Persistencia de Conducto Arterioso
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PERSISTENCIA DE CONDUCTO PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO ARTERIOSO
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Presentación que trata sobre la persistencia de conducto arterioso, patologia comun con causas diversas; ademas se tratara de su fisiopatología, clinica, tratamiento quirurgico y medico, y complicaciones.
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PERSISTENCIA DE CONDUCTO PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSOARTERIOSO
ANATOMIAANATOMIA
Embriológicamente deriva del 6to arco aórtico.Embriológicamente deriva del 6to arco aórtico.
Shunt Arteria Pulmonar – Arteria Aorta Descendente.Shunt Arteria Pulmonar – Arteria Aorta Descendente.
En el recién nacido tiene el mismo diámetro que la aorta.En el recién nacido tiene el mismo diámetro que la aorta.
Estructura microscópica Estructura microscópica
Tejido mucoide en capa media.Tejido mucoide en capa media.
Fibras elásticas y tejido muscular en espiral.Fibras elásticas y tejido muscular en espiral. Intima gruesa con mayor contenido mucoide.Intima gruesa con mayor contenido mucoide.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
50 – 60% del gasto ventricular fetal.50 – 60% del gasto ventricular fetal.
PG E1, E2 e I2 mantienen relajación.PG E1, E2 e I2 mantienen relajación.
En el periodo postnatal el cierre del conducto se produce en En el periodo postnatal el cierre del conducto se produce en dos fases:dos fases:
Primeras 12 horas Primeras 12 horas Protrusión y necrosis de la íntima.Protrusión y necrosis de la íntima.Migración y acortamiento del músculo liso.Migración y acortamiento del músculo liso.
2-3 semanas2-3 semanasFibrosis de la media.Fibrosis de la media.Fibrosis de la íntima.Fibrosis de la íntima.Involución a ligamento arterioso.Involución a ligamento arterioso.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
FISIOPATOLOGIA
90% de los recién nacidos tienen obliteración completa a las 8 90% de los recién nacidos tienen obliteración completa a las 8 semanas de vida.semanas de vida.
FACTORES ASOCIADOS:FACTORES ASOCIADOS:Aumento de PO2.Aumento de PO2.Disminución de la PGE2.Disminución de la PGE2.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO:PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO:Corto circuido de derecha a izquierda.Corto circuido de derecha a izquierda.Aumento del flujo pulmonar.Aumento del flujo pulmonar.Aumenta el flujo de retorno a la aurícula izquierda.Aumenta el flujo de retorno a la aurícula izquierda.Aumenta precarga de VI. Aumenta precarga de VI. Edema pulmonar.Edema pulmonar.Fallo cardiaco izquierdo.Fallo cardiaco izquierdo.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 1 en cada 2000’-25000 nacidos vivos. Incidencia: 1 en cada 2000’-25000 nacidos vivos.
5-10 % de todas las cardiopatías congénitas.5-10 % de todas las cardiopatías congénitas.
Relación sexo 2:1 mujer : hombre.Relación sexo 2:1 mujer : hombre.
Cardiopatía asociada con mayor frecuencia a otras.Cardiopatía asociada con mayor frecuencia a otras.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Base hereditaria multifactorial.Base hereditaria multifactorial.
Rubéola:Rubéola:
Primer trimestre del embarazo.Primer trimestre del embarazo.60% de probabilidad.60% de probabilidad.Asociado a otras alteraciones.Asociado a otras alteraciones.
Teratógenos:Teratógenos:
Alcohol.Alcohol.Anfetaminas.Anfetaminas.Anticonvulsivantes.Anticonvulsivantes.Fenitoína.Fenitoína.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
La clínica se relaciona de acuerdo a:La clínica se relaciona de acuerdo a:
El tamaño del ducto.El tamaño del ducto.
La cantidad del cortocircuito.La cantidad del cortocircuito.
Relación Qp / Qs.Relación Qp / Qs.
La sobrecarga de volumen del miocardio.La sobrecarga de volumen del miocardio.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Ductus arterioso pequeño:Ductus arterioso pequeño:
Resistencias pulmonares bajan.Resistencias pulmonares bajan.
Leve aumento del flujo pulmonar sin datos de ICI.Leve aumento del flujo pulmonar sin datos de ICI.
Soplo de auscultación continuo en maquinaria (de Gibson).Soplo de auscultación continuo en maquinaria (de Gibson).
Primer y segundo ruidos normales.Primer y segundo ruidos normales.
Rx y EKG normales. Rx y EKG normales.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Ductus arteriosos moderado:Ductus arteriosos moderado:
Cortocircuito de izquierda derecha moderado.Cortocircuito de izquierda derecha moderado.
Taquipnea y retraso ponderal.Taquipnea y retraso ponderal.
Sintomatología a partir del 2do a 3er mes de vida.Sintomatología a partir del 2do a 3er mes de vida.
Hipertrofia miocárdica compensatoria.Hipertrofia miocárdica compensatoria.
