PATOLOGIA VENOSA

Dr. Alfredo A. Rascón Ramírez

Coordinador del Departamento de Cirugía

Venas del Miembro Inferior

Vena cava inferior

V. Iliaca común

V. Iliaca interna

V. Femoral común

V. Femoral profunda

V. Safena interna

V. Perforante de Hunter

V. Perforante de Dodd

V. Perforante de Boyd

V. poplitea

V. Safena externa

V. Tibial anterior

V. Tibial posterior

V. peronea

V. Perforante Cockett II

V. Perforante Cockett III

V. Perforante Cockett I

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

SISTEMA VENOSO PERFORANTE

Arco Venoso dorsal

FLUJO VENOSO

90% Sistema venoso

profundo10%

Sistema venoso

superficial

Vena perforante

FLUJO VENOSO

Ley de Hagen-Poiseuille:

A) Proporcional al gradiente de presión y al diámetro de la vena

B) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a laviscosidad sanguínea

VARICE

Dilatación, elongación y tortuosidad de una vena

INSUFICIENCIA VENOSA

INCOMPETENCIA VALVULAR TROMBOSIS VENOSA

FUERZAS RESPONSABLES DEL RETORNO VENOSO

BOMBA DE LA PANTORRILLA

VALVULAS ANTIRREFLUJO

PRESIÓN INTRATORÁCICA

PULSACIONES ARTERIALES

BOMBA MUSCULAR

Retorno venosoBOMBA DE LA PANTORRILLA

El retorno venoso está asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el

reflujo distal.

VALVULAS ANTIRREFLUJO

BOMBA RESPIRATORIA

Presión intratorácica (inspiración) = -5 a -7 mm Hg

PRESIÓN INTRATORÁCICA

PULSACIÓN DE LAS ARTERIAS

PERIVENOSAS

La pulsación de las arterias perivenosas(aquellas que están

acompañadas por una o dos venas contenidas en una vaina común)

acelera el flujo venoso por compresión

extrínseca en el sentido permitido por el sistema

valvular.

SISTEMA CIRCULATORIO

FACTORES QUE DIFICULTAN EL RETORNO VENOSO

• Fuerza de la gravedad: determinada por la presiónhidrostática en el ortostatismo.

• Aumento de la presión intraabdominal y torácica:determina un aumento de la presión que se transmitedistalmente.

• Viscosidad sanguínea: disminuye la velocidad de retorno.

• Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuitocorazón-venas. Es una fuerza que resulta a la vez de factorestorácicos, abdominales y cardíacos.

Aumento de la Presionintraluminal venosa

INCOMPETENCIA DEL APARATO VALVULARMorfológicamente se observa delgadez, enrollamiento, y

acortamiento de la cúpula valvular.

Aumenta retornovenoso

Estasis venosa

LESION DE LA PARED CAPILAR(DILATACION)

Favorecida por cambios estructurales: delgadez, hipertrofia compensatoria de las

células musculares lisas, fibrosis de la intima, y degeneración del tejido elástico.

Paso de LIQUIDOS y PROTEINAS al intersticio

EDEMA y HEMORRAGIA

HIPERPIGMENTACION Hemosiderinapresente en la sangre que sale y se acumula)

ULCERA

Reflujovenoso

Fibrosis y obst. LinfaticaCELULITIS INDURADA Persistencia

Alteracion aporte

sanguineo

ENFERMEDAD VENOSA PERIFERICA

FACTORES ETIOLOGICOS PRIMARIAS

FACTORES ETIOLOGICOS SECUNDARIAS

1. Tumores intrapélvicos

2. Invasión neoplásica de las venas profundas

3. Fístulas Arteriovenosas: no desaparecen con laelevación del miembro

1. Congénitas: Son pequeñas y múltiples, no seevidencia soplos o thrill, hay cambios tróficos

2. Adquiridas: Son grandes y únicas, se acompaña desoplo y thrill.

4. Tromboflebitis (várices postflebíticas o post-trombóticas)

C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

E tiology ( p, s, c )

A natomic S(1-5), D(1-11), P(1-2)

P athohysiologic (r, o, or )

CLASIFICACION CLINICA

C.E.A.PVenas Profundas (Ad)

1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.

