ESCUELA DE KINESIOLOGIALOS ANGELES.

Introducción

Nuestra columna vertebral está compuesta por 33 vértebras y sus

respectivos discos intervertebrales, además de ligamentos y masas musculo

tendinosas que conectan y sostienen éstas estructuras. Se extiende desde la base

del cráneo hasta el cóccix y su longitud es variable según el grado de sus

curvaturas y la talla de la persona. Su longitud va disminuyendo con la edad

PAUTAS DE ESTABILIZACIÓN CERVICAL Y LUMBAR

debido a la reducción del grosor de los discos intervertebrales y a la

exageración de las curvaturas, especialmente en la región torácica.

Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y

coccígea, donde existen 7 vértebras cervicales (C1 a C7), 12 vértebras torácicas

(T1 a T12), 5 vértebras lumbares (L1 a L5), 5 vértebras sacras (S1 a S5), y 4

vértebras coccígeas. Al observar la columna vertebral de perfil se destacan cuatro

curvaturas: - Lordosis cervical: concavidad posterior, - Cifosis dorsal: convexidad

hacia atrás, - Lordosis lumbar: concavidad hacia atrás, - Cifosis sacra: Concavidad

anterior.

Las vértebras de cada región presentan una morfología especial, sin

embargo pueden apreciarse componentes básicos como: Cuerpo Vertebral, Arco

Vertebral, Procesos Vertebrales, y Foramen o agujero Vertebral.

Características regionales de las vertebras: Existen diferencias de tamaño, forma y

características específicas entre las vértebras de cada área de la columna.

Vertebras Cervicales: Se denominan vértebras cervicales típicas a C3, C4, C5 y

C6, y vértebras cervicales atípicas al atlas (C1), axis (C2) y vértebra prominente

(C7).

Existen elementos anatómicos típicos en estas vértebras, un agujero transverso

en cada proceso transverso, procesos articulares que se disponen angulosamente

para permitir la flexión, extensión y rotación de la cabeza, agujero vertebral de

forma triangular, cuerpos vertebrales pequeños (aumentan de tamaño de arriba

abajo) y diámetro transverso mayor al antero posterior y Procesos espinosos

cortos y bífidos.

Vértebras Lumbares: El cuerpo es voluminoso. El diámetro transverso es mayor

que el antero posterior. El agujero es triangular. La apófisis espinosa es

cuadrilátera, y muy desarrollada de posición horizontal. Las apófisis transversas

están poco desarrolladas.

Los movimientos de las articulaciones entre las vértebras de la columna,

ocurren en tres planos alrededor de tres ejes como acciones acumuladas de las

articulaciones entre las 33 vértebras: Flexión, Extensión, Flexión lateral, Rotación

y Circunducción. Estos movimientos se dan con mayor facilidad en la columna

cervical y lumbar debido a que en estos sectores los discos intervertebrales son

más gruesos, los procesos espinosos son más cortos y están más separados

entre sí, además no existe sujeción a la caja torácica, y existe una disposición

favorable de las articulaciones facetarias.

Existen grandes músculos en menor cantidad y pequeños músculos muy

numerosos en esta área. El músculo más grande es el erector de la columna

(sacroespinal), que se extiende en cada lado de la columna vertebral desde la

región pélvica hasta el cráneo. Se divide en tres músculos: el semiespinoso, el

dorsal largo y el iliocostal. Desde el borde medial al lateral, presenta uniones con

las regiones lumbar, torácica y cervical. Así, el grupo erector de la columna está

formado por nueve músculos.

Los pequeños músculos se encuentran en toda la columna vertebral. La mayoría

tienen su origen en una vértebra y la inserción en la siguiente. Son importantes en

el funcionamiento de la columna.

Músculos posteriores

- Plano Profundo: Transverso Espinoso, Dorsal largo, Sacrolumbar o

iliocostal, interespinosos, Epiespinosos, (paravertebrales)

- Plano Medio: Serrato menor posterior e inferior.

- Plano Superficial: Dorsal Ancho

Las principales funciones de estos músculos son extender el Raquis, acentuar la

lordosis lumbar y actuar en la espiración.

Músculos Latero vertebrales

- Cuadrado Lumbar

- Psoas

Donde el cuadrado lumbar genera la inclinación lateral y Psoas inclinación lateral,

hiperlordosis y rotación tronco al lado opuesto.

Músculos anteriores

Algunos músculos anteriores son diferentes de otros músculos, no presentan

uniones de un hueso a otro hueso, sino que se unen en aponeurosis (fascias)

alrededor del área del recto anterior del abdomen.

- Rectos del abdomen.

