Pie diabetico

INTRODUCCIÓNLas infecciones del pie en personas con diabetes son cada vez más un problema común y están asociados con potencialmente grave secuelas.

El continuo aumento de la incidencia de la diabetes en los países desarrollados, y en un grado aún mayor en muchos países menos desarrollados, el aumento del peso corporal de muchos pacientes diabéticos, y su mayor longevidad, contribuyen al crecimiento de este problema.

INTRODUCCIÓNLas infecciones del pie diabético (IFD) comienzan típicamente en una herida, lo más a menudo una ulceración neuropática. Si bien todas las heridas son colonizadas con microorganismos, la presencia de la infección se define por ≥ 2 resultados clásicos de la inflamación o de la purulencia.

Si la infección progresa, muchos pacientes requieren hospitalización y, con demasiada frecuencia, las resecciones quirúrgicas o una amputación.

Las complicaciones del pie diabético sigue siendo la razón principal para las hospitalizaciones en el paciente diabético y amputaciones de las extremidades inferiores.

INTRODUCCIÓNLas infecciones se clasifican en leve (superficial y limitada en tamaño y profundidad), moderada (más profundo o más extensa) o grave (acompañado de signos sistémicos o perturbaciones metabólicas).

Este sistema de clasificación, junto con una evaluación vascular, ayuda a determinar qué pacientes deben ser hospitalizados, quienes pueden requerir de procedimientos especiales de imágenes o intervenciones quirúrgicas, y quienes requerirá una amputación.

INTRODUCCIÓNEstudios en muchos lugares han reportado mejoras en los resultados del tratamiento de la infección del pie diabético (especialmente los tipos reducidos del amputación mayor) cuando los pacientes son atendidos en clínicas especializadas del pie diabético o por equipos especializados para pacientes hospitalizados pie.

Un factor clave en este éxito ha sido el carácter multidisciplinar de la atención.

INTRODUCCIÓNCada hospital debe tener una vía de atención para pacientes hospitalizados con una problema en el pie diabético, incluyendo cualquier herida en la piel, inflamación, hinchazón, gangrena o signos de infección.

De manera óptima, un equipo multidisciplinario de profesionales compuesto por profesionales con los conocimientos especializados necesarios deben evaluar al paciente la respuesta al tratamiento médico, quirúrgico dentro de las 24 horas de la examinacióninicial y un seguimiento minucioso del paciente.

Se han elegido 10 cuestiones clínicas en la infección del pie diabético para ser analizadas en esta guía

I ¿En qué pacientes diabéticos con una herida de pie debo sospechar infección y cómo debo clasificarlo?

RECOMENDACIONES

Recomendaciones 1. Los médicos deben considerar la posibilidad de que ocurra una infección en cualquier herida del pie en un paciente con diabetes. Evidencia de infección generalmente incluye signos clásicos de inflamación (enrojecimiento, calor, hinchazón, dolor) o secreciones purulentas.

RECOMENDACIONES2. Los médicos deben ser conscientes de los factores que aumentan el riesgo de DFI, los cuales son:

Una de las ulceras > 30 días

Una historia de úlceras del pie recurrentes

Una herida traumática del pie

La presencia de la enfermedad vascular periférica en el miembro afectado

Una anterior amputación de las extremidades inferiores

Pérdida de sensación de protección

La presencia de insuficiencia renal

Una historia de caminar descalzo

RECOMENDACIONES3. Los clínicos deben seleccionar y utilizar rutinariamente un método validado de sistema de clasificación, tal como el desarrollado por el l Grupo de Trabajo Internationa sobre el Pie Diabético (IWGDF) (abreviado con la PEDIS acrónimo) o IDSA, a clasificar las infecciones y ayudar a definir los tipos y gravedad de los casos y los resultados.

RESUMEN DE EVIDENCIACuándo se debe sospechar infección: Cualquier herida del pie en un paciente con diabetes pueden infectarse. Tradicionales signos inflamatorios de infección son: eritema, calor, hinchazón, dolor y secreciones purulentas.

Algunos pacientes infectados pueden no manifestar estos hallazgos, especialmente los que tienen neuropatía periférica (que conduce a una ausencia de dolor o sensibilidad) o isquemia (disminución de eritema, calor, y posiblemente la induración).

En el original IDSA directrices DFI, hemos defendido con la presencia de ≥ 2 de los resultados clásicos de la inflamación para caracterizar una herida infectada.

COMO CLASIFICAR LA INFECCIÓN

IWGDF desarrollado un sistema para la clasificación de las heridas del pie diabético que usa el acrónimoPEDIS, siglas de perfusión, la extensión (tamaño), la profundidad (tejido pérdida), la infección, la sensibilidad (neuropatía).

