PEEPDr. S. Casado

Hospital Virgen de la Salud. Toledo2010

VENTILACION MECÁNICA.

• Tiene como instrumentos unos sistemas físicos cuyo objetivo es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones, para que en los alveolos, se produzca el intercambio gaseoso.

VENTILACION MECÁNICA.

• Sistema de válvulas cuya abertura o cierre determina el inicio o fin de las distintas fases del ciclo respiratorio.

–INSUFLACIÓN.–ESPIRACIÓN.

ESPIRACIÓN.• Apertura de la valvula espiratoria.• Contacto del gas contenido en los pulmones con la atmosfera.• Gas previamente insuflado sale libremente a través de:

– vía aérea del paciente.– Tubuladura espiratoria.

• Vaciado pulmonar pasivo.

ESPIRACIÓN.

• Origen flujo durante fase espiratoria:– Retracción del pulmón y la caja torácica.– Expelen el gas hacia el exterior.

• Determinantes flujo espiratorio:– Resistencia de la via aérea.– Resistencia del ventilador.,

• El flujo espiratorio declina exponencialmente.

ESPIRACIÓN ACTIVA.

• Resistencia espiratoria.

• • PEEP (presión positiva espiratoria final).

ESPIRACIÓN ACTIVA.- Resistencia espiratoria:

- Aplicación de una resistencia espiratoria.- Finalidad: disminuir el flujo espiratorio.- No impide que al final de la espiración la presión de la vía aérea se iguale con

la presión atmosférica. - Valvulas con resistencia al tracto respiratorio.- Produce aumento presión intratorácica media y del tiempo espiratorio.- Objetivo es la prevención del colapso de la via aérea mediante el

mantenimiento de un cierta presión positiva en ella.

ESPIRACIÓN ACTIVA.

• PEEP (presión positiva espiratoria final):– Presión al final de la espiración: > 0.– Utilizan o no freno espiratorio.

PEEP: INTRODUCCION.

• Es el nivel de presión positiva mantenido en la vía aérea al final de la espiración.

• Dos tipos:– PEEP extrínseca: proporcionada por el VM.– PEEP intrínseca: secundaria a una espiración

incompleta.

DISPOSITIVOS FÍSICOS QUE PRODUCEN PEEP.

• Proporcionan resistencia a la espiración.

• Resistencias con umbral de presión/flujo.

• Amplia variedad de técnicas.

• Control de la valvula espiratoria mediante microprocesadores.

MANDOS QUE REGULAN FASE ESPIRATORIA.

• Espiración :– Debido principalmente a la elasticidad pulmonar.– Tiene lugar sin presión positiva intratorácica.

• Mandos que regulan fase espiratoria en mayoría ventiladores mecánicos.

• Tras vaciado rápido pulmonar presión > 0.

PARÁMETROS DEL RESPIRADOR.

PARÁMETROS INICIALES DEL VM.• 1. Ventilación– A/ Modo de ventilación .– B/ Volumen corriente.– C/ Frecuencia respiratoria.

• 2. Oxigenación– Fracción inspirada de oxigeno (FiO2).

• 3. Mecánica Pulmonar– A/ Relación de la duración entre la inspiración y la

espiración (I:E).– B/ Flujo inspiratorio.– C/ Presiones respiratorias.– D/ Limites de las alarmas.

PARAMETROS INICIALES DEL VM.

• Corrección hipoxemia grave:

–FiO2 elevada.

–Ventilación controlada con PEEP.

HISTORIA.• 1938. Aplicada por Barach et al para el tratamiento del EAP.

• 1950. Uso de la ventilacion mecánica + PEEP con el ventilador mecanico Engström, introducido en Suecia.

• 1959. Frumin correlaciono la PEEP en una cohorte de pacientes anestesiados, con un incremento en los volúmenes pulmonares y la oxigenación arterial.

• 1967. Utilizada por Ashbaugh et al para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con VM.

• Finales 1970. Se pensó que no solo mejoraba la hipoxemia, sino que también reduce la incidencia de SDRA (profilácticamente).

• 1987. Introducción de imágenes con TC por Gattinioni .

• Concepto de pulmon infantil (baby lung concept) dio una mejor compresión de la fisiopatología del SDRA y la racionalidad del uso de la PEEP.

PEEP: INTRODUCCION.

• Utilizada en pacientes con:– Intubación endotraqueal.– Mascarilla facial.

CPAP.

• “Continuous Positive Airway Pressure”

• Utilizada con un sistema que mantiene estable y positiva la vía aérea durante la respiración espontánea.

EFECTOS DE LA PEEP.

• Efectos pulmonares.

• Efectos no respiratorios.– Cardiovasculares.– Transporte de oxígeno.– Renales.– SNC.

EFECTOS PULMONARES.

• Medio básico de mejora de la oxigenación en pacientes con lesión parenquimatos pulmonar.

