“Nuevas Guías de

Tratamiento de TAG y TDM”

Prof. Dr. Julio Moizeszowicz

Pfizer Argentina

Rosario, 20-21

Setiembre 2013

Ross Inn Hotel,

¿Conoce y explicita los riesgos de la Depresión Mayor?

(Recurrencia, resistencia, riesgos cardio-metabólicos y las diferencias entre

antidepresivos y sus potenciadores).

M É D I C O

¿ Existe Contrato (consentimiento médico-paciente , explicitando el costo/beneficio,

para el tratamiento antidepresivo?)

P A C I E N T E

Se informa de las ventajas / desventajas (efectos adversos) a través

de las redes sociales

Se resguarda de los efectos secundarios

(en especial aumento de peso y disfunción sexual),

disminuyendo las dosis prescriptas

Propone contrato médico-paciente? Mundo Real: salvo en la atención privada, los pacientes “contratan médicos” por las obras sociales/prepagos (¿ vademécums propios?)

MUNDO REAL - CONFLICTO DE INTERESES

Depresión Mayor: Guías de Tratamiento

¿Recomienda opciones farmacológicas?

(Conflicto de intereses: Ej.: ¿qué grupo de AD, originales o copias receta?).

E. Hamilton (7 puntos) ó E. Montgomery-Åsberg ( 6 puntos)

Asintomático

Paciente psico-socialmente restaurado

1/

2/

3/

Disminución del 50% de los puntajes iniciales de las escalas de Hamilton ó de Montgomery-Åsberg. CGI 1-2.

Respuesta sintomática parcial

1/

2/ RESPUESTA

25%

REMISIÓN

25%

RESISTENCIA

50%

Luego de 6 semanas de tratamiento no se logra una respuesta 1/ 2 / 3

MUNDO REAL - CONFLICTO DE INTERESES

Depresión Mayor: Guías de Tratamiento

Trastornos psicóticos

n= 22 293

Zimmerman y col. 2002; 159: 469-473 2006; 163: 148-150

Trastorno Bipolar

n= 31 315

Abuso de sustancias

n= 17 (6 m. antes)

117 Ideación suicida

n= 2

115

Distimia

n= 1 36

Tr. Borderline

n= 1 37

Comorbilidades Eje I

n= 2 38

Tr. de ansiedad

n= 74

41

Síntomas severos

n= 159

134

¿Cómo se consiguen pacientes

para los estudios

“randomizados” (DCR)? n= 346

Depresivos “ideales”

Incluidos para estudios 29

Depresión < 4 sem

n= 1 40

Depresión > 24 meses

n= 7 29

Trastornos psicóticos

n= 22 293

Zimmerman y col. 2002; 159: 469-473 2006; 163: 148-150

Trastorno Bipolar

n= 31 315

Abuso de sustancias

n= 17 (6 m. antes)

117 Ideación suicida

n= 2

115

Distimia

n= 1 36

Tr. Borderline

n= 1 37

Comorbilidades Eje I

n= 2 38

Tr. de ansiedad

n= 74

41

Síntomas severos

n= 159

134

¿Cómo se consiguen pacientes

para los estudios

“randomizados” (DCR)? n= 346

Depresivos “ideales”

Incluidos para estudios 29

Depresión < 4 sem

n= 1 40

Depresión > 24 meses

n= 7 29

RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Ser capaz de cumplir con las

responsabilidades habituales

Sentirse bien la mayor parte del tiempo

Sentir satisfacción con la vida

Sensación de control emocional

Sensación general de bienestar

Actitud positiva ante la vida

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN MAYOR Y COMORBILIDADES

Tratamiento con fármacos

apropiados

Condiciones psiquiátricas comórbidas

Condiciones médicas

comórbidas

PACIENTE RESPONDEDOR ó REFRACTARIO A

LOS AD

Dosis adecuada

Duración adecuada

Cumplimiento

Diagnóstico correcto

Ej.: hipotiroidismo

Severidad de la enfermedad Ej.: d. psicótica,

bipolar

LA MEJOR EVIDENCIA “DISPONIBLE”

Dos o más Estudios Clínicos Controlados

Randomizados, doble ciego, con una n considerable

(≥ 100) o meta-análisis con un Intervalo de Confianza

estrecho.