Aunque en un principio desarrollado como una herramienta de investigación, ofrece una semicuantitativa gradación de la gravedad de cada una de las categorías.

RESUMEN DE EVIDENCIA


IDSA también ha realizado una clasificación de la infección del pie diabético, de acuerdo al grado de severidad de la infección (no infectada, levemente infectada, moderadamente infectada, severamente infectada). Esta clasificación guarda correlación con la infección PEDIS

RESUMEN DE EVIDENCIALa clasificación IDSA ha sido validado de manera prospectiva como la predicción de la necesidad de hospitalización, en un estudio, (0 % para ninguna infección, 4% para infección leve, 52% para infección moderada, y 89% para la infección grave) y en otro estudio para la amputación de las extremidades (3% para ninguna infección, 3% para los casos leves, 46% para moderado, y 70% para los casos graves.


Esquemas de clasificación. • Wagner-Wagner, en colaboración con Meggitt, desarrollado quizá el primero, y todavía entre las más ampliamente utilizados, esquemas de clasificación para las heridas del pie diabético. Se evalúa la profundidad de la úlcera y la presencia de infección y gangrena con grados que van desde 0 (pre-ulcerativa) a 5 (gangrena del pie entero).

II ¿Cómo debo evaluar a un paciente diabético que presenta una infección de pie?

RECOMENDACIONES4. Los médicos deben evaluar a un paciente diabético que presenta con una herida de pie en 3 niveles: el paciente como un todo, los pies o extremidades afectadas, y la herida infectada.

5. Los médicos deben diagnosticar la infección basada en la presencia de al menos 2 síntomas clásicos o signos de inflamación (Eritema, calor, dolor e induración) o secreciones purulentas.

RECOMENDACIONES

6. Se recomienda la evaluación de la extremidad afectada y el pie para isquemia arterial, insuficiencia venosa, presencia de sensación de protección, y los problemas biomecánicos.

7. Los médicos deben desbridar cualquier herida que tiene tejido necrótico o callo circundantes.


Debido a la naturaleza compleja de DFI y el potencial de empeoramiento rápido (a veces en cuestión de horas), el médico debe evaluar al paciente rápidamente, metódicamente, y en repetidas ocasiones.

La evaluación inicial debe también incluir una evaluación de la situación social del paciente y estado psicológico, lo que puede influir en su capacidad de cumplir las recomendaciones y parecen influir en la cicatrización de la herida

RESUMEN DE EVIDENCIALos síntomas sistémicos y síntomas de infección incluyen: fiebre, escalofríos, delirio, diaforesis, anorexia, inestabilidad hemodinámica, y trastornos metabólicos (acidosis, disglucemia, alteraciones electrolíticas, azoemia).

La presencia de signos o síntomas sistémicos generalmente significa infección severa con afectación extensa de tejido o patógenos más virulentos. Por desgracia, el aumento de la temperatura, recuento de glóbulos blancos, o velocidad de sedimentación están ausente en hasta la mitad de los pacientes, incluso con grave DFI.

RESUMEN DE EVIDENCIALos marcadores de laboratorio sugestivos de infección sistémica: leucocitosis con desviación a la izquierda y elevación de los marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva [PCR]). Un nivel elevado de procalcitonina ha encontrado recientemente a ser un complemento útil a el diagnóstico de varias infecciones bacterianas, incluyendo DFI.

Es importante destacar que los marcadores de inflamación también puede tener un valor para ayudar a determinar cuando un DFI ha resuelto, por lo tanto lo que permite la interrupción del tratamiento con antibióticos.


A continuación evaluar las deformidades del pie tales como:

La artropatía de Charcot

Las uña o dedos en martillo

Juanetes

Callosidades

Biomecánica alterada puede predisponer tanto a las heridas del pie y afectar la curación de las heridas.

RESUMEN DE EVIDENCIALa ausencia del pulso pedio sugiere PAD, pero este método de evaluación de la perfusión arterial es a menudo poco fiables, especialmente en personas con diabetes.

Determinar la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo dividido por la presión arterial sistólica en la arteria braquial (Índice tobio-brazo) utilizando esfigmomanómetros y una máquina Doppler manual, si está disponible un sencillo, fiable, procedimiento no invasivo.


Finalmente, para evaluar la neuropatía, especialmente la pérdida de sensación de protección. Aunque existen varios métodos, el monofilamento de nylon de 10-g (Semmes-Weinstein) es quizás la forma más fácil y mejor validada.

Después de las evaluaciones anteriores, evaluar la herida. Debido a que los microorganismos colonizan todas las heridas, la infección debe ser diagnosticada clínicamente en lugar de microbiológicamente.


