Patologas asociadas a Retraso psicomotor

Patologas asociadas a Retraso psicomotor 2Objetivos de la claseConocer las principales encefalopatas estticas y progresivas

Conocer las caractersticas principales de la hipotona central

Conocer los conceptos principales referentes a la encefalitis viral

Encefalopatias progresivas por alteracin metablica

Enfermedades Metablicas EM o Errores Innatos del Metabolismo EIMEnfermedades genticas basadas en una alteracin de una protena o de una enzima que hace que un proceso metablico quede bloqueado

Actualmente descritos mas de 3000 cuadros

Mas del 50% se presenta en perodo neonatal

Baja frecuencia, aunque en su conjunto se estima en 1 por 800-1500 nacidos vivos

Monognicas

Autosmicas recesivas

Cursan muchas veces luego de embarazo y partonormales

Su aparicin muchas veces es desencadenada por otros cuadros como procesos infecciosos

Multisistmicas, afectando de manera preferente el SNC (34%)

Consideradas de alta complejidad por su difcil manejo y graves secuelas en el desarrollo, llegando muchas veces a la muerteMutacin de genDefecto Enzimtico especficoMotilidad fetal disminuidaAlteraciones registro cardiofetalAcumulacin DeprecursoresDficit desustancias Aumento de productos alternativos Inhibicin deVasalternativasDepsitoDao neurolgicoAparicin y desarrollo variablesDesnutricinFenotipo conductualdesadaptativoMuerte

Clnica comn EIMDisminucin del estado de alerta y reactividadAusencia de reacciones de apoyo del cuerpo y cuelloEn ocasiones dismorfiasTemblores cara y extremidades Hipo o hipertonaLetargia, prdida de inters por el entornoAlteraciones oculares Baja ponderal y/o bajo pesoPoco apetito y deficiencia en la alimentacinTemperatura inestableHiperventilacin En ocasiones, orina con color y/o olor caractersticoAlteraciones en pesquisa metablica

EIM en Recin NacidosAlteraciones en los aminocidos.Alteraciones en los cidos orgnicos.Alteraciones en el metabolismo del amonio.Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono.Alteraciones en la gluconeognesis/hipoglicemia.Acidosis lcticas primarias.Alteraciones en el metabolismo de vitaminas/metales.Enfermedades de almacenaje.Alteraciones peroxisomales.Alteraciones del tejido conjuntivo.

II.- Por sintomatologa y cursoSntomas agudos en el periodo neonatal

Sntomas agudos y recurrentes de inicio mas tardo

Sntomas crnicos y progresivos

Sntomas especficos y permanentes caractersticos de un error innato del metabolismoPor edad de aparicinEnfermedades metablicas en el periodo neonatalEnfermedades metablicas hereditarias de la niez tempranaEnfermedades metablicas hereditarias de la lactancia tarda y la niez tempranaEnfermedades metablicas hereditarias de finales de la niez y de la adolescenciaFormas de enfermedad metablica hereditaria en el adultoClasificacionesI.- Desde criterio fisiopatolgicoA) Alteracin en sntesis o catabolismo de molculas complejas. Sntomas son permanentes, progresivos, no relacionados con la alimentacin

B) Errores del metabolismo intermedio. Presenta intoxicacin por acumulacin de metabolito

C) Utilizacin deficiente de la energa por alteracin metablica intermedia. St y sg debido a la deficiente produccin de energa como a la acumulacin de producto toxico. Lisosomales: Mucopolisacaridosis

Peroxisomales:ZellwegerAminoacidopatasAcidurias orgnicasHiperamonemiasHipoglicemia Hiperlactacidemia Miopatias HipotonaFormas de presentacinPor intoxicacin

Por falla energtica

Clnica variadaIntoxicacinPor acumulacin de metabolitosEn general en recin nacidosGrave deterioro neurolgico por cascada de alteraciones metablicasEmergencia clnica AminoacidopatasDefectos del ciclo de la urea Galactosemia Acidemias orgnicasEnfermedad Jarabe de Arce

ClnicaPerodo libre de sntomasDesaparicin de reflejos arcaicosLetargiaAlteraciones del tonoComa metablicoMovs. oculares anormalesConvulsiones - mioclonasApnea - bradicardiaOlor especial Ictericia hepatomegalia - palidez

