PAUTAS DE MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILESCUELA DE OBSTETRICIATema: Estados Hipertensivos del EmbarazoPERINATOLOGIA

DOCENTE: Dra. Esthela GonzagaCUARTO AO: GRUPO 1SUBGRUPO 2

GEANELLA STAY

CRISTINA MARTINEZ

GISELA ROMEROEVELYN MACIAS

CARMEN MURILLO

ANNABELLA NAVARRETE

LILY TANDAZOAO LECTIVO2015-2016GUIAS DE MANEJO DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.

INTRODUCCIN.-

Los estados hipertensivos del embarazo se encuentran entre las tres primeras causas de mortalidad materna de pases en vas de desarrollo .

Adems son causa importante de morbilidad materna y morbimortalidad feto-neonatal.

Hasta el momento no hay ninguna medida preventiva que permita abolir la hipertensin arterial y la aparicin de preeclampsia- eclampsia en las mujeres embarazadas. El control prenatal temprano, adecuado y peridico ofrece la ventaja de la captacin precoz de estos casos, de su manejo oportuno y como resultado, permite prevenir las complicaciones de la enfermedad en la madre, el feto y el recin nacido.

DEFINICIONES.-

Como la presin arterial sistlica es una expresin del gasto cardaco y la diastlica es una medida adecuada de la resistencia vascular perifrica que es justamente el elemento fisiopatolgico en la hipertensin gestacional, es ms lgico utilizar la medida de la presin arterial diastlica para evaluar los estados hipertensivos del embarazo.-

Se define entonces como estado hipertensivo del embarazo (EHE):

Una sola toma de presin arterial diastlica igual o mayor a 110 mm Hg en las condiciones que luego se describirn.

Una presin diastlica igual o mayor a 90 mm Hg, obtenida en dos o ms medidas consecutivas, con un intervalo de 4 hs o ms.

A su vez debemos realizar una clasificacin de los diferentes estados hipertensivos del embarazo, nosotros hemos usado como base la propuesta por el American College of Obstetrician and Gynecologists.

1. a.-Hipertensin gestacional.

b.-Proteinuria gestacional.

c.-Hipertensin proteinrica gestacional, o preeclampsia.

d.- Eclampsia

2. a.- Hipertensin crnica.

b.- Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada.

3. Hipertensin y/o proteinuria no clasificada.

Desarrollo de la clasificacin.-

1. a.- Hipertensin gestacional.

EHE, sin proteinuria en embarazadas previamente normotensas con normalizacin en el puerperio.- Puede enmascarar cuadros subyacentes de preeclampsia (generalmente en primigrvidas) o hipertensin esencial (generalmente en multigrvidas).

1. b.- Proteinuria gestacional.

Proteinuria sin hipertensin en embarazadas previamente

Normotensas con posterior normalizacin en el puerperio.

Cuadros subyacentes: proteinuria postural (ortosttica), piuria,

Proteinuria preeclmptica, enfermedad renal crnica no

Diagnosticada, enfermedad renal aguda.

1. c.- Hipertensin proteinrica gestacional o preeclampsia.

EHE de aparicin caracterstica luego de las 20 semanas de gravidez en una paciente previamente normotensa asociada a proteinuria con normalizacin en el puerperio.

Para que la proteinuria sea diagnostica debe ser de 1 gr/lt en muestra aislada, repetida al menos en una oportunidad con un intervalo de 4 hs. o ms, ser de 0,3 gr/lt en orina de 24 hsLa hipertensin proteinrica gestacional o preeclampsia a su vez tiene una subdivisin en preeclampsia leve o severa, (desde ya destacamos que la preeclampsia es una complicacin grave del embarazo Se considera que la paciente es portadora de preeclampsia severa si tiene cifras tensionales iguales o mayores a 110 de diastlica y/o 160 de sistlica, proteinuria mayor de 3 gr/lt en orina en muestra aislada o 5 gr/lt en orina de 24 hs.

