PIE DIABETICOpie diabético isquémico

Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalización del paciente diabético. Conducen con frecuencia a la amputación mayor o menor.

En la última década se ha progresado mucho en el manejo clínico de estas infecciones, que depende del uso racional del tratamiento antibiótico, así como de diversos procedimientos quirúrgicos de mayor o menor extensión.

La infección es una invasión de los tejidos por microorganismos. Implica daños en los tejidos que pueden tener graves consecuencias irreversibles como una amputación o poner en peligro la vida del paciente.

El pie diabético es uno de los problemas más temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies, como secuela de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad, la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular.

La combinación de estos factores descritos, junto con el alto riesgo de infección y las presiones intrínseca y extrínseca debidas a las malformaciones óseas en los pies, constituyen los desencadenantes finales, del problema que en este momento nos ocupa, el pie diabético isquémico.

Se puede definir el Pie diabético isquémico como la alteración clínica de origen preferentemente neuropático e inducida por una situación de hiperglucemia mantenida, a la que puede añadirse un proceso isquémico que, con desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

Las lesiones isquémicas en el pie diabético por las que se genera el Pie diabético isquémico son superponibles a las lesiones isquémicas crónicas de la arteriosclerosis, pero las infecciones que se producen en la piel junto con los traumatismos y, lo que es más importante, los trastornos neuríticos correspondientes, hacen que las manifestaciones cutáneas sean las más aparatosas.

Las úlceras isquémicas se acompañan de edema acromélico del miembro afecto, ya que para disminuir el dolor se colocan las úlceras en decúbito; esto favorecerá la presencia de eritromelia (coloración rojiza del pie diabético).

Las principales causas que determinan la aparición/evolución del Pie diabético isquémico son consecuencia directa de la degeneración inducida en distintas localizaciones por la diabetes, tales como: neuropatía (sensorial, motora, autónoma), enfermedad vascular periférica (macroangiopatía, microangiopatía) y susceptibilidad de infección (defectos de la función leucocitaria).

La prevalencia de úlceras varía según el sexo, edad y población desde el 2,4% hasta el 5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera.

Para poder diagnosticar al paciente con Pie diabético isquémico lo primero que hay que realizar es una palpación de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una ausencia de pulsos, nos indicará que la isquemia se encuentra implicada en la patogenia de la lesión, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fácil la palpación de los pulsos ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación de la misma puede dificultar la maniobra exploratoria.

Si se nos presentara una dificultad para realizar la exploración del pie nos ayuda a valorar el componente isquémico la inspección del pie: el engrosamiento ungueal, deformidad de las uñas (onicogriposis) además presenta una tendencia a la micosis, pérdida del vello del dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea, úlceras de evolución tórpida que son muy bien delimitadas “en sacabocados”. Cuando la isquemia es severa existe un intenso eritema cuando el paciente está de pie o con las piernas colgando que se denomina rubor de pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma de diferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia rápidamente blanquea, se denomina Signo de Buerger, mientras que el eritema por celulitis persiste.

Los signos de la infección son de gran importancia y deben alertar al médico sobre su presencia. El olor fétido de la herida siempre debe poner en alerta al médico ante la presencia de infección, para poder tratar de manera correcta dicha infección.

En los pacientes con extremidad rescatable, lesiones isquémicas e infección activa concomitantes, se debe controlar la infección antes que el procedimiento quirúrgico.

CUIDADO PREVENTIVO PARA EVITAR EL PIE DIABÉTICO

Estudios científicos han demostrado que 10 de cada 11 amputaciones por diabetes se pueden prevenir y que los principales factores para lograr la prevención de las amputaciones de extremidad inferior son:

Lavarlos a diario con agua tibia y jabón neutro. Llevar un buen control glucémico. Secarlos con toalla suave, especialmente entre los

dedos. Usar crema humectante, no aplicarla entre los

dedos. Aplicar talco entre los dedos. Cortar las uñas rectas, con bordes ligeramente

redondeados. El mejor momento para recortar las uñas es

después del baño. Si hay una uña enterrada, acudir con personal

calificado. El calzado debe de ser de punta ancha o cuadrada

con suela gruesa, flexible y anti-derrapante.

Evitar usar químicos para callos, ni intentar quitarlos con navajas.

