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MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS

Versión ISO 9001:2015

Código:

MG-SMP-01

DIRECCIÓN GENERAL Fecha:

MAY 18

SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA PERIOPERATORIA

Rev. 05

Hoja: 1 de 114

Elaboró: Revisó: Autorizó:

Puesto Subdireccion de Medidna Perioperatoria Subdireccion de Medidna Perioperatoria Dirección General

Firma

F04-SGC-01 Rev.2

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 2 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

1. Propósito

Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes que son tratados en la unidad de cuidados intensivos sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente.

2. Alcance

Aplica a todo el personal médico adscrito a la unidad de cuidados intensivos.

3. Responsabilidades

Subdirector de Servicios Quirúrgicos de Apoyo:

Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento. Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio de Terapia Intensiva y Medicina Interna:

Elaborar la guía del padecimiento. Supervisar el cumplimiento de la misma. Procurar el cumplimiento de la misma.

Medico Adscrito:

Ejecutar la guía. Participar en la revisión.

4. Actualización.

La revisión de este documento será cada dos años ó antes si fuera necesario.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 3 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

1. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE ARTROPLASTIA DE CADERA 1.1 Definición

Definición del padecimiento. Artroplastia de cadera: Es el estado posterior a la intervención quirúrgica por reemplazo de cadera o reducción de la fractura de cadera ya sea intra ó extraarticular, el cual se considera como una cirugía de alto riesgo.

1.2 Diagnóstico

1.2.1 Cuadro Clínico Son pacientes que ingresan procedentes de quirófano del área de recuperación generalmente bajo efectos residuales de la anestesia y que pueden presentar hipotensión arterial, taquicardia, dolor y disminución de los volúmenes urinarios. 1.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría temática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, y en caso de requerirlo, gasometría arterial y venosa.

1.2.3 Estudios Especiales Generalmente si no hay complicaciones pulmonares o abdominales no se requieren.

1.2.4 Clasificación en su caso N/A

1.3 Tratamiento

1.3.1 Médico Se divide en cinco grupos:

Control del dolor Control del estado hemodinámico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 4 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

1.3.1.1 Medicamentos Control del dolor:

Se maneja con analgésicos centrales, específicamente buprenorfina asociado o no a analgésicos no esteroideos del tipo del Clonixinato de lisina y/o ketoprofeno, por vía intravenosa.

Control del estado hemodinámico:

Si el paciente se encuentra estable se indican soluciones cristaloides para 24 hrs. Si el paciente esta inestable se inicia manejo con solución salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/hr. Si se requiere se utilizarán expansores plasmáticos del tipo de los penta o hexaalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas. En caso de no haber respuesta se evaluará la utilización de monitoreo hemodinámico invasivo y de acuerdo a los resultados de este se evalúa el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a dosis respuesta.

Reposición de perdidas sanguíneas:

Se evalúa si las perdidas sanguíneas transoperatorias fueron repuestas y en caso necesario se repondrán con concentrado eritrocitario y en caso de alteraciones de la coagulación con plasma. Se evalúa si hay perdidas sanguíneas dentro de la unidad de cuidados intensivos y de presentarse se manejan con vendaje compresivo en caso de no ceder se solicita la valoración del cirujano y se reponen las perdidas hemáticas presentadas en la unidad de cuidados intensivos.

Manejo de patologías concomitantes:

Se realizarán de acuerdo a las guías específicas.

Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa

La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente. Heparina de bajo peso molecular 12 hrs antes de la cirugía, 12 hrs. antes después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.

1.3.1.2 Rehabilitación N/A



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 5 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

1.3.1.3 Otros

N/A

1.3.1.4 Quirúrgico

1.3.1.5 Técnica sugerida

N/A

1.3.1.6 Manejo Post operatorio

N/A

1.3.1.7 Manejo Preoperatorio

N/A

1.3.1.8 Seguimiento

N/A

1.4 Evaluación del resultado

1.4.1 Cuantitativo Vivo o muerto.

1.4.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.

1.5 Criterios de alta

Por Defunción. Cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente sin fallas ó

insuficiencias agudas ó que requieran de vigilancia en la unidad de cuidados intensivos.

Cuando el paciente se encuentre en estado de irrecuperabilidad ó por máximo beneficio de su estancia en la unidad de cuidados intensivos.

1.6 Anexos


Código:

MG-SSQ-01

SUBDIRECCION DE MEDICINA PERIOPERATORIA

Fecha: JUN 15

MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA Rev. 04

Hoja: 6 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

1.6.1 Flujograma

DE LA ANESTESIA

SE RECUPERO

SI NO

DOLOR VIGILE NIVEL DEL

FUE GENERAL

SI NO

VIGILE PRESENCIA DE DOLOR

INICIE ANALGESICOS ESQUEMA OMS

ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE

INDIQUE LIQUIDOS PARA 24

HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h

EXPANSORES DE PLASMA

INDIQUE PLASMA O CONCENTRADO EROTROCITARIO

EVALUE MONITOREO

INVASIVO

EVALUE MANEJO CON AMINAS

PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO

VIGILE HABLE AL CIRUJANO REPONGA PERDIDAS

OTRAS COMPLICACIONES

MANEJO SEG Ú N

PROTOCOLO ESPECIFICO

MEDIDAS GENERALES

RECUPERACIÓN

SE RECUPERO

SI NO

EVALÚE SI HAY DOLOR

VIGILE NIVEL DEL BLOQUEO SI FUE BSA

Y VENTILACIÓN SI FUE GENERAL

SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO SEG Ú N


RECEPCIÓN DEL PACIENTE


Código:

MG-SSQ-01


Fecha: JUN 15

MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

Rev. 04

Hoja: 7 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

1.6.2 Referencias bibliográficas y Guías clínicas especificas

Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General, Editorial, El

Manual Moderno, 2003. Gutiérrez Lizardi, Procedimientos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Editorial Mc

Graw Hill, 2004.

Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 8 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

2. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

2.1 Definición

Definición del padecimiento. Artroplastia total de rodilla: Es el estado posterior a la intervención quirúrgica por artroplastia total de rodilla, el cual se considera como una cirugía de alto riesgo.

2.2 Diagnóstico

2.2.1 Cuadro Clínico Son pacientes que ingresan procedentes de quirófano del área de recuperación generalmente bajo efectos residuales de la anestesia y que pueden presentar hipotensión arterial, taquicardia, dolor y disminución de los volúmenes urinarios

2.2.3 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, y en caso de requerirlo, gasometría arterial y venosa.


2.2.4 Clasificación en su caso

2.3 Tratamiento


Control del dolor Control del estado hemodinámica Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 9 de 111

F04-SGC-01 Rev.2




Si el paciente se encuentra estable se indican soluciones cristaloides para 24 hrs. Si el paciente esta inestable se inicia manejo con solución salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/hr. Si se requiere se utilizarán expansores plasmáticos del tipo de los penta o hexaalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas. En caso de no haber respuesta se evaluará la utilización de monitoreo hemodinamico invasivo y de acuerdo a los resultados de este se evalúa el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a dosis respuesta.






La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente. Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. antes después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera. 2.3.1.2 Rehabilitación

N/A



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 10 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

2.3.1.3 Otros

N/A

2.3.2 Quirúrgico

N/A

2.3.2.1 Técnica sugerida N/A

2.3.2.2 Manejo Post operatorio N/A


N/A

2.3.2.4 Seguimiento

N/A


2.4.1.1 Cuantitativo Vivo o muerto

2.4.1.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.


Por Defunción. Cuando el paciente se encuentre estable hemodinámicamente sin fallas ó



2.6 Anexos


Código:

MG-SSQ-01


Fecha: JUN 15

MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA Rev. 04

Hoja: 11 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

2.6.1 Flujograma

MEDIDAS GENERALES

SE RECUPERO

SI NO

VIGILE NIVEL DEL

SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h


INDIQUE PLASMA O CONCENTRADO

ERITROCITARIO

EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO SEG


SE RECUPERO

SI NO

VIGILE NIVEL DEL

SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO SEGÚN



RECUPERACIÓN DE LA ANESTESIA

EVALÚE SI HAY DOLOR BLOQUEO SI FUE BSA



Código:

MG-SSQ-01

SUBDIRECCION DE MEDICNA

PERIOPERATORIA

Fecha: JUN 15


Rev. 04

Hoja: 12 de 114

F02-SGC-01 Rev.1


Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General, Editorial El


Graw Hill, 2004.

Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 13 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

3. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOPEDICA GENERAL COMPLICADA

3.1 Definición

Definición del padecimiento. Cirugía ortopédica general complicada: Es el estado posterior a la intervención quirúrgica de cirugía ortopédica en la cual surge una complicación no esperada y que requiere de manejo en la unidad de cuidados intensivos aunque no se considere como una cirugía de alto riesgo.

3.2 Diagnóstico

3.2.1 Cuadro Clínico Son pacientes que ingresan procedentes de quirófano del área de recuperación generalmente bajo efectos residuales de la anestesia y que pueden presentar hipotensión arterial, taquicardia, dolor y disminución de los volúmenes urinarios, estado post paro cardio respiratorio.






Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 14 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

3.3 Tratamiento


Control del dolor Control del estado hemodinamico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Control del estado hemodinamico:






Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 15 de 111

F04-SGC-01 Rev.2




La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente. Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. antes después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.


3.3.1.3 Otros N/A

3.3.2 Quirúrgico 3.3.2.1Técnica sugerida

N/A

3.3.3 Manejo Post operatorio

N/A

3.3.4 Manejo Preoperatorio

N/A 3.3.5 Seguimiento

N/A



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 16 de 111

F04-SGC-01 Rev.2

3.3.6 Evaluación del resultado

3.3 Cuantitativo

Vivo ó muerto

3.4 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.

3.5.1 Criterios de alta

Por Defunción Cuando el paciente se encuentre estable hemodinamicamente sin fallas ó



3.6 Anexos


Código:

MG-SSQ-01

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA

Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS DE APOYO Rev. 04

Hoja: 17 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

3.6.1Flujograma


RECUPERACI ANESTES

SE RECUPERO

SI NO


BLOQUEO SI FUE B SA Y VENTILACIÓN SI

FUE GENERAL

SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO


MEDIDAS GENERALES

RECUPERAC ÓN DE LA ANESTES IA

SE RECUPERO

SI NO


VIGILE NIVEL DEL BLOQUEO SI FUE

FUE GENERAL

SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO SEGÚN



Código:

MG-SSQ-01

SUBDIRECCION DE MEDINA

PERIOPERATORIA

Fecha:

Mayo.14


Rev. 03

Hoja: 18 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

3.7 Referencias bibliográficas y Guías clínicas especificas

Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General, Editorial El Manual

Moderno, 2003.

Gutiérrez Lizardi, Procedimientos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Editorial Mc

Graw Hill, 2004.

Hall Shmidt Wood, Principles of Critical Care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 19 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

4. MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA

DE COLUMNA POR VÍA POSTERIOR

4.1 Definición

Definición del padecimiento. Es el estado posterior a la intervención quirúrgica de cirugía de columna vertebral en sus segmentos dorsal, lumbar ó sacro los cuales por su extensión, el tejido nervioso que se manipula y el sangrado que se presenta se considera cirugía de alto riesgo y que requiere de vigilancia estrecha durante las primeras 24 horas.

4.2 Diagnóstico

4.2.1 Cuadro Clínico Son pacientes que ingresan procedentes de quirófano del área de recuperación generalmente bajo efectos residuales de la anestesia y que pueden presentar hipotensión arterial, taquicardia, dolor y disminución de los volúmenes urinarios, así como sintomatología neurológica secundaria a la manipulación del tejido nervioso de la columna vertebral.




4.3 Tratamiento

Se divide en cinco grupos:

Control del dolor Control del estado hemodinamico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 20 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

4.3.1 Médico

Control del dolor:


Control del estado hemodinamico:


Reposición de pérdidas sanguíneas:





La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente. Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. antes después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 21 de 111

F02-SGC-01 Rev.1


4.3.1.3 Otros N/A

4.3.2 Quirúrgico

N/A


N/A


N/A 4.3.2.3 Manejo Preoperatorio

N/A

4.3.2.4 Seguimiento

N/A


4.4.1 Cuantitativo Vivo ó muerto

4.4.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, control del daño órgano blanco, control de la presión arterial.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 22 de 111

F02-SGC-01 Rev.1





4.6 Anexos


Código:

MG-SSQ-01


Fecha: JUN 15


Hoja: 23 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

4.6.1 Flujograma

MEDIDAS GENERALES

RECUPERACI ANESTES

SE RECUPERO

SI NO


FUE GENERAL

SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO



MEDIDAS GENERALES


SE RECUPERO

SI NO

EVALUE SI HAY DOLOR



SI NO



ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO



MANEJO SEGÚN



Código:

MG-SSQ-01


Fecha:

Mayo.14

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS QUIRÚRGICOS DE APOYO

Rev. 03

Hoja: 24 de 114

F02-SGC-01 Rev.1




Graw Hill, 2004.




Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 25 de 111

F02-SGC-01 Rev.1


DE COLUMNA POR VÍA ANTERIOR 5.1 Definición

Definición del padecimiento. Es el estado posterior a la intervención quirúrgica de cirugía de columna vertebral en su segmento torácico dorsal el cual por tipo de cirugía se invade el tórax requiriendo posteriormente la colocación de una sonda de drenaje pleural por lo que se considera cirugía de alto riesgo y que requiere de vigilancia estrecha durante las primeras 48 horas.

5.2 Diagnóstico

5.2.1 Cuadro Clínico Son pacientes que ingresan procedentes de quirófano del área de recuperación generalmente bajo efectos residuales de la anestesia y que pueden presentar hipotensión arterial, taquicardia, dolor y disminución de los volúmenes urinarios, así como sintomatología neurológica secundario a la manipulación del tejido nervioso de la columna vertebral y con una sonda de drenaje y un equipo de sello de agua pleural.

5.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, y en caso de requerirlo, gasometría arterial y venosa, radiografías PA de tórax.

5.2 .3 Estudios Especiales N/A




Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 26 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

5.3 Tratamiento

5.3.1 Médico Se divide en seis grupos:

Control del dolor Control del estado hemodinámico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Ventilación Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa

5.3.2 Medicamentos

Control del dolor:


Control del Estado Hemodinámico:

Si el paciente se encuentra estable se indican soluciones cristaloides para 24 hrs. Si el paciente esta inestable se inicia manejo con solución salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/hr. Si se requiere se utilizarán expansores plasmáticos del tipo de los penta o hexaalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas. En caso de no haber respuesta se evaluará la utilización de monitoreo hemodinámico invasivo y de acuerdo a los resultados de este se evalúa el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a dosis respuesta.


Se evalúa si las perdidas sanguíneas transoperatorias si fueron repuestas y en caso necesario se repondrán con concentrado eritrocitario y en caso de alteraciones de la coagulación con plasma. Se evalúa si hay perdidas sanguíneas dentro de la unidad de cuidados intensivos y de presentarse se manejan con vendaje compresivo en caso de no ceder se solicita la valoración del cirujano y se reponen las perdidas hemáticas presentadas en la unidad de cuidados intensivos.



Ventilación



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 27 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Si el paciente no requirió drenaje pleural se vigilara la ventilación.

Si el paciente tiene sonda pleural revise la colocación de la sonda pleural. Revise el tipo drenaje y cantidad Revise clínicamente la expansión pulmonar, solicite Rx de tórax. Tome gasometría pulmonar si es necesario y confirme la expansión pulmonar Retire la pleurotomía cuando la expansión pulmonar sea completa y no exista líquido Intrapleural.


La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente. Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. Después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.

5.3.3 Rehabilitación En cuanto retire la sonda de pleurotomía, por re expansión pulmonar completa inicie la rehabilitación pulmonar con espirómetro incentivo.

5.3.4 Otros N/A

5.3.3 Quirúrgico

N/A

5.3.4 Técnica sugerida

N/A

5.3.5 Manejo Post operatorio

N/A

5.3.6 Manejo Preoperatorio

N/A



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 28 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

5.3.7 Seguimiento

N/A



5.4.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica, expansión pulmonar completa y adecuada ventilación pulmonar y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.





5.6 Anexos


Código:

MG-SSQ-01


Fecha:

Mayo.14


Hoja: 29 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

5.6.1 Flujograma

SE RECUPERO

SI NO


FUE GENERAL

SI NO


INICIE ANALGESICOS

ESQUEMA OMS

ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO


TIENE PLEUROVAC

SI NO

VIGILE

REVISE DE LA SONDA

SOLICITE Rx DRENAJE TIPO Y CANTIDAD

REVISE LA EXPNASION PULMONAR

TOME GASOMETRIA

ARTERIAL CONFIRME

PULMONAR


MEDIDAS GENERALES


SE RECUPERO

SI NO

EVALUE SI HAY DOLOR BLOQUEO SI FUE BSA

Y VENTILACIÓN SI

SI NO


INICIE ANALGESICOS

ESQUEMA OMS

ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO


VENTILACIÓN

TIENE PLEUROVAC

SI NO

VIGILE VENTILACIÓN

REVISE COLOCACIÓN DE LA SONDA

SOLICITE Rx TORAX

DRENAJE TIPO Y CANTIDAD

REVISE LA EXPNASION PULMONAR

TOME GASOMETRIA

ARTERIAL CONFIRME

EXPANSIÓN PULMONAR


Código:

MG-SSQ-01


Fecha:

Mayo.14


Rev. 03

Hoja: 30 de 114

F02-SGC-01 Rev.1




Graw Hill, 2004.

Hall Shmidt Wood, Principles Of Critical Care, Editorial Mc Graw Hill, 2006.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 31 de 111

F02-SGC-01 Rev.1


DE COLUMNA CERVICAL 6.1 Definición

Definición del padecimiento. Es el estado posterior a la intervención quirúrgica de cirugía de columna vertebral en su segmento cervical el cual por el tipo de cirugía requiere tiempos prolongados de intubación y dependiendo del nivel afectado puede ocasionar insuficiencia respiratoria aguda que pueda requerir incluso de asistencia mecánica ventilatoria, que requiere de vigilancia estrecha en la unidad de cuidados intensivos.

6.2 Diagnóstico

6.2.1 Cuadro Clínico Son pacientes que ingresan procedentes de quirófano del área de recuperación generalmente bajo efectos residuales de la anestesia, intubados o no y que pueden presentar hipotensión arterial, taquicardia, dolor y disminución de los volúmenes urinarios, así como asistencia mecánica ventilatoria y sintomatología neurológica secundario a la manipulación del tejido nervioso de la columna vertebral y con edema laríngeo y dificultad respiratoria.

6.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, y en caso de requerirlo, gasometría arterial y venosa, radiografías PA de tórax.

6.2.3 Estudios Especiales


6.3 Tratamiento


Control del dolor Control del estado hemodinámico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Ventilación Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 32 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

6.2.5 Medicamentos Control del dolor:



Si el paciente se encuentra estable se indican soluciones cristaloides para 24 hrs. Si el paciente esta inestable se inicia manejo con solución salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/Hr. Si se requiere se utilizarán expansores plasmáticos del tipo de los penta o hexaalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas. En caso de no haber respuesta se evaluará la utilización de monitoreo hemodinámico invasivo y de acuerdo a los resultados de este se evalúa el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a dosis respuesta.


Se evalúa si las perdidas sanguíneas transoperatorias si fueron repuestas y en caso necesario se repondrán con concentrado eritrocitario y en caso de alteraciones de la coagulación con plasma. Se evalúa si hay perdidas sanguíneas dentro de la unidad de cuidados intensivos y de presentarse se manejan con vendaje compresivo en caso de no ceder se solicita la valoración del cirujano y se reponen las perdidas hemáticas presentadas en la unidad de cuidados intensivos.

Manejo de patologías concomitantes: Se realizarán de acuerdo a las guías específicas.

Ventilación

Si el paciente no ingreso intubado indique nebulizaciones manténgalo en ayuno y vigile el edema de laringe y tejidos blandos del cuello que comprometan la permeabilidad de la vía aérea, intube en caso necesario, vigile la presencia de arritmias. Si el paciente ingresa con intubación orotraqueal colóquelo con asistencia mecánica ventilatoria, vigile la cantidad y tipo de secreciones y vigile la mecánica ventilatoria. Extube al paciente en cuanto cumpla los criterios de extubación. Indique nebulizaciones.


La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 33 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. Después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.

6.3.3 Rehabilitación N/A

6.3.4 Otros

N/A 6.3.5 Quirúrgico 6.4.1 Técnica sugerida

N/A 6.4.2 Manejo Post operatorio

N/A 6.4.3 Manejo Preoperatorio

N/A 6.3.6 Seguimiento

N/A


6.5.1 Cuantitativo Vivo ó muerto 6.5.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica, adecuada ventilación y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 34 de 111

F02-SGC-01 Rev.1





6.7. Anexos


Código:

MG-SSQ-01


Fecha:

Mayo.14


Hoja: 35 de 114

F02-SGC-01 Rev.1

6.7.1 Flujograma

ANESTES

SE RECUPERO

SI NO


FUE GENERAL

SI NO


ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO


SI NO

INTEGRA

OBSTRUIDA POR LA ANESTESIA POR LA CIRUGIA

POR SECRESIONES TEMPRANA

PROFILACTICA

INDIQUE NEBULIZACIONES

AYUNO VIGILANCIA

SI

NO VIGILE SECRECIONES VIGILE ARRITMIAS

ASISTENCIA MECANICA

VENTILATORIA


MEDIDAS GENERALES


SE RECUPERO

SI NO




SI NO


ESTADO HEMODINAMICO

ESTABLE INESTABLE


HRS

SOL. NaCl 0.9 % L/h



ERITROCITARIO

EVALUE MONITOREO

INVASIVO


PERDIDAS SANGUINEAS

PREVIAS ACTUALES

SE REPUSIERON

CEDEN CON VENDAJE

COMPRESIVO

SI NO

VIGILE REPONGA

SI NO


VENTILACIÓN

VIA AREA

SI NO

INTEGRA

OBSTRUIDA POR LA ANESTESIA POR LA CIRUGIA

POR SECRESIONES INTUBACIÓN TEMPRANA

PROFILACTICA

INDIQUE NEBULIZACIONES

AYUNO VIGILANCIA

SI

NO VIGILE ARRITMIAS

ASISTENCIA MECANICA

VENTILATORIA


Código:

MG-SSQ-01


Fecha:

Mayo.14


Rev. 03

Hoja: 36 de 114

F02-SGC-01 Rev.1




Graw Hill, 2004.




Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 37 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

7. MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

7.1 Definición

Definición del padecimiento.

Es la necrosis de una parte del músculo cardiaco secundaria a isquemia donde hay una desproporción entre el aporte y la demanda de oxigeno.

7.2 Diagnóstico

7.2.1 Cuadro Clínico Se elabora en base a la presentación de dolor de tipo opresivo en región precordial con irradiaciones a brazo, cuello o epigastrio acompañado de fenómenos neurovegetativos, acompañado de cambios enzimáticos, específicos y cambios en el electrocardiograma.

7.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita Troponina, Creatinfosfokinasa, con fracción MB, Dehidrogenesa Láctica, Transaminasa Glutamicopirubica y Glutámico Oxaloasetica. Electrocardiograma


Gramagrama cardiaco

7.2.4 Clasificación

Clínica

CLASE DESCRIPCION I Sin falla cardiaca(ausencia de estertores y

galope) II Falla cardiaca(estertores <50% de campo

pulmonar, galope o hipertensión venosa) III Falla cardiaca – severa (edema pulmonar) IV Choque cardiogenico



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 38 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Clasificación Topográfica del Infarto del Miocardio.

Área del infarto Anormalidad del E. C. G

Apical Ondas Q en V2- V3,segmento ST elevado en DIII, aVF

Antero Septal Ondas Q en VI-V2 Anterior Ondas Q o complejo QS de VI-V6

Antero-lateral Ondas Q V4-V6,DI y aVL Pared lateral Ondas QD1,aVL

Postero inferior Ondas Q en DIIDIII y aVL. Onda R alta en DI, y aVL

Pared posterior R/S>1.0 en V1 y V2.Onda Q en V6

7.3 Tratamiento


Control del dolor Control del estado hemodinámico Trombo lisis Tratamiento complementario. Criterios de referencia:


Se maneja con analgésicos centrales, específicamente buprenorfina, como coadyuvante ya que el dolor es secundario a isquemia y este cederá con la administración de Nitratos IV ó Sublinguales ó bien con el manejo a base de trombo lisis, inhibidores de las glicoproteínas IIA/IIIB y si se contara con el recurso con angioplastia.


Si el paciente se encuentra estable hemodinamicamente se manejara solamente con 500 cc. de soluciones cristaloides. Si la inestabilidad es en base a disfunción del ventrículo izquierdo se manejara básicamente con Dobutamina o bien con Levosimendan, en ocasiones requerirá manejo combinado de aminas. Si la inestabilidad es en base a disfunción del ventrículo derecho el manejo será en base a soluciones cristaloides, antes de decidir el apoyo de aminas.

