Psiq forense

Conducta psicopatológica y

alteraciones psíquicas Normativa jurídica

Tiene por misión, el examen de toda persona que se presume afectada psíquicamente, o

que en su conducta presente signos o síntomas psicopatológicos, con el propósito

de determinar el grado de capacidad o imputabilidad.

- Realiza el Estudio Médico Integral considerando diferentes exámenes físico-mentales para efectuar un diagnóstico psicopatológico preciso.- La psiquiatría contribuye a la comprensión dinámica del sujeto autor de un delito.

TERMINOLOGÍA• Conjunto ordenado de leyes o normas.Código• Conjunto de sentencias de los tribunales.Jurisprudencia• Norma individualizada emitida por un tribunal establecido.Sentencia• Disposiciones que establecen de manera obligatoria los

deberes y derechos.Ley• Establece las normas que rigen las relaciones privadas entre

las personas y precisa sus derechos y obligaciones.Código Civil• Establece las penas por los delitos cometidos.Código Penal

PERICIA MÉDICO – LEGALInforme que se eleva a la autoridad judicial, ante su requerimiento, con la finalidad de

responder a cuestiones de naturaleza técnica y/o científica extrajurídica que, por su naturaleza, escapan al conocimiento del

juzgador.

Perito

Es una persona que debe poseer

conocimientos especializados en

alguna ciencia, arte o técnica o bien acreditar

idoneidad en la materia.

Funciones

Aceptar el cargo de perito de forma voluntaria, con un

compromiso de usar todos sus conocimientos, de forma

objetiva, imparcial y transparente.

Elaborar un informe con una conclusión que colabore en la

formación de la convicción del tribunal.Art. 205 C.P.P. (Peritos).- Serán designados

peritos quienes, según reglamentación estatal, acrediten idoneidad en la materia.

Art. 204 C.P.P. (Pericia).- Se ordenará una pericia cuando para descubrir o valorar un elemento de prueba sean necesarios conocimientos especializados en alguna ciencia, arte o técnica.

PERICIA MEDICO LEGAL

Art. 214 C.P.P. (Nuevo dictamen. Ampliación).- Cuando los dictámenes

sean ambiguos, insuficientes o contradictorios, se ordenará su

ampliación o la realización de una nueva pericia por los mismos peritos o

por otros distintos.

Art. 206 C.P.P. (Examen médico).- El fiscal ordenará la

realización de exámenes médico forenses del imputado o de la

víctima, cuando estos sean necesarios para la investigación

del hecho denunciado, los que se llevarán a cabo preservando la

salud y el pudor del examinado.

Art. 212 C.P.P. (Ejecución).- El juez o tribunal, resolverá todas las cuestiones que se planteen

durante las operaciones periciales y brindará el auxilio

judicial necesario.

Art. 213 C.P.P. (Dictamen).- El dictamen será fundamentado y contendrá de manera clara y precisa la relación

detallada de las operaciones practicadas y sus resultados. Los peritos podrán dictaminar por

separado cuando exista diversidad de opiniones entre ellos.

Art. 211 C.P.P. (Citación y aceptación del cargo).- Los peritos serán citados

(testigos) a comparecer y desempeñar el cargo para el cual fueron designados,

previo juramento. Si tuvieran impedimento o no fueran idóneos

deberán poner en conocimiento del fiscal, juez o tribunal.

ESTRUCTURA DEL INFORME PERICIAL1. Introducción

• Parte inicial. Figuran los datos del juzgado que ha requerido la pericia.

2. Proemio• Datos del autor o autores de la pericia, nombre, especialidad y los puntos de pericia.

3. Antecedentes• Datos de importancia que ha utilizado el perito para desarrollar su tarea pericial.

4. Estudio médico – legal• La base sobre la cual se hace el informe y comprende el examen clínico o psiquiátrico y exámenes

complementarios.

5. Consideraciones médico – legales• El perito debe expresar los fundamentos del diagnóstico, o diagnósticos diferenciales. Explicar los posibles

motivos de la conducta y consecuencia de sus acciones.