- Transverso del abdomen

- Oblicuo menor del abdomen

- Oblicuo mayor del abdomen

- Intercostales -el externo e interno- de una costilla a otra.

- Escalenos.

- Diafragma.

La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y

fortaleza de las vértebras individuales y por los discos intervertebrales. La zona

más débil de la columna vertebral es la región cervical, ya que transporta poco

peso y depende mucho de la forma de aplicación de la fuerza.

LA ESTABILIDAD ESPINAL

Se teorizó que las lesiones de columna y, por tanto, el dolor, podría ser causado

por una degeneración gradual de las articulaciones y tejidos blandos a través del

tiempo debido a microtraumas repetitivos. Esto, finalmente, provocaba pobre

control de las estructuras espinales.

Actualmente, es claro que la estabilidad es un proceso dinámico que incluye el

control postural y el movimiento controlado. Se ha teorizado que los patrones de

movimiento alterados por una deficiencia en la fuerza y flexibilidad, fatiga asociada

a una pobre resistencia muscular y control neural anormal, causan eventualmente

daños a las estructuras articulares.

LA INESTABILIDAD ESPINAL

El daño articular y las alteraciones en tejidos blandos producidos por estos

patrones alterados de movimiento, conducen a un decrecimiento de la estabilidad

de las estructuras espinales, incrementando el desafío de los músculos, ya de por

sí deficientes y la perpetuación de la cascada degenerativa.

Es claro que la experiencia física y emocional del dolor no es puramente un

fenómeno biomecánico, sin embargo, las alteraciones biomecánicas juegan un rol

mayor en la patología y dolor en columna.

La inestabilidad espinal gruesa es un desplazamiento vertebral radiográfico obvio,

frecuentemente asociado a déficit neurológico y deformidad. Desafortunadamente,

la inestabilidad clínica no es tan fácil de definir.

DEFINCIÓN INESTABILIDAD CLÍNICA

Se ha propuesto, de acuerdo a la evidencia actual, que la inestabilidad del

movimiento segmental lumbar (vértebra-disco-vértebra) es la causa más probable

de dolor lumbar. Las estructuras anatómicas que pueden ser comprimidas,

estresadas o estiradas incluyendo raíces nerviosas espinales, ligamentos,

cápsulas articulares intervertebrales y discos intervertebrales.

La inestabilidad clínica es definida como un decrecimiento en la capacidad de

estabilización del sistema segmental lumbar, dentro de sus límites fisiológicos,

durante el movimiento lo cual conduce indefectiblemente a cambios estructurales,

disfunciones neurológicas y dolor incapacitante.

Estabilizadores globales espinales: Musculatura superficial responsable de la

generación del movimiento que incluye a los erectores de la espina, oblicuos

externos, cuadrado lumbar, y recto abdominal.

Estabilizadores locales espinales: Musculatura profunda cuyas inserciones son

intervertebrales y proveen estabilidad intersegmental que incluye los multífidos,

transverso del abdomen, oblicuos internos y son clasificados como

estabilizadores.

Multífidos: Musculatura espinal profunda responsable de la extensión y postura

erguida cuando se contraen bilateralmente y de la rotación cuando actúan

unilateralmente. Se origina a nivel del sacro, espina ilíaca, procesos transversos

vertebrales, alcanza de 2 a 4 segmentos vertebrales y se inserta en los procesos

espinosos por encima del nivel de origen. Produce directamente la estabilidad

lumbar segmental por su capacidad de rigidizar y controlar la zona neutra.

Inestabilidad lumbar segmental: Pérdida de control o movimiento excesivo en la

zona neutra de un segmento intervertebral, decrecimiento de la capacidad

para estabilizar el sistema intervertebral manteniendo la zona neutra dentro de sus

límites fisiológicos. Pérdida de la rigidez dentro del movimiento de los segmentos

vertebrales que fácilmente, ante cargas normales, termina provocando dolor y

estrés articular. La inestabilidad segmental causa debilidad, degeneración

articular, pérdida de la tensión pasiva y lesión.

Zona neutra espinal: Rango de desplazamiento entre segmentos espinales

donde se necesita mínima resistencia de las estructuras osteoligamentosas. La

zona neutra se puede aumentar por lesión, degeneración articular, pérdida de la

rigidez pasiva, debilidad o inhibición de la musculatura estabilizadora. Cuando la

zona neutra se incrementa, la columna se vuelve inestable. La zona neutra es la

parte del rango del movimiento intersegmental vertebral en el cual existe mínima

resistencia al movimiento intervertebral.

Extensores espinales: Musculatura localizada posteriormente en la columna

responsable de la extensión activa de la misma y controladora excéntrica de su

flexión.

