Personalidad y Psicoterapia

7/25/2019 Personalidad y Psicoterapia

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Copyright 2008 by Sociedad Chilena de Psicologa ClniISSN 0716-6184 (impresa) ISSN 0718-4808 (en lnea)

La Variable Personalidad en el Estudio de la Psicoterapia:Medida de Resultado o Proceso? 1

Personality as a Variable in Psychotherapy Research:Outcome or Process Measurement?

Alemka Tomicic Suer

Ponti cia Universidad Catlica de Chile

Claudio Martnez GuzmnPonti cia Universidad Catlica de Chile

(Rec: 07 agosto 2008 Acep: 26 abril 2009)

Resumen

La investigacin sobre efectividad psicoteraputica y el estudio de la personalidad han ocurrido de manerams o menos paralela. Actualmente es posible plantear al menos dos puntos de convergencia: el estudio delefecto de la psicoterapia sobre el cambio de la personalidad y la investigacin de los efectos de las variablesde personalidad de los pacientes sobre el proceso psicoteraputico. En el presente artculo se exponen algunosavances de la investigacin de proceso-resultado en psicoterapia que incluyen la personalidad como variable.En particular, se presenta el problema del cambio de la personalidad y se revisan algunas investigacionesen psicoterapia que la han incorporado como una medida de resultado o de proceso. Se concluye y discuteel valor de la nocin de personalidad en la investigacin de la psicoterapia, integrando asuntos tericos,

prcticos y metodolgicos. Palabras Claves: Investigacin en psicoterapia, personalidad, cambio.

Abstract

Psychotherapeutic effectivity research and personality research have developed in parallel ways. Nowadays,

it is possible to identify two convergent perspectives: the study of the effect of the psychotherapy over personality change and the study of the effects of patients personality variables over the psychotherapeutic process. In this paper some advances of process-outcome psychotherapy research, which includes personal -ity as a variable, are shown. Speci cally, the issue of personality change is presented and empirical studies,which include personality as an outcome or process measurement, are reviewed. The value of the conceptof personality for psychotherapy research is discussed integrating theoretical, practical and methodologicaltopics.

Key words: Psychotherapy research, personality, change.

1 Correspondencia a e- mail: [email protected] l; [email protected] l

TERAPIA PSICOLGICA2009, Vol. 27, N 1, 51-60


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TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 51-60

ALEMKA TOMICIC SUER / CLAUDIO MARTNEZ GUZMN

Las primeras aproximaciones a la investigacin sobrelos efectos de la psicoterapia se focalizaron en comprenderla manera como sta permita transformar las estructuras de

personalidad as como los sntomas de los pacientes. As,no era extrao encontrar dentro de los criterios para de niruna terapia como exitosa la observacin de un cambiode la personalidad analticamente aceptable junto a unamejora de la sintomatologa (Bergin & Lambert, 1978).Asimismo, las re exiones sobre las condiciones necesarias

para la efectividad del proceso teraputico, consideraban elcambio como una transformacin de la personalidad (e.g.en el ao 1957, Carl Roger publica un artculo en el Journalof Consulting Psychology, titulado The necesssary andsuf cient conditions of therapeutic personality change,en el cual plantea que la relacin teraputica constituyela principal condicin para el cambio constructivo de la

personalidad).De acuerdo con Lambert y Supplee (1997), la creciente

popularidad del conductismo en las dcadas de los 60 y

70, implic un drstico cambio en los mtodos empleados para evaluar los resultados de la psicoterapia, a la vez queconllev a una transformacin del estatus y la importanciade los tratamientos basados y orientados a la modi cacinde la personalidad. De esta forma, cobr mayor relevanciala posibilidad de dar cuenta de cambios observables demanera directa, con lo cual el principal criterio para de niruna terapia como exitosa fue el de la disminucin de lasintomatologa. De aqu en adelante, los desarrollos de lainvestigacin de la efectividad en psicoterapia y la medicinde la personalidad han ocurrido en vas ms o menos parale -las. Sin embargo, actualmente es posible dar cuenta de dos

puntos de encuentro entre ambas lneas de indagacin: porun lado, si nos preguntamos sobre el valor del constructo de

personalidad como medida de resultado de la psicoterapia,es decir, sobre el efecto de la psicoterapia en trminos detransformacin de la personalidad y, por el otro lado, si nos

preguntamos sobre el valor del constructo de personalidadcomo medida de proceso de la psicoterapia, vale decir, sobrelos efectos de las variables de personalidad de los pacientessobre el proceso y los resultados psicoteraputicos.

En lo que sigue, se exponen brevemente los avancesactuales de la investigacin del cambio en psicoterapiadiscutiendo el lugar que ha tenido el constructo de la per -sonalidad en dichos avances. Posteriormente, se discute

la concepcin de cambio segn diferentes modelos de personalidad actualmente en uso, para luego presentar unarevisin de algunas investigaciones que han establecido larelacin entre psicoterapia y personalidad como resultado ycomo proceso. Finalmente, se concluye con una discusinsobre el valor y el sentido de la nocin de personalidaden la investigacin de la psicoterapia, incluyendo asuntostericos, prcticos y metodolgicos.

Investigacin del cambio en psicoterapiay personalidad.

Los esfuerzos ms importantes de la investigacin en psicoterapia han sido los destinados a precisar la relacinentre psicoterapia y resultado (outcome) (Lambert &Barley, 2001).