La evaluación del pie infectado requiere en primer lugar desbridamiento de cualquier material necrótico o callo, entonces sondeo suavemente la herida para descubrir los abscesos, cuerpos extraños, o evidencia de hueso o la participación conjunta. El tamaño de la herida y la profundidad debe ser documentado, junto con la extensión de la celulitis y la calidad y cantidad de las secreciones presentes.

III. ¿Cuándo y de quién debo solicitar una consulta para un paciente con una infección de pie diabético?

RECOMENDACIONESRecomendaciones 8. Tanto para pacientes ambulatorios y hospitalizados con DFI, los médicos deben tratar de proporcionar un enfoque bien coordinado por aquellos con experiencia en una gran variedad de especialidades, preferentementepor un equipo multidisciplinario de atención diabética pie.

9. Los pacientes con un DFI pueden beneficiarse con un infectólogo, microbioólogo y cirujano con experiencia

RECOMENDACIONES10. Los médicos, sin una formación adecuada en el desbridamiento de heridas debe buscar la consulta de los médicos más calificados para esta tarea, especialmente cuando se requieren procedimientos extensivos.

11. Si hay evidencia clínica o imágenes de significativo isquemia en el miembro infectado, se recomienda que el clínico consulte a un cirujano vascular para la consideración de la revascularización.

RECOMENDACIONES12. Se recomienda que los médicos que no están familiarizados con las técnicas de vendaje especial, consultar a un especialistas en el cuidado de heridas.

13. Los proveedores que trabajan en las comunidades con insuficiente acceso a la consulta de especialistas podría considerar la elaboración de sistemas (la telemedicina) para asegurar la participación de expertos.

RESUMEN DE EVIDENCIABrindar atención óptima a los pacientes por lo general requiere participación de los médicos de diversas especialidades, que puede incluir:

EndocrinologíaDermatologíaPediatríacirugía generalcirugía vascularcirugía ortopédicacirugía plásticacuidado de las heridas yalgunas veces la psicología o trabajo social.

Especialistas en enfermedades infecciosas o microbiología clínica puede a menudo hacen una contribución valiosa, sobre todo cuando el DFI es grave o complejo o ha sido tratado previamente o causado por patógenos resistentes a antibióticos.


El equipo multidisciplinario ha demostrado mejorar los resultados en relación al diagnóstico y tratamiento de la infección del pie diabético.

Dos estudios retrospectivos han demostrado disminución de tasas de amputación tras la creación de equipos multidisciplinarios para el tratamiento de las IFD.


La área del cirujano de su formación especializada es menos importante que su experiencia e interés en DFI y el conocimiento de la anatomía del pie.

Obstrucción arterial grave en personas con diabetes es a menudo susceptibles de intervención endovascular, reconstrucción vascular, o ambos.

IV. ¿Qué pacientes con una infección del pie diabético debería hospitalizar, y qué criterios deberían cumplir antes de dar el alta?

RECOMENDACIONESRecomendaciones 14. Se recomienda que todos los pacientes con una infección severa, pacientes seleccionados con una infección moderada con complicandas características (PAD, o falta de apoyo en el hogar), y cualquier paciente que no pueda cumplir con un tratamiento ambulatorio adecuado por razones psicológicas o sociales debe ser hospitalizado inicialmente. Los pacientes que no mejoran con el tratamiento ambulatorio también pueden necesitar ser hospitalizados.

RECOMENDACIONES15. Le recomendamos que antes de ser dado de alta, un paciente con una DFI debe:

Estar clínicamente estable

Ha tenido urgente cirugía realizada

Ha logrado aceptable control de la glucemia

Ser capaz de manejar la ubicación de descarga designada

Tiene un buen plan definido que incluye un régimen antibiótico apropiado a la que él / ella se adherirá

Instrucciones específicas de cuidado de heridas y

Apropiados seguimiento ambulatorio


Todos los pacientes con una infección grave (como se define por la IDSA o IWGDF clasificación) requieren hospitalización, ya que estos tienen un daño inminente en la extremidad y, en algunos casos, potencialmente mortal.

RESUMEN DE EVIDENCIAPor el contrario, la gran mayoría de los pacientes con un una leve (grado IWGDF PEDIS 2) infección puede ser tratada como pacientes ambulatorios, siempre que sean capaces de adherirse a la terapia médica y son seguidas de cerca para asegurarse de que están mejorando y no necesitan revascularización urgente.

El empeoramiento del control glucémico es a menudo la sola evidencia sistémica de una infección grave en este entorno.

La hospitalización es a veces necesaria para los pacientes que son incapaces de seguir el régimen necesario para su infección del pie y que no tienen familiares o amigos que puedan proporcionar el necesitaba apoyo.

