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¿Debemos utilizar FEV1 o/y FEM en la crisis de Asma?

Eduardo Calvo CorbellaMiembro del Grupo de Respiratorio semFYC y de la

Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria

16-9-2010

¿Cómo saber el pronóstico de una crisis de Asma?

Eduardo Calvo Corbella 16.09.2010 3

• Lenta (80%):– Infecciones respiratorias altas

– Mal control/mala adhesión terapéutica

• Rápida (20%):– Alérgenos inhalados

– Fármacos (AINE, β-bloqueantes)

– Alimentos (aditivos, conservantes)

– Estrés emocional

Exacerbaciones. Clasificación por rapidez de instauración


Crisis leve Crisis moderada-grave

Parada respiratoriainminente

Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases-palabras

Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30

Frecuencia cardiaca(x’) < 100 > 100-120 Bradicardia

Uso musculatura accesoria Ausente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal

Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida

Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o PEF (valores referencia) > 70% <70%

SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%

PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60

PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

Exacerbación.Evaluación de la gravedad


•Un FEV1 <1 L o FEM < 200 L/min predice pacientes de alto riesgo• Si el FEV1 > 2 L o el FEM > 300 L/min , pueden darse de alta con seguridad•Hay poca correlación entre % FEV1 y PaO2 y PaCO2

Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial Blood Gases and Pulmonary Function Testing in Acute Bronchial AsthmaPredicting Patient Outcomes. JAMA 1983;249:2043-2046)

Una “banda” de seguridad:

FEV1=1FEM=200

FEV1=2FEM=300


Rodrigo GJ. Predicting response to therapy in acute ast hma. Curr Opin Pulm Med. 2009 Jan;15(1):35-8 (Review).

“ Failure of initial therapy to improve expiratory flowpredicts a more severe course and need for hospitalization.Although several score systems have been developed,

different factors limit their applicability in the ED setting. Thus, peak expiratory flow rate measures at 15-60 min of treatment, joined with continuous monitoring of oxygen saturation may be the best ways to assesspatients with acute asthma”.


Factores de ARVCompromiso vitalGrado de obstrucciónDeterioro gasométrico

Cambios grado obstrucciónNecesidad de otrasexploraciones

Valoración gravedad

ESTÁTICA DINÁMICA


Tratamiento

Recuerdo acerca de FEM y FEV1


FEM: definición

“Flujo espiratorio Máximo”

= “Pico Flujo”

=“Peak Flow”

“Velocidad máxima que alcanza

el aire en la espiración forzada iniciada

desde la máxima insuflación pulmonar”


CURVA DE FLUJO -VOLUMEN

9 L/sg= 540 L/min


CURVA DE VOLUMEN -TIEMPO


Relación entre ambos tipos de curvas


Errores en su uso:

»No tomar aire suficiente»Efecto “cerbatana”»No mantenerlo horizontal»Tapar carril con los dedos»Medidor con agua, suciedad,

óxido»Anotaciones erróneas


Valores de referencia:

• Gregg y Nunn , 1989• Godfrey, 1970 (niños)• SEPAR

Eduardo Calvo Corbella 16.09.2010 28Gregg I, Nunn AJ. Peak expiratory flow in symptomless elderly smokers and exsmokers. BMJ1989;298(6680):1071-2. 2.


Nomograma para la predicción del flujo espiratorio máximo en adultos


Mantenimiento

• Se recomienda sustituirlo por otro medidor entre el 1º-3º año de su utilización

• Comparar resultados con los de la espirometría

• Limpieza de la boquilla y la carcasa con agua y detergente, cada 15-20 días

Sistemas informatizados

y automatizados


(1) (2) (3)

(4) (5)


KoKo Peak Pro 6 Asthma Monitor


Piko-6 Digital Peak Flow Meter


Vitalograph COPD-6«Medidor de EPOC electrónico»

¿Qué dicen los consensos?


“FEM es más conveniente en la situación aguda”


En niños, también...


2008


Es más permisivo (FEM del 75 % en BTS al 45 % aquí)


2009


Crisis leve Crisis moderada-grave

Parada respiratoriainminente

Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases-palabras

Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30

Frecuencia cardiaca(x’) < 100 > 100-120 Bradicardia

Uso musculatura accesoria Ausente Presente Movimiento paradójico toracoabdominal

Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de conciencia Normal Normal Disminuida

Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o PEF (valores referencia) > 70% <70%

SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%

PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60

PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

Exacerbación.Evaluación de la gravedad


Tratamiento


Es menos permisiva (80 % vs 70 % de BTS y GEMA)


2009

Comparación FEV1 vs FEM

¿Pero, entonces se puede hacer una espirometría en

urgencias?


Para FEV1<25 % la reproducibilidad inicial disminuía, pero2/3 tenían buena aceptabilidad y reproducibilidad


...Our results may not beapplicable to trials with less rigorous spirometry protocols (*). It is also possible that less rigorous spirometry programs could achieve similar results; this needs to be studied.

(*)...spirometers that providedimmediate feedback on technique and acceptability,and central monitoring of efforts.


¿Uso de FEM sobre FEV1?

VENTAJAS: DESVENTAJAS:


Uso de FEM sobre FEV1

VENTAJAS:

• Barato

• Manejable

• No baterías

• Hay bibliografía y consenso

• Aceptable para pronóstico y alta



VENTAJAS: DESVENTAJAS:

• Depende del esfuerzo

• No correlaciona con FEV1 a flujos bajos

• El FEV1 es máreproducible y fiable

• Se puede simular



VENTAJAS:

• Barato

• Manejable

• No baterías

• Hay bibliografía y consenso

• Aceptable para pronóstico y alta

DESVENTAJAS:

• Depende del esfuerzo

• No correlaciona con FEV1 a flujos bajos

• El FEV1 es máreproducible y fiable

• Se puede simular

¿Realmente utilizamos el FEM o/y FEV1 en crisis de Asma?

(En Hospitales y Atención Primaria)


L. Borderías Clau, M. Zabaleta Murguionda, J.A. Riesco Miranda, C. Pellicer Ciscar, J.R. Hernández Hernández,T. Carrillo Díaz y G. Lumbreras García. Coste y manejo de una crisis asmática en el ámbitohospitalario de nuestro medio (estudio COAX en servicios hospitalarios). Arch Bronconeumol. 2005;41(6):313-21


J. Molina París, G. Lumbreras García, E. Calvo Corbella, K. Naberan Toña, M.A. Lobo Álvarez y grupo del estudio COAX*. Coste y manejo de las crisis asmáticas atendidas en atención primaria (estudio COAX). Aten Primaria. 2005;36(1):6-13

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