La investigacin sobre los resultados de la psicotera - pia ha demostrado insistentemente que sta es efectiva enla reduccin de los sntomas o en la resolucin de los proble -mas espec cos que presentan los pacientes. Sin embargo,las variables de la personalidad no han sido usadas con elmismo xito para dar cuenta de su efectividad. Lamberty Supplee (1997) han a rmado que la investigacin deresultado en psicoterapia y la investigacin en personali -dad han continuado desarrollos en esferas completamenteseparadas.

El cambio de la personalidad como resultado de la psicoterapia ha sido estudiado escasamente e incluso ha

sido considerado irrelevante para los propsitos o metasde muchos estudios. Algunos factores que han contribuidoa esta situacin son: a) la popularidad de los enfoquesconductuales y de la estandarizacin de la medicin dela personalidad; b) la creencia derivada de perspectivashumanistas que considera al diagnstico y la evaluacincomo prcticas que no aportan a la relacin de ayuda conlas personas que buscan la psicoterapia; c) la creciente

popularidad de los enfoques cognitivos con un nfasis enconstructos acotados; d) la creencia respecto que los test de

personalidad no operan bien y cuentan con coe cientes devalidez imprecisos debido a que centran su medicin en losrasgos de personalidad, excluyendo las variables situacio -nales; e) el exceso de tiempo requerido para la medicin yd) el nfasis actual en la realizacin de tratamientos breves,orientados a las crisis y cuyo objetivo es la restauracinde los niveles anteriores de funcionamiento (Lambert &Supplee, 1997).

Por otro lado, se cuenta con su ciente evidencia quedemuestra la efectividad de la psicoterapia como funcinde cambio y/o reduccin de sntomas- (Asay & Lambert,1999; Lambert & Barley, 2001; Wampold, Ahn, Coleman,2001; Messer & Wampold, 2002; Wampold, 2005). Sin em -

bargo, permanecen interrogantes respecto a los aspectos quecontribuyen a dicha efectividad (Roth & Fonagy, 2006). En

este sentido, la pregunta por estos aspectos ha movilizadohasta la actualidad innumerables estudios sobre el procesoteraputico y su relacin con los resultados (Krause, 2005),estudios en los cuales las variables de personalidad de los

pacientes han tenido mayor protagonismo en tanto factoresde cambio- que en los estudios de resultado.

Como ya es ampliamente sabido, los resultados de lasinvestigaciones orientadas al proceso no han demostradoaportes diferenciales o espec cos de los diferentes enfo -ques teraputicos y de las tcnicas que de ellos se derivan.


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LA VARIABLE PERSONALIDAD EN EL ESTUDIO DE LA PSICOTERAPIA: MEDIDA DE RESULTADO O PROCESO?

En el meta-anlisis de los resultados de un importante con - junto de investigaciones en el rea realizado por Lambert yBarley (2001), los autores concluyeron que las mejoras del

paciente eran explicadas slo en un 15% por los factorestcnicos, siendo el 85% restante explicado por el cambioextrateraputico (40%), factores comunes (30%) y las ex -

pectativas del paciente o efecto placebo (15%).Si bien no se dispone de evidencia lo su cientemente

robusta como para a rmar que los factores espec cos noson los responsables de los resultados de la psicoterapia,no es menos cierto que la evidencia disponible es, en sumayora, consistente con los modelos que sugieren la po -tencia de los factores inespec cos. De esta manera, se ha

planteado el problema de asumir la importancia de factoresespec cos ignorando las restantes fuentes de variabilidadque afectan los resultados en la psicoterapia. Por ejemplo,el contexto, que incluye las caractersticas del paciente(Wampold, 2005).

Especficamente, se ha encontrado que el cambioextrateraputico, vale decir, la remisin espontnea queexplicara un porcentaje importante de los resultados de la

psicoterapia depende de la severidad y complejidad dela condicin, su cronicidad, la presencia de un trastornode personalidad subyacente y la naturaleza, fortaleza ycalidad del soporte social (Lambert & Barley, 2001). Eneste mismo sentido, Sprenkle y Blow (2004) reportan quelos factores del paciente corresponden a su personalidady que los elementos extrateraputicos re eren a los com -

ponentes de la vida y el entorno del mismo que tienen unimpacto en la ocurrencia del cambio. Esto en conjunto conel porcentaje de varianza explicada por las expectativas del

paciente, presta apoyo a la conclusin que los resultadosde la psicoterapia se encuentran fuertemente impactados

por las caractersticas individuales de los pacientes y lascircunstancias fuera del contexto teraputico (e.g. Tallman& Bohart, 1999).

Personalidad y cambio

La manera como de nimos los aspectos esenciales dela personalidad tiene tremendas implicancias para conside-rar las posibilidades de cambio o estabilidad de la misma(Tickle, Heatherton, Wittenberg, 2001). Asimismo, las posi -

bilidades de cambio o estabilidad de la personalidad podrantener implicancias respecto de las maneras de estudiarla yanalizarla en psicoterapia: como un aspecto o variable deresultado o como un aspecto o variable del proceso.

Tickle et al. (2001), describen tres formas de de nicinde la personalidad y sus implicancias para la consideracindel cambio en la personalidad.