No usar cojines eléctricos. Usar calcetines de lana si siente frio. El interior del zapato debe de tener un soporte para

el arco del pie. Llevar un buen control de la presión arterial. Evitar medicamentos que reducen la circulación

periférica.

Tienes que visitar inmediatamente a tu medico cuando tengas los siguientes síntomas:

Zonas del pie con aumento o disminución de la temperatura.

Observar si existe dificultad para caminar, por dolor o debilidad.

Presencia de ampollas o heridas pequeñas. Una área hinchada, roja o dura. Una zona de coloración azul o negruzca. Uñas enterradas o encarnadas. Cambios en la sensibilidad del pie y los dedos. Sangrado en las callosidades (sospechar

ulceración por debajo del callo). Ampollas por quemaduras, ya que puede causar

una ulceración o infección. Ausencia de sudoración, este es un signo temprano

de neuropatía. Deformidad del pie, enrojecimiento, calor local.

PIE DIABÉTICO

Las personas que sufren de diabetes mellitus (un elevado nivel de azúcar en la sangre), son más propensas a desarrollar algún tipo de infecciones en la piel, una de las más conocidas se define con el nombre de Pie Diabético.El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.

Es importante remarcar que no debe confundirse “pie diabético” con el pie de una persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.

El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos he infecciones: el talón y las

prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.

Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se puede producir gangrena.

Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.

La prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises desarrollados varía según el sexo, edad y población desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidencia correspondiente del 2,2 al 5,9%.

Se ha calculado que al menos un15% de los diabéticos padecerá durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciones previamente han padecido una úlcera.

Podemos afirmar que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres que en mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución.

Las úlceras del pie se producen por un desequilibrio entre el exceso de presión sobre la planta del pie y el estrés repetitivo que se genera al caminar. No se necesita mucha presión para provocar una úlcera, así que la piel tiene un sistema de protección propio. Normalmente, una presión dañina o un movimiento contra la piel dispararían una alarma protectora en forma de dolor desgraciadamente, en personas con lesiones nerviosas (neuropatía) de origen diabético, esta presión pasa desapercibida y puede provocar graves lesiones. Al haber perdido el “don del dolor”, las personas con neuropatía diabética no se dan cuenta de que existe un problema hasta que se ha formado una úlcera.

Cuando se dice que el pie diabético tiene una “base etiopatogénica neuropática” se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea.

El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Ya que el dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.

Así se forma una herida que, en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirá por la pérdida de sensibilidad. Esta herida, al no ser tratada, es una puerta abierta para los microorganismos, causantes de la infección. Como la respuesta inflamatoria está disminuida, los patógenos no encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y difícilmente cicatriza. Ya tenemos la ulceración. Las úlceras son heridas caracterizadas por una pérdida de sustancia y especialmente por su escasa tendencia a la cicatrización.

Las úlceras requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén al alcance del paciente, ya que además de no resolverse espontáneamente tienden a agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse,

lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas.

La suma de falta de riego sanguíneo con la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso pueden facilitar la aparición de fenómenos necróticos; dicho de otro modo, pueden provocar que determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es eliminado correctamente puede provocar la liberación de toxinas en sangre que acaben por ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena   es subsidiaria de un único tratamiento posible: La amputación o la muerte.

TRATAMIENTO PARA EL PIE DIABÉTICO

En personas que sufren de diabetes es enormemente frecuente la aparición y la recurrencia de úlceras de pie diabético.

El tratamiento de la ulceración en el pie de los pacientes diabéticos debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presión. El alivio de la presión plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

Además del alivio de la presión, la ulcera debe desbridarse con regularidad, con la eliminación de todo el callo y del tejido no viable formado alrededor de la ulcera. Esto facilita la formación de una herida con tejido de

granulación sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes.

Una herida se repara como resultado de una orquestación de respuestas celulares y bioquímicas altamente integradas a una lesión.

El principal objetivo del tratamiento de las úlceras en el pie es lograr la cicatrización tan pronto como sea posible. Cuanto más rápida sea la cicatrización, menor será la probabilidad de infección.

No todas las úlceras se infectan; sin embargo si su podólogo le diagnostica una infección, será necesario un programa de tratamiento con antibióticos, el cuidado de la herida y probablemente la hospitalización.

