PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

2. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser:Localizadas o FocalizadasGeneralizadas, Difusas o Propagantesb. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser: SpticasAspticasc. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: AgudasCrnicasPor su extencin:Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita.

Por su agente causal:Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).

Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

Por su origen:

Peritonitis Primarias.- (Tambin conocida como espontnea). Se debe a una contaminacin general, sin evidencia de lesin en el tracto digestivo. Se observa en adultos con cirrosis, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, nefrticos. La fuente de infeccin es hematgena.

Peritonitis Secundarias.- Es la forma ms frecuente y de mayor inters quirrgico. Se originan en procesos intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada que en su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo (Ej. apenditicis aguda, colecistitis, lcera perforada, diverticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.)Peritonitis terciaria. Es una forma de peritonitis secundaria que ha sido tratada adecuadamente pero continua con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociada a persistencia o recurrencia de la infeccin peritoneal.

Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.

Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.

Peritonitis Primarias

Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino.

Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta.

Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:

1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales. 2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios). 3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen ms comn). 4. En huspedes inmunocomprometidos. 5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa:a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.).

II.- Secundarias

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia gstrica. - Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal. - Perforaciones traumticas. - Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo, intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas. - Colecistitis supurativas. - Necrosis pancretica aguda. - Peritonitis biliar. - Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto sptico. - Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas: - Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis. - Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin. - Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal. - Contaminacin quirrgica del peritoneo. - Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter,CLNICALa sintomatologa de las peritonitis presentan muchas variantes que dependen de la causa que la origina (apendicitis, colecistitis, perforacin ulcerosa, etc.), del lugar del abdomen afectado, del tiempo de evolucin que lleva el proceso y de las condiciones propias del paciente. En esta parte general se tomarn para la descripcin las peritonitis originadas en la perforacin de una vscera y los originados en el proceso inflamatorio local y se vern los sntomas propios de la inflamacin peritoneal cualquiera sea su origen.El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual. Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos.

En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una laparotoma exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas naturales del husped.

Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.

Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.

A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico.

C) Hipo

D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreimiento.

E) Anorexia

F) Sed

Signos Fsicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:

A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.

B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica).

C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal.

D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma.

F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada.

G) Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:

INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor.

AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen.

PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal.

Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las peritonitis.

Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.

Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin.

Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido.

Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que puede tener causa orgnica o funcional.El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el diagnstico de cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reaccin peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante tambin para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo postquirrgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina.