En la perspectiva de los rasgos bsicos, la personalidades conceptualizada como un pequeo conjunto de rasgos

bsicos y latentes, alrededor de los cuales las dimensionesde la personalidad pueden ser categorizadas (Tickle et

al., 2001). De acuerdo con Millon, Meagher y Grossman(2001), esta manera de concebir la personalidad respondea una aproximacin inductiva-dimensional en la cual nose asumen compromisos tericos previos y por lo tanto elmodelo de la personalidad que se construye depende delos distintos dominios de la personalidad en los cuales seencuentren datos disponibles. Relacionado con esta aproxi -macin empiricista y debido a la existencia de mltipleevidencia a favor de la estabilidad a lo largo del tiempo delos rasgos bsicos de personalidad, este tipo de conceptua -lizacin prcticamente no considera la posibilidad de questa pueda ser modi cada (Tickle et al., 2001).

Por su parte, desde un enfoque en el cual se concibe ala persona como totalidad, la personalidad es de nida entrminos ms amplios que los rasgos bsicos, incluyen -do por ejemplo, motivaciones, estilos personales, roles,esquemas, actitudes, autoconcepto, etc. Empleando estade nicin de personalidad, se obtiene mayor evidencia afavor del cambio en sta, sobre todo cuando se la concibe

de manera jerrquica (Meyer, 2004; Tickle et al., 2001).Adems, estos modelos de personalidad se caracterizan porser desarrollados desde un modelo terico que determinaciertos principios subyacentes que organizan los contenidosde todos los dominios de la personalidad y que permiten

pre gurar o hipotetizar mecanismos de cambio (Millon etal., 2001).

Finalmente, las perspectivas situadas o situacionales, plantean que la personalidad no es estable y que su consis -tencia en el tiempo es ms bien una ilusin. Esta se debera

principalmente al efecto de la consistencia en el entorno.Experimentos de elicitacin de comportamientos y la evi -dencia de la vida cotidiana (e.g. las interacciones diarias)son las principales fuentes empricas que avalan estas pers -

pectivas (Tickle et al., 2001). En este caso, la posibilidad decambio de la personalidad ser en distintos grados funcinde las alternativas de modi cacin del entorno.

Estas maneras de de nir la personalidad y las impli -cancias para las posibilidades de cambio o estabilidad dela misma, aportan ciertas dimensiones de anlisis paraexaminar el papel de la personalidad en la investigacin en

psicoterapia: como una variable de resultado o como unavariable del proceso.

Con respecto a la personalidad como una medida deresultado, es importante destacar que el estudio de su estabi -

lidad o cambio depende de algunos aspectos metodolgicos.En primer lugar, con qu frecuencia es medida o evaluadaes un factor a considerar toda vez que la estabilidad de la

personalidad disminuye cuando los intervalos de medicinaumentan. En segundo lugar, la manera cmo es de nida ymedida la personalidad. Y nalmente, an cuando los pro -medios grupales sugieran estabilidad en la personalidad, es

posible que una minora logre cambios. En este sentido, esimportante la consideracin de aproximaciones ideogr cas


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adems de las nomotticas para el estudio del cambio en la personalidad (Tickle et al., 2001).

Ogles, Lambert, Weight y Payne (1990) analizaron la prctica de evaluacin empleada en investigaciones deresultado de la psicoterapia para la agarofobia entre 1966y 1988. Uno de los resultados interesantes fue el grado en

el cual diferentes mediciones y diferentes tipos de medi -cin re ejaron el tamao de los cambios ocurridos comoresultado de la psicoterapia. Los investigadores estimaronel tamao del efecto de varias mediciones y de varias clasesde mediciones. La comparacin re ej la diferencia entremediciones, ms que las diferencias entre distintos tipos detratamientos, poblaciones de pacientes y diferencias pro -cedurales. Como resultado, las mediciones que indicabancambios en sntomas mostraban un mayor tamao de efectoque aquellas que mostraban cambios en la personalidad.

Por un lado, resultados como estos refuerzan el valor deemplear mediciones espec cas de sntomas por sobre losinventarios de personalidad para demostrar la potencia delos tratamientos y, por el otro, sugieren que las medidas de

personalidad aplicadas al estudio de la psicoterapia, suelendar cuenta de los aspectos durables que hacen de la perso -nalidad un fenmeno estable y que la medicin tradicionalde la personalidad puede no ser sensible a los atributosestables de la personalidad que pudiesen ser modi cados

por la psicoterapia (Lambert & Supplee, 1997).Con respecto a la relacin entre personalidad y psico-

terapia como una medida del proceso, se han realizado unnmero considerable de estudios que relacionan persona -lidad con los resultados de la terapia. Algunas de las varia -

bles de personalidad incluidas en estos estudios han sido:nivel o grado de perturbacin, situacin vital, sistemas deapoyo, expectativas de mejoras, motivacin al tratamiento,fortaleza del ego, habilidad para la relacin teraputica,estructuras cognitivas, neuroticismo, entre otras (Gar eld,1994). Como es posible apreciar, algunas de estas variablesse corresponden con conceptualizaciones ms amplias dela personalidad que la de los rasgos bsicos, incluyendodimensiones intrapsquicas de mayor complejidad e inte -gracin y aspectos situacionales que determinaran ciertascaractersticas o expresiones de la personalidad.

