patologia forense 1

PATOLOGIA FORENSE I PATOLOGIA FORENSE I GeneralidadesGeneralidades

Dra. Carmen Cerda AguilarDra. Carmen Cerda AguilarProfesor Asociado de Medicina LegalProfesor Asociado de Medicina Legal

Universidad de ChileUniversidad de Chile20072007

TANATOLOGIA: DefiniciónTANATOLOGIA: Definición

Estudio de la muerteEstudio de la muerte En un contexto medicolegalEn un contexto medicolegal “ “ Operaciones Tanatológicas”:Operaciones Tanatológicas”:

• Levantamiento del cadáverLevantamiento del cadáver

• Autopsia medicolegalAutopsia medicolegal

Definiciones de MuerteDefiniciones de Muerte

BiológicaBiológica ClínicaClínica CerebralCerebral SocialSocial MedicolegalMedicolegal Concepto AntropológicoConcepto Antropológico Concepto ReligiosoConcepto Religioso

El miedo a ser enterrado vivoEl miedo a ser enterrado vivo BRUCHIERBRUCHIER (1742) (1742)

publica 189 casos de publica 189 casos de supuestos supuestos enterramientos con enterramientos con vidavida, lo que produjo , lo que produjo gran alarma públicagran alarma pública Cámaras mortuorias Cámaras mortuorias

de espera ( hacia de espera ( hacia 1873)1873)

Creación del Creación del estetoscopio (1818)estetoscopio (1818)

Determinación de la muerte clínicaDeterminación de la muerte clínica

Determinar con seguridad la muerteDeterminar con seguridad la muerte ha ha sido siempre trascendente: aparte de sido siempre trascendente: aparte de lo cultural y religioso, el designar a un lo cultural y religioso, el designar a un

individuo como individuo como cadávercadáver significa significa inhumarloinhumarlo, lo cual genera miedos y , lo cual genera miedos y

fantasías por posible fantasías por posible error diagnósticoerror diagnóstico. . Este temor se hizo máximo durante las Este temor se hizo máximo durante las grandes epidemias medioevales, que grandes epidemias medioevales, que exigían enterramientos masivos por exigían enterramientos masivos por

motivos sanitarios.motivos sanitarios.

La muerte como procesoLa muerte como proceso Hay Hay movimientos ciliaresmovimientos ciliares del epitelio del epitelio

respiratorio hasta 13 horas después de la respiratorio hasta 13 horas después de la muerte. muerte.

FagocitosisFagocitosis en fosas nasales ha sido en fosas nasales ha sido comprobada hasta 68 horas post mortem. comprobada hasta 68 horas post mortem.

Movilidad de los espermiosMovilidad de los espermios contenidos en contenidos en las vesículas seminales se observan hasta las vesículas seminales se observan hasta 34 - 36 horas después de la muerte. 34 - 36 horas después de la muerte.

Excitabilidad eléctricaExcitabilidad eléctrica de la musculatura o de la musculatura o mecánica dos a seis horas después de la mecánica dos a seis horas después de la muerte. muerte.

Cómo se ha minimizado el Cómo se ha minimizado el riesgo de riesgo de errorerror en el diagnóstico de la muerte en el diagnóstico de la muerte

Emplear Emplear CONJUNTOS CONJUNTOS de de técnicastécnicas

Técnicas de Técnicas de MAYOR MAYOR SENSIBILIDADSENSIBILIDAD

Establecimiento Establecimiento de de PLAZOS PLAZOS LEGALESLEGALES para para inhumacióninhumación

Principales técnicas para la Principales técnicas para la comprobación de la muertecomprobación de la muerte

AuscultaciónAuscultación Búsqueda de reflejos Búsqueda de reflejos ( corneal, táctiles,( corneal, táctiles,

dolorosos)dolorosos) ElectrocardiografíaElectrocardiografía ElectromiografíaElectromiografía ElectroencefalografíaElectroencefalografía

El triunfo de la muerte El triunfo de la muerte ( Brueghel el Viejo 1562)( Brueghel el Viejo 1562)

La muerte encefálicaLa muerte encefálica El desarrollo de la ventilación mecánica y de las UCI, El desarrollo de la ventilación mecánica y de las UCI,

permitió permitió mantener vivos a pacientes con graves mantener vivos a pacientes con graves lesiones del sistema nervioso centrallesiones del sistema nervioso central. A pesar del . A pesar del apoyo médico, un grupo de estos pacientes no apoyo médico, un grupo de estos pacientes no recuperaban la función encefálica y, a la larga, recuperaban la función encefálica y, a la larga, sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se le denominó, también, «coma irreversible». le denominó, también, «coma irreversible».