Talla y peso bajos, fatigabilidad rápida.Talla y peso bajos, fatigabilidad rápida.
Presión diferencial amplia con diastólica.Presión diferencial amplia con diastólica.
Precordio hiperdinámico, soplo continuo en maquinaria.Precordio hiperdinámico, soplo continuo en maquinaria.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS
Ductus arterioso moderadoDuctus arterioso moderado
Los signos anteriores más:Los signos anteriores más:
EKG con signos de hipertrofia ventricular izquierda.EKG con signos de hipertrofia ventricular izquierda.
Radiografía demuestra cardiomegalia a expensas de cavidades Radiografía demuestra cardiomegalia a expensas de cavidades izquierda, aumentro de trama vascular pulmonar periférica.izquierda, aumentro de trama vascular pulmonar periférica.
Taquipnea, tiraje intercostal y cuadros de infección respiratoria Taquipnea, tiraje intercostal y cuadros de infección respiratoria frecuentes.frecuentes.
Insuficiencia cardiaca izquierda y edema pulmonar.Insuficiencia cardiaca izquierda y edema pulmonar.
Disminución de presiones arteriales y precordio hiperdinámico.Disminución de presiones arteriales y precordio hiperdinámico.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
ECOCARDIOGRAMA Y AORTOGRAMAECOCARDIOGRAMA Y AORTOGRAMA
TAMAÑO:TAMAÑO:Menores de 3mm, pequeños.Menores de 3mm, pequeños.De 3mm a 6 mm moderados.De 3mm a 6 mm moderados.Mayores de 6mm. grandes.Mayores de 6mm. grandes.
TIPO MORFOLOGICO:TIPO MORFOLOGICO:CONICO, CORTO, TUBULAR, CONSTRICCIONES MULTIPLES, CONICO, CORTO, TUBULAR, CONSTRICCIONES MULTIPLES, LARGO IRREGULAR. (CLASIFICACION DE KRICHENCO).LARGO IRREGULAR. (CLASIFICACION DE KRICHENCO).
CORTOCIRCUITO:CORTOCIRCUITO:IZQ-DERIZQ-DERBIDIRECCIONALBIDIRECCIONALDER-IZQDER-IZQ
COCIENTE QP/QS.COCIENTE QP/QS.
PRESION DE ARTERIA PULMONAR (PAP).PRESION DE ARTERIA PULMONAR (PAP).
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
CONDUCTA QUIRURGICACONDUCTA QUIRURGICA
SILENTES MENORES DE 1MMSILENTES MENORES DE 1MM
OBSERVACION.OBSERVACION.
QUIRURGICOS EN CASOS DE:QUIRURGICOS EN CASOS DE:
PCA PEQUEÑO DE 1MM A 3MM.PCA PEQUEÑO DE 1MM A 3MM.
PCA MODERADO 3MM A 5MM.PCA MODERADO 3MM A 5MM.
PCA GRANDE MAYOR DE 5MM.PCA GRANDE MAYOR DE 5MM.
SINDROME DE EISENMENGER:SINDROME DE EISENMENGER:
POCO BENEFICIO QUIRURGICO.POCO BENEFICIO QUIRURGICO.
MAL PRONOSTICO.MAL PRONOSTICO.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
INTERVENSIONISMO VERSUS CIRUGIAINTERVENSIONISMO VERSUS CIRUGIA
SELECCIÓN DE PACIENTES:SELECCIÓN DE PACIENTES:
Situación clínica.Situación clínica.
Tamaño del ductus arterioso.Tamaño del ductus arterioso.
Experiencia institucional.Experiencia institucional.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
La primera intervención quirúrgica con éxito en cirugía cardíaca fue la La primera intervención quirúrgica con éxito en cirugía cardíaca fue la ligadura del ductus arterioso de una niña de 7 años realizada por Robert ligadura del ductus arterioso de una niña de 7 años realizada por Robert Gross en Boston en 1938. Gross en Boston en 1938.
El tratamiento quirúrgico ha sido utilizado desde entonces con escasas El tratamiento quirúrgico ha sido utilizado desde entonces con escasas complicaciones y altos índices de éxito. Se realiza sin necesidad de complicaciones y altos índices de éxito. Se realiza sin necesidad de circulación extracorpórea.circulación extracorpórea.
ACCESOS QUIRÚRGICOS:ACCESOS QUIRÚRGICOS:
Toracotomía posterolateral izquierda.Toracotomía posterolateral izquierda.
Abordaje transaxilar izquierdo.Abordaje transaxilar izquierdo.
Minitoracotomia anterior izquierda.Minitoracotomia anterior izquierda.
Toracoscopia videoasistida.Toracoscopia videoasistida.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
La intervención consiste en la ligadura (cierre mediante suturas), la La intervención consiste en la ligadura (cierre mediante suturas), la división del ductus (sección y cierre de los cabos vasculares en los división del ductus (sección y cierre de los cabos vasculares en los extremos pulmonar y aórtico) o el cierre mediante clips. extremos pulmonar y aórtico) o el cierre mediante clips.