Una de las variables del paciente ms frecuentementeevaluada en relacin con los resultados de la psicoterapiaha sido el grado de trastorno, integracin o patologa en la

personalidad. Otra variable de personalidad que ha sidomencionada frecuentemente por terapeutas psicoanalticoscomo predictora del resultado de la terapia ha sido la for -taleza del ego. Por su parte, la inteligencia es otra variableque ha recibido atencin por parte de algunos investiga -dores, sosteniendo que si la psicoterapia es un proceso deaprendizaje o involucra algn aprendizaje, algn mnimode inteligencia podra ser requerido (Gar eld, 1994).

Ahora bien, la posibilidad de establecer relacionesentre las variables de personalidad de los pacientes y los

resultados de la psicoterapia, tambin est sujeta a algunasconsideraciones metodolgicas. Por ejemplo, en el estudiode la relacin entre el nivel de trastorno de personalidaddel paciente y el resultado debido a la terapia, es posibleenumerar una serie de problemas en las mediciones: lacon abilidad de los mtodos de evaluacin de la persona -lidad, la variedad de criterios para establecer los tipos deresultados (p.e. jueces expertos versus autorreporte) y lostipos de muestras (homogeneidad versus heterogeneidadde diagnsticos) (Gar eld, 1994).

Estudios de resultados: el efecto de la psicoterapiaen la personalidad

En relacin con la estabilidad de la personalidad, dosestudios prospectivos sobre los resultados (outcome) detrastornos de personalidad el Collaborative Longitudinal

Personality Study (CLPS) y el McLean Study of Adult Development (MSAD) han mostrado la remisin a lo largodel tiempo de pacientes que cumplan con los criterios paracuatro tipos de trastornos de personalidad (Skodol, et. al.,2005; Zanarini, et. al., 2005).

Paris (2005) seala que estos resultados, al mostrar quemuchas patologas de la personalidad declinan a lo largodel tiempo, cuestionan la validez del Eje II como sistemaclasi catorio de los trastornos de personalidad puesto queasume la cronicidad de los mismos. Adems, es importanteconsiderar que los pacientes que participan de estos tipos deestudios pueden ser ms condescendientes (caractersticaque puede contribuir a la mejora a lo largo del tiempo), adiferencia de las poblaciones clnicas que en general sonms difciles y menos complacientes. A pesar de lo anterior,

la conclusin respecto que la patologa tiende a declinar enel tiempo es insoslayable.Ahora bien, en relacin con la manera de concebir la

personalidad, ambos estudios cuestionan una nocin uni -dimensional de la misma. En este sentido, Skodol et. al.(2005, CLP), reconoce que no es posible concluir a partirde su estudio que los trastornos de personalidad muestranremisiones, puesto que, si bien los pacientes no cumplencon los criterios diagnsticos, continan presentando ba -

jos niveles de funcionamiento. Es decir, presentan menossntomas, pero mantienen rasgos desadaptativos que losafectan en sus relaciones y actividades laborales. Zanariniet al. (2005, MSAD) tambin sealan que los pacientes desu muestra no alcanzan una recuperacin completa.

As, considerando los problemas de funcionamiento quelos pacientes mantienen luego de la remisin del desordende personalidad, ambos autores sugieren que las categorasactuales para clasi car los trastornos de personalidad sonhbridos de rasgos (que muestran consistencia a lo largodel tiempo) y sntomas (que tienden a remitir en el tiempo)(Paris, 2005).


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Por su parte, el estudio de Lingiardi, Shedler y Gazzilio(2005) ilustra una aproximacin ideogr ca para la in -vestigacin de la relacin entre psicoterapia y cambio dela personalidad. Los autores investigaron el cambio de la

personalidad en una paciente con diagnstico de trastornode personalidad en tratamiento psicoteraputico. Con el

n de superar la escisin entre las aproximaciones clnicasy empricas de evaluacin de la personalidad, los autoresemplearon el SWAP-200 (Shedler-Westwern AssessmentProcedure-200, un set de 200 sentencias descriptivas dela personalidad) que, a juicio de los mismos, permitaconciliar la perspectiva nomottica centrada en los signosy sntomas de las escalas estructuradas de diagnstico y laideogr ca centrada en los procesos mentales ms propiade la indagacin clnica. Respecto de los resultados, esteestudio mostr que, despus de dos aos de psicoterapia,con sesiones tres veces a la semana, la paciente no cumplacon los criterios para ser diagnosticada con un trastorno de

personalidad. Los cambios ms importantes en la paciente

fueron una disminucin en los puntajes para los rasgoslimtrofes, histrinicos y antisociales alcanzando el nivelde la poblacin normal, una disminucin signi cativa en eluso de drogas, el mantenimiento de una relacin de parejaestable, un trabajo por ms de un ao y el establecimientode relaciones ms balanceadas con los miembros de su fa -milia. No obstante estos promisorios resultados, los autoresno pudieron concluir respecto de la e cacia del tratamientoen general o de una intervencin en particular, pues se tratde un caso nico.

La investigacin de la efectividad de la psicoterapia hamostrado que los sntomas, comportamientos y la persona -lidad cambian de manera diferente, como una funcin deltiempo y el curso de la terapia. De esta manera, las diferentesaproximaciones metodolgicas para la investigacin de losresultados de la psicoterapia nos hacen esperar distintosniveles o grados de cambio dependiendo de las reas defuncionamiento que son evaluadas (Fowler, et. al., 2004).