• Mecanismos:– Reclutamiento alveolos no ventilados.– Aumento de la capacidad residual funcional (CRF).– Aumenta la compliance pulmonar.– Disminuye el shunt (mantiene volumen de gas para el

intercambio en unidades perfundidas entre respiraciones)

CRF• Es la cantidad de gas en el pulmón y vías aéreas al final

de la espiración normal.

• Es el volumen de equilibrio del sistema respiratorio.

• Volumen pulmonar en reposo (al final espiración)

• Disminuido en:– Supino.– Anestesia.– Lesiones pulmonares agudas: EAP, SDRA.

PEEP Y CRF

• La PEEP aumenta CRF:– De forma inmediata.– En pacientes que la tienen disminuida.

• ↑ CRF se asocia con mejora oxigenación.

• Aumento unidades alveolares efectivas en intercambio gaseoso.

PEEP Y CRF

• No disminuye el agua extravascular.

• El aumento del volumen pulmonar con PEEP se debe conversión de alveolos inundados en secos.

• El 80% del liquido pasa al intersticio extraalveolar y mangitos perivasculares.

PEEP Y CRF

• Previene el colapso alveolar.• Reclutamiento pulmonar:– Es la reversión de unidades pulmonares

previamente colapsadas.– Aumenta el volumen pulmonar.– Varia entre pacientes.– Hiperinsuflación (>15 cmH2O)

PEEP Y ↓QS/QT

• Mejora el shunt.

• Unidades no ventiladas pero perfundidas son ventiladas.

• Mejora oxigenación pulmonar.

EFECTOS CARDIOVASCULARES.

• Aumento presión intratorácica.• Disminución gasto cardiaco:– Disminuir el retorno venoso.– Disminución volumen telediastólico biventricular.– Aumenta Eyeccion VI.– Efecto general: • Disminución volumen sanguíneo biventricular.• Disminución cantidad absoluta sangre en tórax.

– Más acusado en hipovolemia.

EFECTOS CARDIOVASCULARES.

• Minimización disminución GC:– Manipular VM para ↓ presiones pulmonares

medias.– Administrar fluidos.

• salvo restricción de flujo coronario. No afecta contractilidad

PEEP Y TRANSPORTE DE O2

• Casi universal mejoría oxigenación pulmonar.

• Transporte oxígeno = GC x contenido arterial de oxígeno.

• No incremento necesario de oxigenación tisular si ↓ gasto cardiaco.

• Raro si < 15 cm H2O (reducción GC<20%)

PEEP Y RIÑÓN.

• Usualmente asociado:– Disminución volumen urinario.– Disminución excreción renal de sodio.

• Mecanismo: – ↓retorno venoso (principal).– Activación sistema renina-aldosterona angiotensina.– Aumento liberación hormona antidiurética (ADH).– Supresión de peptido atrial natriurético.

PEEP y SNC

• Reducción flujo sanguineo cerebral.

• Evitar altos niveles de PEEP en HIC.

COMPLICACIONES PEEP.

• Pulmonares:• Barotrauma.

• Cardiovasculares:– Disminución gasto cardiaco• Hipovolemia.• Pacientes sin patología pulmonar aguda.

• Renales:– Disminución diuresis.– ↓Excreción renal de sodio.

• Otros: polineuropatía, HDA, HIC, etc.

INDICACIONES PEEP.

• I. respiratoria aguda con importante ↓:– Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).– Compliance pulmonar.– Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6.

• Mecanismo:– Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no

ventilados.– Otras patologias: similar (incremento inflamación

alveolar con colapso alveolar)

INDICACIONES PEEP.

• Ajuste nivel PEEP:– TAC torácico.– Curvas P-V.– Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO2 <0,6.– Incremento 3-5 cm H2O.– Establecimiento individual.– Eficacia PEEP mejor:

• Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar)• Causa extrapulmonar.

INDICACIONES PEEP.

INDICACIONES PEEP.

• Contrarrestar el efecto de la PEEP intrínseca en pacientes con limitación crónica al flujo aéreo.– Por espiración incompleta (limita salida gas

espirado creando presión final espiración.– COPD, broncomalacia, etc.– PEEP extrínseca puede contrarrestar la intrínseca

(85%)

¡CUIDADO CON LA PEEP!

• Disminución de oxigenación pulmonar.

• Hipoxemia sin colapso alveolar:– Tromboembolismo pulmonar.– Foramen oval permeable: shunt D-I.– Enfermedad unilateral.– Neumotórax no detectado/drenado.– Fistulas broncopleurales.– Reciente cirugia resección pulmonar.

CONTROVERSIAS PEEP.

• ¿Reduce la mortalidad?

• PEEP profilactica.

CONCLUSION.

• No hay duda que el uso juicioso de la PEEP es uno de las pocas terapias que han demuestran una utilidad clara en la clínica diaria.

• Su uso juicioso impone la adecuada selección de pacientes, la mejor cantidad y la continua monitorización.

¡Gracias y a divertirse!

A LOS PONENTES