Trombolisis:



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 39 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Se realizara con Estreptoquinasa, Actilise, dependiendo del tiempo de evolución del infarto, a las dosis requeridas por el paciente previa valoración de los tiempos de coagulación.

Tratamiento complementario:

Se realizará con Acido Salicílico, Betabloqueadores, inhibidores de la ECA, Estatinas y vasos dilatadores si los requiere.

Criterios de referencia:

Si el paciente es captado durante las primeras 3 horas durante la presentación del infarto deberá ser referido al Instituto Nacional de Cardiología, con el fin de que sea sometido a angioplastia. Si el paciente está dentro de las primeras 12 horas de la presentación del infarto, ya sea que se tromboliso ó no y estando hemodinamicamente estable deberá ser referido al Instituto Nacional de Cardiología ó otro Hospital General. Si el paciente cursa con más de 12 horas de evolución del infarto y no requiere ningún procedimiento invasivo o especializado, deberá ser referido a algún hospital de segundo nivel.

7.3.1.2 Rehabilitación

N/A

7.3.1.3 Otros N/A

7.3.2 Quirúrgico 7.3.2.1 Técnica sugerida N/A 7.3.2.2 Manejo Post operatorio N/A

7.3.2.3 Manejo Preoperatorio N/A



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 40 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

7.3.2.4 Seguimiento N/A



7.4.2 Cualitativo Sin dolor anginoso, sin arritmias, sin falla cardiaca.





7.6 Anexos



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 41 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

7.6.1 Flujograma

ASA, BETA - BLOQUEADOR

12 h >12 h

CONTRAINDICADA

TERAPIA TROMBOLITICA t - PA O SK

PTCA PRIMARIA O CABG

NO ES CANDIDATO PARA TERAPIA DE REPERFUSUION

OTRO TRATAMIENTO M É DICO INHIBIDORES

DE LA ECA,

CONSIDERAR TERAPIA DE REPERFUSION

¿ SINTOMAS PERSISTENTES?

SI NO

ELEVACIÓN DE ST

- BLOQUEADOR

< 12 h >12 h

TERAPIA TROMBOLITICA CONTRAINDICADA

TERAPIA TROMBOLITICA t - PA O SK

PTCA PRIMARIA O CABG

PARA TERAPIA DE REPERFUSUION

OTRO TRATAMIENTO É DICO INHIBIDORES

NITRATROS

CONSIDERAR TERAPIA DE REPERFUSION

¿ SINTOMAS PERSISTENTES?

SI NO



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 42 de 111

F02-SGC-01 Rev.1


Hall Shmidt Wood, Principles of Critical Care, Editorial Mc Graw Hill, 2006. Anderson JL, CD de Adams, EM de Antman, y otros, Pautas de ACC/AHA 2007 para el

manejo de pacientes con infarto al miocardio, y angina instable sin elevación del ST. J Coll Cardiol.2007;DOI:10.1016/j.jacc.2007.02.028.

Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill ,17a Edición, 2008.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 43 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

8. MANEJO DE PACIENTE CON CHOQUE HIPOVOLEMICO

8.1 Definición


Es la perturbación aguda en la circulación que lleva aún desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la demanda en los tejidos, provocada por una disminución en el volumen de sangre circulante, se acompaña de contenido venoso de O2 reducido y acidosis metabólica.

8.2 Diagnóstico

8.2.1 Cuadro Clínico Choque hemorrágico compensado hay una respuesta adaptativa a la hemorragia pero con hiperfusión , se mantiene la función celular con fuentes energéticas anaeróbicas y aeróbicas como la pérdida es menor del 10% del volumen circulante . Choque hemorrágico descompensado. La pérdida del volumen intravascular es del 20 al 40%, hay falla de bombas de alta energía, perdida de la integridad de las membranas, edema celular y disfunción orgánica múltiple.

8.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, gasometría arterial y venosa, radiografías PA de tórax.


8.2.4 Clasificación en su caso Grado I perdidas sanguíneas hasta 750ml, Grado II perdidas sanguíneas de 750 a 1500ml, Grado III perdidas sanguíneas de 1500 a 2000 ml y Grado IV perdidas sanguíneas mayores a 2000 ml.

8.3 Tratamiento

8.3.1 Médico

Se divide en cinco grupos: Control del estado hemodinámico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Ventilación Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 44 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

8.3.1.1 Medicamentos Control del estado hemodinámico:

Se inicia manejo con solución salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/Hr. Si se requiere se utilizarán expansores plasmáticos del tipo de los Penta ó Hexalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas, pasar concentrado Eritrocitario y plasma de acuerdo a las pérdidas estimadas. En caso de no haber respuesta se evaluará la utilización del monitoreo hemodinámico invasivo y de acuerdo a los resultados de este se evalúa el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a dosis respuesta.

Reposición de perdidas sanguíneas: Se evalúa si las perdidas sanguíneas transoperatorias si fueron repuestas y en caso necesario se repondrán con concentrado Eritrocitario y en caso de alteraciones de la coagulación con plasma. Se evalúa si hay perdidas sanguíneas dentro de la unidad de cuidados intensivos y de presentarse se manejan con vendaje compresivo en caso de no ceder se solicita la valoración del cirujano y se reponen las perdidas hemáticas presentadas en la unidad de cuidados intensivos.


Ventilación Mantenga permeable la vía aérea, intube en caso necesario y coloque con asistencia mecánica ventilatoria.

Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa La profilaxis se efectuara en cuanto las condiciones clínicas del paciente lo permitan. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera, en cuanto sea posible.

8.3.1.2 Rehabilitación N/A 8.3.1.3 Otros

N/A 8.3.2 Quirúrgico

N/A



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 45 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

8.3.2.1Técnica sugerida N/A 8.3.2.2 Manejo Post operatorio


N/A 8.3.2.4 Seguimiento

N/A


8.4.1 Cuantitativo

Vivo ó muerto

8.4.2 Cualitativo

Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica, adecuada ventilación y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.

8.4.3 Criterios de alta




8.5 Anexos



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 46 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

8.5.1 Flujograma

Hipovolemia

Administre * Líquidos * Transfusiones de sangre * Intervenciones especificas según la causa Considere vasopresores

¿Presión arterial?

PAS <70 mmHg Signos/síntomas de “Shock”

PAS 70 a 100 mmHg Signos /síntomas de “Shock”

PAS 70 a 100 mmHg Sin signos/síntomas de “Shock”

Signos clínicos: “Shock”, hipoperfusión

*Noradrenalina (Norepinefrina) 0,5 a 30 µg/min i.v.

*Dopamina 2 a 20 µg/kg/min i,v.

*Dobutamina 2 a 20 µg/kg/min i.v.

Consideraciones diagnósticas y terapéuticas adicionales.

Identifique y trate las causas reversibles. Catéter para arteria pulmonar Balón de contrapulsación intraaortico. Angiografía e intervención coronaria

percutánea Estudios diagnósticos adicionales Intervenciones quirúrgicas Tratamiento farmacológico adicional



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 47 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

8.5.2 Referencias bibliográficas y Guías clínicas especificas Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006. Dr. J. Magañon, N.A. González, Temas Selectos de Urgencias, Editorial Prado, 2008. I. R .Gutiérrez, A Domínguez Medicina de Urgencias Editorial Panamericana, 2007. Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill ,17a Edición, 2008.



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 48 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

9. MANEJO DEL PACIENTE CON COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS.

9.1 Definición

Definición del padecimiento. Las complicaciones agudas hiperglicemicas más letales de la Diabetes Mellitus son la Cetoacidosis diabética y el estado Hiperosmolar Hiperglucemico. La Cetoacidosis diabética puede ser la manifestación inicial de la Diabetes Mellitus tipo 1 ó resultar de un incremento en los requerimientos de la insulina en los pacientes diabéticos durante el curso de una infección, traumatismo, infarto del miocardio o cirugía. El Estado Hiperosmolar Hiperglucemico este síndrome se inicia por la deficiencia parcial o relativa de insulina al disminuir la utilización de las glucosas muscular, grasa y hepática al tiempo que inducen Glucagonemia e incrementan la salida de Glucosa Hepática.

9.2 Diagnóstico

9.2.1 Cuadro Clínico Cetoacidosis Diabética.- Se caracteriza por la presencia de deshidratación severa, sopor sin llegar al Estado de Coma de inició agudo y con respiración Acidótica, con Glucosa entre 250 y 600 mg/decilitro, Bicarbonato menor de 15 Os molaridad de 300 a 325 mOsm generalmente asociada a alguna enfermedad y con niveles de insulina bajos o negativos. Estado de Hiperosmolar Hiperglucemico.-Se presenta en adultos con deshidratación profunda con estado de coma son frecuentes las convulsiones su presentación es crónica no hay Cetoacidosis la glucosa es de 900 ó más miligramos por decilitro, Bicarbonato mayor de 15mEq/L, Os molaridad mayor de 350mOsm.

9.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, Examen general de orina, electrólitos séricos, gasometría arterial y venosa, radiografías PA de tórax.


Osmolaridad sérica

9.2.4 Clasificación en su caso Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar Hiperglucemico.

9.3 Tratamiento



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 49 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

9.3.1 Médico Se divide en tres grupos:

Líquidos y electrolitos e insulina de acción rápida. Manejo de patologías concomitantes. Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa.

9.3.1.1 Medicamentos

Líquidos y Electrolitos.

Cetoacidosis Diabética: En caso de Choque Hipovolemico solución de Cloruro de Sodio al 0.9% y/o expansores plasmáticos. Con hipotensión leve y sodio sérico alto o normal solución de cloruro de sodio al 0.45% (de 4 a 14 ml/Kg/hora) según estado de hidratación con sodio sérico bajo solución de cloruro de sodio al 0.9% (de 4 a 14 ml/Kg/hora) según estado de hidratación. Insulina: Intravenosa; insulina regular 0.15U/Kg. en bolo continuar con 0.1 U/Kg/Hora en infusión I.V., si la glucosa sérica no disminuye 50 a 70 mg/dL en la primera hora duplicar la dosis. Insulina intramuscular o subcutánea a dosis de 0.4 U/Kg en bolo la mitad I.V y la mitad IM ó SC continuar con 0.1 Kg./ hora SC ó IV, si la glucosa sérica no disminuye de 50 a 70mg/dL en la primera hora administrar bolos de 10Unidades de Insulina I.V. Potasio. Si el potasio inicial es menor de 3.3 mEq/L administrar 40 mEq/L por hora, si el potasio inicial es mayor de 3.3 mEq/L pero menor de 5 mEq/L administrar de 20 a 30 mEq/L por litro, si el potasio inicial es mayor de 5 no administrar potasio. Bicarbonato.- No administrar si el PH es mayor de 7.0.

Estado Hiperosmolar Hiperglucemico. Líquidos y electrolitos: En caso de Choque Hipovolemico solución de Cloruro de Sodio al 0.9% y/o Expansores Plasmáticos. Con Hipotensión leve y Sodio sérico alto, Solución de Cloruro de Sodio al 0.45% (de 250 ml a 500 ml/hora dependiendo del estado de hidratación, en caso de sodio bajo solución de cloruro de sodio al 0.9 % de 250 a 500 ml / hora dependiendo del estado de hidratación. Insulina, se utiliza el mismo esquema de insulina I.V que para la cetoacidosis diabética. Potasio: Valorar la función renal, orina de más de 50ml/hora, si el potasio inicial es menor de 3.3 esperar la infusión de insulina y dar de 20 a 30 mEq/L/ hora hasta que el potasio sea mayor de 3.3 mEq/L.Si el potasio inicial es mayor de 5.3 mEq/L no aplicar potasio. Manejo de patologías concomitantes:




Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 50 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente.

Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. Después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.


9.3.1.3 Otros 9.3.2 Quirúrgico

9.3.2.1 Técnica sugerida N/A


N/A

9.3.2.3 Manejo Preoperatorio N/A 9.3.2.4 Seguimiento

N/A



9.4.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad metabólica.


Por Defunción



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 51 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Cuando el paciente se encuentre estable hemodinamicamente sin fallas ó insuficiencias agudas ó que requieran de vigilancia en la unidad de cuidados intensivos.


9.6 Anexos



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 52 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

9.6.1 Flujograma

ALGORITMO DE MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EVALUAR EL ESTADO DE VOLUMEN Y NIVELES DE POTASIO

Insulina Líquidos IV Potasio

*Administrar insulina regular IV 0.15U/Kg en bolo IV. *Administrar insulina Regular Iv 0.1 U/Kg/hora.