Al respecto, Howard et al. (1996) mostraron la relacinentre la cantidad de tratamiento y la mejora sintomtica

por medio del modelo dosis-efecto. Los autores plantearonuna relacin lineal entre el nmero de sesiones y el tipo demejora de los pacientes siguiendo un modelo de tres fasessecuenciales que implican distintos niveles y grados de cam -

bio: remoralizacin, remediacin y rehabilitacin. La pri -

mera se lograra en las sesiones iniciales y tendra relacincon la capacidad de los pacientes de movilizarse y activarsus recursos de enfrentamiento. La segunda requerira deunas 16 sesiones y se focalizara en el alivio sintomtico.Finalmente, la fase de rehabilitacin se focalizara en elcambio de los comportamientos problemticos y desadapta -tivos para el establecimiento de nuevas formas de tratar convariados aspectos de la vida. Los autores sostienen que estaltima fase muestra cierta gradualidad en el cambio y que

su duracin depende de la severidad de dichos problemaso estilos desadaptativos de funcionamiento.

Perry, Banon y Ianni (1999) estimaron que los pacien -tes con trastornos de personalidad requeran al menos 2,2aos de tratamiento para obtener un 75% de recuperacin,de nida sta como no cumplir con los criterios del DSM-IV

para un trastorno de personalidad.Ms recientemente, Fowler et al. (2004), informaronmejoras en el funcionamiento de los pacientes que estu -diaron. Estas mejoras fueron consistentes con el modelode fases de cambio de la psicoterapia: a los 16 meses detratamiento las mayores mejoras fueron observadas a nivelde la sintomatologa, el funcionamiento en las relacionesinterpersonales y el funcionamiento en el trabajo y los estu -dios. Estos cambios fueron seguidos por mejoras relativasen funciones ms estables de la personalidad tales como lacualidad de las representaciones objetales, la comprensinsocial, nivel de desorden de pensamiento y procesos deagresiones primarias.

Estos estudios permiten ilustrar el estado de la inves -tigacin del cambio de la personalidad como efecto dela psicoterapia, sealndonos alcances y limitaciones dela misma. El primer alcance es que han mostrado que la

personalidad puede cambiar en el tiempo y a lo largo delcurso de la psicoterapia, y que la posibilidad de dar cuentade esos cambio puede encontrar limitaciones si se opta porestudiar psicoterapias de corta duracin y si los instrumen -tos de medicin no consideran a la personalidad como unconstructo multidimensional. Una segunda consideracines que, debido a la falta de investigaciones que incorporengrupos control, an es difcil sostener con certeza que estecambio pueda explicarse de manera signi cativa por la

psicoterapia y an menos precisar tcnicas espec cas queoperen como mecanismos de dichos cambios.

Al respecto, en un estudio en el cual fueron evaluadoslos cambios en la personalidad de pacientes tratados portrastorno depresivo mayor, los investigadores examinaron599 pacientes (empleando el Modelo de Cinco Factores)que fueron asignados a distintas formas de tratamiento deun programa de seis meses de duracin que combinabafarmacoterapia con psicoterapia. Los investigadores encon -traron que los cambios en los rasgos de personalidad de los

pacientes fueron explicados en un pequeo porcentaje porlos cambios en la severidad del cuadro depresivo, y que en

general, los rasgos permanecieron relativamente estables,a excepcin del rasgo de estabilidad emocional, indepen -diente de la severidad del estado depresivo y del tipo deintervencin psicofarmacolgica (De Fruyt, Van Leeuwen,Bagby, Rolland & Rouillon, 2006).

Otro avance en el sentido de precisar tcnicas espec casque operen como mecanismos de cambio, es un estudiorealizado por Mayer (2004) quien, empleando un listado de52 tcnicas que tericamente posibilitaban cambios en dife -rentes reas de la personalidad, consult a jueces expertos


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(terapeutas) de manera de establecer la con abilidad dedicha clasi cacin. De esta manera evalu la existenciade un acuerdo con able entre los jueces respecto de lain uencia terica de dichas tcnicas de cambio sobre reasespec cas de la personalidad (Mayer, 2004).

El inters especial en el estudio del trastorno de perso -

nalidad limtrofe en comparacin con otros trastornos de personalidad representa otro aporte para el establecimientode tcnicas teraputicas para propiciar el cambio de lostrastornos de personalidad (Day & Bryan, 2007; Fonagy,Roth & Higgits, 2005). La creciente evidencia de resultados

positivos en el tratamiento de pacientes con personalidadlimtrofe muestra la viabilidad de programas de investi -gacin de resultados en psicoterapia para los trastornosde personalidad, sobre todo cuando se ha enfatizado queestos grupos de pacientes suelen presentar problemas devinculacin y compromiso con el tratamiento. Al respecto,Roth & Fonagy (2006) sealan que no se deben subestimarlos problemas prcticos asociados a la implementacin de

estos estudios en particular, pero a la vez parece razona - ble continuar desarrollando estas lneas de investigacinconsiderando el impacto social que suelen conllevar estostrastornos.

Estudios de proceso: el efecto de la personalidad enla psicoterapia

Se han realizado numerosas investigaciones buscandorelacionar las variables de personalidad de los pacientes conlas caractersticas del proceso teraputico y los resultadosdel mismo (Gar eld, 1994; Clarkin & Levi, 2004). Algunasde las variables de personalidad estudiadas han incluido la

presencia de trastornos de personalidad (considerado comoun rasgo extremo dentro del continuo de la normalidad y eltrastorno), las expectativas del paciente, la fuerza del ego yla capacidad de mentalizacin (Bateman & Fonagy, 2008;Clarkin & Levi; 2004; Gar eld, 1994).