A

Un estudio Estudio Clínico Controlado Randomizado,

doble ciego, con n ≥ 50 o meta-análisis con un Intervalo

de Confianza amplio.

Estudios abiertos, series de casos y, otros tipos de

estudios, que no cumplen los arriba descriptos.

Consenso : Acuerdo del consejo consultor

consensuado con las diferentes áreas.

B

C

D

Congruencia de la Escala Clínica (CGI, Clinical Global Impression)

Evaluando el grado total de mejoría, si la hubo o no, y si es enteramente

debida al tratamiento farmacológico. Comparando la condición actual del

paciente,en relación con el primer día de la indicación , ¿cuánto ha

mejorado?

NO ENFERMO

EXTREMA ENFERMEDAD

SEVERIDAD de 0 a 7 0:

7:

MUCHÍSIMA MEJORÍA

MUCHÍSIMO PEORÍA

de 0 a 7 MEJORÍA GLOBAL 0:

7:

Considerando la experiencia clínica total con esta población en particular,

¿qué tan mentalmente enfermo se encuentra este paciente

en este momento?:

ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACIÓN POR SUS MECANISMOS DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA

* en EE.UU.

Citalopram

Escitalopram

ISRS (Irss) Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina

Paroxetina

Sertralina

Vilazodone*

Fluoxetina

Fluvoxamina

ISRS-NA (Duales) Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA

Desvenlafaxina

Duloxetina

Venlafaxina Levomilnacipran*

Milnacipran

NaSSAs Moduladores de Serotonina y Noradrenalina

(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)

Mirtazapina

SARI Moduladores de la Serotonina

(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)

Nefazodone Trazodone ISRDA-NA Inhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina

Amineptino Bupropión

Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)

Agomelatina

SSRE Potenciadores de Serotonina y Dopamina

(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)

Tianeptina

TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS

Amitriptilina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina, Maprotilina, Nortriptilina

IMAO

Inhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/B Fenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina, Tranilcipromina

EVENTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS

EVENTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRES IVOS

EFECTOS ADVERSOS ANTIDEPRESIVOS TRATAMIENTO MAS ADECUADO

Cardiovascular

Arritmias

Hipertensión

Crisis Hipertensiva

Tricíclicos

IRSN, Bupropión

IMAO

Evitar en pacientes con inestabilidad cardíaca o isquemia. Tener en cuenta las interacciones con antiarrítmicos. Tratamiento Adecuado

Monitorear la presión sanguínea. Mantener las dosis lo más baja posible. Agregar un antihipertensivo

Es necesario tratamiento de emergencia Si la hipertensión es severa, indicar antihipertensivos endovenosos. Controlar los alimentos ricos en

tiramina y de simpaticomiméticos

Hipercolesterolemia Mirtazapina Agregar Estatinas

Hipotensión Ortostática Tricíclicos, Trazodone,

Nefazodone, IMAOs

Agregar fludrocortisona, agregar sal a la dieta.

Anticolinérgicos

Constipación

Delirium

Boca seca

Retención urinaria

Alteraciones visuales

Tricíclicos

Tricíclicos

Tricíclicos, ISRS.

Bupropión,Tricíclicos

Tricíclicos

Hidratación adecuada, laxantes.

Evaluar las causas posibles

Caramelos o chicles sin azúcar

Agregar betanecol

Agregar gotas de pilocarpina para los ojos.

