea del astrgalo en la dorsiflexin.

1. Tibioperoneos anterior y posterior. 2. Tibioperoneo inter-seo: forma la articula-cin tibioperonea inferior. 3. Tibioperoneo transver-so: entre los malolos tibial y peroneal.

Musculatura La pierna se divide en compartimientos anterior (extensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por: 1) una membrana intersea, que une los bordes adyacentes de la tibia y el peron a lo largo de la mayor parte de sus longitudes; 2) dos tabiques intermusculares, que pasan entre el peron y la fascia profunda, rodeando la extremidad; y 3) mediante una insercin directa de la fascia profunda al periostio de los bordes anterior y medial de la tibia. Los msculos del compartimento anterior realizan flexin dorsal del tobillo, extienden los dedos del pie e invierten el pie. Los mscu-los del compartimento posterior producen una flexin plantar del tobillo, flexionan los dedos del pie e invierten el pie. Los msculos del compartimento lateral evierten el pie. Los principales vasos y nervios irrigan, inervan o pasan a travs de cada compartimento.

Compartimiento posterior

Es el ms grande y se divide en 2 subcompartimientos mediante el tabique intermuscular transverso. El compartimiento superficial es ms grande y sus lmites son menos rgidos. El compartimiento profundo se hace estrecho conforme sus msculos se hacen tendi-nosos.

Compartimiento posterior superficial: incluye al gastrocnemio, al sleo y al plantar. El gastrocnemio de 2 cabezas y el sleo se insertan en un tendn comn en el calcneo del tarso, y en conjunto forman el trceps sural. El tendn calcneo (de Aqui-les) es el ms fuerte y grueso del cuerpo, tiene aproximadamente 15 cm de longitud, es una continuacin de la aponeurosis aplanada. El tendn se hace ms grueso y estrecho conforme desciende hasta adquirir una forma redondea y expandirse para insertarse en la seccin transversal por encima del calcneo.

Msculo Origen Insercin Accin principal

1. Gastrocnemio: es el ms superficial, confiere la forma a la pantorrilla. Tiene 2 cabezas, la medial es ligeramente mayor y se extiende ms distal. Sus ca-bezas se unen formando los lmites inferomedial e inferolateral de la fosa popltea.

Cabeza lateral: cara lateral del cndilo lateral del fmur. Cabeza medial: superficie popltea del fmur superior al cndilo medial.

Superficie posterior del cal-cneo a travs del tendn calcneo.

Flexiona plantarmente al tobillo en extensin de ro-dilla. Levanta el taln du-rante la marcha. Flexiona pierna.

2. Sleo: es profundo al gastrocnemio. Es grande y ms plano que el gastrocnemio. Tiene un arco tendi-noso medio: arco tendinoso del sleo por donde sa-len la arteria popltea y el nervio tibial de la fosa po-pltea y donde ocurre la bifurcacin de la arteria en tibial anterior y posterior. Es el caballo de fuerza de la flexin plantar.

Cara posterior de la cabeza del pero-n; cuarto superior de la superficie posterior de la l-nea del sleo del peron; borde me-dial de la tibia.

Superficie posterior del cal-cneo a travs del tendn calcneo.

Flexiona plantarmente al tobillo sin importar la posi-cin de la rodilla. Estabiliza la pierna sobre el pie.

3. Plantar: tiene un vientre corto y un tendn largo. Es altamente variable en forma y tamao. Su accin como flexor es insignificante. Su tendn se confunde con un nervio, y se conoce como nervio del novato. Pasa distalmente entre el sleo y el gastrocnemio.

Lmite inferior de la lnea supracondlea del fmur. Liga-mento poplteo oblicuo.

Superficie posterior del cal-cneo a travs del tendn calcneo.

Asiste dbilmente al gas-trocnemio en la flexin plantar del tobillo

Compartimiento posterior profundo: incluye al poplteo, flexor largos de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial poste-rior. Los msculos de este compartimiento que pasan hacia los dedos estn cruzados en diversos puntos. El flexor largo del dedo gordo emerge lateralmente al peron y el flexor largo de los dedos sale medial a la tibia. Sus tendones se cruzan en la planta del pie.