1968, Criterios de Harvard1968, Criterios de Harvard : el coma irreversible se : el coma irreversible se define como muerte encefálica, proponiendo: a) que define como muerte encefálica, proponiendo: a) que la muerte encefálica correspondía al cese la muerte encefálica correspondía al cese irreversible y completo de todas las funciones irreversible y completo de todas las funciones encefálicas; b) que la muerte encefálica podía ser encefálicas; b) que la muerte encefálica podía ser diagnosticada y, c) que un paciente en muerte diagnosticada y, c) que un paciente en muerte encefálica podía ser considerado muertoencefálica podía ser considerado muerto

Diagnóstico de muerte Diagnóstico de muerte encefálica en Chileencefálica en Chile

Noviembre de 1982, modificaciones al Noviembre de 1982, modificaciones al Código Sanitario en referencia a la muerte Código Sanitario en referencia a la muerte encefálicaencefálica

Art. 149 : «Debe diagnosticarse muerte Art. 149 : «Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolición cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones total e irreversible de todas las funciones encefálicasencefálicas, lo que se acreditará mediante la , lo que se acreditará mediante la certeza diagnóstica de la causa de la misma certeza diagnóstica de la causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias y, a lo menos, dos evidencias electroencefalográficas en la forma electroencefalográficas en la forma estipulada por el Reglamento». estipulada por el Reglamento».


«La comprobación de muerte encefálica se basará en «La comprobación de muerte encefálica se basará en los siguientes hechos clínicos: los siguientes hechos clínicos:

a) ausencia total de respuesta cerebral a estímulos a) ausencia total de respuesta cerebral a estímulos externos, especialmente nociceptivos; externos, especialmente nociceptivos;

b) ausencia de respiración espontánea; b) ausencia de respiración espontánea; c) ausencia de reflejos encefálicos, de pares c) ausencia de reflejos encefálicos, de pares

craneanos y pupilas midriáticas o en posición craneanos y pupilas midriáticas o en posición intermedia, aun frente a estímulos fóticos intensos; intermedia, aun frente a estímulos fóticos intensos;

d) dos registros electroencefalográficos silenciosos d) dos registros electroencefalográficos silenciosos o isoeléctricos, el primero tomado después de los o isoeléctricos, el primero tomado después de los signos clínicos señalados precedentemente y, el signos clínicos señalados precedentemente y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h». segundo, con un intervalo no menor a 6 h».


1997, Decreto de Ley Nº 656 del MINSAL «Aprueba 1997, Decreto de Ley Nº 656 del MINSAL «Aprueba Reglamento de Ley Nº 19.451 , Normas sobre Reglamento de Ley Nº 19.451 , Normas sobre Trasplantes y Donación de Organos». Trasplantes y Donación de Organos».

Art. 22 , señalando sus requisitos diagnósticos de Art. 22 , señalando sus requisitos diagnósticos de muerte encefálica: «1) estar en coma sin ventilación muerte encefálica: «1) estar en coma sin ventilación espontánea; espontánea; 2) no presentar reflejos de decorticación ni 2) no presentar reflejos de decorticación ni descerebracion ni convulsiones; descerebracion ni convulsiones;

3) no presentar reflejos fotomotores, corneales, 3) no presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, faríngeos ni traqueales;oculovestibulares, faríngeos ni traqueales;

4) no presentar movimientos respiratorios 4) no presentar movimientos respiratorios espontáneos durante la realización del test de espontáneos durante la realización del test de apnea, efectuado conforme a la metódica que apnea, efectuado conforme a la metódica que determine el Ministerio de Salud»determine el Ministerio de Salud»


«En niños menores de 2 meses se incluirá la «En niños menores de 2 meses se incluirá la evaluación electroencefalográfica, que exige un evaluación electroencefalográfica, que exige un resultado isoeléctrico, que debe repetirse con un resultado isoeléctrico, que debe repetirse con un intervalo mínimo de 48 h. intervalo mínimo de 48 h.