¿Choque hipovolémico?

Si No

*Monitoreo hemodinamico. *Administrar cloruro de sodio al 0.9% 20-40mL/Kg. *Reevaluar el estado de volumen.

Evaluar el sodio corregido

¿La glucosa sanguínea cae en 50-70mg/dL en la primera

hora?

Si No

Doblar insulina /hora hasta lograr una

caída de 50-70mg/hora

Infusión continúa de insulina hasta adquirir niveles de glucosa de 250mg/dL

1

¿Glucosa sérica por debajo de 250mg/dL?

1

Sodio normal o elevado

Sodio bajo

Iniciar solución al 0.45% de cloruro de

sodio

Continuar solución al 0.9

% de cloruro de sodio

K>5.5mEq. *Detener infusión de K * Checar niveles de K cada dos horas

K3.3-5.5mEq * Dar 20-30mEq para mantener niveles de K en 4-5mEq/L

K<3.3 mEq/L *Detener infusión de insulina *Dar K (40mEq en adultos) por hora hasta el K sea mayor a 3.3mEq/L 1



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 53 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

Monitoreo de glucosa sérica, potasio, sodio, y bicarbonato cada 1-2 horas por lo menos 18 horas. Si la glucosa sérica cae por debajo de 250mg/dL: *Continuar infusión de insulina *Agregar glucosa al 5% IV *Continuar monitoreo cada 2 horas hasta que el paciente esté estable *Investigar causa precipitante *Admitir a UCI

Si No

Continuar infusión de insulina. Agregar glucosa al 5% iv. Continuar con el monitoreo de electrolitos y glucosa cada 2 horas hasta estabilización del paciente. Investigar causa precipitante. Admitir a UCI.

Continuar infusión insulina



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 54 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

ALGORITMO DE MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO

Diagnostico probable de estado hiperosmolar

hiperglicémico

Administrar 1-2 litros de solución salina al 0.9%

¿Evidencia de descompensación cardiaca?

Si No

Establecer monitoreo invasivo

Administrar solución salina al 0.9% a

250mL

¿Se estableció un gasto urinario

adecuado?

Si No

Reevaluar estado de volumen del paciente

Agregar KCL (40mEq/L) y fosfato de potasio Administrar bolo de insulina 5-10 unidades IV y después infusión de insulina a 5-10 U/hora Monitoreo de glucosa, potasio, bicarbonato cada 1-2 horas por lo menos 18 horas

¿Glucosa sérica < 300mg/dL?

Si No

Continué infusión de insulina

Agregar glucosa 5% IV Disminuir la glucosa lentamente a lo normal, disminuir la infusión de insulina como sea necesario Reemplazar el déficit de liquido en las siguientes 24-48 horas

Monitorear glucosa sérica, potasio bicarbonato cada 1-2 horas por lo menos por 18 horas



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 55 de 111

F02-SGC-01 Rev.1


Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006. Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006. Dr. J. Magañon, N.A. González, Temas Selectos de Urgencias, Editorial Prado, 2008.

I. R .Gutiérrez, A Domínguez Medicina de Urgencias Editorial Panamericana, 2007.




Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 56 de 111

F02-SGC-01 Rev.1

10. MANEJO DEL PACIENTE CON POLITRAUMA

10.1 Definición

Definición del padecimiento. Es el paciente con un traumatismo de dos o más órganos que ponen en peligro la vida y que requiere tratamiento multidisciplinario.

10.2 Diagnóstico

10.2.1 Cuadro Clínico Dependerá del ó de los sitios de lesión así como de los o el mecanismo de lesión, son generalmente pacientes trasladados por los sistemas de emergencias. Estabilizados a su ingreso en urgencias y sometidos a manejo quirúrgico de las áreas afectadas y que invariablemente requieren cuidados intensivos.

10.2.2 Laboratorio y Gabinete Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, Examen General de Orina, Gasometría Arterial y Venosa, Radiografías de Tórax, Cráneo, Abdomen, Pelvis, Columna Cervico-Dorso Lumbar. Extremidades. Tomografía de cráneo y considerar de Tórax y Abdomen cuando hay sospecha de grandes Vasos y Vísceras Macizas. Ultrasonido Resonancia Magnética


Tomografía de todo el cuerpo.


10.3 Tratamiento

10.3.1 Médico Se divide en siete grupos:

Control del dolor Control del estado hemodinámico Reposición de perdidas sanguíneas Manejo de patologías concomitantes Ventilación Manejo de la ó las cirugías realizadas Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa



Código:

MG-SMP-01


MAY 18


Rev. 05

Hoja: 57 de 111

F02-SGC-01 Rev.1



Control del estado hemodinámico: Si el paciente se encuentra estable se indican soluciones cristaloides para 24 hrs. Si el paciente esta inestable se inicia manejo con solución salina de cloruro de sodio al 0.9%,1000ml/hr. Si se requiere se utilizarán expansores plasmáticos del tipo de los penta o hexaalmidones sin pasar de 1.5 litros en 24 horas. En caso de no haber respuesta se evaluará la utilización de monitoreo hemodinámico invasivo y de acuerdo a los resultados de este se evalúa el manejo con Dopamina, Dobutamina y Norepinafrina a dosis respuesta.

Reposición de perdidas sanguíneas: Se evalúa si las perdidas sanguíneas transoperatorias si fueron repuestas y en caso necesario se repondrán con concentrado eritrocitario y en caso de alteraciones de la coagulación con plasma. Se evalúa si hay perdidas sanguíneas dentro de la unidad de cuidados intensivos y de presentarse se manejan con vendaje compresivo en caso de no ceder se solicita la valoración del cirujano y se reponen las perdidas hemáticas presentadas en la unidad de cuidados intensivos.


Ventilación Si el paciente no ingreso intubado indique nebulizaciones, manténgalo en ayuno y vigile el edema de laringe y tejidos blandos del cuello que comprometan la permeabilidad de la vía aérea si fue operado de columna cervical ó maxilofacial, intube en caso necesario, vigile la presencia de arritmias. Si el paciente ingresa con intubación oró traqueal colóquelo con asistencia mecánica ventilatoria, vigile la cantidad y tipo de secreciones y vigile la mecánica ventilatoria. Extube al paciente en cuanto cumpla los criterios de extubación. Indique nebulizaciones.



Código:

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Manejo de la ó las cirugías realizadas.

Dependiendo del segmento operado se vigilara los sangrados de la herida quirúrgica los drenajes colocados, el tipo de colecciones, la cantidad y se vigilara las curaciones que deben de efectuar los cirujanos y se tomaran cultivos en caso de presentar datos de infección.

Profilaxis para enfermedad tromboembolia venosa La profilaxis se llevara a cabo de acuerdo al riesgo clasificado en la valoración preoperatoria del paciente. Heparina de bajo peso molecular 12 hrs. antes de la cirugía, 12 hrs. Después de la cirugía y posteriormente cada 24 hrs. por vía subcutánea. Utilización de medias elásticas de compresión progresiva. Dispositivo de compresión neumática que puede ser en zapatillas ó piernera.

10.3.1.2 Rehabilitación

N/A

10.3.1.3 Otros N/A

10.3.1.4 Quirúrgico


N/A

10.3.1.6 Manejo Post operatorio N/A


N/A




Código:

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10.4.2 Cualitativo Estabilidad hemodinámica, estabilidad hematológica, adecuada ventilación y control parcial de las patologías concomitantes, con profilaxis completa para enfermedad tromboembólica venosa.





10.6 Anexos

10.6.1 Flujograma


Código:

MG-SSQ-01


Fecha: JUN 15


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Código:

MG-SSQ-01


Fecha: JUN 15


Rev. 04

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F02-SGC-01 Rev. 1





Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General, Editorial El Manual Moderno, 2003.



Código:

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F02-SGC-01 Rev.1

11. MANEJO DE PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL (URGENCIA HIPERTENSIVA Ó EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

11.1 Definición


Se define como Urgencia Hipertensiva a los pacientes con marcado aumento de TA y daño agudo de órganos diana (p. Ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica). Se define como Emergencia Hipertensiva a los pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización prolongada, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.

11.2 Diagnóstico

11.2.1 Cuadro Clínico

Pacientes con marcado aumento de TA y daño agudo de órganos diana (p .Ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica). O bien los pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana, pero que pueden manifestar cefalea, nausea, vomito, Tinitus, Ofosfenos.

11.2.3 Laboratorio y Gabinete

Se solicita biometría hematica completa, química sanguínea, electrolitos séricos, y en caso de requerirlo, Examen General de Orina, y los específicos si hay ataque a órgano blanco, radiografías PA de tórax.

11.2.4 Estudios Especiales Electrocardiograma Fundoscopia Tomografía de cráneo

11.2.5 Clasificación Urgencia hipertensiva y Emergencia hipertensiva



Código:

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11.3 Tratamiento

11.3.1 Médico

Control de la presión arterial.

Manejo y control del daño a órganos blancos en su caso.


Control de la presión arterial:

Se realizara seleccionando el medicamento más adecuado de acuerdo al tipo de emergencia tomado de la tabla anexa.

TIPO DE EMERGENCIA

FARMACO DE ELECCIÓN

SEGUNDA ELECCIÓN

Encefalopatía Hipertensiva

Nitropusiato/ Fenoldopam

Labetalol Nicardipina

EVC Hemorrágica Labetalol Nitroprusiato, Nicardipina

Edema agudo de pulmón Nitroglicerina/ Nitroprusiato

Fenoldopam/IECA

Isquémica cardiaca

Nitroglicerina/B Bloq Nitroprusiato/labetalol

Disección aórtica

Nitroprusiato+B Bloq Labetalol

Crisis adrenérgicos

Nitroprusiato + B Bloq Labetalol

Eclampsia Preclampsia

Labetalol Hidralacina

Manejo y control del daño a órganos blancos en su caso.

Dependiendo del órgano afectado se agregara al control de la presión arterial el manejo especifico, ya sea cardiovascular, neurológico, ó nefrológico. 11.3.2.2 Rehabilitación N/A 11.3.2.3 Otros N/A



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11.3 Quirúrgico 11.3.1 Técnica sugerida N/A 11.3.2.2 Manejo Post operatorio N/A 11.3.2.3 Manejo Preoperatorio N/A 11.3.2.4 Seguimiento N/A








11.6 Anexos



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*Anamnesis y exploración física

Confirmar Hipertensión arterial PA M > 110.

Evaluar factores de riesgo cardiovascular

Evaluar factores de riesgo Neurológico

HTAS ESENCIAL

Nefrógena Renovascular Otras causas: Hiperaldosteronismo.Feocromocitoma

Examen físico: *presión arterial ambos brazos.

Evaluar estado Mental Evaluar fondo de ojo. Ruidos Cardiacos. Evaluar pulmones.

Evaluar abdomen en busca de aneurisma.

Estudios de laboratorio. Electrocardiograma de 12

derivaciones. Oximetría de pulso. Radiografía de tórax. Tomografía de cráneo de

existir encefalopatía Hipertensiva.

DAÑO A ÓRGANO BLANCO Corazón SNC.

Isquemia miocárdica. Nitroglicerina: Dosis de 5 a 200 Mcg/ Min. Edema agudo de pulmón. Nitroglicerina. Furosemide . Morfina.

Monitoreo cardiaco continuó.

Oximetría de pulso. Evaluar IECA. O

Beta bloqueadores para manejo de base

Nitroprusiato de Sodio. Dosis de .5 a 10 mcg./Kg./min. Labetatalol: Dosis 20- 80 Mg. IV. Se puede repetir cada 30 a 60 min. :Monitoreo continuo . oximetría de pulso. TAC de control a las 24hrs. Considerar punción lumbar. Considerar medidas antiedema cerebral.

11.6.1 Flujograma



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Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006. Hall Shmidt Wood, Principles of critical care, Editorial Mc Graw Hill, 2006. Dr. J. Magañon, N.A. González, Temas Selectos de Urgencias, Editorial Prado, 2008. I. R .Gutiérrez, A Domínguez Medicina de Urgencias Editorial Panamericana, 2007. Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill ,17a Edición, 2008. G. Mancia; G. Grassi “Las Nuevas Guías para el manejo de la Hipertensión Arterial de la

Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, Ther Adv Cardiovasc Dis .2008;2(1):5-12.



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12. MANEJO DEL PACIENTE CON NEUMONIA NOSOCOMIAL

12.1 Definición


La neumonía nosocomial es una infección pulmonar adquirida en el hospital que se desarrolla al menos 48 horas después del ingreso del paciente.