V. ¿Cuándo y cómo debo obtener una muestra (s) para el cultivo de una paciente con una herida en el pie diabético?

RECOMENDACIONESRecomendaciones 16. Para las heridas clínicamente no infectadas, recomendamos no recoger una muestra para cultivo.

17. Para las heridas infectadas, se recomienda que los clínicos envíen las muestras obtenidas apropiadamente para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico, si es posible. Los cultivos pueden ser innecesario para una infección leve en un paciente que no esta recibiendo recientemente antibióticos.

RECOMENDACIONES

18. Se recomienda el envío de un ejemplar de la muestra que es de tejido profundo, obtenido mediante biopsia o legrado y después de la herida ha sido limpiado y debridado. Sugerimos evitar hisopos, especialmente de heridas inadecuadamente desbridadas, ya que proporcionan resultados menos precisos.


Cuando los organismos multidrogoresistentespatógenos son posibles, es esencial obtener cultivos óptimos para heridas antes de iniciar el antibiótico terapia. Recoger muestras de cultivo sólo después de la herida ha sido limpiados y debrided y antes de iniciar los antibióticos terapia.

RESUMEN DE EVIDENCIALas muestras deben ser colocadas en un sistema estéril de transporte apropiado y enviarlas con rapidez al laboratorio, donde deben ser procesadas para cultivos aeróbicos y anaeróbicos.Dado que los resultados de los cultivos no están generalmente disponibles para el 2-3 días, un frotis teñido con Gram puede proporcionar ayuda inmediata información que puede ayudar en la selección de antibiótico inicial.

La presencia de leucocitos polimorfonucleares en la tinción de Gram sugiere que la infección está presente (es decir, el equivalente de secreciones purulentas).

VI. ¿Cómo debo seleccionar inicialmente, y cuando debo modificar, un régimen de antibióticos para una infección del pie diabético?

RECOMENDACIONES

Recomendaciones 19. Se recomienda que las heridas no infectadas clínicamente no deben ser tratadas con terapia de antibióticos.

20. Se recomienda prescribir la terapia con antibióticos para todos heridas infectadas, pero advierten que esto es a menudo insuficiente a menos que se combine con el cuidado apropiado de la herida.

RECOMENDACIONES21. Se recomienda que los médicos seleccionen régimen antibiótico empírico sobre la base de la gravedad de la infección y el probable agente etiológico (s):

a. Para infecciones leves a moderadas en pacientes que no han recibido recientemente tratamiento con antibióticos, se sugiere que La terapia dirigida sólo aeróbico cocos gram-positivos (GPC) es suficiente .

b. Para infecciones más graves, se recomienda iniciar terapia antibiótica empírica de amplio espectro , a la espera resultados de los cultivos y los datos de susceptibilidad antibiótica.

RECOMENDACIONESc. Tratamiento empírico dirigido a P. aeruginosa es usualmente innecesario excepto para los pacientes con factores de riesgo para la verdadera infección con este organismo.

d. Considere la posibilidad de ofrecer la terapia empírica dirigida contra MRSA en un paciente:

antecedentes de infección por MRSA

cuando la prevalencia local de la colonización de MRSA o infección es alta

si la infección es clínicamente severa

RECOMENDACIONES

22. Se recomienda que la terapia definitiva se base en los resultados del cultivo obtenido apropiadamente y la sensibilidad antibiótica, así como la respuesta del paciente al régimen empírico.

RECOMENDACIONES23. Sugerimos la ruta de la terapia en relación con la gravedad de la infección. Se prefiere la terapia parenteral para todos severa, al menos inicialmente, con una cambiar a los agentes orales cuando el paciente está bien sistémicamente y resultados de los cultivos. Los médicos pueden utilizar antibióticos orales biodisponibles solamente en la mayoría de infecciones leves, y en muchos infecciones moderadas, y la terapia tópica para seleccionadas infecciones leves superficiales.

RECOMENDACIONES

24. Sugerimos continuar el tratamiento antibiótico hasta, pero no más allá, la resolución de los hallazgos de la infección, pero no hasta la cicatrización completa de la herida. Sugerimos una curso inicial de antibióticos para una infección del tejido blando de alrededor de 1-2 semanas para infecciones leves y 2-3 semanas para infecciones moderadas y graves.

RESUMEN DE EVIDENCIALa terapia empírica inicial debe basarse en la gravedad de la infección y de los datos disponibles microbiológicos, tales como los últimos resultados de los cultivos y la prevalencia local de los agentes patógenos, especialmente cepas resistentes a antibióticos.

La mayoría de infecciones leves y algunas moderadas se pueden tratar con agentes que tienen un espectro relativamente estrecho, abarcando generalmente sólo GPC aeróbico.