Debe excluirse de la presente definición: Debe excluirse de la presente definición: a)a) la presencia de hipotermia, definida como la presencia de hipotermia, definida como

temperatura central inferior a 35°C temperatura central inferior a 35°C b)b) intoxicación con depresores del sistema nervioso intoxicación con depresores del sistema nervioso

central; central; c)c) severa alteración metabólica o endocrina, y, severa alteración metabólica o endocrina, y, d)d) parálisis por bloqueadores neuromusculares». parálisis por bloqueadores neuromusculares».


Es importante señalar que para la ley Es importante señalar que para la ley chilena chilena la muerte encefálica es un la muerte encefálica es un estado que únicamente produce estado que únicamente produce efectos respecto a los trasplantes de efectos respecto a los trasplantes de órganosórganos, restringiendo en forma , restringiendo en forma expresa el ámbito de su aplicación y expresa el ámbito de su aplicación y los efectos o consecuencias de esta los efectos o consecuencias de esta forma de acreditación de la muerteforma de acreditación de la muerte

Deficiencias de la Ley 19.451: Deficiencias de la Ley 19.451:

No dilucida la ambigüedad de que el No dilucida la ambigüedad de que el concepto de muerte encefálica y sus concepto de muerte encefálica y sus consecuencias (suspensión de tecnologías consecuencias (suspensión de tecnologías de sostén vital), de sostén vital), sólo se pueden aplicar para sólo se pueden aplicar para los efectos de esta ley,los efectos de esta ley, es decir trasplantes y es decir trasplantes y donación de órganos, y no en otra donación de órganos, y no en otra circunstancia. circunstancia. Esto es difícil de sostener Esto es difícil de sostener porque no es posible estar muerto para porque no es posible estar muerto para unos efectos y para otros no.unos efectos y para otros no. Es un notable Es un notable vacío en la legislación chilena y la de otros vacío en la legislación chilena y la de otros países, que esta ley no corrigió. países, que esta ley no corrigió.

Conceptos generales sobre el Conceptos generales sobre el diagnóstico de muerte cerebraldiagnóstico de muerte cerebral

Actualmente ,este diagnóstico se plantea Actualmente ,este diagnóstico se plantea con dos objetivos: i. Procurar órganos para con dos objetivos: i. Procurar órganos para la donación. ii. Reconocer un diagnóstico la donación. ii. Reconocer un diagnóstico que llevará en forma inminente e irreversible que llevará en forma inminente e irreversible al paro cardiorrespiratorio, en este caso, se al paro cardiorrespiratorio, en este caso, se desconecta al paciente del ventilador desconecta al paciente del ventilador mecánico y se permite el paro respiratorio. mecánico y se permite el paro respiratorio.

Legalmente en Chile, sólo se acepta Legalmente en Chile, sólo se acepta el diagnóstico de muerte cerebral el diagnóstico de muerte cerebral cuando el paciente donará sus cuando el paciente donará sus órganosórganos. . En caso contrario, no puede ser En caso contrario, no puede ser desconectado del ventilador. desconectado del ventilador.

La Muerte LegalLa Muerte Legal

Fin de la existencia legalFin de la existencia legal de una de una personapersona

TérminoTérmino de condenas de condenas CobroCobro de indemnizaciones y de indemnizaciones y

segurosseguros Viudez, orfandadViudez, orfandad de deudos de deudos InicioInicio de procesos legales de procesos legales

( accidente, homicidio) ( accidente, homicidio)

¿ Qué fallecidos requieren autopsia ¿ Qué fallecidos requieren autopsia medicolegalmedicolegal??