12.2 Diagnóstico


Se caracteriza por fiebre mayor de 38. ó hipotermia, secreciones bronquiales purulentas y en ocasiones acompañada de datos en el aumento del trabajo respiratorio, a la exploración física se encuentra síndrome de condensación pulmonar acompañada o no de insuficiencia respiratoria.

12.2.2 Laboratorio y Gabinete

Se solicita biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos séricos, gases arteriales, hemocultivo y cultivo de esputo, y en caso de Derrame Pleural Cultivo Pleural, Radiografía de tórax y Electrocardiograma.

12.2.3 Estudios Especiales N/A

12.2.4 Clasificación Se clasificará la enfermedad de acuerdo a su severidad y en base a ello se podrá seleccionar el antibiótico.



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SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

Leve a moderada Severa

Factores de riesgo Factores de riesgo

NO SI SI NO

Inicio en cualquier momento


Inicio temprano

Inicio tardío


GRUPO 1 Ver tabla 1

GRUPO 2 Ver tabla 2

GRUPO 1 Ver tabla 1

GRUPO 3 Ver tabla 3

GRUPO 3 Ver tabla 4



Código:

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TABLA 1-GRUPO 1.Patógenos normalmente asociados a neumonía nosocomial leve a moderada , sin factores de riesgo inusuales y de inicio en cualquier momento, o pacientes con neumonía severa adquirida en el hospital con inicio temprano y sin factores de riesgo*. Organismos esenciales .Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E . coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens H. Influenzae S. aureus sensible a Meticilina (MSSA) S. pneumoniae *Excluye pacientes con inmunosupresión Nota: Cualquiera que sea el grupo en el que se clasifique al paciente, es importante que los organismos esenciales queden adecuadamente cubiertos con los antibióticos de cualquier terapia empírica. TABLA 2-GRUPO 2.Patógenos normalmente asociados a neumonía nosocomial leve a moderada, con factores de riesgo e inicio en cualquier momento*. Organismos esenciales .Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E . coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens H. Influenzae S.aureus sensible a Meticilina (MSSA) S. pneumoniae Microorganismos de especial consideración: Anaerobios (Cirugía abdominal reciente, aspiración comprobada) S.aureus (Coma, trauma craneal, diabetes mellitus, insuficiencia renal) P. aeruginosa** (Estancia previa prolongada en UCI, esteroides, antibióticos previos, enfermedad pulmonar estructural, como bronquiectasias o fibrosis quística) Excluye pacientes con inmunosupresión **A estos pacientes se les trata normalmente como pacientes con neumonía severa.



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TABLA 3-GRUPO 3.Patógenos asociados normalmente con neumonía nosocomial severa con factores de riesgo e inicio temprano o neumonía nosocomial severa de inicio tardío* Organismos esenciales .Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E . coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens H. Influenzae S.aureus sensible a Meticilina (MSSA) S. pneumoniae Microorganismos de especial consideración: P. aeruginosa Acinetobacter spp S.aureus sensible a Meticilina (MSSA)** (si el aspirado endotraqueal contiene organismos Gram positivos) S.maltophilia Otros Gram negativos resistentes (dependiendo de la bacteriología local) *Excluye pacientes con inmunosupresión **Si el paciente tiene organismos Gram positivo en ausencia de tratamiento previo con antibióticos. Si se han usado antibióticos, la tinción de Gram no será de ayuda.

TABLA 4. Patógenos normalmente asociados con neumonía adquirida en la comunidad que requiere admisión en una sala médica de hospitalización *+ Organismos esenciales ◦S. pneumoniae ◦H. Influenzae ◦S.aureus Polimicrobiana (incluyendo bacterias anaeróbicas) Bacilos Gram negativos aerobicos ( p.e.:E.coli, Klebsiella spp.) C. pneumoniae M. pneumoniae M. tuberculosis Virus respiratorios Diversos Legionella spp. M Catarrhalis, Chlamydiae psittaci, Coxiella Burnetii, Hongos endémicos *Excluye pacientes con riesgo VIH + en aproximadamente un tercio a la mitad de los casos no se identifica la etiología.



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12.3 Tratamiento

12.3.1 Médico

Terapia antimicrobiana seleccionada de acuerdo a la severidad de la enfermedad, soluciones cristaloides y colides de acuerdo a las necesidades del paciente, aminas, vaso activo si es necesario y considere el uso de proteína c activada en caso de apache de 25.

Apoyo mecánico ventilatorio no invasivo ó invasivo si se requiere. Medidas Generales.


Antibioticoterapia de acuerdo a la clasificación de la severidad de la enfermedad.

12.3.1.2 Rehabilitación N/A 12.3.1.3 Otros N/A 12.3.2 Quirúrgico 12.3.2.1 Técnica sugerida N/A 12.3.2.2 Manejo Post operatorio N/A 12.3.2.3 Manejo Preoperatorio N/A 12.3.2.4 Seguimiento

N/A



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12.6 Anexos



Código:

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12.6.1 Flujograma



Código:

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American Thoracic Society, Guías sobre el estudio y Manejo de la Neumonía

Nosocomial y la Neumonía Asociada al Ventilador.

C. Luna, A. Lomar, C. David, O. Beppu, C. Torres, “Guías para Latinoamérica sobre el manejo de la neumonía en pacientes adultos hospitalizados”,2006.

F. R. Espinoza, Terapéutica en Enfermedades Infecciosas, 5a Edición, Grupo M&M, S. A. de C. V., 2008.



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13. MANEJO DE PROFILAXIS DE NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR

13.1 Definición

Definición del padecimiento La neumonía asociada con la ventilación mecánica (NAVM) se define como la neumonía nosocomial que se desarrolla 48 horas después de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica y que no estaba presente ni se encontraba en periodo de incubación en el momento de la intubación y ventilación mecánica, o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación y el retiro de la ventilación mecánica.

13.2 Diagnóstico

13.2.1 Cuadro Clínico El diagnostico clínico se establece con cuando menos dos de los siguientes criterios: Fiebre superior a los 39° C, secreciones traqueales purulentas, deterioro de la oxigenación.

13.2.2 Laboratorio y Gabinete Leucopenia o Leucocitosis con desviación a la izquierda, Gasometría con hipoxia y mas del 15% de la disminución de la relación PaO2/FiO2, RX de Tórax con la presencia de un nuevo o progresivo infiltrado.

13.2.3 Estudios Especiales Lavado Broncoalveolar

13.2.4 Clasificación en su caso. N/A

13.3 Tratamiento

13.3.1 Médico El tratamiento generalmente empieza como un procedimiento empírico ya sea como monoterapia ó en combinación en espera de los resultados de los cultivos.



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13.3.1.1 Medicamentos Deberá incluir cuando menos dos antibióticos, la combinación terapéutica consistiría en un Beta-Lactámico de espectro extendido con actividad Antiseudomonica ó Carbapenems con una amino glucósido para algunos pacientes y con Fluorquinolonas para otros. 13.3.1.2 Rehabilitación N/A 13.3.1.3 Profilaxis 1.-Lavado de manos de todo el personal de la unidad. 2.-Precauciones barreras: El uso de guantes, bata protectoras y cubre boca. 3.-La posición semisentado del paciente en ventilación mecánica con elevación entre 30° y 45° de la cabeza; y su fijación reduce la incidencia de aspiración y neumonía secundaria. 4.-Los tubos deberán de ser retirados cuanto antes, cuanto más tiempo estén colocados mayor es el riesgo de neumonía. Por otra parte la reincubación aumenta el riesgo de neumonía nosocomial en pacientes que requieren ventilación mecánica. Deberá de utilizarse tubos endotraqueales con la posibilidad de aspiración subglotico ya que esta demostrado la reducción significativa de la incidencia de la neumonía con este tipo de dispositivos. 5.-La mejor estrategia para prevenir la NAVM consiste en evitar la intubación endotraqueal por lo que siempre deberá valorarse la posibilidad del uso de ventilación no invasiva. 6.-Evitar el uso innecesario de antibióticos 7.-Valorar la descontaminación selectiva del tracto digestivo. 8.-El aseo bucal exhaustivo con cepillo dental y clorhexidina cada 6 horas ha mostrado ser una medida adecuada en la Profilaxis de la NAVM. 9.- Limpieza y esterilización del equipo. Limpiar minuciosamente todo el equipo y los accesorios que van a ser esterilizados ó desinfectados. Esterilizar ó desinfectar con alta eficacia el equipo y accesorios que van a estar en contacto directo ó indirecto con las mucosas del tracto respiratorio inferior. No reutilizar el equipo ó los accesorios que son fabricados para un solo uso, como los circuitos de los ventiladores. Medidas aplicables a dispositivos y equipos. Circuito del ventilador mecánico.-utilizar un circuito nuevo para cada paciente y substituirlo cuando este sucio ó dañado. Evitar los cambios rutinarios del circuito. Evitar el uso innecesario de circuitos nuevos, ya que esta intervención incrementa los costos. Circuitos cerrados de aspiración.- Usar sistemas cerrados de aspiración en los pacientes que requieran ventilación mecánica prolongada.



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13.3.2 Quirúrgico

13.3.2.1 Técnica sugerida N/A 13.3.2.2 Manejo Post operatorio N/A 13.3.2.3 Manejo Preoperatorio N/A 13.3.2.4 Seguimiento N/A


13.4.1 Cuantitativo Disminución del número de neumonías asociadas de la ventilación mecánica. 13.4.2 Cualitativo Extubación temprana, desinfección de la cavidad oral y ausencia de infección de las vías respiratorias bajas con disminución del tiempo de la asistencia mecánica ventilatoria.


N/A



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13.6 Anexos

13.6.1 Flujograma

Paciente con ventilación mecánica

Aspiración de secreciones con sistema cerrado

Drenaje subglótico de secreciones

Uso del antiséptico clorhexidina para la cavidad oral, cada

seis horas

No utilizar antimicrobianos

profilácticos

Posición semi-sentado (45 grados)

Drenaje frecuente del circuito

Cambio de humificador cada cinco a siete días

Cambiar cualquier dispositivo en

cuando se detecte que está dañado o

presenta condensaciones

Cuidados del ventilador y accesorios

Cuidados del

paciente



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13.6.2 Referencias bibliográficas y Guías clínicas específicas. 1.-Neumonía Asociada con la Ventilación Mecánica, en Niños y Adultos. Consejo de Salubridad General, Gobierno Federal, Catalogo Maestro de Guías de Practica Clínica: SSA-098-08. 2.-Benítez J., Killen C., Briones M. Neumonía Asociada al Ventilador. Medicina Crítica Volumen II, No.2, Año 2009.



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14. ANALGESIA Y SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRITÍCAMENTE ENFERMO

14.1 Definición

Definición del padecimiento. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que ocurre como respuesta a un daño tisular real ó potencial. Los pacientes admitidos en las unidades de Terapia Intensiva a menudo experimentan algún grado de dolor y frecuentemente cursan con Ansiedad, Confusión ó Delirio, particularmente si se encuentran intubados ó con incapacidad para comunicarse esto puede dar como resultado alteraciones fisiológicas incluyendo aumento del tono simpático, catabolismo de las proteínas, los niveles plasmáticos de catecolamina, prostaglandinas, hormona del crecimiento, Prolactina, hormona anti diurética, Cortisol, Glucagón y Ácidos Libres. Estos pueden contribuir a la presencia de Isquemia, Trastornos Hidroelectrolíticos y disminución del cierre de heridas. Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando así lo necesiten. Se define la Agitación como la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos y las piernas y/o la desadaptación del ventilador que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado.

14.2 Diagnóstico


Las manifestaciones clínicas son muy variadas y en ocasiones dependen del órgano afectado al cual lo referirá al paciente pero cuyas manifestaciones secundarias de severidad pueden llevar al paciente incluso al estado de choque además de las manifestaciones fisiológicas ya descritas en el apartado 5. El diagnóstico de agitación en la actualidad se basa en la aplicación de diferentes escalas ya validadas internacionalmente y se complementan con la aplicación de las escalas de sedación una vez que se dio el manejo. Nuestra unidad aplicamos la escala de agitación y sedación de RASS. *Ver anexo.



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14.2.2 Laboratorio y Gabinete N/A

14.2.3 Estudios Especiales N/A 14.2.4 Clasificación en su caso

Para nuestra unidad se manejara la clasificación del dolor en agudo y crónico y en casos complejos y casos no complejos. La Unidad de Cuidados Intensivos maneja básicamente dolor agudo.