Neurológicos

Cefaleas

Mioclonías

Convulsiones

ISRS, ISRSN, Bupropión

Tricíclicos, IMAOs

Tricíclicos, Bupropión,

Amoxapina

Evaluar otras etiologías (cafeinismo, bruxismo, migraña, cefalea tensional)

Agregar Clonazepam

Evaluar otras etiologías. Tratar con anticonvulsivantes si está indicado

Sexuales

Disfunción eréctil

Disfunción orgásmica

Priapismo

Tricíclicos, ISRS, ISRSN

Tricíclicos, ISRS, ISRSN,

IMAOs

Trazodone

Agregar sildenafil, tadalafil, bupropión

Agregar sildenafil, tadalafil, bupropión

Evaluación urológica de emergencia

Otros

Hiperactivación

Acatisia

Bruxismo

Diaforesis

Riesgo de caídas

ISRS, ISRSN, Bupropión

ISRS, ISRSN

ISRS

Tricíclicos, ISRS, ISRSN

Tricíclicos, ISRS, ISRSN

Administrar en la mañana

Agregar beta-bloqueantes o benzodiacepinas

Consulta odotontológica

Agregar antagonistas alfa1-adrenérgicos, agonsitas alfa2-adrenérgicos (clonidina), anticolinérgicos (benzotropina)

Monitorear presión sanguínea por posibilidad de hipotensión ortostática. Evaluar sedación, visión borrosa o confusión.

Aparato Gastrointestinal

Náuseas y vómitos

Sangrado

Hepatotoxicidad

ISRS, ISRSN, Bupropión

ISRS

Nefazodone

Administrar la dosificación después de las comidas o en dosis divididas.Identificar otros medicamentos. Educar sobre la importancia sobre el

monitoreo de la función hepática. Riesgo de sangrado de ISRS asociados a antinflamatorios AINE

Insomnio ISRS, ISRSN, Bupropión Utilizar las dosis en la mañana, agregar hipnóticos sedativos al acostarse. Probar el uso de melatonina o agomelatina. Terapia cognitiva y

psicoeducación para la higiene del sueño.

Osteopenia ISRS Si está indicado clínicamente realizar densitometría ósea y realizar el tratamiento específico con calcio, vitamina D, bisfos fonatos, agentes

estrogénicos, etc.

Sedación Tricíclicos, Trazodone,

Nefazodone, Mirtazapina

Indicar las dosis al acostarse. Agregar Modafinilo o Metilfenidato.

Síndrome Serotoninérgico IMAOs, combinación de

antidepresivos ISRS

Evaluación de urgencia. Evaluar internación en cuidados intensivos.

Aumento del peso Tricíclicos, ISRS, IMAOs, Actividad física, consulta nutricional, considerar indicar bupropión y topiramato.

Aparato

Gastro-

intestinal

-náuseas

-vómitos

-sangrado

-hepato-

toxicidad

ISRS,

ISRSN,

Bupropión

ISRS

Administrar la dosificación después de las comidas o en dosis

divididas.Identificar otros medicamentos. Educar sobre la importancia

sobre el monitoreo de la función hepática.

Riesgo de sangrado de ISRS asociados a

Antinflamatorios no-esteroides

(Aines: aspirina, ibuprofeno, diclofenac,

ketorolac, etc.)

ANTIDEPRESIVOS CLASIFICACIÓN POR SUS EFECTOS ADVERSOS

• Incremento de dosis del antidepresivo

• Cambio del antidepresivo

• Combinación del antidepresivo

• Potenciación *

1. Litio

2. Antipsicóticos Atípicos (aripiprazol,

olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)

3. Hormona Tiroidea

4. Estabilizantes del ánimo (lamotrigina,

pregabalina)

5. Modafinilo

6. 5-HT1 (buspirona, pindolol)

7. Agentes dopaminérgicos (pramipexol)

8. Folatos, Ac. Grasos

9. Estimulantes

TRATAMIENTO DEPRESION MAYOR RESISTENTE F

arm

aco

lóg

ico

S

om

átic

o

• Electroconvulsivoterapia

• Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva

• Estimulación Magnética Transcraneal Profunda p 25

• Estimulación vagal con marcapaso externo

Agregado de fármacos o precursores, que sin ser antidepresivos per se, potencian su acción y pueden revertir la ineficacia ó la eficacia parcial de un tratamiento con antidepresivos en curso

PO

TEN

CIA

CIÓ

N

*

ARGENTINA (en preparación) AUSTRALIA

3.3. ¿Cuál es la eficacia comparativa

entre los ISRS y los nuevos antidepresivos?