Una de las variables de personalidad ms estudiadas enrelacin con su in uencia en los resultados de la psicoterapiaha sido la presencia de algn trastorno de personalidad . Alrespecto, se ha planteado que los individuos con trastornosde personalidad severos obtienen menos bene cios de lasterapias, vale decir, muestran resultados ms pobres unavez nalizado dicho tratamiento (Gar eld, 1994). En estesentido, se ha estudiado el trastorno de personalidad comouna variable moderadora de los resultados de la psicoterapia(Clarkin & Levi, 2004; Hoglend et. al., 2008).

Van Beek y Verheul (2008) realizaron una investigacincon el objetivo de examinar la asociacin entre trastornos de

personalidad diagnosticados con los criterios establecidos por el eje II del DSM-IV y la motivacin para iniciar untratamiento. En una muestra de 1083 pacientes admitidos enuna variedad de programas psicoteraputicos, encontraronque pacientes con trastornos de personalidad mostraron una

motivacin signi cativamente mayor al tratamiento queaquellos pacientes que no cumplan con los criterios paraser diagnosticados con dichos trastornos. Esta asociacinaparentemente podra ser explicada por el elevado nivel desntomas molestos que presentaran estos pacientes.

En un estudio cuyo objetivo fue determinar el impacto

negativo de la presencia de trastorno de personalidad enlos resultados de la terapia cognitiva conductual multimo -dal para pacientes con desorden obsesivo-compulsivo, seencontr que un porcentaje importante de los pacientes se

bene ci del tratamiento independiente de la presencia ono de un trastorno de personalidad. Sin embargo, algunosrasgos de personalidad espec cos (esquizotpicos, pasivo-agresivos) fueron determinantes de fracasos posteriores deltratamiento (Fricke et al., 2006).

En otro estudio se investig la manera como las caracte -rsticas de sujetos con trastornos de personalidad limtrofe

predecan las variaciones en los resultados teraputicos ados aos de seguimiento. Los resultados con rmaron hallaz -gos anteriores que sealan que mayores niveles de severidaddel trastorno de personalidad limtrofe predicen resultadosteraputicos ms pobres (Gunderson et al., 2006).

Newton-Howes, Tyrer y Johnson (2006), en un meta-anlisis sobre los resultados psicoteraputicos (recupera -cin/no recuperacin) en pacientes depresivos con y sintrastorno de personalidad, encontraron que la comorbilidadde un trastorno de personalidad con trastorno depresivo seasocia con el doble de riesgo de magros resultados parael tratamiento de la depresin. Sin embargo, Hilsenroth,De fe, Blake y Cromer (2007), en un estudio sobre el efectodel trastorno de personalidad limtrofe sobre los resultadosde la terapia psicodinmica breve para la depresin, encon -traron que los pacientes con y sin trastorno de personalidadtuvieron mejoras sustanciales para la sintomatologa depre -siva, siendo las diferencias entre ambos grupos el momentode la terapia en el cual los pacientes mostraron dichas me -

joras. Los pacientes sin trastorno de personalidad limtrofemostraron mejoras antes de la novena sesin, mientrasque los pacientes con trastorno de personalidad limtrofemostraron mejoras despus de la novena sesin.

Por su parte, Weertman, Arntz, Schouten & Dreessen(2005) investigaron los efectos de los trastornos de perso -nalidad, y de algunas creencias espec cas relacionadas constos, sobre los resultados de la terapia cognitivo-conductual

para los trastornos de ansiedad en una muestra de 398 pacientes. Los resultados mostraron que los pacientes contrastornos de personalidad reportaron mayores niveles desntomas una vez concluido el tratamiento. Sin embargo,este efecto no fue tan potente como podra haberse esperadosobre las bases de estudios anteriores.

Otro rasgo de personalidad que ha sido estudiado porsu in uencia en el proceso y los resultados teraputicos hasido el de las expectativas del paciente . Frank (1979) con -sideraba que la con anza de los pacientes en sus terapeutas


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y en el tratamiento era un determinante crtico de los resul -tados de la psicoterapia. Tambin se ha planteado que lasexpectativas del paciente se relacionan con la adhesin yduracin de la terapia (Clarkin & Levi, 2004).

En un estudio cuyo objetivo era evaluar el grado enque las expectativas del paciente respecto del tratamiento

predecan los resultados a corto y largo plazo de una terapiacognitivo-conductual para el dolor crnico, se encontrque las expectativas antes del tratamiento predecan sig -ni cativamente los resultados medidos inmediatamentedespus de terminado el tratamiento y en el seguimientoa los doce meses (Goossens et al., 2005). Sin embargo, enotra investigacin realizada en adultos tratados por trastornoobsesivo-compulsivo, se encontr que las expectativas so -

bre el tratamiento no se relacionaron signi cativamente conlos resultados del mismo, a diferencia de lo que ocurra conla alianza teraputica (Vogel, Hansen, Stiles & Gtestam,2007). Al respecto, en otra investigacin se trabaj con lahiptesis de que la alianza teraputica poda ser una variable

mediadora entre las expectativas del paciente y los resulta -dos de la terapia. Se estudiaron dos grupos psicodinmicosde tiempo limitado y se encontr que la asociacin entreexpectativa y resultado se expresaba a travs del desarrollode una relacin de colaboracin entre los miembros delgrupo y con el terapeuta (Abouguendia, Joyce, Piper &Ogrodniczuk, 2004).