Muerte súbitaMuerte súbita Muerte sospechosaMuerte sospechosa Muerte violentaMuerte violenta Sospecha de Sospecha de

responsabilidad médicaresponsabilidad médica

DefinicionesDefiniciones Patología : estudio de las enfermedadesPatología : estudio de las enfermedades

Patología General : estudio de todas las Patología General : estudio de todas las enfermedadesenfermedades

Patología Forense : estudio de Patología Forense : estudio de las las enfermedades que tienen importancia o enfermedades que tienen importancia o repercusión a nivel judicial… o sea, repercusión a nivel judicial… o sea, teóricamente TODAS.teóricamente TODAS.

¿ ¿ Porqué no es igual una Porqué no es igual una autopsia anatomopatológica que autopsia anatomopatológica que

una autopsia medicolegal una autopsia medicolegal ??

La Anatomía Patológica La Anatomía Patológica busca...busca...

ConocerConocer los distintos tipos de los distintos tipos de enfermedadesenfermedades

Comprender Comprender cómo se originancómo se originan y se y se extiendenextienden

Determinar los Determinar los mecanismos con mecanismos con que causan la muerteque causan la muerte, y las , y las cadenas fisiopatológicas causalescadenas fisiopatológicas causales

La patología forense busca...La patología forense busca...

Determinar la Determinar la identidadidentidad del fallecido del fallecido Definir Definir LA causa precisa y necesariaLA causa precisa y necesaria de de

la muertela muerte Sopesar si hay otras causas que hayan Sopesar si hay otras causas que hayan

contribuidocontribuido a la muerte, y su a la muerte, y su gravitación relativagravitación relativa

Delimitar si hay Delimitar si hay responsabilidadesresponsabilidades en en el hecho, y en lo posible, quién es el el hecho, y en lo posible, quién es el responsableresponsable

Si se observa el índice de cualquier libro de Si se observa el índice de cualquier libro de Patología …Patología …

Puede verse que está ordenado así :Puede verse que está ordenado así : Enfermedades Enfermedades generales o generales o de…( órgano o sistema)de…( órgano o sistema)

• CongénitasCongénitas• InfecciosasInfecciosas• DegenerativasDegenerativas• InflamatoriasInflamatorias• TumoralesTumorales• TraumáticasTraumáticas

Las incluidas dentro de la Las incluidas dentro de la patología forensepatología forense ( Traumatismos, ( Traumatismos, intoxicaciones, asfixias) ocupan intoxicaciones, asfixias) ocupan sólo 2 de los 23 capítulossólo 2 de los 23 capítulos de la de la clasificación de enfermedades de la OMSclasificación de enfermedades de la OMS

Desde el punto de vista clínico , no constituyen ningún desafío Desde el punto de vista clínico , no constituyen ningún desafío diagnósticodiagnóstico

El médico anatomopatólogo interactúa El médico anatomopatólogo interactúa con...con...

Director de HospitalDirector de Hospital

DecanoDecano

Jefe de ServicioJefe de Servicio

Otros médicosOtros médicos Médico Médico AnatomopatóAnatomopató

logologo

TecnóloTecnólo

gos gos médicosmédicos

Pacientes Pacientes ( ocasionalmente) ( ocasionalmente)

AlumnosAlumnos

El médico legista interactúa con...El médico legista interactúa con...

Director SMLDirector SML

Jefe de servicioJefe de servicio

JuecesJueces

FiscalesFiscales

DecanoDecano

Policía Policía civil y civil y uniforunifor

mama

dada

FotógraFotógra

fo fo forenseforense

PlanimePlanime

tristatrista

Médico Médico LegistaLegista

AbogadosAbogados

Antropólogo físicoAntropólogo físico

Odontólogo forenseOdontólogo forense

Radiólogo forenseRadiólogo forense

Perito químicoPerito químico

Perito balísticoPerito balísticoAsistenAsisten

te de te de tanatologítanatologí

aa

Este intercambio con profesionales de Este intercambio con profesionales de distintas áreas le obliga a…distintas áreas le obliga a…

Conocer qué se hace en otras disciplinas Conocer qué se hace en otras disciplinas forenses no médicasforenses no médicas

