Pediatría conductual y del desarrollo – Cuestionario para nuevos pacientes **Favor de proporcionar todos los expedientes (médicos y escolares) relacionados con el problema de su hijo.

Nombre de quién llenó este formulario: __________________ Relación al niño/a: ________________________

Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento del Paciente:

Nombre completo del paciente: Apodo:

Padre/Tutor: Segundo padre/Tutor:

Relación con el paciente: Relación con el paciente

Domicilio: Domicilio:

Ciudad/Estado/Código postal: Ciudad/Estado/Código postal:

Teléfono: Casa o celular Teléfono: Casa o celular

Correo electrónico: Correo electrónico:

Teléfono: Trabajo Teléfono: Trabajo

Estado civil de los padres (seleccione uno) casados separados divorciados soltero otro

Otros adultos en casa:

Por favor liste los doctores o especialistas consultados en relación a su preocupación.

Nombre del doctor/ Especialista

Especialidad Dirección

Médico de cabecera

Neurólogo

Geneticista

Cualquier evaluación escolar

o pruebas previas

Por favor describa el problema que le llevó a pedir esta evaluación/consulta. _ _ _ _

¿Cuándo comenzó este problema? __ ¿El problema ocurre en algún momento determinado? (¿Cuándo?) _ ¿Cómo comenzó el problema? _ _

¿Dónde ocurre el problema?

¿Qué tan grave es el problema? _ _ ¿Qué sirve para apaciguar/calmar el problema? _ ¿Qué contribuye a empeorar el problema? ¿Ve usted otros indicios o síntomas del problema? ALERGIAS:

Indique cualquier alergia a medicamentos: Ninguna:☐

Problemas causados por la alergia:

Alguna otra reacción inusual a medicamentos:

Indique otras alergias: Ninguna:☐

NACIMIENTO: Semanas de gestación: Peso al nacer: Duración del parto:

Edad de la madre al momento del parto:

Edad del padre al momento del parto:

Hospital donde nació: Ciudad/Estado:

Favor de indicar si hubo problemas durante el embarazo o después del nacimiento.

Sí No Embarazo y nacimiento Descripción breve

☐ ☐ Enfermedad

☐ ☐ Medicamentos tomados

☐ ☐ Falta de hierro

☐ ☐ Sangrado

☐ ☐ Fumó

☐ ☐ Uso de alcohol o drogas

☐ ☐ Problema para aumentar de peso

☐ ☐ Parto vaginal

☐ ☐ Parto por cesárea

☐ ☐ Aborto previo o aborto espontaneo

☐ ☐ Problemas durante el trabajo del parto

☐ ☐ Baja puntuación en el test de Apgar

☐ ☐ Problemas con el parto

☐ ☐ Problemas en la guardería del hospital

☐ ☐ En casa con la madre

☐ ☐ Cuidado intensivo neonatal (NICU) ¿Por cuánto tiempo?

DESARROLLO: ¿Qué es lo que más disfruta de su hijo(a)? ¿Qué hace bien su hijo(a)?

PROBLEMAS DEL DESARROLLO Y COMPORTAMIENTO A continuación encontrará áreas del desarrollo y comportamiento que quizás le preocupen.

Por favor seleccione una de las casillas a la derecha

según corresponda.