6. Conclusiones• Parte final, en forma clara y precisa debe contestarse los puntos de pericia solicitados por el juez.

TEMAS DE OBJETO DE DICTAMEN

• Imputabilidad Alteración morbosa• Estados de inconsciencia Insuficiencia de las facultades• Peligrosidad Emoción violenta• Psicogénesis delictiva Violencia familiar

Penal• Capacidad civil Juicio por

incapacidad civil.• Juicio de inhabilitación Rehabilitación• Internación de enfermos mentales Capacidad civil de los

sordomudos• Daño psíquico

Civil• Reacciones por estrés postraumático Neurosis de renta• Depresión psicótica Desorden mental orgánico

postraumático• Simulación• Reacciones vivenciales neuróticas

Laboral• Retrasos mentales Síndrome psicoorgánico• Psicosis alcohólica Esquizofrenia• Estados paranoides Neurosis• Trastornos depresivos no psicóticos Personalidades anormales

Previsional

RELACIONES

Psiquiatría Forense

Neurología

Psicología

Psicopatología

Sociología

Antropología cultural

Lingüística

NOCIONES DE NORMALIDAD Y TRASTORNO PSÍQUICO

Criterios y límites de la normalidad

• Es normal aquello que se manifiesta con mayor frecuencia en la población total.

Criterio Estadístico

• Relacionada con la adaptación y con la reacción que el individuo provoca en el grupo social.

Criterio Sociológico

• Un ideal perteneciente al dominio de la moral y de las normas éticas.

Criterio Ético

• Ausencia de molestias o displacer en el marco de un razonable o buen funcionamiento del organismo.

Criterio Clínico

• La normalidad de la función psíquica en función de la capacidad para comprender la criminalidad del acto o dirigir la conducta en el momento e los hechos (imputabilidad)

Criterio Jurídico

Características de la Personalidad Normal

1. Autoconocimiento: Consciencia de las propias motivaciones, deseos y ambiciones.

2. Autoestima: Sentimiento de ser capaz y tener consideración y aprecio hacia uno mismo.

3. Sentimiento de seguridad: Sensación de tranquilidad y espontaneidad en relaciones interpersonales

4. Capacidad para aceptar y dar afecto: Relaciones satisfactorias.

5. Satisfacción de los deseos corporales.6. Capacidad para ser productivo y feliz:

Encuentro del placer.7. Ausencia de tensión y de hipersensibilidad:

Tolerancia a la frustración.

Características de la Personalidad Anormal

1. Falta de ductilidad, plasticidad o flexibilidad: Rigidez en la interacción y los cambios.

2. Vulnerabilidad multideterminada: Reacción negativa ante injurias o agresiones.

3. Inestabilidad: Variabilidad anímica.4. Potencialidad maladaptativa: Falta de

coherencia entre el individuo y su medio es precursora de condiciones clínicas definibles.

5. Dificultades para la acción constructiva: No puede asegurar realizaciones conceptuales sólidas.

6. Tendencia a la persistencia: Puede llevar una vida funcionalmente aceptable.

DSM-IV o CIE 10.

El CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades décima versión), versión en español de

la ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

determina la clasificación y codificación de las enfermedades y es la recomendada por

la Organización Mundial de la Salud (OMS) para su uso

INCAPACIDAD CIVILArtículo 43.- Incapacidad absolutaSon absolutamente incapaces:1.- Los menores de dieciocho años, salvo para aquellos actos determinados por la ley.2.- Los que por cualquier causa se encuentren privados de discernimiento.3.- Los sordomudos, los ciegosordos y los ciegomudos que no pueden expresar su voluntad de manera indubitable.

Artículo 44.- Incapacidad relativaSon relativamente incapaces:1.- Los mayores de dieciséis y menores de dieciocho años de edad.2.- Los retardados mentales.3.- Los que adolecen de deterioro mental que les impide expresar su libre voluntad.4.- Los pródigos.5.- Los que incurren en mala gestión.6.- Los ebrios habituales.7.- Los toxicómanos.8.- Los que sufren pena que lleva anexa la interdicción civil.

Artículo 42.- Plena capacidad de ejercicioTienen plena capacidad de ejercicio de sus derechos civiles las personas que hayan cumplido dieciocho años de edad, salvo lo dispuesto en los artículos 43 y 44.

Capacidad de Goce.Atribución que tiene una persona, en el sentido de ser titular de derechos.