Meta-análisis recientes no han demostrado

diferencias significativas entre los antidepresivos

clásicos (Tricíclicos, Imaos) y los ISRS.

Algunos meta-análisis mostraron pequeñas

diferencias de eficacia de los nuevos

antidepresivos (Venlafaxina sobre otros ISRS)

(Nemeroff, 2008); Escitalopram…

0 -2 -1 1 2

Altamura et al. 1989

Amore et al. 1989

Aminen et al. 1992 Byrne. 1989

de Jonge et al. 1991

de Wilde & Doogan. 1982 Dick & Ferrero. 1983

DUAG. 1986

DUAG. 1990 Feighner et al. 1989

Geretsegger et al. 1995 Ginestet. 1989

Guelfi et al. 1983

Gut et al. 1984 Kasper et al. 1990

Klok et al. 1981

Laursen et al. 1985

Manna et al. 1989 Moller et al. 1993

Nathan et al. 1990

Nielsen et al. 1991 Ottevanger. 1995

Staner et al. 1995

Stuppaeck et al. 1994 Timmerman et al. 1987

A FAVOR DE TRICÍCLICOS A FAVOR DE IRSS

META-ANÁLISIS DE TRICÍCLICOS Vs. IRSS (Eficacia y tolerancia)

tricíclicos

“mejores”

alta tasa de

discontinuación

por efectos

adversos

Severity

of Illness

Pharmaco-

therapy

Depression-

Focused

Psycho-

therapy

Pharmacotherapy in

Combination With

Depression-Focused

Psychotherapy ECT

Mild to

Moderate

YES YES May be useful for patients

with psychosocial or inter-

personal problems,

intrapsychic conflict, or co-

occurring Axis II disorder

YES,

for

certain

patients

Severe

Without

Psychotic

Features

YES NO YES YES

Severe

With

Psychotic

Features

YES, provide

both antidepre-

ssant and

antipsychotic

medication

NO YES, provide both

antidepressant and

antipsychotic medication

YES

RECOMMENDED MODALITIES FOR ACUTE PHASE TREATMENT OF

MAJOR DEPRESSIVE DISORDER

THE AMERICAN JOURNAL OF

PSYCHIATRY

CANADÁ EE.UU.

Desvenlafaxina, Duloxetina, Venlafaxina

Desvenlafaxina, Duloxetina, Venlafaxina

IRSNs

N/A Amitriptilina, doxepin, imipramnina, nortriptilina, protriptilina, maprotilina, trimipramina

ATCs

ISRSs Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

Mod. serotonina N/A Nefadozona, trazodona

Mirtazapina Mod. nora-serot Mirtazapina

IMAO´s Isocarboxazid, moclobemida, fenelzina, selegilina,tranilcipromina

Moclobemida

ISRD Bupropion Bupropion

RECOMENDACIONES GUÍAS CANADÁ – EE.UU. ANTIDEPRESIVOS PRIMERA LÍNEA

2 OPCIONES

Tranilcipromina 10-60 mg

Venlafaxina +

Mirtazapina (15-45 mg)

CAMBIO a:

COMBINACION

4 n: 109

n: 4.041 1 OPCION

1 n: 2.876

Citalopram (20-60 mg)

AD en uso +

Litio (450-900 mg)

AD en uso +

T3 (25-50 mg)

4 OPCIONES

Nortriptilina 25- 150 mg

Mirtazapina 15-60 mg

CAMBIO a:

POTENCIACIÓN

3 n: 377 n: 1.439

7 OPCIONES

T. cognitiva

Venlafaxina 37.5-375 mg

Bupropion 150-400 mg

Sertralina 50-200 mg

CAMBIO a:

POTENCIACION

2

Citalopram + Bupropion

Citalopram + Buspirona

Citalopram + T. cognitiva

“Acceptability of second-step....,Wisniewski et al. 2007; 164: 753-760

1 OPCION n:4.041

1

Remisión (HAM-D)

Remisión (QIDS-SR)

Respuesta (QIDS-SR)

Discontinuación

Suicidio

9%

0

47%

28%

33%

0 20 40 60 80 %

Citalopram

n: 2.876

20-60 mg/d

14 semanas

0 10 20 30 40 %

9±5 semanas

Venlafaxina 190±106 mg

T. cognitiva

Bupropion 282±104 mg

Sertralina 135±57 mg

28

26

27

25

25

22

RESPUESTA REMISIÓN 7 OPCIONES

n:1.439 (56%)

1 de cada 4 mejora

CAMBIO a

ELECCION DE LOS PACIENTES

ETAPA 2 (n:1.439)

Cambio de antidepresivo 48% 1/

Terapia cognitiva pero... c/ cambio ó potenciación:

26% 3/

Cualquier opción 1% 5/

Terapia cognitiva sóla 3% 4/

Potenciación: 41% 2/

“Acceptability of second-step....,Wisniewski et al. 2007; 164: 753-760

70%

Potenciación

potenciación

Para las personas con síntomas

persistentes de depresión sub-sindrómica,

depresión leve a moderada, se recomienda

solo:

- Terapia Cognitivo-Conductual (CBT)

- Actividades Grupales Físicas

- Terapia Conductal Conductista

Computarizada (CCBT)

CCBT:

TERAPIA COMPUTARIZADA

COGNITIVA-CONDUCTAL

… consiste en usar una

computadora con un

programa de terapia

cognitiva-conductal con o

sin el agregado de

sesiones con un

terapeuta…

… CCBT packages

disponibles para …

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DE LA DEPRESIÓN (España)

Los fármacos antidepresivos representan un

tratamiento de primera línea en la depresión

moderada o grave.

En la depresión leve pueden considerarse otras

estrategias terapéuticas antes que los fármacos

antidepresivos.

Se recomienda el empleo de fármacos en

aquellos pacientes con depresión leve y

antecedentes de episodios moderados o graves.

Se recomienda el empleo de fármacos en

depresión leve en presencia de otras

enfermedades médicas o comorbilidad asociada.

Se recomienda citar en el plazo máximo de 15

días a cualquier paciente con depresión que no

reciba tratamiento farmacológico.

Se recomiendan los ISRS como fármacos de

primera elección en el tratamiento de la depresión

mayor.

PRESCRIPCIONES TOTALES 13.416.151

%

2,13

PRESCRIPCIONES

ANTIDEPRESIVOS AÑO 2011 286.116

1 SERTRALINA 60.159 21,03

2 PAROXETINA 59.184 20,69

3 FLUOXETINA 50.383 17,61

4 ESCITALOPRAM 32.140 11,23

5 CITALOPRAM 28.401 9,93

6 VENLAFAXINA 23.509 8,22

7 AMITRIPTILINA 17.481 6,11

8 CLOMIPRAMINA 7.785 2,72

9 MIRTAZAPINA 7.074 2,47

ARGENTINA 2011 (Evidencia C)

90 % Irss Duales

Todos (n:17.036)

Venlafaxina (n:8.659)

Duloxetina (n:2.143)

Milnacipran (n:1.083)

Milanserina (n:1.292)

Mirtazapina (n:2.653)

Moclobemida (n:1.207)

Tasa de Respuesta Pacientes (%)

80 60 40 20 0

Irss

Duales

META-ANÁLISIS DE DUALES Vs. IRSS N=17,036

Are Antidepressant Drugs That

Combine Serotonergic and

Noradrenergic Mechanisms of

Action More

Effective Than the Selective

Serotonin Reuptake Inhibitors

in Treating Major Depressive

Disorder?