Otros elementos que nos hacen considerar a esta entidad como severa an sin aumento de las cifras tensionales son los siguientes:

Oliguria < de 400 cc en 24 hs.

Edema pulmonar.

Alteraciones persistentes de la visin.

Dolor persistente en hipogastrio o el hipocondrio derecho.

Sndrome Hellp (hemlisis, elevacin de transaminasas hepticas, plaquetopenia < a 100.000).

Abruptio placentae.

1. d.- Es la aparicin de coma y/o convulsiones tnico- clnicas generalizadas no causadas por epilepsia u otros cuadros convulsivos en una paciente de este grupo.

2. a.- Es la elevacin de la presin arterial diagnosticada en la primera consulta prenatal antes de la vigsima semana de gravidez, o en cualquier etapa del embarazo si se conoca una hipertensin arterial previa, o despus de 6 semanas de puerperio, o en cualquier momento posterior del intervalo intergensico.

2. b.- Es la aparicin de proteinuria, en una paciente portadora de hipertensin crnica previa, habitualmente se asocia con una agravacin de las cifras tensionales previas con un aumento de al menos 15 mmHg en la diastlica.

3- En esta categora se encuentran aquellos EHE que no pueden ser encuadrados en los grupos previos y se vinculan a una dificultad en el diagnstico de la edad gestacional al inicio de la hipertensin y con informacin clnica insuficiente.

MANIFESTACIONES CLNICAS.-

Estas patologas an no son totalmente evitables pero sus riesgos pueden minimizarse si su deteccin se efecta de manera sistemtica en cada embarazada. Por eso, la asistencia prenatal regular de inicio temprano y completo con el obstetra, sospechando en cada control la presencia de esta patologa, es la base para el diagnstico precoz, nica medida efectiva de lucha.

Los controles habituales recomendados para todas las embarazadas deben focalizarce en aquellas embarazadas que tiene ms posibilidad de padecer esta patologa.Evaluacin del Riesgo.-

Existe una serie de factores que marcan mayores probabilidades de que una embarazada sufra una patologa hipertensiva del embarazo, esos factores conforman el llamado grupo de riesgo que se detalla a continuacin:

Edad menor de 15 o mayor de 35 aos.

Primigesta intervalo intergensico mayor de 5 aos.

Primer embarazo con nuevo esposo.

Historia familiar de hipertensin.

Hija de paciente que tuvo preeclampsia-eclampsia.

Obesidad.

Enfermedad trofoblstica.

Embarazo mltiple.

Feto macrosmico.

Polihidramnios.

Bajo nivel socioeconmico.

Antecedentes personales de:

Nefropata.

Diabetes mellitus.

Hipertensin arterial.

Patologa hipertensiva en otros embarazos.

Desprendimiento normoplacentario.

RCIU.

bito fetal.

DETERMINACIN DE LA TENSIN ARTERIAL.

Condiciones del registro.-

La tcnica recomendada por el grupo de la OMS sobre EHE es la siguiente:

Las determinaciones de TA deben hacerse de preferencia con un tensiometro de mercurio, por parte de personal capacitado con buena capacidad auditiva.

La paciente debe estar cmoda, sin hacer grandes esfuerzos, comer, fumar, ni estar expuesta al fro por lo menos desde media hora antes que se mida la tensin arterial.

Se le quitan todas las prendas que opriman el brazo. Se ajusta firmemente el manguito alrededor del brazo, centrndolo en la arteria braquial. Si la circunferencia del brazo es mayor de 30 cms de dimetro debe emplearse un manguito ancho.

La posicin de la paciente es importante. Probablemente no importa que la paciente est sentada o acostada sobre el lado izquierdo (con una inclinacin de 15 a 30 G ) con tal de que use siempre la misma posicin.

El extremo inferior de la columna de mercurio debe estar a la altura del corazn de la paciente y el manmetro colocado sobre una superficie plana.