Flexores espinales: Musculatura localizada anterior y lateralmente en la columna

y pelvis responsable de la flexión activa. El grupo flexor se contrae

isométricamente para estabilizar el centro del cuerpo durante los levantamientos,

presiones, saltos y todas las acciones humanas que necesiten la postura erguida.

Incluyen la musculatura abdominal, psoas mayor y oblicuos internos y externos

cuando se contraen bilateralmente.

Transverso del abdomen: Orientado transversal y profundamente, es

responsable de la estabilización local, se origina internamente en las 6 costillas

finales, diafragma, fascia tóraco-lumbar, cresta ilíaca y se inserta en

profundamente hacia el recto abdominal a nivel de la línea alba. Su acción es la de

dirigir las fuerzas de la pared abdominal hacia la columna manteniendo los niveles

de presión intra- abdominal y repartiendo su tensión a toda la columna a través de

la fascia tóraco-lumbar

Musculatura pélvica: Los movimientos de extensión, flexión y rotación de la

pelvis afectan directamente tanto el movimiento y estabilidad de la columna como

el de los miembros inferiores. Su función estabilizadora se da por el patrón de

equilibrio sinérgico existente en los grupos musculares que permiten los

movimientos antes mencionados. Entre los principales músculos encontramos: los

glúteos (mayor, medio y mínimo), piriforme, psoas, ilíaco y el tensor de la fascia

lata.

Diafragma y piso pélvico: grupo muscular de sostén y control del cajón core en

su parte superior e inferior, generalmente olvidados en los programas de

entrenamiento y rehabilitación.

SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN ESPINAL

De acuerdo con Panjabi (2003), el sistema de estabilización espinal consiste de

los siguientes elementos interactuantes:

- Control neural (Elementos neurales)

- Sistema pasivo ( Elementos óseo-ligamentarios)

- Sistema activo (Elementos musculares)

La estabilidad de la columna, por tanto, no es dependiente únicamente de los

ligamentos y huesos, de especial importancia son la apropiada sincronización del

control neuromuscular y la fuerza muscular, lo que provee una constante

retroalimentación y refinamiento de las necesidades de estabilización generadas

por el ambiente.

Se han clasificado los músculos lumbares y abdominales de acuerdo a su función

estabilizadora en 2 grupos:

Sistema Estabilizador Local Sistema Estabilizador Global

Intertransverso Longísimo del tórax (porción torácica )

Interespinal Intercostal (porción torácica)

Mulitífido Cuadrado lumbar (fibras laterales)

Longísimo del Tórax (porción lumbar) Recto abdominal

Iliocostal Lumbar Oblicuo externo

Cuadrado Lumbar (fibras Mediales) Oblicuo interno

Transverso Abdominal

Oblicuo Interno

La estabilización de la columna consiste tanto en estabilización estática como

dinámica. Una estabilización estática esta requiere principalmente de los

estabilizadores generales; en cambio la estabilización dinámica requiere del

reclutamiento coordinado de la musculatura estabilizadora local.

Principalmente las pautas o programas de estabilización de columna buscan

objetivos comunes como:

- Incrementar la capacidad del sistema muscular de estabilización para mantener la zona

neutra de la columna en los límites fisiológicos.

- Incrementar la tolerancia de la región lumbar o cervical a los defectos agresivos.

- Restaurar tamaño y fuerza de la resistencia muscular.

- Mantener la coordinación de la actividad muscular

- Disminuir el dolor asociado a la inestabilidad de la columna

PAUTA DE MCKENZIE (CERVICAL – LUMBAR)

El método McKenzie se basa en ejercicios de extensión de la columna vertebral

ayudando a centralizar el dolor moviendo las extremidades (Piernas o brazos)

hacia posterior disminuyendo así el dolor de cuello y/o espalda.

El dolor de espalda es generalmente mejor tolerado que el dolor en las piernas o

dolor en el brazo, y la teoría de este enfoque es la centralización del dolor.

Los Síntomas progresivamente

se desplazan de una

localización lateral o distal a una

central y desaparecen.

A nivel Cervical

El Dolor mecánico en el cuello y dolor de cabeza se relacionan de forma común,

aunque características como amplitud de movimiento (ROM) reducida en el cuello

y la provocación mecánica del dolor son mucho menos habituales. La clínica por

dolor de cabeza asociado a dolor cervical y brazo, es evaluada y diagnosticada

con el Método McKenzie.

Ejercicios

La retracción disminuye el dolor de trapecios y el dolor de cabeza y produce dolor

central en la columna cervical inferior que no permanece. Según las guía de

progresión de fuerzas de McKenzie, se añade sobrepresión por parte del paciente.