Venas Superficiales (As)

1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena

Venas Perforantes

1.Muslo 2.Pantorrilla

*0: asintomático.1: con síntomas, no precisa medidas de compresión.2: trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3: incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión

Niveles de Limitación

C : 0

E :

A :

P :

C : 1 a

E : p

A : s1

P : r

VENAS RETICULARES

C : 2 s3

E : p

A : s3,d10

P : r

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

VENAS VARICOSAS

C : 3 s2

E : s

A : s3,d8

P : ro

EDEMA

C : 4 s2

E : p

A : s4,d9

P : r


CAMBIOS CUTANEOS:HIPERPIGMENTACION, ECZEMA,

LIPODERMATOESCLEROSIS

C : 5 s1

E : p

A : s2,3,d6

P : r


ULCERA VENOSA CICATRIZADA

C : 6 s3

E : p

A : s3,d8,9

P : r


ULCERA VENOSA ACTIVA


EXAMEN FISICO

EVALUACION CLINICA

INTERROGATORIO

- Maniobra de Trendelemburg valora la

insuficiencia valvular del cayado de las safenas

interna y externa

-Maniobra de Perthes, investiga la

permeabilidad del sistema venoso profundo

-Maniobra de Schwartz explora la

competencia valvular del sistema superficial

PRUEBA DE BRODIE-TRENDELEMBURG

Se eleva el miembro inferior y se coloca un torniquete en la raíz delmuslo, luego se le pide al paciente que se pare; dura 30 segundos.

- Nulo: Las venas se llenan lentamente en más de 30 segs.

-Positiva: El llenado es rápido desde el cayado descendente alretirar torniquete = Insuficiencia del cayado

- Negativa: Llenado antes de los 30 seg. pero no se modifica alsoltar compresión = Insuficiencia de la perforantes

- Doble positivo: Llenado antes de los 30 seg. y se modifica alsoltar compresión = Insuficiencias de perforantes y del cayado

Prueba de Brodie-Trendelemburg

Prueba Positiva Prueba Negativa

Prueba doblementepositiva

PRUEBA DE PERTHES

Tolerancia a la marcha con venda elástica.

Con la pierna elevada, se realiza vendaje hasta la raíz delmuslo y se ordena a caminar al paciente. La intolerancia alvendaje (dolor) sugiere obstrucción venosa profunda.

PRUEBA DE SCHWARTZ

Signo de la oleada: Evalúa el estado

valvular superficial, tiene valor solo si es

positiva.

Al percutir con los dedos de la mano se

transmite una onda de sangre. Si las

válvulas superficiales son competentes

se transmitirá sólo en sentido

ascendente, si lo hace en sentido

descendente es patológico.

MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DEL SISTEMA VENOSO

1. Métodos de laboratorio vascular no invasivos:UltrasonografíasMétodos pletismográficos

2. Métodos radiológicos: Flebografía

3. Medición de la presión venosa ambulatoria

4. Métodos Radioisotópicos Fibrinógeno radiactivoVenocentelleografía

5. Otros: Angiotomografía, RMN

METODOS DE DIAGNOSTICO

Eco-Doppler

( Duplex Venoso )

DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO

Díametros luminales y parietales de las venas

Grado de Compresibilidad de las venas

Ecogenicidad

Dirección y velocidad del flujo sanguíneo

Motilidad y coaptación de las valvas

Presencia de trombos

VENA FEMORAL COMUN

TROMBOSIS VENOSA

VENA SAFENA TROMBOSADA

EXPLORACIÓN DE REFLUJO:

- Paciente en posición erecta pierna en estudio sin soportar el peso

- Se colocan manguitos neumáticos de presión de tamaño adecuadoalrededor del muslo, pantorrilla y porción anterior del pie.

- Se coloca transductor de ultrasonido sobre segmento venoso que se estáestudiando en posición proximal al manguito.

- Se insufla el manguito hasta una Presión estandarizada por 3 segs y sedesinfla con rapidez.

- 95 % de válvulas se llenan antes de 0.5 segs REFLUJO > 0.5 segs

DOPPLER COLOR:

Para el Dx de Insuficiencia VenosaSensibilidad: 100%Especificidad: 62 – 83% Se evalúa severidad de la Insuficiencia Venosa en forma semicuantitativa

según:1) La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo:

- a mayor intensidad mayor volumen.1) Tonos de colores:

- cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo)- altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores.

2) La duración y penetración del reflujo dentro de la VSI: - a mayor duración y penetración, mayor insuficiencia.

INDICACIONES:1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente por

encima de la rodilla. 2. Detectar competencia de válvulas venosas

profundas.3. Reflujo venoso superficial4. Estudio de perforantes insuficientes.

