PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC Versión 8 de mayo 2007 Planes...

PDC 2: Guía Farmacoterapéutica

Aproximación terapéutica a la EPOC

Versión 8 de mayo 2007

Planes docentes centrales

GRUPO DE TRABAJO:

•David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento•Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento•Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Amalia Gómez, Centro de salud Coll d’en Rebassa•Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia•Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL)•Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor •Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL•Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor•Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL•Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà•Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD•Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat •Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca•M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera•A. Cascales, Hospital Can Misses•M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL


Aproximación terapéutica a la EPOCAproximación terapéutica a la EPOC

- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible

- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases

- Habitualmente progresiva

- Prevenible y tratable

- Se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual



DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006

CLASIFICACIÓN (Gold, 2006)

Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)

Estadio FEV1 esperado

I (leve)

≥80%

II (moderado)

50-79%

III (grave)

30-49%

IV (muy grave)

< 30%(o <50% si IR crónica*)

* PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar



Índice BODE(Celli BR, NEJM 2004;350:1005-12)

0 1 2 3

IMC ≥21 <21

FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35

Disnea(MRC)

0-1 2 3 4

Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149

(Entre 0 y 10 puntos)BODE es superior a FEV1 para predecir muerte

HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6



GRADO DE DISNEA(escala MRC)

0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide al sujeto salir de casa



DIAGNÓSTICOPruebas imprescindibles• ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución)

• Rx tórax, analítica, EKG

Pruebas complementarias (casos puntuales)• Volúmenes pulmonares, DLCO:

- EPOC grave- espirometría normal pero clínica- patrón restrictivo o mixto

• Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE)

• Gasometría - FEV <40% - ICC- Htco >55% - cor pulmonale



EPOC Y TABAQUISMO

• > 90% de los EPOC son o han sido fumadores

• 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC

• Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible PREVENCIÓN

• paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20

• Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea:- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes



ACTITUD TERAPÉUTICA

• Prevención: dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica de la CAIB)

• Objetivos terapéuticos:– mejorar la sintomatología– prevenir la progresión– mejorar la tolerancia al ejercicio– mejorar el estado de salud global– prevenir y tratar las complicaciones– prevenir y tratar las exacerbaciones– reducir la mortalidad



EDUCACIÓN SANITARIA

• abandono de factores de riesgo• naturaleza de la EPOC • estrategias para minimizar la disnea • dieta• inhaladores• cumplimiento y pauta terapéutica• detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones

En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán:• complicaciones posibles• oxígeno domiciliario• apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida



SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC

• Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones.

• La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.



Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria

Broncodilatador corta duración a demanda

ß2 de larga duración o ACsi no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC)

Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB

Oxigenoterapia domiciliaria

Cirugía RV, VMNI

Estrategia escalonada

Riesgo FEV1

Síntomas


BRONCODILATADORES



BRONCODILATADORES RECOMENDADOS

clase fármaco Inicio(min)

Pico(min)

Duración(h)

Dosis

2-agonistaacción corta(2-CD)

Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h

Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h

2-agonistaacción larga (2-LD)

Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12h

Formoterol 5 60-90 >12 9 µg/12h

Anticolinérgicos(AC)

Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h

Tiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h

Metilxantinas Teofilina oral (LR)

Variable,hasta 24h

200-300mg/12h(Variable

según niveles)



BRONCODILATADORES: seguridad

2-agonistas

- Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)- Temblor esencial K+ (sobre todo con tiazidas) consumo O2 en reposo PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria 2-LD: no hay taquifilaxia

Anticolinérgicos

absorción pocas reacciones adversas- xerostomía, sabor metálico

Tolerancia con uso repetido



BRONCODILATADORES: seguridad

Teofilina-cefalea

-náuseas-insomnio- pirosis- crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia)- arritmias ventriculares

ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles

metabolismo (< niveles)

metabolismo (> niveles)

tabaco

alcohol

antiepilépticos

rifampicina

edad avanzada

PaO2 < 45 mm Hgacidosis respiratoria

ICCcirrosis

infecciones víricasantibióticos (eritromicina,

quinolonas)

hierba de San Juan



Tratamiento de rescate (“a demanda”)

Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC.

IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático

escasas diferencias en fx pulmonar

No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio

El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)

IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones



Tratamiento de mantenimiento (“pautado”)

• El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.

• La vía de elección es siempre la inhalada

• Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)

• Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:

a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC

Pocas evidencias



Agonistas 2 de larga duración

• Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)

- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)

- calidad de vida: SGRQ 2,8

- necesidad tto rescate

• No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)

• Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.

• Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se precisa repetir la dosis



2 de larga duración vs anticolinérgicos

2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol (Appleton, Cochrane 2006)

exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al ejercicio y abandonos

2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol

n semanas RR exacerbaciones (IC95%)

TIO vs placebo TIO vs salmeterol

Casaburi 2002 921 52 0,78 (0,59-1,02)

Donohue 2002 623 24 0,69 (0,47-1,03) 0,96 (0,75-1,22)

Brusasco 2003 1207 24 0,74 (0,55-0,99) 0,92 (0,75-1,11)

Sin 2003(meta-análisis)

3574 0,74 (0,62-0,89) 0,93 (0,80-1,08)



¿2 de larga duración o anticolinérgico?

Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable.

La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto (los anticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o cardiopatía), la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.



anticolinérgicos

M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)

• TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) • = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)

• TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?)• = progresión (?)

se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave- el control de la disnea es problemático (MRC ≥2)

• TIO es más caro• TIO poco evaluado en EPOC leve• IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud

no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado con el primero

¿exacerbaciones leves?



tiotropio vs ipratropio

teofilina

M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)

FEV1, FVC, VO2máx, PaO2 PaCO2•No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo náuseas)

•EC heterogéneos

2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhaladaAsociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta



Rehabilitación respiratoria

EPOC disnea movilidad

aislamientodepresión

condición física



GLUCOCORTICOIDES



CORTICOIDES INHALADOS

M-A de EC frente a placebo (Sin JAMA 2003)

exacerbaciones (OR 0,76; IC95% 0,72-0,80)

- mayor efecto cuanto más grave

- calidad de vida

- FEV1 paralelo a placebo

Mortalidad: - ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55-0,96)- TORCH: fluti sola placebo

fluti+salmeterol ?

FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)

Si FEV1>50%: sólo si HRB

budesonida 800 µg/12h

fluticasona 500 µg/12h

Beclometasona 1000/12h



Ensayo TORCH (Calverley, NEJM 2007, 23 febrero)

placebo S+F vs placebo Comentarios

Mortalidad total 15,2% 12,6% HR 0,83 (0,68-1,002)RAR 2,6%

NNT 38 (1 año)

S+F mejor que FS+F = a S

Exacerbaciones(anual)

1,13 0,85 0,75 (0,69-0,81) S+F

superior a

S o FIdem necesitan corticoides orales

0,80 0,46 0,57 (0,51-0,64)

Idem requieren ingreso

0,19 0,16 0,83 (0,71-0,98)NNT 32 (1 año)

S+F = S o F

-FEV1 < 60% Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h-No HRB vs-3 años F ó S ó placebo



Seguridad corticoides inhalados

Fármaco (µg/d) mes fracturas MO femoral

ISOLDE 2000 FLUTI 1000 36 0,53 (0,2-1,2)

LHS 2000 TRIAM 1200 54 -1,78 (-2,7 a -0,8)

EUROSCOP 1999 BUDE 800 36 1,71 (0,4-7,1) -0,87 (-2,6 a +0,8)

TORCH 2007 FLUTI 1000 36 placebo

Efecto adverso RR (IC95%)

candidiasis oral 2,98 (2,09-4,26)

disfonía 2,02 (1,43-2,83)

hematomas cután. 1,62 (1,18-2,22)

cataratas 1,05 (0,84-1,31)

TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONÍA



• Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir las exacerbaciones a los 2 años

riesgo toxicidad

• Pautas cortas orales ningún papel en EPOC estable

Miopatía esteroidea

Debilidad musculatura respiratoria



CORTICOIDES ORALES

OTROS TRATAMIENTOS



MUCOLÍTICOS

- EC de mala calidad- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)