El examen clnico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y Vaginal.Diagnostico: - Anamnesis y examen fsico - Radiografa simple de abdomen - Ecografa - Hemograma y Hematocrito - TAC - VideolaparoscopaLaboratorio: La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo prcticamente constante. El hematocrito se halla aumentado por deshidratacin y hemoconcentracin, salvo que por su patologa de base sea un paciente anmico.El diagnstico bacteriolgico surge a partir del lquido recolectado de la cavidad y si se sospecha compromiso sptico se recurrir al hemocultivo o policultivos (sangre, orina, secreciones, etc.)..RADIOGRAFA DIRECTA DE ABDOMENLa radiografa directa de abdomen de preferencia debe ser hecha de pie. Si el enfermo por sus condiciones fsicas no es posible se recurrir al decbito dorsal y lateral. El estudio de pie y lateral permite ver mejor los niveles hidroareos, el neumoperitoneo y los derrames.Una simple radiologa directa de abdomen puede mostrar elementos importantsimos de peritonitis como aire libre en la cavidad abdominal por perforacin de vscera hueca, aire subdiafragmtico en los abscesos subfrnicos, aire encapsulado en abscesos de rganos macizo.Manifestaciones por leo debido a la peritonitis, asas dilatadas y niveles hidroareos (leo adinmico) en forma localizada o generalizada. Imagen de vidrio esmerilado (opacidad uniforme que oculta estructuras seas) y signo del revoque (bandas opacas que separan asas vecinas o que reflejan edema de pared y mesos) que evidencian liquido libre en el abdomen; borramiento del psoas (edema retroperitoneal), calcificaciones de vescula o de quistes, niveles hidroareos localizados en abscesos tabicados, derrame pleural secundario a abscesos sub frnicos y otros datos de resorte gastroenterolgico como la intususcepcin, vlvulos, lesiones vasculares, etc.RADIOGRAFA DE TRAXLa radiologa simple de trax permite visualizar cambios secundarios a los procesos subfrnicos como son el derrame pleural, las atelectacias basales y la elevacin del hemidiafragma homolateral al proceso.ECOGRAFALa ecografa es un mtodo diagnstico muy utilizado por su sensibilidad, disponibilidad y bajo costo, teniendo la ventaja de no requerir contraste y puede hacerse en la cama del paciente.Diagnstico diferencialDado al gran nmero de patologas con cuadros agudos que pueden dar o simular una peritonitis, sern nicamente nombradas (se pide al lector ir a los captulos correspondientes para ms detalles).Entre las patologas quirrgicas se consideran: lesiones de la pared abdominal como los hematomas de la vaina del recto; hemoperitoneo debidos a rotura de bazo, tumores hepticos, embarazo ectpico o por rotura de aneurisma de aorta; oclusin intestinal; procesos derivados de rganos retroperitoneales como el pncreas (pancreatitis) o renal (abscesos); etc.,Entre las patologas no quirrgicas a tener en cuenta en el diagnstico diferencial existen patologas: gastrointestinales como hepatomegalia congestiva, pancreatitis, enterocolitis aguda; ginecolgicas como pelviperitonitis, ovulacin dolorosa, endometriosis; urinarios como pielonefritis, clico renal; respiratorias como neumopata basal, embolia pulmonar: cardiovasculares como infarto de miocardio. alteraciones metablicas y hematolgicas y otras afecciones mdicas: crisis addisoniana, uremia, porfiria, drepanocitosis y leucemias.Tratamiento: Resolver o controlar la fuente de contaminacin peritoneal y drenar cualquier coleccin queexista. Eliminar la contaminacin residual del peritoneo bsicamente mediante la antibioticoterapia. Soporte fisiolgico del paciente.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO.Se recomienda el uso de una combinacin antibitica con tres antibitico que incluyen:1. Cefalosporinas de tercera generacin: Rocephin bb de 1 g. Administrar de 1-2 g, EV a intervalos de 12 horas. , Claforan bb de 1 g, administrar 1-2 g. EV a intervalos de 8 horas.2. Aminoglucsidos: Amikacina bb de 500 mg. Administrar 15 mg/kg de peso a intervalos de 12 horas EV,segn la funcin renal. Gentamicina AMP. De 10, 40, 80mg. Administrar 3-5 mg./kg de peso corporal EV aintervalos de 8 horas, segn la funcin renal.3. Antianaerobios: Metronidazol Fco de 500 mg. Administrar 500 mg EV a intervalos de 8 horas.SOPORTE FISIOLGICO DEL PACIENTE. Ingreso en cuidados progresivos. Reposo relativo logrando la movilizacin precoz. Monotorizacin hemodinmica. Medir PVC cada 3 horas ( mantenerla por encima de 8 cm de H2O. Medir diuresis cada 2 horas. Medir Presin intraabdominal cada 6 horas. Aspiracin nasogstrica cada 3 horas. Cuantificar prdidas por drenajes abdominales. Balance hidromineral estricto. Prevencin de las lceras de estrs con Sufalcraf.(instilar un sobre diluido por levine cada 6horas). Monitorizacin del Ph gstrico cada 6 horas. Si de 4 administrar cimetidina 300 mg EV cada6 horas. Hidratacin a expensas de soluciones cristaloides a un ritmo de 35 50 ml/kg, corregirlo segnbalance hidromineral diarioTRATAMIENTO QUIRURGICO.La decisin de operar debe ser individualizada para cada paciente y depender de diferentesfactores, entre los cuales juegan un papel muy importante la etiologa y la extensin de lacontaminacin peritoneal, sobre todo para la evaluacin de las modalidades ms que tcnicasquirrgicas a utilizar.De cualquier manera el tratamiento quirrgico constituye una de los pilares fundamentales en lateraputica, y el mismo no debe demorarse , cuando se establezca el diagnstico, pudindoserealizar diversas tcnicas quirrgicas en dependencia de la etiologa, y los principios de la tcnicaquirrgica se basan fundamentalmente en correccin de la causa y toilette amplia de la cavidadabdominal