Pgina 1 de 2

FECHA:

HORA INICIO :

HORA FINAL :

INSTRUCCIONES1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (seccin Trabajos en Caliente)

3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha de indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

1- LISTA DE VERIFICACIN:

Verificacin

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

4.- EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo OrejerasLentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivoCareta Guantes dielctrico Full faceTraje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado RespiradorCasaca de cuero y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)Zapatos dielctricos Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)Otros (indique) : Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO:

7.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

Se ha verificado que los tanques, cisternas, recipientes o tuberas que hayan contenido combustibles o lquidos inflamables se encuentren vacos, purgados, ventilados y lavados adecuadamente? Asimismo, se ha verificado la ausencia de gases o vapores inflamables antes de empezar el trabajo?

El soldador/esmerilador y el ayudante cuentan con el equipo de proteccin personal requerido?

Los accesorios (tenazas, cables, uniones, otros) estn en adecuadas condiciones operativas?

FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

OCUPACIN

UBICACIN :

TRABAJO :

RESPONSABLES DEL TRABAJO:

CARGO NOMBRES

NOMBRES

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN CALIENTE

CONTRATISTA :

Se cuenta con un extintor operativo ubicado a 3 m como mximo del rea de trabajo?

Las mquinas soldadoras cuentan con su respectiva lnea a tierra?

El Observador Contra Incendios inspeccion 30 minutos despus de finalizado el trabajo, a fin de verificar que no se haya originado algn incendio?

2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.

FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

Se cuenta con un Observador Contra Incendios?

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

Observaciones

Las mangueras del equipo de oxicorte estn aseguradas a sus conexiones por presin y no con abrazaderas ?

Cdigo: ME-P-01Versin: 01Fecha de aprobacin: 05/10/15

USUARIO:

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - TRABAJOS EN CALIENTE

Se retir o protegi en un radio de 5 m. todo peligro de incendio o explosin (materiales combustibles, pinturas, aceites, grasas, solventes, gases comprimidos, otros)? En caso de proteger especificar los controles en OBSERVACIONES

NA

Pgina 1 de 2

TRABAJO : FECHA :

UBICACIN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (seccin Trabajos en Altura)2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES. 5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.

1.- LISTA DE VERIFICACIN:

Verificacin

1

2

3

4

5

6

2.-

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo OrejerasLentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivoCareta Guantes dielctrico Full faceTraje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado RespiradorCasaca de cuero y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)Botas de jebe Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)Zapatos dielctricos Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100Otros (indique) :

4.- INSPECCIN DE EQUIPO ANTICADAS (verificar que se encuentren en buen estado)

1. Arns 5.Punto de anclaje2. Lnea de anclaje (con/sin 6. Cinturn de posicionamiento absorvedor de impacto) 7. Otro (indique):4. Lnea de vida

5.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURACdigo: ME-P-02Versin: 01Fecha de aprobacin: 05/10/15

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

Se cuenta con la sealizacin para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

Observaciones

El personal est entrenado para realizar trabajos en altura

El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura

Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado.

El punto de anclaje es resistente y soporta la posible cada del trabajador anclado.

RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIN o CARGO NOMBRES FECHA DE ENTRENAMIENTO

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

NA

Pgina 2 de 2

6.- EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA

m.1.0 m.0.3 m.0.3 m.

m.(A)

(B)

(C)

8. ELABORADO POR:

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - ALTURA

Cdigo: ME-P-02Versin: 01Fecha de aprobacin: 05/10/15

(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . . (b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . . (c ) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .

(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .

Distancia Total de Cada es: A = a + b + c + d + factor de seguridad

m.

Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso. m.

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada ( Si ) ( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea de anclaje regulable.

La nueva Distancia Total de Cada es: C = a+ b + c + d + factor de seguridad m.

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ALTURA

Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

7. OBSERVACIONES:

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

(b)

(c)

(d)

(B)

(a)

Pgina 1 de 2

FECHA:

HORA INICIO :

HORA FINAL :

INSTRUCCIONES1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (seccin Izaje con Gruas)

3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha de indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

1- LISTA DE VERIFICACIN:

Verificacin

1

2

3

4

6

7

8

9

10

2.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

3.-

4.- EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO (EPP bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo OrejerasLentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivoCareta Guantes dielctrico Full faceTraje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado RespiradorCasaca de cuero y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)Zapatos dielctricos Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)Otros (indique) : Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO:

7.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) - IZAJE Y GRASCdigo: ME-P-03Versin: 01Fecha de aprobacin: 05/10/15

TRABAJO :

UBICACIN :

CONTRATISTA : USUARIO:

2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA

Observaciones

Se ha realizado la Inspeccin de Pre-Uso de las Gras (condiciones operativas)?

Se han inspeccionado los accesorios (condiciones operativas)?

Se cuenta con operador de gra certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la gra?

Se ha sealizado el permetro del rea por donde se mover la carga con cinta amarilla de advertencia?

Existen lneas elctricas areas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el rea de trabajo?

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos del Izaje Crtico? En caso de responder SI, adjunte el formato de participacin.

RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

FIRMA

Supervisor del Trabajo / Residente

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE IZAJE

CARGO NOMBRES

NA