Tras 3 series 10 repeticiones la paciente está mejor y todos los movimientos

mejoran la amplitud de movimiento, excepto la extensión.

A continuación se realiza extensión si es incapaz de realizarlo en carga (sentada)

se realiza en descarga (sentada usando una toalla). La respuesta es un aumento

del dolor de cabeza y trapecios y producción de dolor en el brazo derecho, sin

afectar la amplitud de movimientos.

Tras 3 series de 10 repeticiones, colocar en decúbito prono y quitar más carga

A Nivel Lumbar

Decúbito prono con los brazos a lo largo al lado y la

cabeza girada mantener 5 a 10 minutes. El objetivo

de esta posición es relajar los músculos antes de

comenzar los ejercicios

Decúbito prono con su peso sobre los codos y los

antebrazos y las caderas toquen el suelo, mantener

5 a 10 minutes. Se sentirá el estiramiento de la

espalda lentamente y se puede sentir un poco de

resistencia.

Decúbito Prono con las palmas cerca de los hombros,

empuje lentamente los hombros hacia arriba,

manteniendo las caderas en la superficie y dejar que la

espalda y el hundimiento del estómago. Baje

lentamente 10-15 veces.

Decúbito Prono coloque una almohada debajo de su

pecho, luego añadir una segunda almohada, después

de que un tercero cada 10 minutos.

En bípedo con la espalda recta, coloque las manos en la parte baja de la espalda y estire 20 segundos y repita. 

PAUTA DE MCGILL

Mcgill describe ejercicios de movilidad y extensibilidad del raquis limitados a

flexión y extensión en descarga.

Cat-camel : reduce la viscosidad espinal (resistencia interna del disco y fricción), la

rigidez raquídea y el estrés pasivo, facilita la movilidad intervertebral y produce

poca presión en las articulaciones intervertebrales.

Desde la posición de cuadrúpeda, se alterna una posición cifótica (flexión

lumbar, dorsal y cervical) y una posición de corrección de la misma (extensión

lumbar, dorsal y cervical), acompañada de anteversión pélvica. La distancia

entre el apoyo de manos y rodillas no debe ser menor que la longitud entre

trocánter mayor y articulación escápulo-humeral

Este movimiento de flexión-extensión raquídea debe realizarse

lentamente a través de un rango de movimiento completo, realizando unas 5-6

repeticiones

Curl-up: Este ejercicio activa de los abdominales

inferiores. Se puede hacer con la rodilla doblada una o

ambas cosas. El curl-up se debe mantener durante un

conteo de 5 o menos, con el objetivo de mejorar la

resistencia en los estabilizadores lumbares.

Puente lateral: Activación del cuadrado lumbar y los oblicuos.  Este ejercicio se

puede realizar con las rodillas dobladas y el brazo utilizado

como los dos puntos de apoyo para el puente lateral.

Puente de decúbito prono: Activación de la pared abdominal

Elevación de cadera: Activación de los extensores de la cadera. Cuanto más la

rodilla doblada se estira hacia el pecho más los extensores

de la cadera trabajan.

PAUTA DE WILLIAMS

Se basan en proporcionar estabilidad de la región lumbar, fortalecer la

musculatura abdominal y glútea, y elongar la musculatura paravertebral lumbar

(además de isquiotibiales y los flexores de cadera) consiguiendo de esta manera

un equilibrio apropiado entre la musculatura flexora y extensora del tronco.

Su objetivo principal es mantener el control postural pélvico. Mejorar déficits

funcionales de fuerza, mobilidad o control motor, resistencia, coordinación y

equilibrio.

Retroversión Pélvica

Decúbito supino apoyado en una superficie firme con las

rodillas dobladas y los pies apoyados totalmente sobre la

superficie aplastar la cintura contra la base poniendo en

tensión los músculos del estomago y de las nalgas.

Sostener durante 5 segundos relajarse repetir este

ejercicio 10 veces (colocar una mano debajo de la

cintura para estar seguro de que el dorso está en

contacto con la superficie). No arquear el dorso mientras

se realiza el relajamiento.

Decúbito supino poner en tensión los músculos del

estomago doblar los brazos sobre el pecho y traer la

cabeza hacia delante de tal modo que el mentón toque

el pecho. Elevarse hasta que las escapulas se

encuentren apenas separadas del piso y mantenerse

en esa posición durante 5 segundos. Relajarse

comenzar realizando ese ejercicio 10 veces y llegar

hasta 25 no efectuar incorporaciones regulares.