En los países con climas cálidos, gram-negativos aislados (especialmente P. aeruginosa) son más prevalente.


El tratamiento con antibióticos por vía oral agentes (preferiblemente los que tienen una alta biodisponibilidad) es a menudo apropiado para las infecciones leves en los pacientes sin problemas de absorción gastrointestinal y para quienes un agente oral con el espectro adecuado disponible.


Si el paciente ha tenido una buena respuesta clínica en la terapia empírica, el régimen se puede continuar, o, potencialmente, incluso reducido ("desescalamiento" terapia). Sin embargo, si el paciente no ha respondido adecuadamente al régimen empírico, la terapia debería ampliarse para incluir a todos los organismos aislados.


En países en los que P. aeruginosa es frecuente aislar, o en pacientes que han estado en remojo sus pies, que tienen fracasado el tratamiento con terapia nonpseudomonal, o que tienen un infección severa, la terapia empírica antipseudomónica puede ser aconsejable.

RESUMEN DE EVIDENCIAFactores observado para aumentar el riesgo de infección con MRSA en algunos estudios, pero no todos, incluyen:

Uso previo a largo plazo o inapropiado de antibióticos

Anterior hospitalización

Larga duración de la herida del pie

La presencia de osteomielitis y portación nasal de MRSA.

Tal vez el predictor más fiable para MRSA como una causa de una DFI es un anterior antecedentes de infección por MRSA


La infección por MRSA También puede aumentar el tiempo de curación de la herida, la duración de hospitalización, la necesidad de procedimientos quirúrgicos (incluyendo amputaciones), y la probabilidad de fracaso del tratamiento.

RESUMEN DE EVIDENCIASobre la base de la evidencia disponible en la actualidad, se recomienda que un paciente que se presenta con un DFI ser tratados empíricamente con un régimen de antibióticos que cubre MRSA en la siguiente situaciones:

El paciente tiene antecedentes de infección previa por MRSA o colonización en el último año.La prevalencia local de MRSA (es decir, porcentaje de todos los S. aureus aislados en esa localidad que son resistentes a la meticilina) es lo suficientemente alto (quizás el 50% para una infección leve y 30% para una infección de tejidos blandos moderada) que existe una probabilidad razonable de infección por MRSA.La infección es lo suficientemente grave que el no empíricamente cubrir MRSA a la espera de las muestras definitivas plantean un riesgo inaceptable de fracaso del tratamiento.


Desde la publicación del 2004 Directrices DFI, la FDA ha aprobado tres antibióticos (ertapenem, linezolid, y piperacilina-tazobactam) específicamente para el tratamiento de las "complicadas de la piel y de la piel estructura incluyendo DFI, "pero no para cualquier osteomielitis”.


Los antibióticos por lo general puede ser interrumpido una vez que los signos clínicos y síntomas de la infección se han resuelto. No hay buena evidencia para apoyar la continuación de la terapia con antibióticos hasta que la herida esté curada con el fin de acelerar el cierre ya sea o prevenir subsiguiente infección.

VII. ¿Cuándo debo considerar estudios por imágenes para evaluar una infección del pie diabético, y qué debo seleccionar?

RECOMENDACIONESRecomendaciones 25. Se recomienda que todos los pacientes que se presentan con una DFI deben tener radiografías simples del pie afectado para buscar anormalidades óseas (deformidad, destrucción), así como gas en los tejidos blandos y cuerpos extraños radio-opacos.

26. Recomendamos el uso de imágenes por resonancia magnética (RM) en el estudio de elección para los pacientes que requieren adicional (es decir, más sensible o específico) de imágenes, en particular cuando se sospecha absceso de tejido blando o el diagnóstico de osteomielitis sigue siendo incierta.

RECOMENDACIONES

27. Cuando no se dispone de RM o está contraindicada, los médicos puede considerar la combinación de un escáner óseo con radionúclidos y un conteo de las células blancas de la sangre como la mejor alternativa

RESUMEN DE EVIDENCIASLos médicos deben considerar la destrucción ósea radiológicamente evidente debajo de una úlcera de tejido blando para representar osteomielitis a menos que se demuestre lo contrario.

Si las películas muestran clásico cambios sugestivos de osteomielitis (erosión cortical, reacción del periostio, lucencia mixta, y la esclerosis), y si hay poca probabilidad de neuro-osteoartropatía, es razonable iniciar el tratamiento para presuntivo osteomielitis, preferiblemente después de la obtención de muestras adecuadas para cultivo.