Nunca A veces

Fre- cuente- mente

Muy Frecuen- temente

Estas preguntas se aplican a niños de todas las edades: ☐ ☐ ☐ ☐

1. Pérdida de habilidades de desarrollo. ☐ ☐ ☐ ☐

2. Tiene dificultad al ser alimentado o para comer. ☐ ☐ ☐ ☐

3. Tiene dificultad para hacer sonidos o para hablar. ☐ ☐ ☐ ☐

4. Tiene dificultad para entender. ☐ ☐ ☐ ☐

5. Tiene dificultad para usar sus manos. ☐ ☐ ☐ ☐

6. Tiene dificultad para moverse, rodar, sentarse, o caminar. ☐ ☐ ☐ ☐

7. Tiene dificultad para interactuar con los adultos. ☐ ☐ ☐ ☐

8. Tiene dificultad para entender o descifrar cómo funcionan las cosas. ☐ ☐ ☐ ☐

9. Tiene dificultad para alimentarse, vestirse, bañarse, o ir al baño por sí mismo. ☐ ☐ ☐ ☐

1. No hace mucho contacto visual. ☐ ☐ ☐ ☐

2. No señala o hace gestos para comunicar sus necesidades o algo que le interese. ☐ ☐ ☐ ☐

3. Falta de interés en interactuar o hacer amistad con otros niños. ☐ ☐ ☐ ☐

4. No busca reconocimiento por sus logros, o no se muestra orgulloso. ☐ ☐ ☐ ☐

5. No parece estar consciente de los sentimientos de los demás. ☐ ☐ ☐ ☐

6. No toma turnos. ☐ ☐ ☐ ☐

7. Retraso o incapacidad de hablar y/o entender. ☐ ☐ ☐ ☐

8. Repite lo que se le acaba de decir en vez de responder. ☐ ☐ ☐ ☐

9. Repite lenguaje memorizado de la televisión o de películas. ☐ ☐ ☐ ☐

10. No participa en juegos dramáticos donde hay que jugar un papel determinado. ☐ ☐ ☐ ☐

11. No juega con los juguetes como se debe, o sólo los pone en filas o amontona en vez de jugar con ellos.

☐ ☐ ☐ ☐

12. Tiene dificultad para jugar como otros niños de su edad. ☐ ☐ ☐ ☐

13. Tiene intereses muy limitados, pero los emprende con mucha intensidad o enfoque.

☐ ☐ ☐ ☐

14. Se aferra a ciertas rutinas o rituales que no tienen verdadero propósito. ☐ ☐ ☐ ☐

15. Hace movimientos repetitivos como jugar con los dedos, batir las manos, mecerse, caminar de lado a lado, golpearse la cabeza, o caminar de puntillas.

☐ ☐ ☐ ☐

16. Se preocupa con las partes de un objeto como las llantas giratorias, o las puertas que abren y cierran.

☐ ☐ ☐ ☐

Estas preguntas se aplican a niños de 3 o más años de edad. ☐ ☐ ☐ ☐

1. No le presta atención a los detalles o comete errores por descuido en la tarea, en el trabajo u otras actividades

☐ ☐ ☐ ☐

2. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego. ☐ ☐ ☐ ☐

3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. ☐ ☐ ☐ ☐

4. No sigue las instrucciones ni termina su trabajo de la escuela, o sus deberes. ☐ ☐ ☐ ☐

Por favor seleccione una de las casillas a la derecha según corresponda.

Nunca A veces

Fre- cuen-

temente

Muy Frecuen- temente

5. Tiene dificultad para organizar tareas y actividades. ☐ ☐ ☐ ☐

6. Evita, no le gusta, o tarda en involucrarse con algo que requiera esfuerzo mental prolongado (como para el trabajo de la escuela o las tareas).

☐ ☐ ☐ ☐

7. Pierde cosas necesarias para hacer las tareas o actividades en casa o en la escuela (ej. juguetes, lápices, libros, tareas).