14.3 Tratamiento

14.3.1 Médico El manejo del dolor se llevará a cabo previa clasificación del mismo para poder iniciar los medicamentos que se indica. Se evaluara el resultado de la terapia cada 4 a 6 horas ajustando el manejo según sea necesario pero con el objetivo primordial de mantener al paciente sin dolor. La sedación se manejará también previa clasificación de las escalas ya mencionadas, inicialmente el tratamiento será no farmacológico por medio de orientación del paciente actividades terapéuticas, movilización temprana, restricción de drogas psicoactivas, prevención del insomnio y mejorar la comunicación. Todo lo anterior si la escala de clasificación lo permite. En caso de no mejorar o que el estado del paciente no lo permita se iniciaran los medicamentos que aunque no son específicos es el único medio con el que se puede controlar el delirium.

14.3.1.1 Medicamentos El esquema analgésico debe laborarse tomando en cuenta la edad, el estado físico, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicación habitual, terapias del dolor anteriormente empleadas, adicciones presentes o potenciales y otras condiciones. En caso de cirugía o trauma el objetivo primario será la Analgesia y la secundaria la Sedación. En problemas médicos agudos el objetivo primario será la Sedación y el secundario la Analgesia. *El Dolor Leve (EVA 1 a 3) es un dolor con características de baja intensidad y puede ser tratado con analgésicos no opioide del tipo de los antiinflamatorios no esteroideo (Clonixinato de Lisina, Ketoprofeno, y Ketorolaco). *Dolor Moderado (EVA 4 a 7) es un dolor con características de intensidad media puede ser tratados satisfactoriamente con analgésicos opioide con efecto techo Buprenorfina en bolo ó en infusión continúa generalmente en combinación con AINES. *Dolor Severo (EVA de 8 a 10) es el dolor intenso que puede ser manejado con opioide potentes (Fentanilo, Morfina). Da mejor resultado el tratamiento con infusión continúa que con bolo. *Agitación el tratamiento farmacológico en el paciente críticamente enfermo agitado sin vía aérea artificial puede llevar a una menor cooperación por parte del paciente. Además los medicamentos por si solos pueden ser la causa de la Agitación ó de la pérdida de la Vía Aérea por tanto la monitorización del nivel de sedación es más importante que la técnica seleccionada para sedar.



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La elección apropiada de los medicamentos sedantes es a menudo difícil y depende de las necesidades individuales. Si se requiere un rápido despertar como en el paciente neurológico se recomienda el Propofol, el Clorazepan y el Midazolam son considerados fármacos de elección para sedación prolongada. la Dexmedetomidina se puede utilizar en los casos previos además de ser un analgésico y de no requerir la adición de uno. Se debe recordar que el Fentanilo más un sedante ocasiona frecuentemente delirium en los pacientes y que la morfina además de hipotensión arterial puede presentar reacciones antihistamínicas severas.


14.3.1.3 Otros N/A 14.3.2 Quirúrgico 14.3.2.1Técnica sugerida

N/A 14.3.2.2 Manejo Post operatorio



N/A


14.4.1 Cuantitativo Calificación de RASS de 0, calificación de la escala de Eva de 0 a 1.

14.4.2 Cualitativo Sin dolor, despierto y tranquilo.


N/A



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14.6 Anexos

Escala de agitación y Sedación de RASS

Puntuación Denominación Descripción Exploración

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal Observar al paciente +3 Muy Agitado Agresivo ,intenta retirarse los tubos o catéteres +2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito; lucha con el ventilador +1 Inquieto Ansioso , pero sin movimientos agresivos o vigorosos 0 Alerta y calmado -1 Somnoliento No esta plenamente alerta, pero se mantiene (10 segundos) despierto. Llamar al enfermo (apertura de ojos y seguimiento con la mirada ) a la llamada por su nombre y Decirle abra los Ojos y míreme. -2 Sedación Leve Despierta brevemente ( <10 segundos)a la llamada con seguimiento con la mirada -3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada) -4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada , pero con movimiento o apertura ocular Estimular al enfermo al estímulo Físico sacudiendo su hombro ó frotando sobre la región esternal -5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico

Si el valor de RASS es igual a -4 o -5, deténgase y reevalúe el paciente posteriormente. Si el valor de la RASS es superior a -4 (-3 a +4), entonces proceda, si procede, a la valoración del delirio.



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14.6.1 Flujograma

DOLOR CASOS ESPECIALES

PACIENTES CON HIPOTENSION ARTERIAL

PACIENTE CON HEMORRAGIA ACTIVA CON O

SIN CHOQUE POLITRANSFUNDIDO

PACIENTES CON DEPRESION DEL ESTADO DE ALERTA Y/O

RESPIRATORIO

PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL Ó HEPATICA

Manejo de la Hipotensión con cristaloides y/o pentalmidones

Si el dolor es moderado:

Clasifique el dolor de acuerdo a la escala análoga.

Continúe con la reposición de líquidos y sangre o plasma según requiera.

Utilice aminas si es necesario.

Pase un bolo de 200 mg de Clonixinato de lisina

Estabilice con cristaloides y coloides

Reponga paq. Globular, Plasma, Plaquetas y Crioprecipitados según requiera.

Valore el tipo de sangrado (grandes vasos ó sangrado en capa)

Solicite valoración del ortopedista en caso necesario

Valore manejo del sangrado con factor VIIa. amicar, desmopresina.

Valore el dolor de acuerdo a la escala análoga

Valore la T.A

Valore el manejo con lanexat

Trate de evaluar el dolor

Si el dolor es moderado

Pase un bolo de 200mg de Clonixinato de lisina

Coloque infusión con 400mg de Clonixinato de lisina+200mgde ketoprofeno en 200ml

Valore la T.A

Valore la función renal o hepática según el caso

Evalúe el sangrado

Retire el infusor en caso necesario

Evalúe el dolor

Si el dolor es moderado



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Coloque infusión con 400mg de Clonixinato de lisina+200mg de ketoprofeno en 200ml de solución glucosada o fisiológica pasar en 24 hrs.

Haga analgesia de rescate en caso necesario con buprenorfina en dosis de acuerdo a la edad del paciente: menos de 60 años

Hasta 300mg/dosis, entre 60 y 80 años 150 mg /dosis, mas de 80 años 75 mg/dosis 75 mg/dosis.

Hasta 300mg/dosis, entre 60 y 80 años 150 mg /dosis, mas de 80 años 75 mg/dosis 75 mg/dosis.

Si el dolor es severo: inicie el manejo con buprenorfina a dosis según la edad y hasta cada 6 hrs., vigile la posibilidad de depresión respiratoria.

Si el dolor no cede, valore la utilización de:

Si el dolor no cede, valore la utilización de:

Están proscritos el ketorolaco, los inhibidores Cox 2 y otros aines.

Si el dolor es moderado o severo:

Clonixinato de lisina bolo de 200mg IV, continuar con infusión de 400mg para 24 hrs.

Buprenorfina como analgesia de rescate o con horario según se requiera

Valore el manejo con sedación analgesia con Dexdetomidina, vigile la TA y F.c.

Valore el manejo con sedación/analgesia con Midazolam o Propofol/Fentanilo

Con altas posibilidades de requerir protección de la vía aérea.

De solución glucosada ó fisiológica pasar en 24 hrs.

Haga analgesia de rescate en caso necesario con buprenorfina en dosis

De acuerdo a la edad del paciente: menos de 60 años hasta 300mg/dosis,

Entre 60 y 80 años 150mg/dosis, mas de 80 años 75mg / dosis.

Si el dolor es severo

Buprenorfina ajustada según la edad del paciente.

Morfina

Si el dolor es severo

Buprenorfina a dosis según la edad del paciente

Morfina

Dexdetomidina, la dosis se ajusta en I. hepática en I. renal no se requiere de ajuste

Fentanilo

FIN

FIN



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Morfina en bolos vigilando la posibilidad de depresión respiratoria

Dexdetomidina vigilando la posibilidad de Bradicardia e Hipotensión

Fentanilo

Dexdetomidina

Fentanilo

FIN

FIN



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NECESIDADES DE SUJECIÓN RELACIONADAS CON EL TIPO DE PACIENTES Y EL USO

DE DISPOSITIVOS PARA MONITORIZACIÓN Y/O TRATAMIENTO

PACIENTE INCONSCIENTE CON PARALISIS MUSCULAR ALERTA Y ORIENTADO CON OBSERVACIÓN CONSTANTE

CON VÍA ENDOVENOSA PERIFERICA SONDA NASOGASTRICA SONDA VESICAL O2 POR CANULA O MÁSCARA DRENAJES SIMPLES VENDAJES SIMPLES OXIMETRO DE PULSO SONDA RECTAL PRESION NO INVASIVA

PACIENTE ALERTA ORIENTADO (3 DIMENSIONES)

CONFUSO DESORIENTADO COMBATIVO

NO SUJECIÓN

PRESION INTRACRANEAL O DRENAJE VENTRICULAR CATETER DE ARTERIA PULMONAR CATETER ARTERIAL CATETER VENOSO CENTRAL BALON DE CONTRAPULSACIÓN AORTICO VENTILACION MECANICA TUBO TORACICO MARCAPASO TEMPORAL SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE CATETER SUPRAPUBICO

FRACASO DE OTRAS MEDIDAS

NO SUJECIÓN

SI SUJECIÓN

NO SUJECIÓN

SI SUJECIÓN

SI

NOO

INCONSCIENTE CON PARALISIS MUSCULAR ALERTA Y ORIENTADO CON OBSERVACIÓN CONSTANTE



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ALGORITMO PARA LA SEDACIÓN Y ANALGESIA DE LOS PACIENTES SIN INTUBACIÓN

TRAQUEAL.

SI NO

EVALUAR FACTORES PREDISPONENTES

DOLOR

NO SI

MORFINA Ó BUPRENORFINA FENTANILO EVALUAR DOLOR CADA 10-15 MINUTOS AJUSTAR OPIOIDES EVALUAR CADA 4 HORAS CON ESCALAS Y AJUSTAR DOSIS

EVALUAR CAUSA DE INCOMODIDAD HIPOXIA ALTERACIÓN METABOLICA REACCION ADVERSA A FARMACOS SINDROME DE ABSTINENCIA CAMA HUMEDA RETENCION URINARIA MODO VENTILATORIO INADECUADO

AGITACIÓN

EVALUAR CON ESCALAS DE SEDACION Y OBTENER

METAS



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ALGORITMO PARA LA SEDACIÓN Y ANALGESIA DE LOS PACIENTES CON INTUBACIÓN TRAQUEAL.

SEDACIÓN

CORTA PROLONGADA

EVALUAR CON ESCALAS 1C MIDAZOLAM 1C LORACEPAM 1C PROPOFOL 1 C USAR INTERRUPCIÓN DIARIA 1B

AGITACIÓN

SI

EVALUAR FACTORES

PREDISPONENTES 1 B

DOLOR

SI NO

MORFINA 1C FENTANILO 1C EVALUAR DOLOR CADA 10-15 MINUTOS 1C AJUSTAR OPIOIDES 1C EVALUAR CADA 4 HORAS CON ESCALAS Y AJUSTAR DOSIS 1C

EVALUAR CAUSA DE INCOMODIDAD 1 C HIPOXIA ALTERACIÓN METABOLICA REACCIÓN ADVERSA A FARMACOS SINDROME DE ABSTINENCIA CAMA HUMEDA RETENCIÓN URINARIA MODO VENTILATORIO

NO

EVALUAR FACTORES

PREDISPONENTES

EVALUAR CON ESCALAS 1C MIDAZOLAM 1 C PROPOFOL 1B DEXMEDE TOMIDINA 1B



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DOLOR

VALORAR CON ESCALA EVA

EDAD

-60 AÑOS

+60 AÑOS

NO COMPLEJO

COMPLEJOS

VER ANEXOS

NO COMPLEJO

COMPLEJO

DOLOR LEVE KETOROLACO

30MG IV C/6HRS NO MÁS DE 3

DÍAS

DOLOR

MODERADO BUPRENORFINA

150-300MGIV

DOLOR SEVERO BUPRENORFINA

FENTANILO MORFINA

DEXMEDETOMIDINA +

LISINA Y/O KETOPROFENO EN

INFUSIÓN 400/200MG

DOLOR LEVE CLONIXINATO DE LISINA100MG IV

C/6HRS NO MÁS DE 7

DÍAS

VER ANEXOS

DOLOR

MODERADO BUPRENORFINA

150MGIVC/6-8 HRS

DOLOR SEVERO BUPRENORFINA

FENTANILO MORFINA

DEXMEDETOMIDINA +

LISINA Y/O KETOPROFENO EN

INFUSIÓN 400/200MG



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14.6.2 Referencias bibliograficas y Guías clínicas especificas 1.- G. Domínguez Cherit. Manual Práctico de Terapia intensiva. Ed. Corporativo

Intermedica S.A. de C.V. Año 2000. 2.-Kassian Ranck A. Algologia Guía Diagnostica y Terapéutica. Ed. Intersistema, Año 2004. 3.-Guevara López U. Parámetros de Práctica para el Manejo del Dolor Agudo

Perioperatorio. Cirugía y Cirujanos 2005; 73:003.223-232. 4.- E. Celis Rodríguez, Guía de Practica Clínica basada en la evidencia para el manejo de

la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med. Intensiva 2007; 31 (8):428-71.