Dficit energticoDebidos a la deficiente produccin o utilizacin de la energaFallo multisistmicoSi no se interviene aportando energa lleva la muerteGrave compromiso vital

Enfermedades MitocondrialesDefectos de oxidacin de cidos grasosGlicogenosisAlteraciones del metabolismo de la carnitinaAcidosis lcticas congnitas

ClnicaNo existe perodo libreCompromiso multisistmicoCianosis, apnea, bradicardia, coma metablicoConvulsionesHipotonaDismorfiasMuerte sbitaDificultades respiratorias

De Clnica variadaSe corresponden con trastorno en la sntesis o el catabolismo de las molculas complejas

De sintomatologa ms variada que los dosgrupos anteriores

De menor frecuencia que los otros EIM

Pueden tener lenta evolucin

ClnicaVariadaSntomas permanentesAlteraciones ocularesVisceromegaliaDismorfiasConvulsiones

Cuadros mas comunesAlteraciones del metabolismo de aminocidos

PKU: Dentro de las hiperfenilalaninemiasAutosmica recesivaPor acumulacin de metabolito, produce dao en especial en procesos de mielinizacinA nivel fsico, tez clara, cabello rubio, ojos azules. Fuerte olor en aliento, piel, orina con olor a ratn. Eccema. Postura anormal de las manos.Puede cursar con retraso progresivo del desarrollo, crisis epilpticas, microcefalia, espasticidad, hiperreflexia y trastornos de la marcha. En pequeos pueden desarrollar trastornos en el movimiento (atetosis), balanceo e hiperactividad.

Enfermedad Jarabe de Arce (MSUD)Autosmica recesivaSntomas a los 5-7 das. Por acumulacin de metabolitos debido a defectos en metabolizacin los aminocidos de cadena ramificada Ausencia de reflejo de Moro, disfagia, trastornos respiratorios, opisttonos, Movs. involuntarios en EE.SS., convulsiones y retraso mental severo y llanto dbil

Alteraciones del ciclo de la ureaHiperamonemiaVmitos, irritabilidad, , rpida progresin al coma, convulsiones.Dao hepatico

Acidurias orgnicasAlteraciones hematolgicas y del SNCDe aparicin mas tardaAtaxia, letargia, alteraciones del tono, retraso ponderal y deficiencia mental severa

Alteraciones del metabolismo de los lpidos

Enfermedad de Tay Sachs (GM2)Autosmica recesivaCarencia de la hexosaminidasa-A, que produce desmielinizacin difusa, astrocitosis y acumulacin de GM2Entre 3 y 6 meses aparecen primeros sntomas, con prdida de inters por el ambiente, prdida visual importante y luego auditiva, convulsiones parlisis flccida y retraso mental severo. Baja esperanza de vida.

Enfermedad de NIemann Pick: Autosmica recesivaSintomatologa se inicia entre los 3 y 5 meses de vida, con retraso psicomotor generalizado,hipertona, prdida visual y en ocasiones auditiva y distrofia. Existen variantes

Enfermedad de GaucherAutsomica recesiva, con variante infantil aguda y crnicaRetraso psicomotor severo, desconexin, facie rgida, llanto dbil, laringoespasmos, estridor,Disfagia, espasticidad y muerte temprana (forma aguda). Forma crnica se da en segunda infancia

Enfermedad de Baten:Aparicin de 2-5 aos. Presenta variantes por edad de aparicinAlteraciones visuales, Retraso mental , Marcha atxica y convulsiones.

Enfermedad de Krabbe: Enfermedad degenerativa que afecta predominantemente sustancia blancaAparece a los 3 meses Irritabilidad, convulsiones, hipertona, retraso mental severo. Baja esperanza de vida. Existe variante de aparicin mas tarda y evolucin mas lenta

Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

Galactosemia Autosmica recsivaAparece luego del primer consumo de lechePresenta tres tipos de presentacin: Severa: Aparicin y deterioro precozModerada: Evolucin mas lenta pero igualmente severaLeve: Con vmitos, diarrea, RDSM, hipoglicemia, convulsiones y retraso mental leve o moderadoAdems presentan Hepatomegalia y cataratas