☐ ☐ ☐ ☐

8. Se distrae fácilmente por estímulos externos. ☐ ☐ ☐ ☐

9. Es olvidadizo en sus actividades diarias. ☐ ☐ ☐ ☐

1. Juguetea con manos o pies, o se revolotea cuando debe permanecer sentado. moverse.

☐ ☐ ☐ ☐

2. Se levanta de su asiento cuando debe permanecer sentado. ☐ ☐ ☐ ☐

3. Corre mucho o se sube a las cosas cuando y donde no es apropiado. Las personas de más edad pueden inquietarse.

☐ ☐ ☐ ☐

4. Tiene dificultad en jugar o participar e actividades de ocio (recreo) calladamente. ☐ ☐ ☐ ☐

5. Siempre es muy activo o a menudo actúa como si estuviera impulsado por un motor (como con la batería bien cargada).

☐ ☐ ☐ ☐

6. Habla demasiado. ☐ ☐ ☐ ☐

7. Grita las respuestas antes de que se termine la pregunta. ☐ ☐ ☐ ☐

8. Tiene dificultad en esperar su turno. ☐ ☐ ☐ ☐

9. Interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás. ☐ ☐ ☐ ☐

1. Berrinches frecuentes. ☐ ☐ ☐ ☐

2. Discute excesivamente con los adultos. ☐ ☐ ☐ ☐

3. Desafía y rehúsa obedecer las reglas o lo que se le pide que haga. ☐ ☐ ☐ ☐

4. Intenta molestar y fastidiar a la gente a propósito. ☐ ☐ ☐ ☐

5. Culpa a los demás por sus errores y su mal comportamiento. ☐ ☐ ☐ ☐

6. Muy susceptible y se fastidia fácilmente con los demás. ☐ ☐ ☐ ☐

7. Enojo y resentimiento frecuente. ☐ ☐ ☐ ☐

8. Rencoroso y vengativo. ☐ ☐ ☐ ☐

9. Es suspendido de la escuela. ☐ ☐ ☐ ☐

1. Ansiedad o preocupación excesivas frente a varios acontecimientos o situaciones. “Lo excesivo” puede interpretarse como “más de lo supuesto ante cierta situación o acontecimiento”.

☐ ☐ ☐ ☐

2. Miedos excesivos ☐ ☐ ☐ ☐

3. Miedo de separarse de la persona que lo cuida ☐ ☐ ☐ ☐

4. Se siente agitado, tenso, o inquieto ☐ ☐ ☐ ☐

5. Se fatiga o cansa fácilmente ☐ ☐ ☐ ☐

6. Problemas para concentrarse ☐ ☐ ☐ ☐

7. Irritabilidad ☐ ☐ ☐ ☐

8. Mucha tensión en los músculos ☐ ☐ ☐ ☐

9. Dificultad al dormir ☐ ☐ ☐ ☐

10. Es víctima del “bullying” ☐ ☐ ☐ ☐

1. Parece estar deprimido ☐ ☐ ☐ ☐

2. Parece estar triste ☐ ☐ ☐ ☐

3. Parece estar irritado ☐ ☐ ☐ ☐

4. Falta de interés en sus amistades, en jugar, o en actividades de la escuela ☐ ☐ ☐ ☐

5. No se divierte tanto como en el pasado ☐ ☐ ☐ ☐

6. Pérdida o aumento significativo de peso; o no está aumentando de peso debidamente

☐ ☐ ☐ ☐

7. No duerme lo suficiente ☐ ☐ ☐ ☐

Por favor seleccione una de las casillas a la derecha según corresponda.