En una revisin sobre las expectativas de los pacientescomo un factor comn de la psicoterapia, Dew y Bickman(2005) concluyeron que las expectativas de los pacientesse relacionan con los resultados del tratamiento y con laalianza teraputica, pero que no se cuenta con evidenciasu ciente para apoyar la relacin entre las expectativas delos pacientes y los con ictos con el tratamiento.

La fuerza del ego es otra variable de personalidad queha sido estudiada en relacin con su efecto en el proceso ylos resultados psicoteraputicos (Gar eld, 1994). La fuerzadel ego es de nida como la presencia de activos positivosen la personalidad que le permiten al individuo tolerar ysobrellevar sus ansiedades y adquirir mecanismos de de -fensas ms adecuados (Clarkin & Levin, 2004).

En un meta-anlisis, Meyer y Handler (1997) concluye -ron que la fuerza del ego medida por el RPRS (RorschachPrognostic Rating Scale) es un buen predictor de los re -sultados de la psicoterapia. Por su parte, Clemence (2004)

investig la efectividad del RPRS para predecir los resul -tados de la psicoterapia empleando una base de datos de 90

pacientes seriamente perturbados tratados con psicoterapiasintensivas. Los resultados de este estudio aportaron eviden -cia a la validez predictiva del constructo fortaleza del egorespecto de los resultados de la psicoterapia.

Finalmente, la capacidad de mentalizacin ha sidosealada como otro aspecto de la personalidad relacionadocon los resultados psicoteraputicos. McCallum y Piper

(1996) la han de nido como la habilidad de comprender alas personas y sus problemas en trminos psicolgicos.

En un estudio se explor la fortaleza relativa de doscaractersticas del paciente, la capacidad de mentalizaciny la alexitimia, como predictoras de los resultados psicote -raputicos. Se encontr una relacin directa y signi cativa

entre el nivel de mentalizacin y los resultados favorablesde las terapias (McCallum, Piper, Ogrodniczuk & Joyce,2003).

Clarkin & Levy (2004) han hipotetizado que los pacien -tes con altos niveles de mentalizacin se bene ciaran msde terapias interpretativas en las cuales los con ictos inter -nos suelen ser explorados, mientras que los pacientes con

bajos niveles de mentalizacin seran mejores trabajandoy bene cindose de las terapias de apoyo en las cuales loscon ictos internos no son explorados.

En un estudio que evalu el nivel de mentalizacinde los pacientes en tres intervenciones para la depresinadolescente (terapia cognitivo-conductual, terapia familiarsistmica y terapia de apoyo no directivo) se encontr que

puntajes altos de mentalizacin no fueron predictores demejoras en la sintomatologa depresiva. Sin embargo,los resultados mostraron una interaccin entre el nivel dementalizacin y la respuesta a los distintos tratamientosa lo largo del tiempo. Los pacientes en terapia cognitivo-conductual con mayores niveles de mentalizacin mostra -ron una mejora ms rpida comparados con los pacientesde terapia familiar sistmica (Boylan, 2006). Piper et al.(2001), en una investigacin similar, estudiaron la interac -cin de dos caractersticas de personalidad de los pacientes(calidad de las relaciones objetales y mentalizacin) condos formas de terapias grupales de tiempo limitado (inter -

pretativa y de apoyo). Para el nivel de mentalizacin sloencontr un efecto principal: los pacientes con altos nivelesde mentalizacin mostraron ms mejoras en ambos tiposde terapia.

Esta revisin, sin pretender agotar todas las variables de personalidad de los pacientes investigadas por sus efectos enel proceso y los resultados teraputicos, permite ilustrar dosaspectos del estudio de la personalidad como una variableindependiente del proceso psicoteraputico.

Un primer aspecto a destacar es que esta aproximacin parece concitar mayor inters entre los investigadores queel estudio del cambio de la personalidad como efecto de

la psicoterapia. Como se puede apreciar, es posible referirun mayor nmero de investigaciones y ms actualizadasrespecto de la relacin entre las variables de personalidadde los pacientes y sus efectos en el proceso y los resultadosteraputicos.

Un segundo aspecto, esta vez relacionado con lasconcepciones sobre la personalidad a la base de estasinvestigaciones, es que se asume que las variables de per -sonalidad que afectan el proceso y los resultados terapu -ticos se caracterizan por cierto grado de estabilidad. As,


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por ejemplo, la presencia de un trastorno de personalidad,las expectativas del paciente respecto del tratamiento, elgrado de fortaleza yoica o la capacidad de mentalizacin,suelen ser conceptualizadas como caractersticas inmutablesde los pacientes y se las suele medir antes de iniciada laterapia para relacionarlas con los resultados de la misma.De esta forma, parece no considerarse que estas variablesde la personalidad puedan verse alteradas a propsito de la

psicoterapia y, en una relacin de mutua in uencia, impactarlos resultados de la misma.

Conclusiones y Discusin

La investigacin en psicoterapia ha cambiado desdesus orgenes y estos cambios han implicado una prdida decentralidad de las teoras integradas de la personalidad comogua y criterio de evaluacin de los resultados teraputicos.Junto con lo anterior, las diferentes respuestas a la preguntarespecto de si la personalidad cambia o no, permiten ladistincin entre diferentes modelos de la personalidad, condiferentes implicancias tericas, metodolgicas y prcticasde relevancia para su relacin con el estudio de la efectivi -dad de la psicoterapia.