Corrección postural flexionando las rodillas 1

Decúbito supino llevar una rodilla hacia arriba hasta el

pecho en la mayor medida posible luego de tomarla con

los brazos y llevar la rodilla hacia abajo hasta el pecho. Al

mismo tiempo levantar cabeza y los hombros del piso

en el ejercicio anterior. Mantenerse durante 5

segundos. Ahora repetir la otra pierna; efectuar este

ejercicio 10 veces, no realiza levantamiento doble de

las piernas extendidas pues ese movimiento podría

agravar el problema en el dorso.

Corrección postural flexionando las rodillas 2

Este ejercicio es el mismo ejercicio 3, salvo que ambas rodillas se levantan y se

tiran hasta el pecho. Levantar la cabeza y los hombros del piso al efectuarlo.

Repetir 10 veces manteniendo la posición durante 5 segundos. Recordar que el

ejercicio 3 y 4 llevar hacia arriba las rodillas en la mayor

medida de lo posible antes de utilizar los brazos para

atraerlas hacia el pecho.

Comenzar en la posición exagerada de partida de las

competencias de carrera presionar hacia abajo y hacia

adelante varias veces, flexionando la rodilla que se

encuentra al frente llevando el pecho hasta el muslo.

Mantener el pie trasero apoyado de lleno sobre el piso y

apoyar el peso sobre la prominencia tenar de ese pie.

Después de balancearse varias veces, alternar las

piernas, repetir 10 veces.

Pararse contra la pared con los talones apartados de 10 a 15

cm de la misma; aplastar el dorso contra la pared. Alejarse

de esta manteniendo esta posición. Mantenerse durante 10

segundos, aumentar gradualmente este tiempo a medida

que el paciente se torna más fuerte.

ESTABILIZACION LUMBAR A TRAVÉS DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL

Los músculos abdominales (recto abdominal, transverso, oblicuos interno y

externo) son los principales estabilizadores y protectores de la columna vertebral y

por tanto de que nuestro cuerpo sea capaz de mantener su bipedestación.

Existen 2 tipos de métodos que trabajan la musculatura del recto abdominal

dependiendo de cómo mantengamos la PIA (presión intra-abdominal). Estos dos

tipos se denominan abdominal bracing y abdominal hollowing.

PAUTA ABDOMINAL BRACING  

Consiste en una activación isométrica de la columna

abdominal (Recto abdominal, oblicuos, y transverso)

donde se mantener contraído el abdomen es decir

realizando una presión fuerte sobre el abdomen a la

vez que realizamos cualquier ejercicio, tanto si

trabajamos específicamente el abdomen como si lo trabajamos a partir del trabajo

de otros músculos.

PAUTA ABDOMINAL HOLLOWING

El ejercicio de Hundimiento Abdominal es un ejercicio terapéutico que contrae el

transverso del abdomen (musculatura profundo) sin contraer el recto abdominal

(musculatura superficial).

Se utiliza con eficacia como parte del programa de rehabilitación o prevención en

personas con dolor lumbar crónico, ya que esta patología provoca una

desprogramación del control motor en la musculatura profunda del abdomen y de

los multifidos lumbares que son los músculos que estabilizan (protegen de forma

rígida) la zona lumbopelvica.

La técnica de ejecución es meter o hundir el abdomen desde la zona del ombligo

hacia la columna, con una intensidad baja del 30% de la máxima posible,

respirando normal, en posición de columna lumbar neutral y sin ningún movimiento

en la pelvis o en la columna.

El objetivo es llegar a realizar 10 repeticiones de 10 segundos en contracción

estática y otros 10 segundos de recuperación.

Este ejercicio se puede realizar en diferentes posiciones, siendo habitual

comenzar en tendido supino, prono, en cuadrúpeda y progresar sentado, de pie y

finalmente terminar incorporando de forma automática en cualquier ejercicio.

El control y aprendizaje de la correcta ejecución no es fácil, (recordamos que

tenemos que contraer un músculo profundo sin contraer uno superficial), por tanto,

nos valdremos de la observación, de la palpación y de un instrumento medico que

nos ayudara en esta tarea como es un esfigmómetro de presión.

Bibliografía

- Depto. de Anatomía, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de

Chile

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/Cursoenlinea/down/

columna.pdf

- Dr. Pedro Ángel López Miñarro, Fortalecimiento lumbo-abdominal y estabilidad

de la columna vertebral.

-Pepe Guillart - Terapeuta McKenzie, El método Mckenzie

- Pilar Guillart Castells , Valoración de un dolor de cabeza cervicogénico con el

método Mckenzie: caso clínico, Universidad de Sevilla 1996.