Nunca A veces

Fre- cuen-

temente

Muy Frecuen- temente

8. Duerme demasiado ☐ ☐ ☐ ☐

9. Rehúsa ir a la escuela, o no asiste a la escuela ☐ ☐ ☐ ☐

10. Se siente sin valor ☐ ☐ ☐ ☐

11. Se siente culpable por cosas de las cuales no se debería sentir culpable ☐ ☐ ☐ ☐

12. No puede concentrarse o tomar decisiones ☐ ☐ ☐ ☐

13. Piensa en la muerte o en lastimar a otros ☐ ☐ ☐ ☐

Estas preguntas se aplican a niños de 6 o más años de edad. ☐ ☐ ☐ ☐

1. Dificultad para aprender a leer ☐ ☐ ☐ ☐

2. Dificultad para aprender a escribir ☐ ☐ ☐ ☐

3. Dificultad para escribir sus pensamientos ☐ ☐ ☐ ☐

4. Dificultad en aprender matemáticas ☐ ☐ ☐ ☐

5. Miedo de ensuciarse o contaminarse (impureza, polución, maldad) ☐ ☐ ☐ ☐

6. Se preocupa de si se ha olvidado de hacer algo ☐ ☐ ☐ ☐

7. Necesidad intensa de tener o poner cosas en un cierto orden ☐ ☐ ☐ ☐

8. Impulsos agresivos o aterradores de hacer las cosas ☐ ☐ ☐ ☐

9. Pensamientos o imágenes sexuales recurrentes ☐ ☐ ☐ ☐

10. Se lava o se limpia excesivamente ☐ ☐ ☐ ☐

11. Cuenta excesivamente o repetidamente ☐ ☐ ☐ ☐

12. Amontona o guarda cosas sin razón aparente ☐ ☐ ☐ ☐

13.Revisa las cosas una y otra vez ☐ ☐ ☐ ☐

14. Coloca objetos en cierto orden repetidamente ☐ ☐ ☐ ☐

15. Repetidamente se confiesa o pide a los demás que le den seguridad ☐ ☐ ☐ ☐

16. Repite sus acciones ☐ ☐ ☐ ☐

17. Hace listas ☐ ☐ ☐ ☐

1. Hace “bullying”, amenaza o intimida a los demás ☐ ☐ ☐ ☐

2. Inicia peleas físicas ☐ ☐ ☐ ☐

3. Ha usado un arma que puede causar daño físico grave a los demás (ej. Un bate, ladrillo, botella quebrada, navaja, o pistola)

☐ ☐ ☐ ☐

4. Ha sido cruel físicamente con otras personas ☐ ☐ ☐ ☐

5. Ha sido cruel físicamente con los animales ☐ ☐ ☐ ☐

6. Ha robado mientras confrontaba a su víctima (ej. asaltando, arrebatando bolsas, extorsionando, o robo a mano armada.)

☐ ☐ ☐ ☐

7. Ha forzado a alguien a participar en actividades sexuales ☐ ☐ ☐ ☐

8. Ha causado incendios a propósito, con la intención de causar daños severos. ☐ ☐ ☐ ☐

9. Ha destruido la propiedad ajena, a propósito (usando medios diferentes al fuego) ☐ ☐ ☐ ☐

10. Ha forzado la entrada de una casa, edificio o carro ☐ ☐ ☐ ☐

11. Miente para obtener cosas o favores o para evitar obligaciones (engaña a los demás)

☐ ☐ ☐ ☐

12. Ha robado cosas de poco valor sin confrontar a la víctima (ej. Robo sin asalto o entrada forzada; falsificación)

☐ ☐ ☐ ☐

13. A pesar de que sus padres le prohíben quedarse fuera pasadas cierta hora de la noche, empezó a desobedecerles en eso desde antes de cumplir los 13 años de edad.

☐ ☐ ☐ ☐

14. Se ha escapado de la casa de sus padres o de sus padres sustitutos en la noche por lo menos dos veces (o una sola vez por un período largo de tiempo).

☐ ☐ ☐ ☐

15. Empezó a faltar a la escuela desde antes de los 13 años de edad. ☐ ☐ ☐ ☐

16. ¿Se ha involucrado en otros problemas legales? ☐ ☐ ☐ ☐

Por favor seleccione una de las casillas según corresponda.

Nunca A veces

Fre- cuen-

temente

Muy Frecuen- temente

17. ¿Tiene preguntas sobre su identidad sexual/actividad sexual? ☐ ☐ ☐ ☐

18. ¿Ha usado/abusado drogas prescritas/ilegales, alcohol, o tabaco? ☐ ☐ ☐ ☐

19. ¿Ha estado embarazada? ☐ Sí ☐

Estas preguntas son para padres de cualquier edad. Nos gustaría saber un poco sobre cómo se siente usted.

¿Está durmiendo lo suficiente? Sí NO

¿Alguien le ayuda con el cuidado de su niño? Sí NO

¿Se ha sentido deprimido o desesperanzado en las últimas 2 semanas? Sí NO

¿Se ha sentido con poco interés o sin gusto al hacer las cosas en las últimas 2 semanas?

Sí NO

Comentarios:

HISTORIAL MÉDICO ¿Las vacunas de su hijo están al corriente? Sí _ No

Si es posible, por favor envíenos una copia de la cartilla de vacunas de su hijo(a).

Por favor describa cualquier enfermedad o lesión seria que su hijo haya padecido.

Descripción Fechas

1.

2.

3.

4.

Por favor describa cualquier hospitalización o cirugía que su hijo haya tenido.

Razón de la hospitalización Fecha Nombre del hospital Duración de

la estadía

1.

2.

3.

4.

Por favor liste los medicamentos que su hijo toma actualmente, e incluya la dosis de cada uno.

Nombre del medicamento Dosis Horario de la dosis

Por favor liste cualquier medicamento que su hijo haya tomado en el pasado que esté relacionado con el problema por el que está aquí hoy.