Capacidad de Ejercicio.Atribución de la persona de ejercitar por sí mismo los derechos a los que tiene (por) capacidad de goce.

ENAJENACIÓN MENTAL O ALIENACIÓN MENTAL

La enajenación mental es una expresión que comprende en su generalidad a todas las afecciones cerebrales caracterizadas por desórdenes en la sensibilidad, de la inteligencia y que priva al hombre del uso de la razón.

Art. 20 C.P. (Inimputabilidad).-Está exento de pena el que en el momento del hecho por enfermedad mental o por grave perturbación de la conciencia o por grave insuficiencia de la inteligencia, no pueda comprender la antijuridicidad de su acción o conducirse de acuerdo a esta comprensión.

Art. 74 C.P. (Internamiento).- Cuando el imputado fuere declarado inimputable y absuelto por esta causa conforme al artículo 20, el juez podrá disponer, previo dictamen de peritos, su internación en el establecimiento correspondiente.El juez de ejecución penal, por lo menos una vez cada seis meses, examinará la situación de aquél a quien ha sido impuesta esta medida.

Art. 21 C.P. (Semi-imputabilidad).- Cuando las circunstancias de las causales señaladas en el artículo anterior no excluyan totalmente la capacidad de comprender la antijuridicidad de su acción o conducirse de acuerdo a esta comprensión, sino que la disminuyan notablemente, el juez atenuará la pena conforme al artículo 39 o decretará la medida de seguridad más conveniente.

Art. 79 C.P. (Medidas de Seguridad).- Son medidas de seguridad:1) El internamiento, que puede ser en manicomios o casas de salud, en un establecimiento educativo adecuado, en una casa de trabajo o de reforma, o en una colonia agrícola.2) La suspensión o prohibición de ejercer determinada industria, comercio, tráfico, profesión, cargo, empleo, oficio o autoridad.3) La vigilancia por la autoridad.

DAÑO PSÍQUICO

Es la alteración temporal o permanente, que se produce en la salud mental o personalidad de un individuo como consecuencia de un acontecimiento traumático, de naturaleza física o psíquica.

Síndrome psiquiátrico coherente

• El daño psíquico es una enfermedad mental.

• Como tal debe ser diagnosticada en base a un cuadro clínico.

Novedad

• Debe ser novedosa (inédita).

• A causa del evento se ha acentuado los rasgos previos.

Nexo

• Debe tener una relación con el accidente.

• Directo causal o indirecto concausal.

Secuela incapacitante

• El trastorno debe ocasionar algún grado de incapacidad.

Irreversibilidad – consolidación

• La incapacidad deberá ser irreversible o jurídicamente consolidada ( 2 años).

Trastorno por estrés postraumático CIE-10

F43.1El TEPT es el conjunto de los síntomas que aparecen como consecuencia de este hecho traumático.

El DSM-IV lo clasifica dentro de los trastornos de ansiedad por que el síntoma que predomina es la ansiedad, sumados a la depresión y disociación

Relación entre los trastornos orgánicos entre la patología y norma civil

• Permite evaluar el grado de deterioro cognitivo de acuerdo con los síntomas conductuales.

• Debido a la importancia en la que hay que ubicar la patología en la prescripción jurídica

• Estas patologías incluye a la demencia• Demencia por la enfermedad de Alzheimer (F00)• Demencia vascular (F01)• Demencia de otras enfermedades (VIH, Parkinson, Huntington, etc.) (F02)• Demencias sin especificas (F03)

Se debe evaluar el estado mental de la persona que dejo un testamento antes de morir.

El fin de ello es establecer la relación cronológica entre el curso evolutivo de la enfermedad, el estado psíquico y el acto jurídico.

Aspectos penales de la psiquiatría forense

Imputabilidad, responsabilidad, culpabilidad

Imputabilidad

APTITUD- Deber de responder ante la ley por sus actos. Los sanos (mentales) y los mayores de edad. Debe tener inteligencia normal y libre voluntad para escoger entre

el “bien y el mal”.

Incluye• Madurez mínima,

fisiológica y psiquiátrica• Salud mental• Conocimientos de los

actos que realiza

Latín:Imputare-atribuir

Culpabilidad

Es la capacidad de culpa, tener conciencia ante la antijuricidad tipificadora de su acto.