Se registra como tensin sistlica aquella en que se oye el primer ruido (fase I), y como presin diastlica aquella en que se apaga el cuarto ruido (fase IV de Korotkoff). La tensin arterial debe registrarse dentro de los 2 mm Hg ms prximos y si es posible se repetirn las determinaciones despus de 5 minutos.

Medicin de Peso.-

El aumento de peso en el embarazo es casi lineal registrndose un perodo de mayor aumento entre las 12 y las 24 semanas. La primera manifestacin sugestiva de una hipertensin proteinrica gestacional es un exagerado aumento de peso > de 2 Kg por mes. Debe quedar claro sin embargo que el aumento excesivo de peso corporal es solo un signo de alarma y no constituye un elemento diagnstico de preeclampsia.

TRATAMIENTO.-

Tratamiento de la Hipertensin Proteinrica Gestacional.-

1. Internacin de acuerdo al criterio socioeconmico cultural y ubicacin geogrfica.

2. En caso de no internar control con enfermeria domiciliaria.

3. Control de tensin arterial, diuresis en forma diaria.

4. Albuminuria cada 72 hs.

5. Reposo relativo, descanso nocturno de al menos 8 hs y post-almuerzo de al menos 2 horas, de preferencia en decbito lateral a fin de mejorar perfusin tero-placentaria.

6. Rgimen normosdico. Teniendo presente que nuestra dieta habitual es hipersdica, el mdico evaluar junto con la paciente el uso restrictivo del cloruro de sodio.

7. En gestaciones iguales menores a las 34 semanas, la induccin de maduracin pulmonar con corticoides (s an no la tiene) con dexametasona 6 mgs cada 12 hs por 48 hs, nica vez.

8. Antihipertensivos a utilizar: hidralazina, alfametil-dopa, recomendando su utilizacin cuando las cifras de tensin arterial diastlica son superiores a 100 mm de Hg de diastlica.

Exmenes de valoracin en la preeclampsia leve.

Albuminuria, cada 3 das.

Fondo de ojo.

Hemograma, cada 7 das.

Uricemia, cada 7 das.

Estudio de cintica fetal, diario.

N.S.T semanal (opcional).

Ecografa obsttrica cada 15 das por encima de las 29 semanas, a fin de evaluar crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico.

CONDUCTA OBSTTRICA.

PREECLAMPSIA LEVE.

Conducta expectante hasta la maduracin fetal, con situacin obsttrica favorable se plantea la induccin del parto, no dejando pasar la resolucin final de las 40 semanas de edad gestacional.

1 Internacin con controles diarios de peso, diuresis, F. de O., y controles de presin arterial en cada turno.

2 Dieta normo sdica, con igual criterio que lo antes mencionado en preeclampsia leve.

3 Maduracin fetal con igual criterio que en la preeclampsia leve.

4_ Manejar la hipertensin en conjunto con mdico general o internista, pudindose utilizar algunos de estos frmacos:

Alfa metil-dopa, pudiendo llegar hasta 2 gramos /da.

Hidralazina 25mg v/o c/6 hs.

Beta-bloqueantes v/o 20 40 mg/da

5 En empuje hipertensivo puede utilizarse hidralazina i/v 5 mg c/15 minutos segn el siguiente esquema:

6_Sulfato de Magnesio.- Tiene accin como estabilizador de la placa neuromuscular con lo cual disminuye la incidencia de convulsiones y adems se ha probado un efecto sedante e hipotensor.

1 Ataque: 4 grs. de Mg. al 10% + 20 cc de SG al 5% i/v lento a pasar en 15 minutos.

2 Mantenimiento: 6 grs. de SO4 Mg. al 10% + 500 cc de SG al 5% i/v a pasar con bomba en 6hs (80 ml/h).

3 Controlar: - Reflejo patelar y rotuliano

- Magnesemia 6-8 mg/ml

En caso de intoxicacin el antdoto a utilizar es el gluconato de calcio i/v en dilucin al 10%, tantos gramos como lo que recibi de SO4 Mg.