INSUFICIENCIA PERFORANTE

Normalmente las venas perforantes no se ven. Si se ven están dilatadas.

Dilatación > a los 4 mm son válvulas insuficientes

1. "Strain gauge“: 2. Determina variaciones de volumen por cambios de resistencia de una

banda de goma que se ha vuelto conductora introduciéndole mercurio o galio, colocada alrededor de la pierna.

3.Fotopletismografía: Determina los cambios de la cantidad de sangre en las capas superficiales de

la dermis, midiendo la reflexión de la luz infrarroja a ese nivel.

4. Neumopletismografía: Determina los cambios de volumen del miembro, mediante variaciones en un

manguito neumático colocado alrededor de la pierna

2. Por impedanciaCambios de volumen PERO porvariaciones en el paso de la corrienteeléctrica determinada por electrodoscolocados en la pierna.

Métodos Pletismográficos

Aplicación:

evaluación morfológica de los sistemas venosos de los miembros inferiores.

- Se basa en el estudio radiológico convencional por medio de lainyección de contraste yodado en el sistema venoso de losmiembros inferiores.

Flebografía

TRATAMIENTO

NO QUIRURGICO

MEDIDAS HIGIENICAS

VENOTONICOS

TERAPIA COMPRESIVA

ESCLEROTERAPIA

Reducción de peso en caso de obesidad.

Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.

Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos

Medidas higiénicas

Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día

Dormir con la pies de la cama elevados : 15 cm.

Evitar el calor.

Escina – Castaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*)

Rutósido ( Venoruton F* )

Diosmina (Daflon 500* Venacur*)

Tribenósido ( Glyvenol*)

Dobesilato ( Doxium 500*)

Hidrosmina (Venosmil*)

Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*)

Flunarizina (Dinegal* Fluzina*)

Pycnogenol ( Lacoryl*)

Antiedemas ( Flavonoides)

Diuréticos

Venotónicos

Antiflogísticos

Fibrinolíticos

Efecto Terapéutico de los Venotónicos

Aumentan actividad de la noradrenalina parietal

Incrementan la resistencia capilar

Reducen la hiperpermeabilidad

Mejoran el drenaje linfático

Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas

TERAPIA DE COMPRESION*

INELASTICA

ELASTICA

Valorar Indice Tobillo-Brazo :( > 0,9 )

Medias de Compresión

Bota de Unna

Vendas de gasa impregnadas con óxido

de cinc y loción de calamina, en una

base de glicerina

COMPRESION mmHG Indicaciones

BAJA 10 -15 Profilácticas

MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas

FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas

EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - Terapéuticas

MEDIAS DE COMPRESION ELASTICAS

ESCLEROTERAPIA


Sol. Salina Hipertónica : 20%

Sol hipertónica Glucosa/Salina,

Polidocanol

Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%

0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)

QUIMICA

ESCLEROTERAPIA

COMPLICACIONESSERIAS

Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP

COMPLICACIONES FRECUENTES

Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar

¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de lasvenas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨

Conclusiones Revisión Cochrane

ESCLEROTERAPIA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CONDICIÓN OPCIÓN QUIRÚRGICA

Insuficiencia de Cayado Safeno-Femoral

Safenectomía Mayor

Insuficiencia de Venas Perforantes

Ligadura de paquetes venosos

Insuficiencia de Cayado Safeno-Femoral y Perforantes

Safenectomía Mayor + Ligadura de paquetes venosos

SAFENECTOMÍA CLÁSICA

Objetivos:

•Prevenir flebitis, tromboflebitis y eventos tromboembólicos

•Prevenir las úlceras varicosas

•Evitar posibles hemorragias por roturas varicosas

•Disminuir las molestias

•Mejora estética


INCISIÓN INGUINAL

DISECCIÓN DEL CAYADO SAFENO-FEMORAL

LIGADURA DE VENAS COLATERALES


INCISIÓN A NIVEL MALEOLAR

LIGADURA DISTAL DE VENA SAFENA MAYOR

INTRODUCCIÓN DEL FLEBOTOMO A NIVEL DE

SAFENA MALEOLAR


EXTRACCIÓN DE VENA SAFENA MAYOR DESDE LA INCISIÓN MALEOLAR A LA

INGUINAL

SE COLOCAN VENDAS ELASTICAS, LAS CUALES SE

MANTIENE POR 1 – 2 SEMANAS

PATOLOGIA VENOSA

Documents

Transcript of PATOLOGIA VENOSA