Para una cicatrización óptima, se debe quitar la presión de las úlceras, en particular las de las plantas de los pies. Se debe pedir a los pacientes que usen calzado especial, un aparato ortopédico, escayolas especializadas, una silla de ruedas o muletas. Estos dispositivos reducirán la

presión y la irritación en la zona de la úlcera, acelerando el proceso de cicatrización.

El tratamiento adecuado de las heridas comprende el uso de apósitos y la aplicación tópica de medicamentos. Estos medicamentos abarcan desde la solución salina hasta productos de punta como factores de crecimiento, apósitos para úlceras y sustitutos de la piel, que han probado ser muy eficaces en la cicatrización de úlceras.

Existen varios factores clave en el tratamiento adecuado de una úlcera del pie diabético tales como:

 Evitar la infección. Quitar presión a la zona. Retirar piel y tejido de los dedos, lo que se conoce

como “desbridamiento”. Colocar medicamentos o apósitos a la úlcera. Controlar la glucemia (concentración sanguínea de

glucosa) y otros problemas de salud.Para que una herida cicatrice debe haber una circulación sanguínea adecuada en la zona ulcerada. El podólogo puede determinar el nivel de circulación con pruebas no invasivas.

Además el control de los factores de riesgo es fundamental para la mejoría del paciente (el control de los niveles de insulina, el abandono del tabaco, el control de niveles de colesterol y triglicéridos). El educar a la persona sobre su enfermedad y hacerles comprender el riesgo que corren si no mantienen un control de la diabetes, visitas a dietista para hacerles un plan nutricional, al endocrinólogo para manejar sus niveles de

insulina, visitas rutinarias al podólogo. La aplicación de calzado y tratamientos ortopodológicos se usan para reducir presiones en el pie y aliviar la deambulación del diabético.

Desarrollar un programa de ejercicio basado en caminatas para mejorar la tolerancia del paciente a la deambulación y para mejorar la distribución sanguínea de la extremidad permitiendo a los pacientes con insuficiencia arterial continuar siendo activos.

Para prevenir las lesiones en los pies, los diabéticos deben adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies, de la siguiente manera:

Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.

Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave y luego secarlos muy bien.

Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina. Protegerse los pies con zapatos cómodos, que no

sean ajustados. Ejercitarse a diario para promover una buena

circulación. Visitar a un podólogo para que identifique

problemas en los pies o para que extirpe callos o protuberancias en los mismos.

Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.

El control estricto de la glucemia es de suma importancia durante el tratamiento de una úlcera del pie diabético. Trabajar junto con un médico de medicina general o un

endocrinólogo para poder favorecer la cicatrización y reducir el riesgo de que surjan complicaciones.

La mayoría de las úlceras de pie no infectadas no se tratan quirúrgicamente; no obstante, cuando los tratamientos fallan, la cirugía puede resultar adecuada. Entre los ejemplos de atención quirúrgica para quitar presión a la zona afectada se incluyen el raspado o extirpación de hueso(s) y la corrección de diversas deformaciones, como dedos en martillo, juanetes, o “protuberancias” óseas.

El tiempo de cicatrización depende de una serie de factores, como el tamaño y la ubicación de la herida, la presión ejercida sobre ésta al caminar o estar de pie, la inflamación, la circulación, la glucemia, el cuidado de la herida y lo que se le está aplicando. La cicatrización se puede producir en semanas o necesitar de varios meses.

Lla mejor manera de tratar una úlcera del pie diabético es evitar que se forme. Una de las recomendaciones es consultar a un podólogo periódicamente. El podólogo podrá determinar si usted tiene un riesgo alto de aparición de una úlcera en el pie y plantear estrategias preventivas.

En la fase aguda, el tratamiento incluye reposo con la extremidad en alto, buen control glucémico  y metabolico, medicamentos para aliviar el dolor y antibioticos segun senbilidad de los organismos causantes. La clave del control glucémico sera el uso de insulina.

El pie de Charcot se trata con la aplicación de una bota de contacto (air cast en ingles). En las fases iniciales se hace

con yeso y luego con aparatos ortopédicos, fabricados a medida para evitar presión y redistribuir la carga minimizando el peso sobre el area lesionada.