Mal de Von Gierke (Gliconesis I)Forma hepatorrenal de la glicogenosis. Hepatomegalia, Obesidad principalmente de tronco, cara de mueca y talla baja. Incoordniacin motriz, hipotona generalizadas, hiporreflexia y retraso mental. Buena esperanza de vida

Enfermedad de Pompe (Gliconesosis II)Forma severa de glicogenosis. Tiene una presentacin severa, con compromiso cardaco importante,Y formas mas leves con compromiso muscularSiempre con compromiso renal, muscular y SNC. Retraso mental, Hipotona y debilidad severas con compromiso respiratorio y /o cardaco. Debilidad facial con hipertrofia de la lengua,

MucopolisacaridosisSon hereditarias AR, a excepcin de Hunter (MPS II) que se hereda recesiva ligada X.Son enfermedades de depsito con acmulo anormal de GAGs dentro de los lisosomas celulares y eliminacin de grandes cantidades por la orina.Son progresivas y presentan un amplio espectro de manifestaciones fsicas y mentales.Talla baja de inicio post-natal, circunferencia craneana aumentaday fascie sugerente de enfermedad de depsitoCompromiso esqueletico, ocular, auditivo, de piel y visceromegalia, No siempre exsite deficiencia mental

EMH de la lactancia tarda y niez tempranaDiagnostico EIM:

Util determinar si afecta predominantemente sust blanca o la gris Leucodistrofias: Parlisis espasticasArreflexia tendinosaDeficiencias visuales con retina normalConvulsiones y deterioro psquicoPoliodistrofias:ConvulsionesMioclonoCeguera con cambios retinianosParlisis espsticaEMH de finales de la niez y de la adolescenciaTienden a ser mas selectivas en sus efectos y mas crnicasSndrome predominante orienta al diagnostico:Sd extrapiramidal Distonia, corea y atetosis Polimioclonias familiaresHemiplejia bilat, ceguera sordera cerebrales y otras manifestaciones de descerebracin Trastornos de personalidad, conductas y cognoscitivosRetraso aparicin del lenguaje y Trastornos de esteEMH del adultoEnfermedades de evolucin relativamente benigna y crnica pueden aparecer en la vida adulta:

Leucoencefalopatia metacromticaAdrenoleucodistrofiaLeucodistrofia de cuerpos globoides de KrabbeGangliosidosis GM2Enf WilsonPolineuropatasManejo

Nio con :Compromiso de concienciaVmitos explosivosLetargia

Diagnstico : EncefalitisJaqueca Intoxicacin

Descartar EIMPensar en EIM

Sntomas PreviosAnorexia, vmitos recurrentes, ataxia, RDSM o mal incremento ponderalDeshidratacin inexplicadaAlt. hematolgicas: Anemia, plaquetopenia, infecciones recurrentesHeptico, Psiquitrico,Extrapiramidal: WilsonPsiquitrico: dficit OTCCetoacidosis recurrentesMSUDAcidosis Lctica Ddficit piruvato carboxilasa,Defecto glucogenesisSntomas Progresivos y CrnicosNeurolgicosRM: PKURDSMConvulsiones ( Espasmos, Mioclnicas)Sd. Hipotnico: ac. Propinica, Metilmalnica, Cad. RespiratoriaMicro- MacrocefaliaDistonas,Nistagmus, Estrabismo

Sntomas Progresivos y CrnicosSntomas Gastrointestinales

DesnutricinRetraso crecimientoVmitosAnorexia

Acidemia OrgnicaDefecto Ciclo de la UreaAcidosis lcticaAdemsDismorfiasRetraso psicomotor generalizadoPresencia de consanguinidad en padresY en general un compromiso multisistmico que cursa con deteriorogeneralizado

Hipotona en el infante

HipotoniaDefinicin: menor resistencia a la movilizacin e insuficiente capacidad muscular para vencer la gravedad en forma pasiva, debido a un grado anormal de semicontraccin muscular en reposoSigno frecuente en el recin nacidoSe produce por un fallo de los sistemas de motoneuronas alfa y gamma, debido a lesiones del SNC o SNPTipos de tonoTono Fsico:Contraccin rpida en respuesta a un estiramiento de alta intensidad.Tono Postural:Contraccin prolongada en respuesta a un estmulo de baja intensidad, como es la gravedad, determinando una postura.HipotoniaCentral : sobre la motoneurona de tronco y mdulaPerifrica: motoneurona del asta anterior, nervio perifrico, unin neuromuscular y msculoMixta: Hipotona perifrica con macro o microcefalia, signos oculares y alteraciones sensoriales.