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15. MANEJO DEL APOYO NUTRICIONAL 15.1 Definición

Definición del padecimiento

La incidencia de desnutrición en pacientes hospitalizados es amplia con un rango estimado de 30 a 55 .En una época la desnutrición se asociaba principalmente con deficiencia de vitaminas. Mientras estas deficiencias son ahora menos frecuentes, la desnutrición proteico-calórico se esta detectando en los hospitales en una proporción alarmante de 44 % para pacientes no quirúrgicos y 50% para los quirúrgicos.

15.2 Diagnóstico

15.2.1 Cuadro Clínico Existen dos caminos hacia la desnutrición.- La inanición crónica (Hipometabólica) y la inanición aguda asociada con el estrés (Hípermetabólica).La diferencia entre ambas es la velocidad a la cual se depleta la energía almacenada y en los patrones de cambio hormonal asociados con cada condición. La manifestación clínica varía desde perdida de peso, disminución de índice de masa corporal, disminución del perímetro muscular, disminución de los pliegues, así como el índice de grasa, hasta manifestaciones de perdidas especificas de algún nutriente 15.2.2 Laboratorio y Gabinete Se requieren de una Química sanguínea que incluya encimas Hepáticas, hierro sérico, capacidad de fijación del mismo, prealbumina y albúmina, electrolitos séricos, calcio, fósforo, magnesio, determinación del nitrógeno ureico en orina de 24 horas así como Biometría Hemática con cuenta de linfocitos y pruebas de coagulación. 15.2.3 Estudios Especiales Si se cuenta con la posibilidad deberá de determinarse por calorimetría indirecta las necesidades energéticas del paciente. 15.2.4 Clasificación en su caso N/A



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15.3 Tratamiento

15.3.1 Médico Para poder indicar tratamiento en primer lugar se deberá realizar un tamizaje inicial el cual valora el estado nutricional inicial del paciente, una segunda etapa valorara el riesgo nutricional que incluye el daño al estado nutricional, la severidad de la enfermedad y la edad del paciente. Lo que nos indicara la necesidad ó no de apoyo nutricional. El cálculo de los requerimientos nutricionales para un paciente que no requiere nutrición especializada se hará de la siguiente forma:

Requerimientos Basales 25-35kcal/Kg/día. Líquidos 25 a35 ml/Kg/día. Proteínas .8-1.75g/Kg/día. Carbohidratos 50-70% del contenido calórico total (sin contar las proteínas). Lípidos 30-50% del contenido calórico total también sin contar las proteínas. Sodio de 2-3mEq/Kg/día. Potasio 1-1.5mEq/Kg/día. Fósforo de .15 a .6 mEq/Kg/día. Magnesio de .3 a .4 mEq/Kg/día. Calcio de .2 a .4 mEq/Kg/día Vitaminas una ámpula de 5ml al día Elementos Traza una ámpula de 20 ml al día Cuando se requiera vitamina K ó Hierro se administra por vía I.M 20 mg/semanal

Todo lo anterior para nutrición parenteral. Para Nutrición Enteral Total se debe estar seguros de la integridad del tubo digestivo, las dietas artesanales se encuentran en desusó por no tener control de los nutrientes administrados por lo tanto se utiliza formulas nutricionales ya fabricadas en las que conocemos los componentes nutricionales. Las necesidades energéticas son similares, los requerimientos de agua son mayores y las proteínas y vitaminas generalmente tampoco cambian



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Existe Nutrición Parenteral Total con preparación en bolsa tricameral que facilitan la ministración y disminuyen la posibilidad de infección. Para nutrición enteral existen en el mercado formulas para nutrición estándar de tipo polimérico y también fórmulas especializadas e incluso inmuno nutrición. 15.3.1.2 Rehabilitación

N/A 15.3.1.3 Otros N/A 15.3.2 Quirúrgico





N/A


15.4.1 Cuantitativo Aumento de peso, de masa magra, así como de mejoría en los parámetros bioquímicos. 15.4.2 Cualitativo

Mejoría de la condición clínica del paciente.


15.6 Anexos



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15.6.1 Flujograma

INGRESO

ESTANCIA DE 72 HRS. Ó MÁS

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

SI NO

DESNUTRICIÓN

APOYO NUTRICIONAL

CALCULO DE REQUERIMIENTOS

TUBO DIGESTIVO INTEGRO?

SI NO

DIETA NORMAL VIGILAR INGESTA

DIETA POLIMERICA

NPT

NUTRICION MIXTA



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15.6.2 Referencias bibliográficas y Guías clínicas específicas

1. “Nutrición Enteral y Parenteral”. Villazon Sahagun A.- Ed. Interamericana; 1993. 2. “Terapia Intensiva”. Domínguez Sherit G.-Ed.Corporativo intermedica S.A. de C.V;

2000.

3. “Guías de Nutrición Parenteral y Enteral de la Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral; 2005.

4. “Guías de Nutrición de E.S.P.E.N.; 2005.



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16. MANEJO DEL ESTADO DE COMA

16.1 Definición del padecimiento

El estado de coma no es un diagnostico es un síndrome de alteración del estado de conciencia, el cual es difícil de clasificar debido a la dificultad que existe en la definición de la misma. Generalmente se adopta el criterio de diferenciar entre el nivel de la conciencia y su contenido. El Nivel indica el estado de alerta mientras que el contenido es más complejo y se refiere a múltiples funciones específicas como la atención, orientación en persona, tiempo y espacio, memoria inmediata y remota, lenguaje, percepciones sensoriales y razonamiento. El nivel de conciencia se clasifica según el grado de deterioro de la misma de la siguiente manera: Confusión.-Responde apropiadamente a órdenes verbales simples pero muestra dificultad con ordenes complejas. Puede estar desorientado en espacio, tiempo o persona. Somnolencia.- Responde a estímulos verbales o dolorosos, pero a vuelve a dormirse cuando el estimulo cesa. Estupor.- No responde y se despierta solo con estímulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras los cuales vuelve a sumirse en un sueño profundo. Coma.- Ningún estimulo despierta al sujeto, incluso la estimulación dolorosa no provoca respuestas intencionadas y pueden producir posturas reflejas de decorticación o descerebración.

16.2 Diagnóstico

En los antecedentes personales se debe hace hincapié en la existencia de enfermedades neurológicas o metabólicas previas, adicciones a alcohol o drogas de abuso y fármacos. Respecto a la presentación del coma es necesario precisar si hubo pródromos o síntomas neurológicos previos, así como la forma de comienzo; ya que las formas bruscas orientan hacia enfermedades vasculares cerebrales ,traumatismo craneoencefálicos, sobredosis o intoxicación por fármacos; mientras que las progresivas sugieren encefalopatía de origen metabólico o herniación secundaria a lesiones supratentoriales. La presencia de convulsiones o mioclonias pueden orientar hacia un status epiléptico o bien anoxia o isquemia, hipoglucemia, trastornos electrolíticos, intoxicaciones y síndromes compresivos. Exploración: Signos Vitales, estado general, buscando estigmas de enfermedad sistémica. Cabeza y cuello, signos de traumatismo, rigidez de nuca, bocio, e ingurgitación yugular. Tórax. Signos de traumatismo toráxico, ritmo cardiaco, soplos o ventilación anómala. Abdomen: Signos de traumatismo abdominal defensas, masas, soplos. Extremidades: Edemas, Pulsos periféricos, Signos de necrosis, traumatismo o aplastamiento. Exploración neurológica.- El nivel de conciencia se valora mediante la clásica escala de Glasgow. En estos casos un nivel de Glasgow mantenido o inferior a 8 indica la existencia de lesión severa. Examen Ocular: El sistema reticular del tronco del encéfalo esta próximo a las vías nerviosas que dirigen las reacciones pupilares lo cual sirve para establecer un diagnostico del coma: Pupilas medias arre activas: Lesión del cerebro medio, pupilas puntiformes: Lesiones Protuberancia les, pupila dilatada unilateralmente: Herniación del hipocampo.



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Posición ocular en reposo: en lesiones de los hemisferios cerebrales hay desviación ocular conjugada hacia el lado contrario de la parálisis del brazo o la pierna. En cambio si los ojos están desviados hacia el lado de la parálisis ello indica una lesión del tronco encefálico. Los movimientos oculares erráticos indican que la función del tronco del encéfalo esta intacta, indican coma metabólico y descartan psicógeno. El reflejo oculo encefálico o en ojos de muñeca se provoca al girar la cabeza de un lado a otro, en los pacientes comatosos con integridad del tronco del encéfalo los ojos se mueven en dirección opuesta hacia el lado donde se gira. En cambio si hay lesión troncal los ojos permanecen inmóviles o bien los movimientos oculares no son conjugados. Respiración.- Los diferentes tipos de respiración sugieren trastornos a diferentes niveles. Cheyne-Stokes indica trastorno difuso de los hemisferios cerebrales. Hiperventilación neurógena: Se observa en pacientes con lesión del cerebro medio. Respiración de Kussmaul: Indica acidosis metabólica y también se produce en algunas lesiones mesencefálicas_ protuberanciales. Respiración apneusica: Indica hemorragia o infarto de la protuberancia. Respiración ataxica: Indica lesión del centro respiratorio y medular y es signo de muerte inminente. Función motora: Flacidez generalizada indica afectación del tronco o coma metabólico profundo. Hipertonía generalizada: Suele indicar coma metabólico. Respuesta a estímulos dolorosos: Reflejo de retirada: indica la integridad de las vías aferentes y eferentes. Postura de decorticación y postura de descerebración. Parecias y reflejos: Las hemiparesias y alteraciones de los reflejos permiten con frecuencia localizar las lesiones según la topografía de las vías nerviosas. 16.2.1 Cuadro Clínico Se establece con los antecedentes personales del paciente, las manifestaciones clínicas que pueda referir el familiar o el personal sanitario que hubiese presenciado las manifestaciones de enfermedad del paciente y sumados con los hallazgos de la exploración física, integral neurológica, según lo citado en el inciso de diagnóstico. El diagnostico diferencial se puede realizar de acuerdo a las diferentes nemotecnias que hay para diferenciar la etiología: Neurológica, metabólica, vascular, infecciosa, por intoxicaciones por Psicofármacos, por la utilización de opioide, por alteraciones endocrinológicas e hipoxia.



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16.2.2 Laboratorio y Gabinete De urgencias se debe considerar tres tipos de datos de laboratorio: a) De carácter vital: Gasometría arterial, glucemia, hematocrito ECG. b) De carácter diferible: Osmolaridad, Urea y creatinina, electrolitos sericos, SECA, GOT, Amilasa, Coagulación Sanguínea, Niveles de tóxicos, drogas de abuso y fármacos, sedimento y electrolitos en orina. c) Estudios posteriores no urgentes. Los que indique el especialista al que se interconsulte. 16.2.3 Estudios Especiales De acuerdo al diagnostico etiológico final se indicaran

16.2.4 Clasificación

N/A

16.3 Tratamiento

16.3.1Médico Protección de la vía área en todos los casos, cauterización de una vía central, y catéter de foley, valoración del estado circulatorio, las arritmias graves o el paro cardiaco, valoración neurológica inicial más el tratamiento especifico de acuerdo al diagnostico etiológico del coma. 16.3.1.1Medicamentos En forma general soluciones salinas al 0.9 % o solución glucosada al 5 o 10% más los medicamentos específicos de acuerdo al diagnostico etiológico. 16.3.1.2 Rehabilitación

N/A 16.3.1.3 Otros N/A 16.3.2 Quirúrgico

N/A 16.3.2.1 Técnica sugerida


N/A




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16.4.1 Cuantitativo Control de la etiología del estado de coma. 16.4.2 Cualitativo Recuperación del estado de alerta del paciente con un Glasgow mayor de 8.