En la fase crónica, cuando las ulceras o lesiones abiertas han cicatrizado, lo mas importantes es prevenir las recurrencias, observando todas las indicaciones y enfatizando el cuidado del calzado, evitando puntos de apoyo excesivo en las áreas previamente lastimadas y minimizando los riesgos de lesionarse.

El pie diabético es una dolencia que afecta a miles de personas en todo el mundo. Hasta el momento, como ocurre con la diabetes, no tiene solución definitiva, aunque si pueden minimizarse los riesgos de sufrir la enfermedad.

 El mejor tratamiento es el preventivo, es decir, es muy importante que los pacientes que sufren de diabetes mellitus, sigan al pie de la letra las recomendaciones de su médico, tanto en lo que se refiere a la alimentación, como a los medicamentos indicados.

PIE DIABÉTICO INFECTADO POR CÁNDIDA ALBICANS

Las personas que sufren de diabetes están sujetas a sufrir diferentes tipos de infecciones bacterianas, unas de las más conocidas se denominan Infecciones fúngicas en las cuales el hongo responsable es el denominado Cándida albicans. Este hongo tipo levadura puede producir erupciones pruriginosas en forma de áreas húmedas, rojas, rodeadas de pequeñas vesículas y escamas. Estas infecciones suelen localizarse en los pliegues cálidos y

húmedos de la piel como por ejemplo: alrededor de las uñas y entre los dedos de los pies.

Para que se produzca una infección bacteriana dermatológica en el pie diabético es preciso que exista una herida que ejerza como “puerta de entrada” o bien que el germen patógeno se difunda por vía hematógena a través del torrente sanguíneo aunque esta segunda circunstancia es bastante menos frecuente, en el primer caso la historia natural de la infección tenderá a difundirse por contigüidad a tejidos profundos siendo el exponente más virulento el asiento de la infección en tejido óseo desarrollándose un proceso de periostitis (infección de la cortical ósea) y posteriormente de osteomielitis (infección de periostio, cortical y médula ósea) .

En lo referente a las infecciones micóticas es significativo el hecho que las infecciones ocasionadas por dermatofítos tienen su asiento en la epidermis y más concretamente en los tejidos queratinizados (uñas, pelo y estrato córneo de la piel) debido a la imposibilidad de estos gérmenes a invadir tejidos u órganos más profundos.

En la infección del Pie Diabético producida por Cándida albicans, hongo dimorfo que existe en el hombre como saprofito o patógeno según las condiciones del huésped. Así, su patogenecidad aumenta a medida que el sistema inmunológico por alguna razón falle, y como es conocido en el diabético dicha alteración se encuentra presente.

Los hongos Cándida albicans aislados en las personas con pie diabético pueden ser también comensales de piel

y mucosas. Su presencia no necesariamente significa un papel causal en la enfermedad pero un cierto papel patogénico es fuertemente sugerido por su elevada frecuencia entre los pacientes descritos.

En el caso del Pie Diabético, Cándida no puede proceder de otra área que no sea de la piel del paciente o incluso de las manos del médico que realiza las curas periódicas. Cuando se transforma en patógeno origina una secreción citrino amarillento, que retarda el proceso de cicatrización, en ocasiones se presentan manifestaciones sistémicas con aumento de la temperatura corporal que recuerda “crisis palúdicas” acompañado de sudoración profusa y escalofríos con signo-sintomatología de compromiso de otros órganos siendo retina y pulmón los más afectados.

El tratamiento para el pie diabético infectado por cándida albicans se basa en el empleo de antifúngicos específicos contra Candida albicans y otros hongos patógenos. Aunque en ocasiones se ve dificultado por la aparición de resistencia que son capaces de generar estos microorganismos a los antifúngicos de uso frecuente y por la relativamente alta toxicidad de los antifúngicos disponibles en el mercado.

Existen medicamentos que pueden emplear como alternativas viables para la cura de la infección por Cándida albicans entre los que podemos mencionar el Fluconazol, Itraconazol, los cuales se pueden administrar por vía oral, las dosis recomendadas son variables y dependen de la severidad de la infección.

Dentro de sus efectos secundarios o colaterales que puedan presentar estos medicamentos se describen: náuseas, Hepatitis, Anafilaxia, Trombocitopenia, Eosinofilia, Síndrome de Stevens-Johnson.

