Pandemic Unemployment Assistance Weekly Request  878   Form UI PUB 83 PUA‐S (04‐20) 

PETICIÓN SEMANAL PARA  AYUDA DE DESEMPLEO POR LA PANDEMIA (PUA) 

Nombre del solicitante (nombre y apellido)  Semana solicitada 

Fechas de la semana 

Número de identificación del cliente    Inicio (domingo)  Final (sábado) 

 

PETICIÓN DEL SOLICITANTE 

Usted está reclamando los beneficios de la "semana solicitada" como se muestra anteriormente.  Usted es elegible para recibir PUA si usted está sin trabajo como resultado directo de la emergencia de salud pública por el COVID‐19. 

Tenga la bondad de contestar a las siguientes preguntas, marcando las casillas adecuadas, o proporcionando la información adicional que se le pida.  

Complete la sección A y C si usted trabajó con empleo propio durante la semana. Vaya directamente a las secciones B y C si usted no trabajó con un empleo propio.  

A. Empleo propio 

1. ¿Hizo algún trabajo relacionado con su empleo propio normal durante esta semana?   SÍ   NO 

Pago TOTAL recibido, sin importar si los servicios se realizaron durante la semana o no.    $___________ 

2. ¿Se hizo el trabajo en un esfuerzo de REANUDAR su actividad normal de su empleo propio?   SÍ   NO

B. Empleo   

1. Si usted no hizo empleo propio, ¿realizó algún trabajo durante la semana solicitada?   SÍ   NO

2. Número de horas trabajadas   ___________ 

3. Importe TOTAL ganado, sin importar si se ha recibido el pago   $___________ 

C. Complete la información que se solicita en la casilla de pago a continuación, si su respuesta es afirmativa a cualquiera de las preguntas que aparecen a continuación en el punto número uno.  

1. Usted solicitó o recibió: 

a. ¿Pagos del seguro por pérdida de salarios debido a enfermedad o por discapacidad?   SÍ   NO

b. ¿Pagos del seguro privado de la protección del alquiler o la renta?   SÍ   NO

c. ¿Pago complementario de beneficios de desempleo?   SÍ   NO

d. ¿Había alguna cantidad a pagar de pagos de jubilación, pensión, o anualidades de un plan contribuido o mantenido por un empleador por el que usted recibiera pago alguno en el año 2019? 

 SÍ   NO

  Tipo de cada uno  

Cantidad del pago 

Período cubierto 

De  Para 

     

     

     

2. ¿Pudo usted trabajar y estaba disponible durante esa semana, basándose en los requisitos estatales?   SÍ   NO

3. ¿Se encuentra actualmente afectado por la emergencia de salud pública del COVID‐19?   SÍ   NO

i. En caso afirmativo, dé una explicación. 

4. ¿Usted rechazó trabajo durante esta semana?    SÍ   NO

CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE 

Certifico que la información que he proporcionado en este formulario es correcta y que he proporcionado dicha información de manera voluntaria para obtener AYUDA DE DESEMPLEO POR LA PANDEMIA.  Sé que se proporcionan fondos federales, y que la ley prescribe multas si se hace una representación inexacta de manera voluntaria, o si se ocultan de manera voluntaria hechos materiales para obtener pagos de asistencia para los que no tengo derecho bajo la ley.  La información recopilada por el Departamento de Empleo pudiera utilizarse por parte de otras agencias estatales y federales, para la verificación de la elegibilidad en otros programas.  Por lo tanto, DOY MI AUTORIZACIÓN al Departamento de Empleo para que divulgue la información A CUALQUIER FUENTE con el fin autorizado bajo la ley del Departamento de Empleo.  

Firma _________________________________________________  Fecha (día, mes y año) ______________________