Msculo Origen Insercin Accin principal

1. Poplteo: forma la parte inferior de la base de la fosa po-pltea. Es pequeo y triangular. Acta sobre la rodilla. Asiste al ligamento cruzado posterior.

Superficie lateral del cndilo femoral y menisco lateral.

Superficie posterior de la tibia por encima de la lnea popltea.

Flexiona dbilmente la rodilla. Rota la rodilla en direccin me-dial sobre el miembro no apo-yado.

2. Flexor largo del dedo gordo: es un potente flexor de to-das las articulaciones de este dedo. Pasa posterior al ex-tremo distal de la tibia y ocupa un surco poco profundo en la superficie posterior del astrgalo. Pasa entre 2 huesos sesamoideos en los tendones del flexor corto de los dedos.

Dos tercios inferio-res de la superficie posterior del pero-n; parte inferior de la membrana intersea.

Base de la falange distal del dedo gordo.

Flexiona planta dbil sobre el tobillo. Flexiona el dedo gordo en todas sus articulaciones.

3. Flexor largo de los dedos: es ms pequeo que el FLG, incluso aunque mueva cuatro dedos.

La parte medial de la superficie poste-rior de la tibia por debajo de la lnea del sleo.

Base de las falanges distales de los 4 dedos laterales

Flexiona los 4 dedos laterales; ejerce flexin plantar del tobi-llo.

4. Tibial posterior: es el ms profundo, por tanto el ms anterior del compartimiento posterior. Se inserta mayor-mente en el navicular. Es un inversor del pie

Membrana inter-sea; superficie posterior de la tibia por debajo de la lnea del sleo; superficie posterior del peron

Tuberosidad del navicular, los 3 cuneiformes, cuboides y bases del 2, 3 y 4 meta-tarsianos.

Flexin plantar del tobillo e inversin del pie.

Compartimiento lateral Es eversor, es el ms estrecho y pequeo. Finaliza por abajo al retinculo peroneo superior en el extremo distal del peron y el calc-neo, aqu los tendones de los 2 msculos del compartimiento entran en una membrana sinovial comn.

Msculo Origen Insercin Accin principal

1. Peroneo largo: es el ms largo y superficial, nace mucho ms arriba sobre el cuerpo del peron. Su tendn se puede palpar por arriba y por detrs al malolo lateral. Atraviesa el compartimiento infe-rior del retinculo peroneo inferior.

Cabeza y 2/3 supe-riores de la superfi-cie lateral del pero-n.

Base del 1er metatarsiano y 1 cuneiforme.

Evierte el pie y realiza dbil fle-xin plantar.

2. Peroneo corto: es ms profundo y ms corto que el PL. Su tendn es amplio y deja un surco en la cara posterior del malolo lateral y se puede palpar por debajo de ste. Atraviesa el compartimiento superior del retinculo peroneo inferior. Su tendn suele fusionarse con el del tercer peroneo.

Dos tercios inferio-res de la superficie lateral del peron

Superficie dorsal de la tube-rosidad sobre el lado lateral de la base del 5to metatar-siano

Evierte el pie y realiza dbil fle-xin plantar.

Compartimiento anterior Es dorsiflexor. Se sita anterior a la membrana intersea. Su lmite anterior es la fascia profunda de la pierna y piel. sta fascia es gruesa en su parte superior. Es relativamente pequeo y ms propenso a sufrir sndromes compartimentales. La fascia profunda se engrosa por debajo formando retinculos para los tendones de los msculos de ste compartimiento, antes y despus que cruzan la articulacin del tobillo.

Retinculo extensor superior: es una banda gruesa y fuerte. Va del peron a la tibia, proximal a los malolos.

Retinculo extensor inferior: es una banda en forma de Y. se inserta en el calcneo. Forma un asa fuerte alrededor de los msculos tercer peroneo y extensor largo de los dedos.

Msculo Origen Insercin Accin principal

1. Tibial anterior: es el ms medial y superficial. Cndilo lateral y mitad superior de la superficie lateral de la tibia; mem-brana intersea.