No es conveniente inducir hipotensiones bruscas por alterar la salud fetal e incluso puede causar bito fetal.Exmenes de valoracin en preeclampsia severa.

Albuminuria diaria y examen de orina semanal.

Fondo de ojo diario.

Hemograma.

Uricemia.

Creatininemia.

Funcional y enzimograma heptico.

Crasis sangunea.

N.S.T cada 72 96 hs. y/o prueba de tolerancia a las contracciones inducida (prueba de Posse modificada), a partir de las 34 semanas cada 7 das siempre que no existan contraindicaciones.

Ecografa doppler obsttrica. Repetir cada 7-10 das.

Ecografa obsttrica cada 15 das.

CONDUCTA OBSTTRICA

PREECLAMPSIA SEVERA.

En gravidez igual o mayor a las 34 semanas de edad gestacional, interrupcin de la gestacin.

En cuanto a la va de terminacin, si la situacin obsttrica es favorable y los estudios de salud fetal son normales se puede plantear una induccin, debiendo ser resuelto de acuerdo a los controles feto materno no mas all de las 48 horas. De lo contrario cesrea.

Si la gravidez es menor de 34 semanas de edad gestacional, realizar maduracin pulmonar fetal, evaluar la evolucin de la pre-eclampsia y la salud fetal realizando la extraccin por cesrea en un medio adecuado.

Estadsticamente un 80 por ciento de las pacientes hipertensas crnicas tiene una evolucin normal de su gravidez, del 20 por ciento que se complica 2/3 lo hacen injertando una preeclampsia

Teniendo presente entonces que esta es la complicacin ms frecuente, se debe estar atentos en el control de las mismas buscando detectarla precozmente.

Se debe manejar el conjunto con mdico, internista o cardilogo, pudiendo utilizarse las drogas hipotensoras analizadas en la pre-eclampsia grave.

Se sugiere dado los mayores riesgos de prematurez realizar induccin de maduracin pulmonar con corticoides.

CONDUCTA OBSTTRICA

A) Si el crecimiento y los estudios de salud fetal estn dentro de lmites normales conducta expectante hasta el trmino, con situacin obsttrica favorable induccin del parto.

B) Con alteracin del crecimiento fetal si es igual o menor de 34 semanas realizar maduracin pulmonar con igual criterio que en pre-eclampsia leve.

Realizar estudios de salud fetal con igual criterio que en la pre-eclampsia severa adecuando conducta de acuerdo a criterio de preeclampsia severa.

Constituye una emergencia obsttrica, cuadro de elevada morbimortalidad materno- perinatal.

A las normas de la pre-eclampsia severa se debe agregar lo siguiente:

1) Consulta con mdico internista y/o internacin en CTI.

2) Cnula de Mayo para mantener va rea permeable y evitar mordedura de lengua.

3) Aspirar secreciones.

4) Oxgeno con mscara a 7 lts/min.

5) Sonda vesical a bocal con medida de diuresis.

6) En caso de repetir convulsin diazepam 10 mgs i/v a pasar en forma lenta hasta yugular la convulsin.

CONDUCTA OBSTTRICA

Interrupcin del embarazo por cesrea, a menos que la situacin obsttrica sea muy favorable para el parto vaginal.

BIBLIOGRAFIA

LIBRO DE OBSTETRICIA DE RICARDO SCHWARZ

LIBRO DE APUNTES OBSTETRICOS DEL PER

JUAN C. ALVARADO

NORMAS Y PROTOCOLOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES GINECO- OBSTETRICAS HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR

COMPONENTE NORMATIVO MATERNO DEL MSP DEL ECUADOR

Pre-Eclampsia Leve

Pre-Eclampsia Severa

Hipertensin arterial crnica

Eclampsia

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