Nombre del medicamento Nombre del medicamento

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Por favor liste cualquier terapia alternativa, remedio casero, o suplemento alimenticio que esté tomando, o que haya tomado en el pasado.

Nombre de la terapia, remedio, o suplemento

Nombre de la terapia, remedio, o suplemento

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Exámenes médicos previos Examen Cuándo Dónde

EEG

TAC (tomografía computarizada)

IRM

Otros exámenes:

HISTORIAL FAMILIAR Por favor indique si algún pariente por cualquier lado de la familia ha padecido lo siguiente:

Historial familiar Relación con el niño Lado Materno Lado Paterno

TDAH / Déficit de atención e hiperactividad

☐ ☐

Ansiedad / Pánico ☐ ☐

Autismo / Asperger / PDD ☐ ☐

Desorden bipolar ☐ ☐

Cáncer ☐ ☐

Parálisis cerebral ☐ ☐

Abuso o negligencia infantil ☐ ☐

Problemas de coordinación ☐ ☐

Muerte en el primer año de vida ☐ ☐

Depresión ☐ ☐

Abuso de drogas o alcohol ☐ ☐

Problemas de alimentación / anorexia / bulimia

☐ ☐

Desórdenes genéticos ☐ ☐

Dolores de cabeza ☐ ☐

Problemas de audición ☐ ☐

Ataque cardíaco ☐ ☐

Trastornos del ritmo cardíaco ☐ ☐

Discapacidad de aprendizaje ☐ ☐

Discapacidad intelectual o del

desarrollo (antes llamada “retraso

mental”)

☐ ☐

Migrañas ☐ ☐

Trastornos del estado de ánimo ☐ ☐

Enfermedades musculares ☐ ☐

Enfermedades neurodegenerativas ☐ ☐

Discapacidades físicas ☐ ☐

Esquizofrenia ☐ ☐

Convulsiones o epilepsia ☐ ☐

Problemas del habla y lenguaje ☐ ☐

Problemas de la médula espinal ☐ ☐

Derrame cerebral ☐ ☐

Muerte súbita ☐ ☐

Enfermedad de la tiroides ☐ ☐

Tics o trastornos del movimiento ☐ ☐

Problemas al caminar ☐ ☐

Problemas de la vista ☐ ☐

Otros problemas del cerebro, de la médula espinal o de los nervios

☐ ☐

Información de los Padres Padre del niño Madre del niño

Edad

Oficio

Nivel educativo o grado más alto que haya completado

Problemas de aprendizaje (especificar)

Problemas de comportamiento (especificar)

Problemas médicos (especificar)

Problemas emocionales (especificar)

Abuso de alcohol

Abuso de drogas

Exposición al tabaco

¿Alguien fuma en el hogar donde vive el niño? Sí NO

Hermanos y hermanas del niño o la niña: Nombre Edad Liste brevemente cualquier problema médico,

de conducta, o de aprendizaje que tenga.

HISTORIAL EDUCATIVO Y SOCIAL Por favor indique todos los programas de intervención temprana, de preescolar, o programas escolares en que su niño ha participado. Marque la columna designada N/A si el área indicada no es aplicable para su niño. Educación y servicios de terapia

N/A Escuela/Programa/Actividad Años

Intervención temprana / IFSP (edades 0-3)

Terapia ocupacional

Terapia física

Terapia del habla y del lenguaje

Programa preescolar

Programa preescolar de educación especial

Estas preguntas solo se refieren a niños de edad escolar.

Educación y Servicios Terapéuticos

N/A Escuela/Programa/Actividad Año(s)

Grado actual en la escuela

Pruebas para servicios especiales / MFE / ETR

Plan de educación especial / IEP / 504

Grado repetido

Las calificaciones más recientes en su reporte

Actividades extracurriculares

Trabajo (incluya el número de horas)

Planificación profesional / BVR

Tiempo que pasa con los amigos o para salir en citas (pareja)

EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO Y ESTADO DE ÁNIMO

Estas preguntas son para niños de todas las edades:

Su niño(a) o adolescente: Sí No Descripción ¿Ha estado bajo el cuidado de otra persona (que no sea usted) por un período de tiempo prolongado?