La hipotona es ms grave que la debilidadROT conservados o aumentadosSignos de encefalopata: letargia, convulsionesDismorfiasReflejos arcaicos disminuidosAtrofia muscularROT disminuidosDebilidad muscular acentuadaSin dismorfiasHIPOTONIA CENTRALHIPOTONIA PERIFERICAETIOLOGIASHIPOTONIA CONGENITA BENIGNATRASTORNOS CROMOSOMICOSTrisoma 21.Prader Willi (cromosoma 15).ENCEFALOPATIA CRONICA NO PROGRESIVA.Dao perinatal. (ECO)Disgenesias cerebrales. (RNM)TRASTORNOS PEROXISOMALES.Sd. Cerebrohepatorrenal (Bp. Muscular y heptica)Adrenoleucodistrofia neonatal = Insuficiencia suprarrenal.Otros defectos genticos y metablicos.

ETIOLOGIASMIELOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA.Electromiografa.TRAUMA ESPINALTrauma del parto (hemorragia intraespinal o ruptura de la mdula: RNM).Hipotona s/control esfnter y s/sensibilidad en la mitad del trax.Puede existir depresin respiratoria, compromiso de conciencia y priapismo = presentacin ceflica.RELACIONADOS CON EL DESARROLLO: Disrrafias:Se relacionan con signos restringidos a las extremidades inferiores con mayor frecuenciaSe reconocen con mayor facilidad

HIPOTONIA CENTRALEncefalopatas congnitasEncefalopatas degenerativasTrastornos de la mdula

Son la causa ms frecuente de hipotona neonatalEncefalopatas degenerativasGangliosidosis GM2Enfermedad de MenkesGangliosidosis GM1Enfermedad de FarberSialidosis- GalactosidosisEnfermedad de CanavanPelizeus- MerzbacherEncefalopatas congnitasInicio perinatalAfectan principalmente al cerebroNo progresivasEncefalopatas congnitasHipxico-isqumicaHemorragia intracranealInfeccin intracranealMetablicasEndocrinasTraumatismoAnomalas cromosmicas: Sd de Down, Prader Willi.Malformativas

Encefalopata hipxico-isqumicaCausa ms frecuente de hipotona neonatalEn los grados menores de encefalopata, la hipotona puede ser la principal anormalidad neurolgica.90% son anteparto o intraparto por insuficiencia placentariaEncefalitis viral

Disfuncin aguda del SNC ConvulsionesHallazgos focalesAlteracin del estado mentalEvidencia de inflamacin cerebral por laboratorio y/o imgenesProceso inflamatorio del parnquima cerebralEvidencia clnica de disfuncin cerebral55Se diferencia de la meningitis por presentar anomalas en las funciones mentales.

Puede presentar dficit motores, sensitivos, y trastornos del movimiento.

Frecuentemente se acompaa de inflamacin menngea o de la mdula espinal por lo que trminos tales como meningoencefalitis o encefalomielitis estn ampliamente difundidos

EtiologaMientras que ms de 100 causas se han descrito, las infecciones virales siguen siendo la causa ms comn, destacando los VHS (herpes) y arbovirus (transmitida insectos arbreos)

Depende de la ubicacin geogrfica. (exposicin al patgeno)

Existen condiciones que simulan encefalitis viral.

Encefalitis viral Se caracteriza por: fiebre aguda, cefalea, alteracin del estado de conciencia y evidencia de compromiso del parnquima cerebral: convulsiones, signos o sntomas focales (hemiparesia), estupor o coma, signos de hipertensin intracraneana.

Otros sntomas Torpeza, marcha inestable Confusin, desorientacin Somnolencia Irritabilidad o poco control del temperamento Sensibilidad a la luz Rigidez del cuello y de la espalda (ocasionalmente) VmitosEncefalitis viralesSe pueden manifestar como 2 entidades distintas:Encefalitis viral aguda: por la invasin directa de neuronas por el virus, con consecuente inflamacin y destruccin neuronal.Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio; inflamacin y desmielinizacin perivascular de la sustancia blanca.