Recuperación del estado de alerta con Glasgow mayor de 8 y sin fallas. Orgánicas agudas.

Defunción.

16.5 Anexos



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16.6.1 Flujograma ALGORITMO DE ACTUACIÓN INICIAL

COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO

VALORAR EXISTENCIA DE

COMPROMISO DE VÍA ÁEREA

VENTILACIÓN CIRCULACIÓN

APERTURA VIA AEREA RETIRAR CUERPOS

EXTRAÑOS GUEDEL

OXIGENO AL 100% VENTILAR CON AMBU

NO RECUPERA

TRATAR PARADA CARDIACA

HEMORRAGIAS ARRITMIAS

SHOCK FRACASO CARDIACO

ADMINISTRAR GLUCOSA

FLUMACENIL NALOXONA

TIAMINA

NO

RECUPERA

SI

RECUPERA

NO RECUPERA

NO RECUPERA

INTUBACIÓN

RECUPERA

MEDIDAS SECUNDARIAS



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17. MANEJO DE LA DIALISIS PERITONEAL AGUDA

17.1Definición


La diálisis es el proceso por el cual existe paso de solutos de un compartimiento de mayor concentración a uno de menor concentración es decir con gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable; en el caso especifico de la diálisis peritoneal la membrana es el peritoneo del enfermo. El intercambio de solutos se realiza a través de dos procesos físicos, la difusión y la convección.

17.2 Diagnóstico

17.2. 1 Cuadro Clínico Se establece con los antecedentes del paciente de ser portador de insuficiencia renal o el diagnostico elaborado en el instituto basado en la elevación de azoados, electrolitos o retención de líquidos. Los objetivos específicos serán remoción de elementos nitrogenados, corrección del desequilibrio acidobásico, corrección del desequilibrio hidroelectrolítico o remoción de agentes tóxicos. Las indicaciones de diálisis son en agudo Urea>100, acidosis metabólica refractaria a tratamiento, pericarditis urémica, hiperkalemia con traducción electrocardiográfica (Kalocitosis) o hemodinámicas como la sobre carga de volumen, diátesis hemorrágica atribuible a uremia, alteraciones digestivas por uremia y encefalopatía urémica. 17.2.2 Laboratorio y Gabinete

Los exámenes para elaborar el diagnostico de falla renal aguda o crónica agudizada son Química Sanguínea, electrolitos séricos, gasometría arterial, examen general de orina, osmolaridad sérica y urinaria. Los criterios para dializar un paciente serán hipercalemia igual o mayor de 7meq/L que no pueda ser controlada médicamente acidosis metabólica, con bicarbonato serico igual o menor a 10meq/L y pH menor de 7.1 que no responda al tratamiento con bicarbonato, BUN mayor a 100mg/100ML o elevación diaria de la concentración del BUN de 30 mg/100 ml ó más electrocardiograma con datos de kalocitosis. 17.2.3 Estudios Especiales

Depuración de creatinina en orina de 24 horas.


La insuficiencia renal se clasifica actualmente en insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal crónica y crónica agudizada.



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17.3Tratamiento

17.3.1Médico 17.3.1.1Medicamentos

Solución dializante al 1.5, 2.5, o 4.25% precalentada a 37°C con aditamentos como Xilocaína heparina, potasio e insulina cuando se requiere. 17.3.1.2 Rehabilitación

17.3.1.3 Otros 17.3.2 Quirúrgico


Exploración general del paciente Asegurarse que la vejiga este vacía Si el paciente esta consiente, explicarle el procedimiento y maniobra de Valsalva Rasurar el sitio de inserción en el abdomen, el mejor sitio de inserción es a 2.5 cm por

abajo del ombligo en la línea media o en su defecto alrededor del mismo. Lavar la piel con solución antiséptica. Infiltrar el sitio de incisión con 3 ml de xilocaína simple al 2% Incisión aproximadamente de 2 a 3 cm Disección por planos hasta la vaina del recto. Con el trocar, con el estilete o con ambos se atraviesa el peritoneo que se reconoce

por un “pop”; en este momento se extrae el estilete de 2 a 3 cm y se avanza el catéter hacia la pelvis menor. Si presenta resistencia o hay queja de dolor dirigir a otra dirección.

Una vez corroborado el buen funcionamiento se fija a la piel con seda. Durante los primeros intercambios evitar el uso de soluciones hipertónicas sobre todo

si el paciente presenta disnea. En caso de colocar catéter blando el procedimiento igual a los 10 primeros pasos

anteriores y después: Cerrar la vaina del recto anterior conde seda o Vicrilo. Sacar el catéter hacia la piel a través un túnel subcutáneo de 5 a 7 cm Cerrar el tejido subcutáneo y la piel con puntos separados. Proteger con gasa estéril. Todo el procedimiento se realiza con técnica estéril. Una vez fijo el catéter iniciar el procedimiento dialítico. Completar a treinta cambios y valorara suspensión del procedimiento.



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Vigilar las complicaciones mecánicas relacionadas con la instalación del catéter. Dolor abdominal, Hemorragia, Fuga de la diálisis, drenaje deficiente, perforación o laceración de órganos internos, perdida intraperitoneal del catéter.

Control de signos vitales y vigilancia del estado neurológico. Mantener fijo y cubierto el catéter para evitar tanto extracción como infección. Solicitar control de laboratorio para evitar descontrol metabólico y electrolítico. En caso de líquido turbio enviar muestra de líquido de diálisis para recuento de

leucocitos polimorfo nucleares con diferencial para descartar infección.

17.3.2.3 Manejo Preoperatorio N/A



17.4.1 Cuantitativo

Disminución de azoados, normalización del Ionograma, normalización del pH en la gasometría y disminución de los edemas. 17.4.2 Cualitativo

Recuperación del estado de alerta de la paciente, disminución de los edemas, normalización de la respiración con ausencia de datos de acidosis, mejoría en los volúmenes urinarios.


Mejoría de la función renal, ionograma normal y gasometría sin acidosis.

Por defunción. 17.6 Anexos



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17.6.1 Flujograma

Requiere Diálisis

Manejo médico

SI NO

Tiene contra

indicación

NO

No se dializa

SI NO

Colocar catéter

Valorar abdomen

¿Útil?

Iniciar diálisis a 30

cambios

Termino de la

diálisis

Valorar suspensión

de diálisis

Valorar el traslado a

hemodiálisis



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17.6.2 Referencias bibliográficas y Guías clínicas especificas. Brenner BM, Rectors FC. The Kidney. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:2507-60. Goldberger E. Water, Electrolyte and Acid-base Syndromes. 6th ed. Philadelphia: Lea&

Febiger, 1990:232-44.

Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH. Principles of Critical Care. 1st ed. New York: Mc Graw-

Hill, 1992:468-71.

Jenkins JL, Loscalzo J. Manual of Emergency Medicine,2nd ed. St.Louis: Little Brown

and Co; 1990:417-20

Maher FJ. Fisiología del peritoneo .Med Clin North Am 1990;4:1003-27.

Massry SG,Glassock RJ. Textbook of Nephrology.3rd ed.Baltimore: William and Wilkins,

1995:1556-88.

Ramek K. Diálisis peritoneal, Manual de cuidados del paciente Renal. 1ª. Ed. México:

Interamericana, 1987:333-53.

Twardoski ZJ,Nolph KD, Khanna R. Contemporary Issues in Nephrology. Peritoneal

Dialysis. 1 st ed.New York: Churchil Livingstone Inc.; 1990:67-126.



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18. GUÍA CLÍNICA DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA INTRA HOSPITALARIA EN ADULTOS.

18.1 Definición


Se define al paro cardiaco o cardio-respiratorio a la ausencia de pulso con o sin Respiraciones o con respiración jadeante, de origen cardiaco o no cardiaco.

18.2 Diagnóstico

18.2.1 Cuadro Clínico El cuadro clínico se caracteriza por pérdida del estado del estado de alerta, respiración jadeante (agónica) y en ocasiones con crisis convulsivas generalizadas o con la presencia de cianosis labial, a la exploración física se corrobora la ausencia de pulso y/o de respiraciones, lo que indica una situación de urgencia para la vida del enfermo.

18.2.2 Laboratorio y Gabinete 18.2.3 Estudios Especiales 18.2.4 Clasificación en su caso

18.3 Tratamiento

18.3.1 Médico El soporte básico de vida (BLS) es una secuencia básica de pasos para que un rescatador (medico, enfermera o paramédico dentro de un hospital) apliquen con el fin de priorizar las acciones a tomar en caso de una parada cardio-respiratoria para aumentar las posibilidades de sobrevida (dentro de un hospital es menester contar con un team de atención al soporte básico de vida). Secuencia del BLS: a).- El rescatador identifica la parada cardiaca b).- En no más de 10 segundos verifica la ausencia de pulso, activa al team de BLS y solicita un desfibrilador,( si no hay otra persona inicie compresiones torácicas y espere otro rescatadora para llamar al team de BLS ) si no hay pulso o tiene dudas de la presencia del pulso: inicia compresiones cardiacas que consiste en la compresión rítmica en la mitad baja del esternón, las cuales deberán de ser lo suficientemente fuertes como para deprimir 5 cm el tórax, la compresión y el ritmo deberán poder proveer 100 compresiones por minuto, (ya no se inicia con respiración de rescate). Se darán 30 compresiones y 2 ventilaciones de 1 segundo cada una, las cuales deberán de tener un volumen suficiente para movilizar el tórax (utilice el dispositivo bolsa mascarilla). El tiempo de duración será de 2 minutos (5 ciclos) y se checará el pulso en espera de la llegada del desfibrilador.



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c).- Al llegar el desfibrilador: se colocan las paletas y se suspenden las compresiones, y se identifica en el trazo del desfibrilador si el paciente tiene arritmia cardiaca que sea tratada con desfibrilación, de una primera descarga monofásica de 360 joules, verifique el ritmo nuevamente si continua en ritmo desfibrilable reinicie RCP por 2 minutos, mientras se recarga el equipo y descargué nuevamente, considere el uso de anti arrítmicos.(RCP avanzado). Si el ritmo no es desfibrilable continúe con las compresiones por 5 ciclos más (2 minutos) y cheque el ritmo cada 2 minutos, continúe así hasta que el paciente se recobre o se inicie manejo especializado

18.3.1.1 Medicamentos 18.3.1.2 Rehabilitación 18.3.1.3 Otros 18.3.2Quirúrgico 18.3.2.1 Técnica sugerida 18.3.2.2 Manejo Post operatorio 18.3.2.3 Manejo Preoperatorio 18.3.2.4 Seguimiento


18.4.1 Cuantitativo Vivo o muerto

18.4.2 Cualitativo


Los expresados en los Procedimientos de la Unidad de Cuidados Intensivos, Vease PR-SSQ-01 18.6 Anexos



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18.6.1 Flujograma

No hay movimiento ni respuesta NO respira o la respiración es

Jadeante

ACTIVE EL TEAM DE BLS

Consiga un DEA (DESFIBRILADOR)

O que esto lo haga el segundo reanimador (Si hay otro presente)

Cheque el pulso

DEFINA EN 10 SEGUNDOS

No tiene pulso

Administre1 Respiración cada 5 a 6 segundos Vuelva a verificar el pulso cada 2 minutos

Tiene pulso

Evalúe A, B, C, D, E, reconozca y de tratamiento, O2, moni-toreo, acceso IV

Déjelo en manos del Team de reanimación



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LLEGA el DEA/desfibrilador

Verifique el ritmo ¿El ritmo es desfibrilable?

Administre 1 descarga Reanude la RCP Inmediatamente iniciando con compresiones Y realice 5 ciclos

Reanude la RCP inmediatamente Y realice 5 ciclos Verifique el ritmo cada 5 ciclos; Continúe hasta que la víctima empiece a moverse

Desfibrilable No Desfibrilable

Administre ciclos de 30 COMPRESIONES y

2 RESPIRACIONES Comprima fuerte y rápido (100/min) y permita que el

pecho regrese a la posición original Minimice las interrupciones en las compresiones



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Guías para la resucitación cardiopulmonar y cuidados para la emergencia cardiovascular de la American Heart Associatión 2010. CIRCULATION 2010; 122; S685- S705

European Resucitatión council guide lines for. RESUSCITATION 2010 RESUCITATION 81 (2010) 1219- 1276.

Control de cambios

Revisión Descripción del cambio Fecha

03

Actualización de documentos

MAY 14

04

Actualización de la imagen institucional

JUN 15

05 Transición del SGC de la Norma ISO 9001:2008 a la Norma ISO

9001:2015 MAY 18

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