A Meta-analysis of Studies of

Newer Agents George I.

Papakostas, Michael E. Thase,

Maurizio Fava, J. Craig Nelson,

and Richard C. Shelton BIOL

PSYCHIATRY 2007;62:1217–1227

... los “nuevos antidepresivos”

son los tratamientos de primera

elección en el episodio depresivo

mayor leve (cuando fuera

apropiado)…

DEPRESIÓN : Riesgo Cardiometabólico

DEPRESIÓN 1. LDL (Low density Lipoproteins)

2. Presión arterial 3. Glucemia 4. Resistencia a insulina

Disfunción Autonómica

• Tono simpático • Tono parasim. • Cortisol

Estrés Oxidativo

• Oxido nitroso • Angiotensina II

Disfunción Endotelial

• PECAM • VCAM 1 • PGF-1 alfa

Actividad Plaquetaria

• Factor 4P • Beta-trombogl. • P-selectina

ESTRÉS

“Relationship between release of platelet/ endothelial biomarkers and plasma levels of sertraline and N-desmethylsertraline in acute coronary syndrome patients…” Serebruany, Suckow, et .al. Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) 2005: 162: 1165-1170

Inhibición del Factor 4 Plaquetario por Sertralina en ICA

N-dimetilsertralina Sertralina

100

80

60

40

20

0

-10

6 semanas

16 semanas

0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 100 120 Nivel de plasma (ng/ml)

Facto

r pla

qu

eta

rio 4

(IU

/ml)

Acceleration and

Augmentation of

Antidepressants with

Lithium for Depressive

Disorders: Two Meta-

Analyses of Randomized,

Placebo-Controlled Trials Nicolas Nadres Crossley,M.D.; and Michael

Bauer,M.D.,Ph.D

VOLUME 68 June 2007 NUMBER 6

POTENCIACIÓN con LITIO

Heninger et al (1983) Kantor et al (1986) Zusky et al (1988) Schöpf et al (1989) Browne et al (1990) Stein and Bernadt (1993) Joffe et al (1993) Katona et al (1995) Baumann et al (1996) Nierenberg et al (2003) TOTAL

5/8 1/4 3/8

7/14 3/7

2/16 9/17

15/29 6/10 2/18

53/131

Litio N/N

Control N/N

0/7 0/3 2/8

0/13 2/10 4/18 3/16 8/32 2/14 3/17

24/138

0,01 0,1 1 10 100 1000

A favor de Placebo

A favor de Litio

23,57 3,00 1,80

27,00 3,00 0,50 4,88 3,21 9,00 0,58 3,11

(1,00 a 556,08) (0.09 a 102,05) (0,21 a 15,41) (1,35 a 541,57) (0,35 a 25,87) (0,08 a 3,19) (1,01 a 23,57) (1,09 a 9,48) (1,27 a 63,89) (0,08 a 4,01) (1,80 a 5,37)

REMISIÓN DISCONTINUACIÓN 30

20

10

0 Litio (n: 69)

Triiodotir. (n: 73)

15,9

13,2

24,7 24,7

Rem

isió

n (%

)

23,2

9,6

Litio (n: 69)

Triiodotir. (n: 73)

30

20

10

0

HAM-D17 QIDS-SR16

X2=4,83, P: 0,03

POTENCIACIÓN con LITIO Y LEVOTIROXINA (STAR-D, porcentajes de remisión y abandono con Litio y T3)

Nelson C.: CNS Spectrums 2007; 12 (Suppl. 22): 6-9

Papakostas G.: A J Psychiatry 2009; 166: 980-991

POTENCIACIÓN con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS en DEPRESIÓN RESISTENTE (Odds Ratio)

Subtotal 586 414 1,39 (1,05-1,84) Olanzapina

Subtotal 211 175 1,83 (1,18-2,82) Risperidona

Subtotal 677 32 1,60 (1,24-2,08) Quetiapina

Subtotal 540 525 2,07 (1,58-2,72) Aripiprazol

16 estudios (n: 3.480)

AD + AA (n: 2.014)

Vs.