• Clasificación• Dolosa: Intención de hacer daño. DILINQUIR.• Culposa : Cuando no hay intención de dañar. IMPRUDENCIA, IMPERICIA, NEGLIGENCIA.

Inimputabilidad

Calidad del que no es responsable por un delito. Se solicita cuando el delito es cometido a la sombra de una patología mental que priva el discernimiento la pericia sirve de fallo al juez. 1. Defecto del desarrollo mental2. Perturbación profunda de la conciencia3. Alteración morbosa del psiquismo4. Alteración del psiquismo no necesariamente morbosa

Epilepsia:CAPACIDAD CIVIL :No es motivo para incapacitar al pacienteMATRIMONIO :Se considera valido el contrato matrimonial si ambas partes

están en consentimientoTESTAMENTO :Es análoga a la anterior.

Droga:ASPECTO CIVIL : La policía tiene la disposición de internación, dando inmediata

cuenta al juez. Ya que los efectos de las drogas puede dañar la salud del consumidor o a terceros o afectar la tranquilidad publicaASPECTO PENAL : La trafico de drogas grupal o personal será sancionado

Alcohol:ASPECTO CIVIL : La policía tiene la disposición de internación, dando inmediata

cuenta al juez. Ya que los efectos de la embriaguez puede dañar la salud del consumidor o a terceros o afectar la tranquilidad publica.

En lo crónico están dentro de un concepto de enajenación

Esquizofrenia : Perdida del control de la personalidadASPECTO CIVIL : Es necesaria su inhabilitación.

En el caso de pacientes con tratamiento, logran adquirir imputabilidad

Retraso mental:ASPECTO CIVIL : serán incapacitadas de todo hecho, el juez tiene la potestad de

iniciar curadores, de la cual posterior a ello se incluirán en retraso leve o moderado

Trastornos de personalidad comportamiento:ASPECTO CIVIL : son responsables bajo sus actos, a excepción que se acompañe de

alcoholismo, consumo de drogas o episodios psicóticos.

Demencia: Alteración morbosaASPECTO Penal : Es dudoso en su diagnostico, por ende se tiene que realizar

estudios antes de su finalidad, ya que el paciente durante las fases demenciales causa daño a personas externas.

MENTIRA: Negación de la verdad efectuada de modo consciente, voluntario y episódico con finalidad utilitaria. EPISÓDICA

FABULACIÓN: Creación espontánea imaginativa seguida de relato de acontecimientos novelescos sin finalidad utilitaria en infantes. POR VANIDAD.

MITOMANIA: Tendencia a la reiterada negación de la verdad con fines de VANIDAD Y DE LUCRO. PERMANENTE

CONFABULACIÓN: Fabulación delirante presente en diferentes trastornos psicóticos.

SIMULACIÓN: Combinación de mentira y fantasía. Tiene

halo teatral.

• Retraso mental• Ts.Delirantes• Manía e hipomanía• Estados confusiones en

alcohólicos• Estados demenciales

ASPECTOS LABORALES

OBJETIVO: Evaluar el grado de incapacidad que determinan los trastornos psíquicos que se generan en tareas laborales.

ACCIDENTE DE TRABAJO

El que se produce dentro del ámbito laboral o en ocasión del trabajo. Hecho súbito y violento que produce un daño psíquico o físico verificable, en la salud del trabajador, lo incapacita para cumplir con su trabajo habitual.

ENFERMEDAD PROFESIONAL

Aquella patología adquirida por el trabajador dentro del ambiente laboral por las características y modalidad de la tarea realizada, produce una daño psíquico y/o físico en la salud del trabajador que lo incapacita para cumplir con su trabajo habitual.

Responsabilidad contractual: El empleador incumple las obligaciones previstas en el contrato de trabajo.

R. extra-contractual: tiene su origen en la ley, esto es, no reconoce vínculo jurídico anterior; y nace porque el deudor ha cometido un acto ilícito.

PUNTOS PERICIALES:

• 1. Naturaleza laboral del accidente o enfermedad profesional.

• 2. El carácter y grado de la incapacidad.

• 3. Contenido y alcance de prestaciones en especies.