Comprender y manejar toda la legislación Comprender y manejar toda la legislación vigente sobre delitos contra las personasvigente sobre delitos contra las personas

Mantener nexos , canales de derivación y Mantener nexos , canales de derivación y protocolos de trabajo con instituciones y protocolos de trabajo con instituciones y profesionales no médicosprofesionales no médicos

En otras palabras, esto es En otras palabras, esto es como…como…

En resumen…En resumen…

El médico legista es un espécimen raro…El médico legista es un espécimen raro… Caro…Caro… Que necesita mucha infraestructura…Que necesita mucha infraestructura… Que no puede llevarse trabajo para la casa…Que no puede llevarse trabajo para la casa… Debe tener buena salud…Debe tener buena salud… Saber de todo…Saber de todo… Mirar todo dos y más veces…Mirar todo dos y más veces… Hablar y escribir bien ( por lo menos a Hablar y escribir bien ( por lo menos a

máquina) no sólo el lenguaje técnico, sino máquina) no sólo el lenguaje técnico, sino también el lenguaje vulgar !también el lenguaje vulgar !

Objetivos de la autopsia Objetivos de la autopsia medicolegal : determinar…medicolegal : determinar…

Causa precisa y necesaria de la muerteCausa precisa y necesaria de la muerte Causas coadyuvantesCausas coadyuvantes ConcausasConcausas Forma medicolegal de la muerteForma medicolegal de la muerte Si con socorros oportunos y eficaces Si con socorros oportunos y eficaces

se habría podido evitar la muertese habría podido evitar la muerte Otras consideraciones de interésOtras consideraciones de interés

Causa de muerte : Se determina a Causa de muerte : Se determina a través de la suma de diversos través de la suma de diversos

estudios. estudios. Los más frecuentes son:Los más frecuentes son:

AutopsiaAutopsia Estudio histopatológicoEstudio histopatológico Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio Imagenología ForenseImagenología Forense

TECNICAS DE NECROTOMIA

T. VIRCHOV T. ESTETICA T. LECHA

MARZO

Formas medicolegales de Formas medicolegales de muertemuerte

SuicidioSuicidioHomicidioHomicidioAccidenteAccidenteEnfermedadEnfermedad

Causa precisa y necesaria de la Causa precisa y necesaria de la muertemuerte

Implica Implica jerarquizarjerarquizar cuando hay varias cuando hay varias causascausas

Implica Implica delimitar delimitar hasta dónde opera la hasta dónde opera la causa y hasta dónde las condiciones causa y hasta dónde las condiciones del sujeto y del mediodel sujeto y del medio

Requiere de una Requiere de una nueva miradanueva mirada frente a frente a casos de responsabilidad profesionalcasos de responsabilidad profesional

Exige un Exige un entrenamientoentrenamiento del médico del médico forense en múltiples disciplinasforense en múltiples disciplinas

Si con socorros oportunos y eficaces Si con socorros oportunos y eficaces se habría podido evitar la muertese habría podido evitar la muerte

Requiere información acerca de las Requiere información acerca de las circunstancias que rodearon la muertecircunstancias que rodearon la muerte

Es un concepto evolutivo , relacionado Es un concepto evolutivo , relacionado con los avances científicoscon los avances científicos

Exige conocimientos de lex artis , Exige conocimientos de lex artis , bioética, etc.bioética, etc.

INFORME O PROTOCOLO DE INFORME O PROTOCOLO DE AUTOPSIAAUTOPSIA

El preinforme se envía al tribunal dentro El preinforme se envía al tribunal dentro de los 2 ó 3 díasde los 2 ó 3 días

Luego de la autopsia, se entrega el cadáver a los familiares con previa autorización judicial.

El cuerpo debe salir en ataúd

ProtocoloProtocolo

Identificación Identificación Antecedentes del casoAntecedentes del caso Examen de vestimentasExamen de vestimentas Examen externo ( general, segmentario)Examen externo ( general, segmentario) Lesión principal ( lesiones)Lesión principal ( lesiones) Examen interno/ segmentarioExamen interno/ segmentario Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio ConclusionesConclusiones

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