☐ ☐

¿Ha sufrido algún evento traumático? ☐ ☐

¿Fue testigo de un evento traumático? ☐ ☐

¿Ha sido abusado sexualmente? ☐ ☐

¿Ha sido abusado físicamente? ☐ ☐

¿Ha sido descuidado (no alimentado, vestido, etc.)? ☐ ☐

¿Ha recibido servicios de salud mental (ej. psiquiatría, consejería)?

☐ ☐

ESTRÉS

El estrés es tensión mental o física que ocurre con las demandas de la vida diaria. El estrés nos afecta a todos y puede estar presente en acontecimientos negativos (ej. divorcio), positivos (ej. muchas actividades extracurriculares) o en aquello que demande alto rendimiento (tal como el querer ser excelente en la escuela o en los deportes). Por favor indique todas las posibles fuentes de estrés en la vida de su familia

En general, que tan estresante es: Encierre en un círculo el número correspondiente.

El hogar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada estresante Extremadamente estresante

La escuela 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada estresante Extremadamente estresante

Amistades 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada estresante Extremadamente estresante

El trabajo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada estresante Extremadamente estresante

Otro estresor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada estresante Extremadamente estresante

REPASO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Por favor díganos si su hijo(a) presenta cualquiera de los problemas a continuación. Si marca su respuesta como un “Sí”, por favor provea una breve descripción.

Área NO SÍ DESCRIPCIÓN BREVE

Salud general / Nutrición / Sistema inmunológico

☐ ☐

Poco apetito ☐ ☐

Aumento / pérdida de peso no planeada ☐ ☐

Consumo de productos no alimentarios ☐ ☐

Fiebres frecuentes ☐ ☐

Problemas para combatir las infecciones ☐ ☐

Muchas infecciones ☐ ☐

Ojos ☐ ☐

Problemas de la vista ☐ ☐

Ojo perezoso / Estrabismo ☐ ☐

Orejas, Nariz, Boca, Garganta ☐ ☐

Infecciones frecuentes del oído ☐ ☐

Problemas de audición ☐ ☐

Problemas de sinusitis ☐ ☐

Caries dentales o abscesos ☐ ☐

Corazón ☐ ☐

Falta de aliento o mareos al hacer ejercicio ☐ ☐

Actividad limitada debido a una condición del corazón o dolor de pecho

☐ ☐

Soplo cardíaco o problema del ritmo cardíaco ☐ ☐

Pulmones ☐ ☐

Resfriados frecuentes ☐ ☐

Tos crónica ☐ ☐

Asma ☐ ☐

Fiebre del heno ☐ ☐

Estómago e intestinos ☐ ☐

Mucho vómito ☐ ☐

Mucha diarrea ☐ ☐

Mucho estreñimiento ☐ ☐

Mucho dolor de estómago ☐ ☐

Sangre al evacuar ☐ ☐

Riñones y vejiga NO SÍ DESCRIPCIÓN BREVE

Si tiene más de 5 años, moja la cama/los pantalones

Dolor al orinar Orina con demasiada frecuencia Infecciones de la vejiga o del riñón Olor inusual en la orina Músculos y huesos Dolor muscular Camina con torpeza Mala postura Huesos rotos / Problemas en las articulaciones Piel Marcas de nacimiento inusuales Muchas erupciones Llagas que no sanan Se arranca la piel o las uñas Cerebro y sistema nervioso Convulsiones con fiebre Convulsiones sin fiebre Dolores de cabeza Trauma de la cabeza Episodios de miradas fijas (sin parpadeo) Cerebro y sistema nervioso Debilidad de brazos o piernas Tics de movimiento o de la voz Golpearse la cabeza Hormonas y glándulas Problemas con el nivel de azúcar en la sangre

Problemas de la tiroides Jovencitas: Períodos menstruales Edad en que empezó a menstruar:

Último período:

Problemas:

Sangre y cáncer Nivel de hierro bajo o deficiencia de hierro Otro tipo de anemia Niveles altos de plomo Tumores o cáncer

¿Hay alguna otra cosa que usted considere importante y que debamos saber sobre su hijo?

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Firma de la persona que completo el cuestionario______________________________

Fecha_______________________________

De nuevo, gracias por haberse tomado el tiempo necesario para completar este

formulario. ¡Esperamos conocerles pronto!