Superficies medial e inferior del 1 cuneifor-me y base del 1er meta-tarsiano

Dorsiflexiona el tobillo e invierte el pie.

2. Extensor largo de los dedos: es el ms anterior. Es tendinoso por encima del tobillo y forma 4 tendones para los dedos laterales los cuales estn envueltos en una vaina sinovial comn junto al tendn del ter-cer peroneo. Cada tendn forma una expansin ex-tensora sobre el dorso de la falange distal del dedo, y se divide en 2 bandas laterales y una central. La central va a la falange media. Las laterales van a las falanges distales

Cndilo lateral de la tibia y superiores de la superficie medial del peron y membrana intersea

Falange media y distal de los 4 dedos laterales

Extiende los 4 de-dos laterales y dorsiflexiona el tobillo.

3. Tercer peroneo: es una parte separada del ELD, en su porcin proximal su parte carnosa es continua con la del ELD. No siempre est presente.

Tercio inferior de la su-perficie anterior del peron y membrana intersea.

Dorso de la base del 5to metatarsiano

Dorsiflexiona el tobillo y ayuda a la inversin del pie.

4. Extensor largo del dedo gordo: es profundo, entre el ELD y el TA.

Parte media de la super-ficie medial del peron y membrana intersea

Cara dorsal de la base de la falange distal del dedo gordo.

Extiende el dedo gordo y dorsifle-xiona el tobillo

Inervacin Compartimiento posterior

Nervio tibial: es el ramo ms grande de los 2 ramos terminales del nervio citico. Va en direccin vertical a travs de la fosa popltea junto a la arteria popltea entre las cabezas del gastrocnemio. Queda posteroinferior al malolo medial y pasa entre los tendones del FLG y FLD. Da el nervio cutneo sural medial que se une con la rama comunicante sural del nervio peroneo comn para formar el nervio sural. Este nervio inerva la piel de la parte lateral y posterior del tercio inferior de la pierna.

Compartimiento lateral

Nervio peroneo superficial: es un ramo terminal del nervio peroneo comn. Da los ramos cutneo dorsal medial y dorsal in-termedio. En la pierna se contina como nervio cutneo luego de dar informacin motora a los msculos del compartimiento lateral.

Compartimiento anterior

El nervio peroneo profundo, una de las ramas terminales del peroneo comn inerva este compartimiento. Emerge entre el peroneo largo y cuello del peron. Acompaa a la arteria tibial anterior en su recorrido.

Irrigacin Compartimiento posterior

Arteria tibial posterior: rama ms directa y ms grande de la arteria popltea. Su rama mayor es la arteria peronea. Pasa de-trs del malolo medial. Profundamente en el retinculo flexor y en el origen del abductor largo del pulgar la arteria da las ramas plantares medial y lateral.

Arteria peronea: rama mayor y ms importante de la tibial posterior aporta ramas musculares al poplteo y msculos del compartimiento posterior y lateral. Da la arteria nutricia del peron.

Compartimiento lateral

NINGUNA ARTERIA est en este compartimiento. =S

Compartimiento anterior

Arteria tibial anterior: irriga este compartimiento, es la rama terminal ms pequea de la arteria popltea, entre los malolos cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie.

Drenaje venoso

Vena safena magna o mayor: asciende por delante del malolo medial.

Vena safena menor: asciende por detrs del malolo lateral como continuacin de la vena marginal lateral. Pasa a lo largo del borde lateral del tendn calcneo. Se inclina en la lnea media del peron y penetra en la fascia profunda. Asciende entre las cabezas del gastrocnemio para drenar en la vena popltea dentro de la fosa popltea.

CITICO

PERONEO COMN

TIBIAL

CUTNEO SURAL MEDIAL

COMUNICANTE

SURAL

SURAL PERONEO PROFUNDO

PERONEO SUPERFICIAL

CUTNEO SURAL LATERAL

CUTNEO DORSAL LATERAL

CUTNEO DORSAL IN-TERMEDIO

CUTNEO DORSAL ME-DIAL