RESUMEN DE EVIDENCIASEntre las técnicas de imagen disponibles en la actualidad, la RM ofrece la mayor exactitud (es decir, la sensibilidad y especificidad combinadas) parala detección de la infección en el hueso en el pie diabético.

La RM proporciona una definición óptima de la infección de los tejidos, incluyendo la detección de fístulas, necrosis de tejido profundo, abscesos y otros cambios inflamatorios

RESUMEN DE EVIDENCIAS

Si la RM no está disponible o está contraindicada, la medicina nuclear es la mejor alternativa.

Los leucocitos (ya sea con 99mTc o 111In) o antigranulocitos Fragmento Fab (por ejemplo, sulesomab) de imágenes son los procedimientos de medicina nuclear de elección para la investigación de un DFI, con una precisión del 80% -85%


TC es más sensible que la radiografía simple (Y en algunos casos MR) para detectar la interrupción cortical, reacción perióstica y sequestro, pero tiene relativamente bajo especificidad y desempeña un papel limitado en la evaluación de un IFD

VIII. ¿Cómo debo diagnosticar y tratar la osteomielitis del pie en un paciente con diabetes?

RECOMENDACIONES28. Los médicos deben considerar como una complicación potencial la osteomielitis en cualquier úlcera del pie infectado, profunda o grande, especialmente si es crónica o recubre una prominencia ósea.

29. Se sugiere hacer una prueba PTB para cualquier DFI con una herida abierta. Cuando está bien realizada e interpretada, puede ayudar a de diagnosticar (cuando la probabilidad es alta) o excluir (cuandola probabilidad es baja) DFO.

RECOMENDACIONES30. Sugerimos obtener radiografías simples del pie, pero tienen una sensibilidad relativamente baja y especificidad para confirmar o excluir osteomielitis. Los clínicos podría considerar el uso de serie radiografías simples para diagnosticar o monitor de sospecha DFO.

31. Para una prueba de diagnóstico por imagen para DFO, se recomienda mediante resonancia magnética. Sin embargo, la RM no es siempre necesario para el diagnóstico de DFO.

RECOMENDACIONES32. Si no se dispone de RM o está contraindicada, los médicos podría considerar un análisis de leucocitos o antigranulocitos, preferiblemente combinado con una gammagrafía ósea. No se recomienda cualquier otro tipo de investigaciones de medicina nuclear.

33. Se sugiere que la forma más definitiva para diagnosticar DFO es por los resultados combinados sobre el cultivo y la histología ósea.

RECOMENDACIONES34. Para los pacientes no sometidos a desbridamiento del hueso, se sugieren que los médicos consideren la obtención de una biopsia de hueso cuando se enfrentan a circunstancias específicas, por ejemplo, el diagnóstico de la incertidumbre, la muestra es inadecuada, la falta de respuesta al tratamiento empírico.

35. Los médicos pueden considerar el uso de cualquiera de los dos principales tratamientos quirúrgicos o médicos para la DFO en forma adecuada en pacientes seleccionados.

RECOMENDACIONES36. Cuando una resección radical no deja tejido infectado restante, se sugiere que la terapia con antibióticos de una corta duración (2-5 días). Cuando está el tejido persistentemente infectado o hay necrosis ósea, sugerimos tratamiento antibiótico prolongado (≥ 4 semanas).

37. Para tratar específicamente DFO, no lo hacemos en la actualidad con tratamientos complementarios como: La terapia de oxígeno hiperbárica, Factores de crecimiento de granulocitos , gusanos (larvas), o terapia tópica de presión negativa (cierre asistido por vacío).


El criterio estándar para el diagnóstico de osteomielitises el aislamiento de bacterias de una muestra obtenida del hueso con fiabilidad (el uso de medidas para minimizar la contaminación) concomitante con los hallazgos histológicos de las células inflamatorias y la osteonecrosis.

La muestra de hueso puede ser falso negativo a causa de los errores de muestreo, la terapia antibiótica previa, o la incapacidad de la cultivar organismos exigentes, sino que también puede ser falsos positivos por contaminación de heridas por colonizadora flora o comensales piel.


La osteomielitis aumenta la probabilidad de una intervención quirúrgica, incluyendo la amputación y la duración recomendada de terapia antibiótica.

DFO es principalmente una complicación de una úlcera en el pie infectado preexistente, derivada a través de compromiso contiguos de propagación de la siguienteenvoltura de tejido blando y el periostio.

DFO puede estar presente en hasta el 20% de las infecciones leves a moderados y en 50% -60% de las heridas gravemente infectadas


Recientemente, IWGDF ha propuesto en consenso criterios diagnóstico para la definición de la osteomielitis en el pie diabético, estratificados en 4 categorías basadas en los resultados del clínico, formación de imágenes, y métodos de toma de muestras óseas (que van desde el postest poco probable [<10% probabilidad], a través de posible [10% -50%], probable [51% - 90%], y definida [> 90%]) [185].