N-acetilcisteína dosis (600 mg/d) durante 1 añobeneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año)sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado

VACUNACIONES

- gripe (reduce mortalidad 50%)- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)



OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)

supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior) estado cognitivo poliglobulia capacidad ejercicio≥ 16 horas/día

- Haya dejado de fumar

- Con tto adecuado

- Buen cumplidor

PaO2 < 55 mm Hg en reposo

PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1:

- poliglobulia (>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC



TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC



Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD

• PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)

• alteración del nivel de conciencia

• cianosis

• taquipnea (> 25 rpm)

• musculatura accesoria o resp. paradójica

• taquicardia (> 100 lpm)

• cor pulmonale descompensado

• comorbilidad grave

• sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)



Exacerbaciones: criterios de INGRESO

≥ 1 criterio gravedady

valorar otros factores:

• O2 domiciliario

• fracasos previos

• inicio súbito

• >3 episodios/último año

• ancianidad

• mal estado general

• otras enfermedades (diabetes)

• dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales)

• marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas



Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

OXIGENOTERAPIA

- según GSA o pulsioximetría- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (hospital)

indicaciones contraindicaciones

- Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica- Taquipnea > 25 rpm- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave

- Parada respiratoria- Inestabilidad cardiovascular- Obnubilación, agitación, riesgo aspiración- Secreciones copiosas o viscosas- Lesión facial, faríngea, esofágica- Obesidad mórbida, quemaduras



BRONCODILATADORES

- preferibles los de corta duración

- formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas

- 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’)

- eficacia (FEV1) similar en los ensayos

- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave

b) toda exacerbación en EPOC grave

(en los restantes casos no es necesario)

- inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el paciente

- cámaras reducen toxicidad local




CORTICOIDES SISTÉMICOS

- ORAL de elecciónAP prednisona 30 mg/d

H iniciar 40 mg/8h y seguir según respuesta

- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)

M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)

fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14)

FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA

disnea y necesidad de BD

r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5)

CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender)




METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006)

- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1- síntomas similar a placebo- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días- efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral

MUCOLÍTICOS

- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones

- no usar




Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación

GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVOESPUTO

I EPOC leve <65 años sin comorbilidad

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis

No

IIa EPOC leve en >65 o conComorbilidad, oEPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona

idem +

Enterobacterias

Sí

IIb EPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona*

idem IIa +

Ps. aeruginosa

sí

* FEV1 <30%, patología estructural pulmonar (bronquiectasias, etc), corticoides sistémicos o >4 ciclos antibióticos en el último año.



Emplear antibiótico en caso de:

Elección* alternativas

I

ó

IIa

Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d

si alergia o intolerancia:

Levofloxacino 500mg/24h, 5d

IIb Ciprofloxacino (dosis alta)750 mg/12h, oral, 7-10 d

(en hospital: asociar 2 antib.)

si no tolera quinolonas:

derivar al hospital para ttoparenteral

*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2: - volumen esputo

- cambios purulencia - disnea

* en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h



GRAVEDAD

DOMICILIO HOSPITAL

NO SÍ

EPOC leve EPOC moderado EPOC grave

dosis BDAB (criterios)

Líquidos, evitarsedantes

+ CORT vo + AB (si

criterios)

2 + ACCORT vo

AB

REVISIÓN EN 48 H

mejoraNo mejora mejoraNo mejora

No mejora

Seguir o reducir

Seguir o reducir

Valorar AB o CORT

AB(si no toma)

ALGORITMO EXACERBACIONES


Comorbilidad

ejemplo Actitud

por compartirmecanismo

Otras complicaciones deltabaquismo (cáncer de pulmón, c. isquémica)

- Sospecha

- Suprimir factor de riesgo

complicantes Hipertensión pulmonar e IC - Tto precoz de laenfermedad de base

coincidentes patologías propias de la edad(diabetes, depresión, artrosis, HTA)

- Inevitables- Adaptar tto

intercurrentes Procesos agudos que son más graves en sujetos con EPOC:(infecciones vías respiratoriassuperiores)

- Prevención (vacunas)- Tto diferenciado



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