Las complicaciones, infrecuentes, (1-4% según series) son el cierre Las complicaciones, infrecuentes, (1-4% según series) son el cierre incompleto, la ruptura del vaso con sangrado, la obstrucción de la rama incompleto, la ruptura del vaso con sangrado, la obstrucción de la rama pulmonar izquierda o la lesión del nervio recurrente o del frénico.pulmonar izquierda o la lesión del nervio recurrente o del frénico.
Robert Edward GrossJuly 2, 1905 — October 11, 1988
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTA
Porstmann en 1969 fue el primero en cerrar un conducto arterioso vía Porstmann en 1969 fue el primero en cerrar un conducto arterioso vía cateterismo.cateterismo.
En 1976 Rashkind con el dispositivo tipo “doble paraguas” realizo varios En 1976 Rashkind con el dispositivo tipo “doble paraguas” realizo varios cierres de PCA.cierres de PCA.
Las modificaciones técnicas y escasas complicaciones han hecho esta Las modificaciones técnicas y escasas complicaciones han hecho esta técnica de elección frente al cierre quirúrgico en la mayor parte de los técnica de elección frente al cierre quirúrgico en la mayor parte de los centros.centros.
La técnica se suele realizar con anestesia local. El acceso suele hacerse La técnica se suele realizar con anestesia local. El acceso suele hacerse por vía venosa canalizando el ductus desde la arteria pulmonar a la aorta, por vía venosa canalizando el ductus desde la arteria pulmonar a la aorta, desplegando el dispositivo en retirada y colocándolo en el ductus.desplegando el dispositivo en retirada y colocándolo en el ductus.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTA
En ocasiones se realiza por vía arterial aunque la posibilidad de En ocasiones se realiza por vía arterial aunque la posibilidad de complicaciones son mayores. complicaciones son mayores.
Los dispositivos más utilizados tanto en Europa como en Estados Los dispositivos más utilizados tanto en Europa como en Estados Unidos son los tipo “coil”, Unidos son los tipo “coil”,
Su eficacia es mayor en ductus pequeños (sobre todo en menores de Su eficacia es mayor en ductus pequeños (sobre todo en menores de 3mm y no mayores de 6 mm). Al desplegarlos adoptan una forma 3mm y no mayores de 6 mm). Al desplegarlos adoptan una forma helicoidal con un diámetro que debe ser un 20 o 30% mayor que el helicoidal con un diámetro que debe ser un 20 o 30% mayor que el diámetro mínimo del ductus. Están recubiertos de fibras de material diámetro mínimo del ductus. Están recubiertos de fibras de material protrombótico y tras 5 o 10 minutos de su implantación se puede objetivar protrombótico y tras 5 o 10 minutos de su implantación se puede objetivar la oclusión total mediante una nueva angiografía en la aorta.la oclusión total mediante una nueva angiografía en la aorta.
Otros dispositivos de uso extendido son de tipo oclusor, desde el tipo Otros dispositivos de uso extendido son de tipo oclusor, desde el tipo paraguas de Rashkind al actual Amplatzer). paraguas de Rashkind al actual Amplatzer).
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOPERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTA
Son más útiles que el coil en ductus de mayor tamaño (> 4mm), y su Son más útiles que el coil en ductus de mayor tamaño (> 4mm), y su inconveniente es que precisan introductores de mayor tamaño, por lo que inconveniente es que precisan introductores de mayor tamaño, por lo que se limitan a niños mayores. Además, su coste es mayor.se limitan a niños mayores. Además, su coste es mayor.
Las complicaciones son infrecuentes siendo las principales el cierre Las complicaciones son infrecuentes siendo las principales el cierre incompleto con persistencia o nueva aparición de cortocircuitos re-incompleto con persistencia o nueva aparición de cortocircuitos re-siduales, la embolización del dispositivo (a las ramas pulmonares o a la siduales, la embolización del dispositivo (a las ramas pulmonares o a la aorta descendente) que suele ser precoz y raramente tardía, la obstrucción aorta descendente) que suele ser precoz y raramente tardía, la obstrucción de estructuras vecinas (rama pulmonar iz-quierda, aorta descendente), o la de estructuras vecinas (rama pulmonar iz-quierda, aorta descendente), o la presencia de hemólisis intravascular además de las posibles lesiones presencia de hemólisis intravascular además de las posibles lesiones relacionadas con el acceso vascular (hematoma, trombosis). relacionadas con el acceso vascular (hematoma, trombosis).
Tras la colocación de los dispositivos se recomienda mantener la Tras la colocación de los dispositivos se recomienda mantener la profilaxis de endocarditis alrededor de 6 meses (tiempo de endotelización profilaxis de endocarditis alrededor de 6 meses (tiempo de endotelización completa del dispositivo)completa del dispositivo)
GRACIAS