RESUMEN DE EVIDENCIASCreemos que los médicos debe sospechar osteomielitis en un paciente con un adecuado suministro de sangre al pie afectado cuando una úlcera, especialmente si se es profundo, no se cura después de al menos 6 semanas de adecuado cuidado de las heridas y de la carga.

Tanto la presencia de cualquier área de hueso expuesta y úlcera mayor de 2 cm2 aumentan la probabilidad de la osteomielitis. Ni la presencia de signos de infección de la herida ni una elevación del recuento de células blancas de la sangre influye en la probabilidad de osteomielitis.


En un estudio de cohorte prospectivo reciente, factores de riesgo independientes para la osteomielitis en un paciente con infección del pie eran:

Las heridas que se extienden al hueso o articulación

Historia previa de una herida y

Heridas recurrentes o múltiples

RESUMEN DE EVIDENCIASEn casi todas las series de DFO reportaron que S. aureus es el patógeno más común cultivado a partir de muestras de hueso, seguido por Staphylococcusepidermidis.

Entre los bacilos gram-negativos, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus y especies son los patógenos más comunes, seguido por P. aeruginosa.

La frecuencia de aislamiento de anaerobios obligados (principalmente Peptostreptococcus, Peptococcus, y Finegoldia magna) es baja


La biopsia ósea utilizando un adecuado procedimiento sigue siendo el método recomendado para el diagnóstico definitivo de la DFO

RESUMEN DE EVIDENCIASAl considerar la osteomielitis, se recomiendala obtención de radiografías simples del pie, ya que son ampliamente disponible y relativamente barato. Puede tomar semanas después de la aparición de la osteomielitis a hacerse evidente en las radiografías simples.

La resonancia magnética es el estudio más preciso de imágenes para la definición de infección ósea pero en la interpretación de imágenes requiere de estar bien entrenado y un lector con experiencia.

RESUMEN DE EVIDENCIASSe ha demostrado que se correlacionan con la resolución a largo plazo de la osteomielitis (según el consenso del panel) lo siguiente:

Una disminución de los marcadores de inflamación

La resolución de cualquier infección suprayacente de tejidos blandos

Curación de cualquier herida y

La evolución de los cambios radiográficos que sugieren que hay curación.

IX. ¿En qué pacientes con una infección del pie diabético debo considerar la intervención quirúrgica, y qué tipo de procedimiento puede ser apropiado?

RECOMENDACIONES38. Se sugiere que los médicos no quirúrgicos con posibilidad de solicitar evaluación por un cirujano para los pacientes con una moderada o grave DFI.

39. Se recomienda una intervención quirúrgica urgente para la mayoría infecciones del pie acompañados de gas en los tejidos más profundos, una fascitis, absceso o necrotizante, y menos urgentes para heridas con tejido no viable.

RECOMENDACIONES40. Se recomienda la participación de un cirujano vascular desde el principio considerar revascularización siempre que complica una isquemia DFI, pero especialmente en un paciente con una isquemia crítica miembro.

41. Aunque la mayoría de los cirujanos cualificados pueden realizar con urgencia un necesario desbridamiento o drenaje, se recomienda que en los casos DFI donde se requiere procedimientos más complejos o reconstructivos, el cirujano debe tener experiencia con estos problema y un conocimiento adecuado de la anatomía del pie.


Los clínicos deben buscar la consulta quirúrgica urgente para los pacientes que presentan evidencia clínica de un compromiso de su vida o la integridad física amenazante - infección, o si el miembro afectado es críticamente isquémica.

El sitio más común para una infección del pie severa es la superficie plantar.


Amputación urgente rara vez se requiereexcepto cuando hay una extensa necrosis o infección que amenaza la vida.

Amputación electiva puede considerarse para el paciente con úlceras recurrentes (a pesar de máximas medidas de prevención), tiene una pérdida irreversible de la función del pie.

RESUMEN DE EVIDENCIASSi la extremidad infectada parece estar isquémica, el paciente debe ser referido a un cirujano con experiencia vascuar. En la mayoría de casos, la isquemia es secundaria a la aterosclerosis de vasos más grandes, en lugar de "enfermedad de pequeños vasos“

Los pacientes con no crítica isquemia (por ejemplo, aquellos con un ITB de 0,4 a 0.9) puede, en algunos casos ser tratados con éxito sin un procedimiento vascular.