As, por ejemplo, si la respuesta es que la personalidadno cambia, entonces el valor del constructo para la investi -gacin en psicoterapia no es el de una medida de resultado(e.g. variable dependiente), sino el de una variable queafecta el proceso y determina sus resultados (e.g. variableindependiente). En trminos metodolgicos, los estudiosse orientan al establecimiento de la relacin entre las va -riables de personalidad de los pacientes (e.g.. expectativas

sobre el tratamiento), algunas caractersticas relevantes del proceso teraputico (p.e. alianza teraputica) y los resul -tados teraputicos (e.g. disminucin de la sintomatologa).De manera opuesta, si la respuesta es que la personalidadcambia, entonces el valor del constructo para la investiga -cin en psicoterapia es el de una medida de resultado (e.g.variable dependiente). Los estudios se orientan, entonces,al establecimiento de indicadores con ables y clnicamentesigni cativos de cambio de la personalidad (e.g. criteriosDSM-IV eje II) y al establecimiento de los tiempos nece -sarios de tratamiento para que dichos cambios ocurran (e.g.Modelo dosis-efecto).

Sin embargo, las ideas sobre si la personalidad cam -

bia o no cambia, no son necesariamente excluyentes.Por el contrario, es posible plantear que la personalidadest constituida por aspectos estables y aspectos que sonsusceptibles de ser modi cados. As, en relacin con lainvestigacin de la efectividad de la psicoterapia cabraconsiderar que algunas variables de personalidad de los

pacientes podran cambiar como efecto de la psicoterapiay, en una relacin de in uencia recproca, otras variables olas mismas impactar el curso del proceso teraputico y losresultados del mismo.

Los estudios de resultado que se focalizan en los efec -tos de la psicoterapia en la personalidad, han permitidoestablecer que algunas variables de la personalidad de los

pacientes cambian en el tiempo y a lo largo del curso dela psicoterapia. No obstante, tambin han sealado otrasvariables de personalidad que muestran consistencia en eltiempo (e.g. rasgos de personalidad). En este contexto, losinstrumentos e indicadores que permiten evaluar el cambioen la personalidad son variados y no todos ellos permitendar cuenta de esta complejidad. Si bien un anlisis crticode los instrumentos de medicin y caracterizacin de la

personalidad escapa a los propsitos de este artculo, bastecon subrayar los cuestionamientos que en este sentido sehan hecho a la validez del Eje II del DSM-IV como sistemaclasi catorio de los trastornos de personalidad.

An cuando se ha establecido la posibilidad de modi -cacin de la personalidad como efecto de la psicoterapia,

la investigacin de esta relacin, por un lado, y la genera -lizacin de estos efectos en la prctica, por otro lado, se

encuentran con la di cultad de que la medicin y logro deestos resultados depende directamente de la duracin de la

psicoterapia. En este sentido, el nfasis de la evaluacin dela efectividad de la psicoterapia en trminos de la dismi -nucin de la sintomatologa (p. e. Eje I DSM-IV), con unamayor importancia asignada a los cambios observables yla emergencia y popularidad de las psicoterapias breves,

parecen obstaculizar un mayor desarrollo de la investigacinde la modi cacin de la personalidad como una aspecto dela efectividad psicoteraputica.

Por ltimo, debido a que son pocos los estudios en estarea, los que adems han privilegiado una aproximacinnaturalista (sin grupo control), no se puede sostener concerteza que los cambios de la personalidad ocurridos enel curso de la psicoterapia pueden explicarse de manerasigni cativa por dicha intervencin y, adems, no se hanvalidado empricamente tcnicas espec cas que operencomo mecanismos de dichos cambios.

Con todo, esta aproximacin al estudio de la relacinentre psicoterapia y personalidad, se nos presenta comoun rea en incipiente desarrollo y a la vez con un evidente

potencial para la produccin de modelos validados emp -ricamente que contribuyan a una mayor efectividad de la

psicoterapia.Por su parte, los estudios de proceso y proceso-resultado

que se orientan a estudiar las variables de personalidad delos pacientes que afectan el proceso y los resultados terapu -ticos, han mostrado un mayor desarrollo y han aportado conconclusiones relevantes para la prctica psicoteraputica. Alrespecto, podra plantearse que, si bien estas variables de

personalidad predicen ciertas caractersticas del proceso yciertos resultados de la terapia, carecen de relevancia todavez que no son variables que podamos manejar o interveniren la prctica (no es tico ni conducente la seleccin de pa -cientes para la realizacin de la psicoterapia). Sin embargo,


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desde otra perspectiva, el conocimiento respecto de losefectos espec cos de ciertas variables de personalidadsobre el proceso y los resultados teraputicos puede serrelevante para el desarrollo de intervenciones particularesque contribuyan al cambio. Un ejemplo de lo anterior es elestablecimiento del efecto diferencial de las terapias inter -

pretativas y de apoyo segn la capacidad de mentalizacinde los pacientes. An cuando no se cuenta con su cienteevidencia respecto de esta relacin, los resultados produ -cidos hasta el momento indican la importancia de la capa -cidad de mentalizar de los pacientes para bene ciarse delas terapias, lo cual, en la prctica, implicara la relevanciade evaluar esta variable de personalidad en los pacientesy ajustar las intervenciones teraputicas para potenciar ocontribuir con dicha relacin.

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