Necrosis pie diabético

Se dice que la necrosis es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar.

Definiendo así que la necrosis es la muerte celular resultado de una inflamación (por falta de oxígeno, por agentes externos como el calor, frío,…).

Entre los agentes físicos que actúan para que aparezca la necrosis encontramos: traumatismos, temperaturas extremas, cambios bruscos de presión atmosférica, radiaciones ionizantes, shock eléctrico…

Además hay un tercer grupo de agentes que actúan para la aparición de la necrosis como es el caso de los agentes químicos y fármacos tales como: tetracloruro de carbono, cloroformo, radicales libres, agentes ambientales…

La necrosis puede aparecer también por: el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la exposición a la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas o tóxicos, una infección, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible.

Las personas constantemente tenemos células en nuestro organismo que se están muriendo, pero no por eso la persona muere.

Cuando un agente injuriante perturba a una célula pueden ocurrir las siguientes modificaciones:

La célula puede ver alterada su función, ya sea por exceso o por defecto y desde esta situación: Puede volver a su estado normal (injuria reversible).Permanece en esta situación anómala (enfermedad).

Posteriormente, la célula entra en un estado de equilibrio con el medio externo y se produce la necrosis, que es un conjunto de alteraciones morfológicas secundarias a la muerte celular de un organismo o tejido vivo.

En el caso de los pies de una persona diabética que sufre un proceso infeccioso severo, donde se comprometen varios estratos de la estructura anatómica del pie, su curso a menudo es impredecible y en ocasiones no reconocidos hasta que inexorablemente el complejo infección-necrosis comienza a disecar el tejido celular subcutáneo. Estas alteraciones tardan un tiempo en aparecer (para reconocer que una célula ha muerto tienen que haber pasado entre 7-12 horas aproximadamente).

El proceso de la necrosis en su fase inicial se desarrolla por debajo de la piel teniendo esta una apariencia normal; posteriormente, en una fase más avanzada el compromiso de la misma es inevitable.

La Necrosis inicialmente es seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida.

Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

La ausencia de uniformidad diagnóstica fundamentalmente en la descripción de la enfermedad como en la terminología empleada, ha hecho que exista confusión tanto diagnóstica como terapéutica, ya que los gérmenes involucrados en estos procesos infecciosos pudiesen ser diferentes en relación a la capa donde se esté desarrollando el proceso infeccioso.

Para poder aplicar un tratamiento y que este tenga éxito depende de reconocer en forma precoz, que un proceso infeccioso de parte blanda se encuentra en evolución, seguida de una pronta investigación que establezca y especifique un diagnóstico más preciso.

Como paso inicial en algunos casos el médico tratante tomará una muestra para bacteriología he iniciará un tratamiento antibiótico hasta reunir los resultados del análisis bacteriológico, curativo y antibiograma, con antibióticos para cubrir gérmenes Gram positivos, negativos, y anacrobios teniendo en cuenta la frecuente combinación de los tipos de agentes infecciosos.

ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO

A la pérdida de tejido de la piel o de alguna mucosa, se le conoce como úlcera, las úlcerasse producen por la existencia de algún factor que altera la integridad de esta capa protectora del organismo.A toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma de un cráter (crateriforme, con falta de tejido), y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea se le conoce comoúlcera o llaga palabra que proviene del latín ulcus.Las úlceras del pie diabético o  heridas en el pie de las personas que sufren diabetes se caracterizan por una pérdida de sustancia y especialmente por su escasa tendencia a la cicatrización, se presenta mayormente en la parte inferior del pie en cierto porcentaje de los pacientes que sufren diabetes.Los pacientes que llevan muchos años sufriendo diabetes pueden sufrir una disminución o pérdida total de la sensibilidad (neuropatía) en los pies como consecuencia de un daño nervioso provocado por las altas concentraciones de glucosa sanguínea (hiperglucemia) a lo largo de los años. El daño nervioso a menudo se produce sin dolor y de esa manera el problema puede pasar desapercibido. El podólogo puede examinar sus pies en busca deneuropatía con una herramienta simple e indolora conocida como monofilamento.Las úlceras del pie diabético se forman debido a una combinación de factores, como lafalta de sensibilidad en el pie, la mala circulación, deformaciones en el pie, irritación (a causa de fricción o presión) y traumatismos, el tiempo que lleva padeciendo diabetes o una herida que,