AD + Placebo

(n: 1.466)

Yoshimura R.: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2010; 34: 308–312

AUMENTO DEL BDNF (Brrain-Derived Neurotrophic Factor) con Antidepresivos y Antipsicóticos Atípicos

(n: 31 depresivos)

Respond. No Respond.

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

p=0,0367 N.S.

Pla

sma

BD

NF

(n

g/m

L)

Antes de potenciación con AA

Después de potenciación con AA

Membrana citoplasmática

Unidad catalítica (proteína G activada)

Núcleo - Transcripción

Citoplasma - Traducción

En Depresión Mayor: CONECTIVIDAD SINÁPTICA

BDNF

Con AD+AA: CONECTIVIDAD SINÁPTICA

POTENCIACIÓN con ESTABILIZANTES del ÁNIMO: LAMOTRIGINA, PREGABALINA

Folato, Homocisteína

POTENCIACIÓN con FÓLICO/OMEGA 3

N:127, 10 semanas, mejor respuesta en mujeres

100

80

60

40

20

0

Fólico

p: 0,005

Res

pu

esta

pro

med

io (%

)

Placebo

• Insuficiencia Coronaria, • Stroke, • Depresión, • Trastornos Cognitivos,

• Depresión vascular

GUÍA ARGENTINA DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PARA LA DEPRESIÓN (GATPD )

BORRADOR

ROL DEL PSIQUIATRA EN

PACIENTES CON DOLOR

Evaluar el dolor

Evaluar variables que afectan el dolor

Evaluar el pronóstico

Determinar las áreas del problema

Establecer un enfoque de tratamiento

Delinear metas del tratamiento

Reevaluar la eficacia del tratamiento

Hacer modificaciones en el plan de

tratamiento si es necesario

El tratamiento debe ser interdisciplinario

www.capyn.org

En 1950, el presupuesto del hospital

psiquiátrico de Münsterlingen (Suiza)

era muy escaso. Kuhn solicita a la

empresa Ciba-Geigy (Suiza),

antipsicóticos gratuitos para el

hospital. Le entregan a prueba el

preparado neuroléptico G 22355 ….

… el Dr. Kuhn luego de tratar a 10

pacientes informa que :

R. Kuhn Suiza

(1912-2005)

…. “la molécula empeoraba los

síntomas psicóticos y mejoraba a

los deprimidos …”

Volume 115 November 1958

THE TREATMENT OF DEPRESSIVE STATES

WITH

G 22355 (IMIPRAMINE HYDROCLORIDE)

(500 case-report)

CONTROL DE TRATAMIENTOS POTENCIADOS

Hipotiroid. Nefropatía

Litio

Hipertiroid.

Tiroides

Excitabilidad

Modafinilo

Extrapiram. Acatisia

S. Metabólico Sobrepeso Somnolenc.

A. Atípicos RIESGOS DEPRESIÓN RESISTENTE

Depresión recurrente

Mortalidad cardio-

metabólica

Eventos estresantes (epigenética)

RIESGOS / BENEFICIOS

PACIENTE

MÉDICO

Rush, Somnolencia

Estabilizantes

Combinación de antidepresivos

Costo/beneficio: consenso médico-paciente

POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS en DEPRESIÓN RESISTENTE:

Conclusiones I

Conclusiones II En nuestro medio, donde existe un “marco Psi”, la

subjetividad médico-paciente, puede mejorar la

adherencia del tratamiento (compliance), en

contraste con la prescripción automática de que

“todo los antidepresivos y/o potenciadores son

similares”.

Recurrir a Guías de Tratamiento permitirá a los médicos

prescriptores, pautar y decidir en cada “caso”. Estas

Guías, con las evidencias médicas (A, B, C, D),

deberán ser trasladadas al paciente - en el “Mundo

Real”- con una “traducción y transferencia” apropiada,

por parte del equipo profesional.