EVALUACIÓN DE INCAPACIDADES

LABORATIVAS• Las lesiones psiquiátricas que se

evalúan son las que derivan de enfermedades profesionales que son permanentes o secuelas de accidentes de trabajo.

• Los Ts. Psiquiatricos secundarios a accidentes por TEC o epilepsia postraumática como personalidades anormales o demencias se evalúan según grado de desorden mental.

SON RECONOCIDAS Reacción o desorden por

estrés postraumático.

• Reacciones vivenciales anormales neuróticas.

• Estados paranoides.• Depresión psicótica• Las incapacidades

parciales con más de un diagnóstico, no se suman se reconoce la mayor.

REACCIONES O TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

REACCIONES VIVENCIALES ANORMALES NEURÓTICAS

(NEUROSIS)

GRADO I: Leve, no interfiere con vida diaria. Incapacidad 0%.GRADO II: Se acentúan rasgos de la personalidad. Algunos tienen tratamiento con fármacos o psicoterapeutas. Incapacidad 10%

GRADO III: Requieren tratamiento más intensivo. Ts. De memoria y concentración. Incapacidad 20%.GRADO IV: Requieren asistencia permanente por parte de terceros. Las neurosis fóbicas y conversiones histéricas son más invalidantes. Incapacidad 30%

ESTADOS PARANOIDES

REACCIÓN PARANOIDE. Reacción vivencial de origen psicológico secundaria a experiencias intensivamente vividas.Dura semanas o meses sin dejar secuelas.No hay incapacidad.

DESARROLLO PARANOICO O PARANOIA:Delirio sistematizado interpretativo crónico, irreductible incapacitante e irreversible. Incapacidad de 50%

DEPRESIÓN PSICÓTICA: Cuadro depresivo reactivo con características psicóticas y melancólicas. Evoluciona a psicosis afectiva. Incapacidad de 50%.

NEUROSIS DE RENTA: Personas con personalidad litigante, por haber sufrido siniestros o accidentes y exageran de manera inconciente la impotencia funcional. No hay incapacidad.

SIMULACIÓN: es una persona sana que quiere estar enfermo o finge los síntomas y signos de una enfermedad.

SOBRE-SIMULACIÓN: Es la exageración fingida de síntomas o síndromes físicos o mentales por verdaderos enfermos.

DISIMULACIÓN: Es cuando presenta un trastorno o enfermedad y finge estar sano, se presenta en estados paranoides y estados demenciales, también en daltonismo. Es un Enfermo que quiere, desea o aparenta estar sano.

META-SIMULACIÓN: Es cuando el individuo, una vez que ha remitido su enfermedad real, continúa fingiendo un estado patológico, con el fin de aprovechar las ventajas que pueda reportarle la prolongación de la enfermedad mental.

PARA-SIMULACIÓN: Es la persona enferma que tiene una enfermedad la niega y dice que tiene otra de menor gravedad, diferente, más provechosa o menos estigmatizante.

APLICACIÓN DE LOS FACTORES DE PONDERACIÓN

FACTOR DE TIPO DE

ACTIVIDAD:

FACTOR EDAD

FACTOR DE LAS POSIBILIDADES

DE REUBICACIÓN

LABORAL

Grado de dificultad que el individuo tiene para desempeñar su

tarea habitual.

Si el individuo amerita o no recalificación.

De acuerdo a la edad del

damnificado.

ENFERMEDADES PROFESIONALES

• DAÑO ORGÁNICO CEREBRAL

• Mercurio y compuestos.• Arsénico y compuestos.• Plomo y compuestos• Alcoholes y cetonas• Monóxido de carbono• Bromuro de metilo• Sulfuro de carbono• Ácido sulfhídrico

ENCEFALOPATÍA TÓXICA AGUDA

• Características previas de la persona afectada.

• Evaluar dimensión temporal: 6 meses luego de estabilización de secuelas.

• Síndrome psicoorgánico cerebral es la manifestación Psicopatólógica de una alteración cerebral que puede acompañarse de ideas delirantes y constituir psicosis.

CRIMINOLOGÍA

Es la disciplina que estudia las causas del crimen y preconiza los remedios del comportamiento antisocial del hombre. Tiene dos ramas.

OBJETO: Conducta humana peligrosa como fenómeno individual y social. Descripción, diferenciación correlación y causalidad.