en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirá por la misma neuropatíaque sufre.Las heridas que sufre el pie de la persona con diabetes al no ser tratadas, son una puerta abierta para los microorganismos causantes de la infección. Como la respuesta inflamatoria está disminuida, los patógenos no encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y difícilmente cicatriza con lo que se forma la ulceración.En el mayor de los casos las personas diabéticas pueden tener alterada su sensibilidad por la larga duración de su enfermedad. Por su condición llegan a experimentar una verdadera anestesia de la zona. Esta falta de dolor, hace que la persona no le dé importancia, no advierta el inicio de la formación y muchas veces la cura se demore más de lo conveniente.Una persona que sufre diabetes debe estar pendiente ya que antes de que aparezca laúlcera propiamente dicha, en la zona se produce un cambio en la coloración con manchas rojizas o moradas en la piel. También es posible percibir una mayor temperatura en ese punto. Una vez que la úlcera aparece, si no es tratada a tiempo puede ir profundizando y afectar incluso al músculo o al hueso.En condiciones normales el dolor alerta de su presencia y cuanto más profunda, mayor dolor. Pero en el caso de diabéticos debido a la falta de sensibilidad esta condición pasa desapercibida.Si bien todas las personas pueden sufrir úlceras, las personas más propensas pueden ser las que sufren diabetes debido a su condición de salud y factores que pueden exponerlas a sufrir úlceras.En la evolución de las úlceras pueden diferenciarse cuatro estadios, desde el eritema que no palidece tras la

presión hasta la pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, tejido con necrosis, daño oseo, lesión muscular y socavamientos profundos.En cualquiera de sus estadios todas las úlceras pueden ser tratadas con MMS (Dióxido de cloro). El uso de Dióxido de cloro (MMS) como preventivo en fases iniciales de ulceraciónfrena el avance de las úlceras eliminando cualquier tipo de inicio de infección bacteriana sobre la piel.Las úlceras del pie diabético requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén al alcance del paciente diabético, ya que tienden a agravarse, llegando en muchos casos agangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas, ya que la gangrena es subsidiaria de un único tratamiento posible: la amputación o la muerte (si es que alcanza el sistema circulatorio a niveles superiores).

Gangrena

Gangrena es un término que se aplica a la putrefacción de los tejidos muertos, cualquiera que haya sido la causa. La palabra procede del griego y significa “roer”. Es conocida también como MIOSITIS POR CLOSTRIDIOS.

La gangrena es una enfermedad infecciosa de carácter grave, caracterizada por toxemia, edema considerable, formación de gas y necrosis de la zona. Es mortal si el tratamiento no es inmediato.

La gangrena aparece cuando se infecta una herida o se destruyen tejidos después de un accidente, cuando se

bloquea o reduce significativamente el flujo de sangre a una parte del cuerpo.

Al interrumpirse el flujo de sangre, se facilita la infección, clásicamente por Clostridium perfringens, un pariente de las bacterias del tétanos y el botulismo.

Una de las principales causas por la que aparece la gangrena es la congelación que destruye la red vascular, sobre todo en las manos o en los pies. La arteriosclerosis, las quemaduras de tercer grado, la diabetes no tratada, las infecciones persistentes, las magulladuras severas y la embolia también pueden terminar en una gangrena. Desgraciadamente, muchas veces no queda más alternativa que la amputación para evitar que se extienda hacia otras partes del cuerpo.

La gangrena no es una forma especial de necrosis, es una forma particular de evolución de una necrosis, la cual está condicionada por ciertos gérmenes. Estos gérmenes actúan sobre las proteínas, especialmente sobre la hemoglobina, y los productos de descomposición dan la coloración negruzca característica de la gangrena. Patogenéticamente hay dos formas distintas de gangrena: la isquémica y la infecciosa.

La gangrena puede ocurrir cuando una parte del cuerpo pierde su suministro sanguíneo, lo cual puede suceder por ejemplo a raíz de una lesión o una infección. Una persona tiene un mayor riesgo de presentar gangrena si tiene:

Diabetes.

Enfermedad vascular (como arterioesclerosis en los brazos o las piernas).