61PATOGENIAVa hematgena: virus, bacterias y hongos.Sitio de replicacin: tracto GI, respiratorio, genital, subcutneo.Va intraneural: VHS, rabia, etc.Nervios perifricos > pares craneales.Mucosa nasal > nervios olfatoriosAmebas > lmina cribosa > frontalCambios anatomopatolgicos orientan al agente causal.

6364Diseminacin6566ENCEFALITIS HERPETICACausa ms comn de encefalitis focal no epidmica en pases desarrollados.Incidencia 2 a 4 casos / milln personas al ao.Cualquier edad. Curva bimodal.1/3 casos < 20 aos> 50% en mayores de 50 aos.Ambos sexos por igual

VHS:1:Herpes bucal2: Herpes genital

6 y 7: Roseola infantil8: Sarcoma Kaposi

Varicela ZosterV. Epstein BarrCitomegalovirus

encefalitits

Virus DNAReservoriolatenciaReactivacin por mecanismo desconocidoLlegada a SNC por nervio perifricos.Autopsias de poblacin general revelan:85 a 90% VHS 1 en ganglio Gasser10 a 15% VHS 2 en ganglios sacros(Baringer, Swoveland 1973)VHS 2Afecta a recin nacidosProduce compromisos sistmicoPacientes SIDAVHS 1Infeccin ms circunscritaAreas ms comprometidas : lbulo frontal, temporal y girus cingular.

Manifestaciones ms frecuentes:Compromiso de conciencia97%Fiebre90%Dficit neurolgico focal87%afasia, hemianopsia, hemiparesiacefalea81%Alteracin de la personalidad71%convulsiones67%Disfuncin autonmica50%Alucinaciones olfatorias o auditivas50%

Encefalitis herptica. Lbulos temporales y parte de un parietal, con focos necrticos, parcialmente cavitados, que comprometen especialmente la corteza.

Infeccin In Utero presenta compromiso neurolgico, oftalmolgico y cutneo85% infeccin perinatalEncefalitis con SEMInfeccin diseminadaInfeccin localizada SEM1/3 presenta compromiso del SNCAciclovir 60 mg/kg/da por 14 a 21 das4% Mortalidad y 70% SecuelasInvade las Neuronas y la GlaProduce Encefalitis necrotizante Principalmente en el Lbulo TemporalNeurodiagnstico con examen LCR, PCR LCR, RNM y EEGAciclovir 30mg/kg/da por 14 a 21 dasReduccin mortalidad del 70% al 20%Infeccin NeonatalEncefalitisPosibles secuelasLa audicinLa memoriaEl control muscularLa sensibilidadEl lenguajeLa visin

MeningitisMeningitis bacteriana: es la respuesta inflamatoria a la infeccin de las leptomeninges y el espacio subaracnoideo,

Complicaciones: arteritis, tromboflebitis, cerebritis, hidrocefalia, neuropatas craneales (VI par ms frecuente), abscesos

Factor: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis generan el 75-80% de los casos despus del perodo neonatal

Meningitis bacterianaPatognesis: Diseminacin de los grmenes a travs de las gotas de saliva. El patgeno coloniza la nasofaringe, causando bacteriemia y provocando brechas en la barrera hematoenceflica. Otras formas de diseminacin (infecciones paramenngeas): otitis, sinusitis, abscesos odontolgicos, abscesos paraespinales, traumatismos o cirugas que generan disrupcin de barrera hematoenceflica, ruptura de abscesos cerebrales dentro de los ventrculos o el espacio subaracnoideo, neumona, endocarditis. Meningitis bacterianaCuadro clnico Enfermedad febril de inicio agudo. Cefalea intensa. Rigidez de nuca. Fotofobia. Alteracin del estado de conciencia.

Pacientes peditricos pueden mostrar cambios sutiles en su comportamiento, con aumento leve de temperatura y pobres signos de inflamacin menngea.

ComplicacionesArteritistromboflebitisCerebritisHidrocefaliaNeuropatas craneales (VI par ms frecuente)AbscesosDiagnstico diferencialCon otras meningitis: viral, por ricketsias, tuberculosa, fngica, parasitaria. Con hemorragia subaracnoidea.Con sndrome neurolptico maligno.Cuando los signos menngeos son poco prominentes, considerar absceso epidural, empiema subdural o encefalitis viral.