C. ANTROPOLÓGICA O BIOLÓGICA: Conducta peligrosa (fenómeno individual)C. SOCIOLÓGICA: Cond. Peligrosa como fenómeno social.

RELACIONES:-Derecho

-Psiquiatría-Psicología-Sociologia

DELITO Acto típico, antijurídico y

culpable.

CONDUCTA CRIMINAL-Estudiar todos los factores

relacionados( personalidad del delincuente).

PERSONALIDAD ASOCIAL o PSICÓPATA

• Descuido en obligaciones sociales• Endurecimiento de sentimientos hacia los demás• Transgresión de normas sociales.• Conducta no modificable mediante experiencia• Baja tolerancia a la frustración.• Proclividad a conductas agresivas• Ausencia de sentimiento de culpa.• Conflicto permanente con la sociedad.

EMOCIÓN VIOLENTAFACTORES:

-Representación mental súbita y progresiva de la situación.-Conmoción afectiva intensa que inhibe parcialmente las funciones intelectuales superiores.-Respuesta psicomotora.

La emoción produce una perturbación que deja al sujeto a merced de los impulsos.

-UNA ACTIVA: Sobresalto-UNA PASIVA: Sobrecogimiento

-Emoción simple: desequilibrio-Emoción violenta: desajuste

-Emoción patológica: desconexión

FORMAS CLÍNICAS1.INMEDIATA :Forma clásica. El arrebato

coincide con acto delictivo.2. TARDIA: La reacción ocurre tiempo

después pero no muy alejado de la afrenta.3. DIFERIDA: Existe un tiempo de latencia

entre el estímulo y la respuesta.

PELIGROSIDAD Y ESTADO PELIGROSO

PELIGROSIDAD: Es la característica, atributo o particularidad de esa persona.

ESTADO PELIGROSO: Probabilidad de que un individuo cometerá o volverá a cometer un delito.

PELIGROSIDAD CRIMINAL: Probabilidad de que un hombre cometa un crimen.

Síntoma más relacionado es la conducta impulsiva, manifestada como agresividad hacia sí mismo o hacia terceros.

Fórmula mixta, jurídica y biológica, resultante de la esencia psicosocial de un individuo.

P. INMINENTE: Amenaza o por suceder muy pronto. P. LATENTE: Existe pero sin manifestarse.P. POTENCIAL: Posibilidad de que la acción suceda.

DECÁLOGO PSIQUIATRICO- FORENSE

• Es necesario abrir los ojos y oídos.• La excepción puede ser de tanto valor como la regla.• Desconfiar de los signos patognomónicos.• Seguir método cartesiano: A. No admitir como verdadera ninguna cosa que no sea

evidente como tal. B. Dividir dificultades. C. Dirigir ordenadamente el pensamiento. D. Enumeración completa.

• Escribir todo, no fiarse en la memoria.• Controlar la ansiedad provocada por la perentoriedad y entrevistar al causante las veces

necesarias.• Pensar con claridad para escribir con precisión.• El arte de las conclusiones consiste en la medida.• Utilizar siempre todos los exámenes auxiliares necesarios.• No olvidar que el dictamen debe ayudar a esclarecer al juzgador

GANANCIA • Interna (Inconsciente):

• Primaria: Mantener un conflicto psicológico fuera de la conciencia para la angustia

• Secundaria: Movilizar el ambiente con algún beneficio

• Externa (Consciente): Obtener beneficios económicos, laborales, bienestar físico, evitación de castigos, etc…

Trastornos Facticios y de Simulación

TRASTORNOS FACTICIOS (1)

• T. Facticio: • Fingimiento o producción intencionada (voluntaria) de síntomas

físicos o psicológicos.• Busca asumir el papel de enfermo de modo inconsciente• Ausencia de incentivos externos (ganancias externas

conscientes) como en la simulación.• Puede haber predominio de signos y síntomas físicos y/o

psicológicos.

• Mal pronóstico, curso crónico, manejo multidisciplinario. Siempre evaluación psiquiátrica.

TRASTORNOS FACTICIOS (2)

• T. Facticio por poderes:

• Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona que se encuentra bajo el cuidado del individuo.

• La motivación para esta conducta es asumir el rol de enfermo por proximidad.