Una lesión. Una cirugía. Inmunosupresión (por ejemplo, por VIH o

quimioterapia).La Gangrena isquémica se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores debido a obstrucción arterioesclerótica. La necrosis se produce por la isquemia y sobre el tejido necrótico actúan secundariamente los gérmenes saprófitos de la piel. Según cuáles sean las condiciones del tejido comprometido, se produce una gangrena isquémica seca o húmeda.

Gangrena seca: En esta forma la evaporación del agua produce rápidamente una desecación de la piel comprometida, que se transforma en una lámina acartonada, pardo negruzca, seca. El territorio comprometido queda bien demarcado, los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación del organismo.

Gangrena húmeda: Especialmente cuando hay edema o la piel está húmeda, los gérmenes penetran en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un estado tóxico; el territorio comprometido, pardo verduzco, no queda bien delimitado.

En la Gangrena infecciosa la necrosis y la gangrena son producidas por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación. Esta forma de gangrena se observa en las vísceras, en que el territorio comprometido aparece

reblandecido, friable, en forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por los gérmenes. La gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra como complicación de bronconeumonías o pneumonías, apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.

Los síntomas de la gangrena dependen de la localización y causa de la gangrena. Si el área afectada involucra la piel o está cerca a ésta, los síntomas pueden ser:

Decoloración (azul o negra si la piel está afectada; roja o bronce si el área afectada está por debajo de la piel).

Pérdida de la sensibilidad que puede ocurrir después de dolor severo en el área.

Secreción maloliente.Si el área afectada es interna, como en el caso de gangrena de la vesícula biliar o la gangrena gaseosa, los síntomas pueden ser:

Dolor persistente o severo. Fiebre. Gases en los tejidos bajo la piel. Sensación general de malestar. Shock séptico.La gangrena se puede prevenir si se trata antes de que el daño tisular sea irreversible. Se deben tratar las heridas de manera adecuada y observarlas cuidadosamente para buscar signos de infección (tales como enrojecimiento que se propaga, inflamación o secreción) o incapacidad para sanar.

El tratamiento habitual es la cirugía de desbridamiento y la escisión con amputación necesaria en muchos casos. Los antibióticos solos no son eficaces porque no penetran suficientemente los músculos isquémicos. Sin embargo, se administran antibióticos como un tratamiento suplementario a la cirugía. Además de la cirugía y los antibióticos, en algunos casos se intenta la oxigenoterapia hiperbárica, que actúa como inhibidor de crecimiento y matando las bacterias anaeróbicas Clostridium perfringens.

 Las personas con diabetes o enfermedad vascular deben examinar en forma rutinaria sus pies para buscar cualquier signo de lesión, infección o cambio en el color de la piel y buscar atención médica en la medida de lo necesario para lograr prevenirla a tiempo y así evitar que se propague y con el tiempo se deba amputar cualquier área del cuerpo a causa de ella. 

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que ocurre durante el embarazo, es

una condición en la cual el cuerpo tiene dificultad para manejar los niveles de glucosa (azúcar) en la sangre. La glucosa es la fuente principal de energía del organismo.Debido a que en la mujer embarazada se producen muchos cambios en su organismo, esto provoca una mayor demanda nutricional, tanto de calorías, como de proteínas, grasas, hidratos, minerales y vitaminas.

Esto hace que el cuerpo tenga que sintetizar, más sustancias para digerir y asimilar esa mayor ingesta. Es por ello que la producción de algunas sustancias puede llegar a triplicarse, como es el caso de la insulina, la hormona que regula los niveles de glucosa en sangre. En el caso de que el organismo de la mujer embarazada no consiga mantener estables los niveles de glucosa en sangre se desencadenará una diabetes. Esta diabetes se conoce como diabetes gestacional porque antes del embarazo no existía.

No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia).

A diferencia de los otros tipos de diabetes, la diabetes gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestación. Después que el cuerpecito del bebé está completamente formado pero mientras el bebé está creciendo.  Debido a esto, la

diabetes gestacional no causa defectos de nacimiento como los que se observan en las madres con diabetes antes del embarazo.

Sin embargo, la falta de tratamiento o la falta de control de la diabetes gestacional pueden afectar al bebé.