RESUMEN DE EVIDENCIASPara una enfermedad más grave vascular del pie en pacientes con diabetes, muchos centros han reportado el uso exitoso de intervención agresiva endovascular y procedimientos de bypass distal. Para un paciente con un pie isquémico infectado gravemente, generalmente es preferible llevar a cabo cualquier revascularización temprana en lugar de retrasar este procedimiento en favor de la prolongada (y potencialmente ineficaces) antibiótico tratamiento. Por otro lado, el cuidado desbridamiento de material infectado necrótico no debe ser retrasado a la espera de revascularización.

X ¿Qué tipos de técnicas de cuidado de heridas y vendajes son adecuados para las heridas del pie diabético?

RECOMENDACIONES42. Los pacientes diabéticos con una herida en el pie deben recibir adecuada cuidado de heridas, que generalmente consta de lo siguiente:

a. un desbridamiento, dirigido a la remoción de escombros, escara, y callo circundante. Técnicas de desbridamiento autolítico o larvas pueden ser apropiado para algunas heridas.

RECOMENDACIONESb. La redistribución de la presión en la herida a la totalidad peso-superficie de apoyo del pie ("off-carga"). Mientras que particularmente importante para las heridas plantares, este es también necesario para aliviar la presión causada por vendajes, calzado, o la deambulación en cualquier superficie de la herida.

c. Selección de los apósitos que permiten la herida húmeda curación, y controlar el exceso de exudado. La elección de los apósito debe basarse en el tamaño, la profundidad y la naturaleza de la úlcera (por ejemplo, seco, con exudación purulenta).

RECOMENDACIONES43. No abogamos por el uso de los antimicrobianos tópicosen el tratamiento de las heridas clínicamente infectadas.

44. No existe una terapia adyuvante que haya demostrado que mejora la resolución de la infección, pero para determinadas heridas del pie diabético que tardan en sanar, los médicos pueden considerar:

el uso de bioingeniería equivalentes de piel

factores de crecimiento

Granulocitos

factores estimulantes de colonias

La oxigenoterapia hiperbárica

La terapia de presión negativa de la herida.

RESUMEN DE EVIDENCIALos médicos deben basar la selección del apósito de acuerdo a la localización de la herida, el tamaño, y la profundidad, la cantidad de exudado, presencia de infección o necrosis, y la condición de los alrededores tejido.

El objetivo es crear una herida húmeda al ambiente para promover la granulación (tejido nuevo que contiene todos los componentes celulares de la epitelización), los procesos autolíticos (que ayudan a descomponer tejidos desvitalizados), la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), y más rápida migración de las células epidérmicas a través de la herida base.

RESUMEN DE EVIDENCIALa selección de apósito para heridas:

Los hidrogeles: para heridas secas o necrótico y para facilitar autolisis

Películas: oclusivo o semioclusivo, para humedecer secas heridas

Alginatos: para secar las heridas exudativas

Los hidrocoloides: para absorber el exudado y facilitar a autolisis

Espumas para heridas exudativas.

RESUMEN DE EVIDENCIADesbridamiento consiste en extraer tejido no viable o necrótico, o material extraño de la herida, , así como el recorte de cualquier hiperqueratosis circundante (callo). Este proceso también elimina bacterias colonizadoras, ayuda en la formación de tejido de granulación y reepitelización, reduce la presión en sitios callosas, facilita la obtención de muestras adecuadas para su examen de cultivo.

El objetivo es permitir la cicatrización de heridas y para eliminar una reservorio de patógenos potenciales.

Los pacientes deben ser advertidos de que el sangrado es probable y que la herida aparecerá más grande después del procedimiento.


La descarga de presión. Aliviar la presión de una herida del pie diabético (la descarga) es una parte vital del cuidado de la herida. La elección de la modalidad de la descarga debe basarse en ubicación de la herida, la presencia de cualquier PAD asociado, la presencia y gravedad de la infección, y las características físicas del paciente y su situación psicológica y social.


El yeso de contacto total, a menudo considerado el oro " estándar "del dispositivo, redistribuye la presión del soporte de peso para acelerar la curación de una úlcera neuropática.

El yeso de contacto completo sólo se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad arterial periférica grave o infección activa, ya que impide ver la herida

RESUMEN DE EVIDENCIADespués de abordar estas cuestiones, el médico deberá considerar el uso de tratamientos complementarios para promover la curación de la herida. Ninguna de estas medidas, sin embargo, ha demostrado mejorar la resolución de la infección y, además, son caros, no es universal, y puede requerir la consulta con expertos, así como los informes que apoyen su utilidad son sobre todo errónea:

La terapia con oxígeno hiperbárico.

Derivados de plaquetas, factores de crecimiento

Granulocito, factor estimulante de colonias (GmCSF

Equivalente de piel bioingeniería

Presión negativa tópica

GRACIAS

Pie diabetico

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