• Ausencia de incentivos externos para el comportamiento.

• Riesgo de mortalidad.• Manejo multidisciplinario junto con comité de

ética y médicolegal.

TRASTORNOS FACTICIOS (3)

• Epidemiología:• 3% de los pacientes consultantes por nefrolitiasis• 3,5 a 9.3% de los pacientes con fiebres de origen

desconocido• 0,1- 0,5% de las hospitalizaciones psiquiátricas• Predominio en mujeres entre 20 y 40 años• 0.03% de los casos de abuso infantil

TRASTORNOS FACTICIOS (4)

• Hipótesis psicosocial:

• Privación afectiva y abandono temprano• Rasgos dependientes, identidad difusa, búsqueda de un

rol• Ser cuidado• Cuidador necesitado y buscado pero odiado

SIMULACIÓN

• Producción intencionada de síntomas físicos y/o psicológicos desproporcionados o falsos, motivado por incentivos externos como:

• No realizar servicio militar• Evitar el trabajo, licencias médicas, pensión• Obtener dinero• Escapar de una condena• Obtener drogas

• Se sospechará cuando• Contexto medicolegal (enviado por fiscal etc…)• Discrepancia entre el estrés o la alteración explicada por la persona y los

datos objetivos de la exploración• Falta de cooperación en el diagnóstico y/o tratamiento• T. de Personalidad antisocial

• No cede con sugestión o hipnosis

Diagnóstico Diferencial y Comorbilidad

• Enfermedad médica (Siempre lo primero a descartar)• Neurológica (EM…), Autoinmune (Lupus…), Cáncer (SNC…)…

• T. Psiquiátricos• T. Ansiedad (TOC, Fobias, TAS…), T. Ánimo, EQZ, Anorexia

Nerviosa …

• T. de Personalidad (muy frecuente como comorbilidad)

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO (1)

• Evaluar la proporcionalidad entre alteración orgánica y queja somática.

• La relación médico paciente es la principal herramienta terapéutica. (Médico tratante estable, cabeza de un equipo coordinado).

• Informar al paciente respecto a su enfermedad y su comprensión bio-psico-social. Énfasis en el mensaje emocional del síntoma, pero no insistir en el origen psicológico de los síntomas en pacientes negadores.

• Respeto y consideración integral del paciente. Actitud empática reconociendo el sufrimiento del paciente.

• Contener con autoridad, al confirmar el diagnóstico, evitando la policonsulta y los exámenes e intervenciones excesivos.

• Buscar y tratar otros T. Psiquiátricos subyacentes

• Asumir un mayor tiempo y dedicación que el habitual, manteniendo los límites

• No simplificar ni sobredimensionar

• No a la confrontación masiva del síntoma o la descalificación

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO (2)

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO (3)• No dar fármacos sin una orientación terapéutica clara,

aunque sea sólo sintomática. Riesgo de complicar aún más la relación. Si se usan BDZ, usar dosis bajas y de vida ½ larga.

• Trabajar educando a la familia y con ella.

• Visitas regulares (ej. c/2-3 meses), preguntar siempre por el síntoma.

• El objetivo, más que la cura, es atender adaptativamente la demanda velada del paciente por recibir afecto.

FARMACOTERAPIA (1)• Antidepresivos:

• Particularmente en los casos en que se confirma que el trastorno primario es depresión. También en los de comorbilidad con depresión.

• Utilidad marginal pero demostrada en trastorno por dolor, por modulación de las vías del dolor. ( Tricíclicos más estudiados que ISRS, con > efecto en dolor neuropático y escaso en musculoesquelético).

• Para el manejo de la impulsividad, el control de la ansiedad o síntomas obsesivos.

FARMACOTERAPIA (2)• Anticonvulsivantes: CBZ, AC.Valp, Gabapentina

• Manejo de la impulsividad, la ansiedad y el dolor

• BDZ ansiedad y tensión muscular (Riesgo de dependencia y estigmatización,

falsas expectativas, mal usadas atentan contra la alianza terapéutica al no validar la necesidad de afecto de estos pacientes)

• Manejo del insomnio (privilegiar higiene del sueño o alternativas como trazodona …)

• Antipsicóticos: Fenotiazinas con efecto sedante, control impulsos y ansiolisis (evaluar caso a caso y contraindicaciones)

• AINES y Paracetamol

Conjunto de síntomas y signos, relacionados, que puede ser expresión de diferentes trastornos

46

Síndromes Psicopatológicos Básicos

Síndrome orgánico cerebral

Cualquier trastorno mental asociado con o causado por perturbación en el funcionamiento fisiológico del tejido cerebral, a cualquier nivel de organización.