Cuando una mujer tiene diabetes gestacional su páncreas trabaja demasiado para producir insulina, pero la insulina no disminuye los niveles de glucosa en la sangre.  Si bien la insulina no pasa por la placenta, la glucosa y otros nutrientes lo hacen.  Por lo tanto, demasiada glucosa en la sangre pasa por la placenta dando al bebé niveles elevados de glucosa.  Esto causa que el páncreas del bebé produzca más insulina para descartar la glucosa en la sangre.  Como el bebé recibe más energía de la que necesita para el crecimiento, el exceso de energía se convierte en grasa.

El exceso de grasa puede llevar a la macrosomía, o sea un bebé “gordo”. Los bebés con macrosomía enfrentan problemas de salud, incluyendo lesión de los hombros al nacer. Debido al exceso de insulina producido por el páncreas del bebé, los recién nacidos pueden presentar niveles bajos de glucosa en la sangre y corren  un riesgo más alto de complicaciones con la respiración.  Los bebes con exceso de insulina se convierten en niños con riesgo de obesidad y adultos con riesgo de desarrollar la diabetes tipo 2.

Cualquier mujer puede desarrollar Diabetes Gestacional durante el embarazo, pero existen algunos factores que aumentan el riesgo, entre ellos: la obesidad, antecedentes

familiares de diabetes, tener mucho líquido amniótico, haber dado a luz previamente a un bebé de gran tamaño (con peso por encima de 4 kg), haber tenido un bebé con defectos congénitos o un bebé muerto. Otro factor importante de riesgo es la edad. Las mujeres mayores de 25 años, tienen riesgo más elevado de desarrollar Diabetes Gestacional. Finalmente el grupo étnico al que se pertenece también es un factor de riesgo, los hispanos, indios americanos, asiáticos o afroamericanos, tienen mayores probabilidades de desarrollar Diabetes Gestacional.

Las mujeres con Diabetes gestacional tienen además un mayor riesgo de sufrir hipertensión arterial durante el embarazo y tener un parto mediante cesárea.

La Diabetes gestacional puede no causar síntomas o manifestar síntomas leves, sin embargo en algunas ocasiones se presentan síntomas que pueden alertarnos, éstos son: un notable aumento de la sed y el apetito, un inevitable aumento de las ganas de orinar, náuseas, vómitos, pérdida de peso, infecciones de orina frecuentes, visión borrosa, fatiga, entre otros.

Se diagnóstica Diabetes Gestacional cuando la glucemia basal es superio a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien superior a 200 mg/dl en una sola determinación. Para detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios métodos: El test de O’Sullivan el cual se debe realizar de forma rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de que éste salga alterado se debe realizar una curva diagnóstica con una carga de 100 g de glucosa. Los

valores normales son 105 mg/dl (basal), 190 mg/dl (60 minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a las 3 horas. Si dos de ellos son anormales (por ejemplo, 210 mg/dl a la hora y 182 mg/dl a las 2 horas) se confirma el diagnóstico de Diabetes Gestacional, aún con una glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las tres horas. Si solo uno de los valores está alterado el diagnóstico sería de Intolerancia a la glucosa del embarazo.

Si tiene diabetes gestacional debe iniciar un tratamiento que tiene como meta mantener los niveles de glucosa en la sangre igual al de las mujeres embarazadas que no tiene diabetes gestacional. El tratamiento para la diabetes gestacional siempre incluye un plan especial de alimentación y un programa de actividad física.  También puede incluir pruebas diarias de la glucosa en la sangre e inyecciones de insulina.

Además es posible que su médico le recomiende que se controle el nivel de azúcar en la sangre regularmente en su casa. Usted puede hacerlo con una prueba de aguja especial o un medidor de azúcar en la sangre.

Seguir el tratamiento para la diabetes gestacional le proporcionará un embarazo y parto más saludable y a su bebé le puede ayudar a evitar problemas de salud en el futuro.

La diabetes gestacional suele desaparecer después del parto, pero las mujeres que la desarrollan tienen un riesgo de desarrollarla de nuevo en un futuro embarazo, o desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro. Parece que existe

una conexión entre las tendencias de la diabetes gestacional y la diabetes tipo 2.  La diabetes gestacional y la diabetes tipo 2 con llevan una resistencia a la insulina.  Hacer ejercicio, seguir una dieta baja en azúcar y bajar de peso puede ayudarle a reducir el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.