Puede predominar una o más de las siguientes características:

1) Perturbación de la conciencia y nivel de atención

2) Perturbación de la orientación

3) Deterioro de la memoria

4) Deterioro de otras funciones intelectuales, incluyendo el conocimiento general, el cálculo, comprensión, capacidad de aprender, capacidad de planear, capacidad de abstracción, eficiencia general de ejecución.

5) Cambios en la personalidad.

Síndrome orgánico cerebral

Síndromes Orgánicos Cerebrales Agudos De inicio brusco y comprometen : vigilia, atención, memoria y orientación, así como

sensopercepción, pensamiento y afecto. El nivel de vigilia es el síntoma cardinal Dificultad en adaptación creadora del sujeto a su medio, evolucionan a curación con

restitución total o evolucionan al deterioro irreversible e incluso muerte

22/04/2023 47

Síndrome Delirium “Deformación o desviación de la realidad“, es un cuadro productivo en el que paciente con riesgo de accidente si no es

protegido

Descripción general

Paciente agitado, sudoroso y tembloroso

Vigilia baja, distraibilidad, memoria disminuida con evocación residual después de superado el cuadro, comprensión disminuida, orientación fluctuante que le permite ocasionalmente ubicarse en tiempo y espacio, aunque después desorientado

Relación consigo mismo, los demás y objetos afectadas globalmente

Funciones intelectuales disminuidas

Síndrome Delirium

Notable riqueza alucinatoria, sobre todo visual y táctil, cuyas temáticas son animales repugnantes que los tienen encima o temas cósmicos o catastróficos en los que pacientes se siente en riesgo de muerte o agresión, a veces las alucinaciones son agradables y en forma de miniatura. Pensamiento disgregado y perseverante y congruente con temática de alucinación.

Afecto variable, pero asocia terror y ansiedad. Tiende a agitación a grande s espacios, actitud defensiva a presuntos

agresores y con riesgo de lanzarse al vacío o golpearse en huida sino es protegido. Presente en intoxicaciones externas o internas, proceso infeccioso severos o TEC.

22/04/2023 48

Síndromes Orgánicos Crónicos Sobresale la afectación de las funciones intelectuales y de la personalidad En esta categoría: Oligofrenia, demencia

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Síndrome Oligofrénico ( Retardo o retraso mental )

De oligo -poco y freno-mente, se expresa por un rendimiento general subnormal, notorio en capacidades intelectuales y de relación del sujeto.

Descripción general

Frecuentemente distraído, descuidado en su persona

Vigilia normal, distraibilidad, desorientación solo en casos graves.

Funciones de relación afectadas globalmente comparadas a las de un niño

No alteraciones sensoperceptivas, pensamiento concreto

Síndrome Oligofrénico ( Retardo o retraso mental )

Respuestas infantiles como BTF, incapacidad para posponer satisfacciones, cambios afectivos bruscos, dependencia, sugestionabilidad

Conducta pueril e inconsistente, adaptación creadora limitadaEste síndrome presente en distintas formas de Retardo (retraso)

mental de causas prenatales, o perinatales y postnatales en primeras etapas de la vida

22/04/2023 50

Síndrome Demencial

Este síndrome caracterizado por la pérdida de las capacidades intelectuales luego de que aquellas alcanzaron un desarrollo normal

Descripción general Aspecto descuidado, comunicación limitadaVigilia normal, distraibilidad, memoria comprometida, en especial la

de fijación, aunque después se afecta la de evocación, desorientación en casos avanzados

Funciones de relación afectadas globalmenteFunciones intelectuales muy diminuidas

22/04/2023 51

Síndrome Demencial

Pensamiento concreto, perseverante, prolijo, a veces delirante, Indiferencia o labilidad afectiva, explosividadAfectación de hábitos, trastornos globales de las necesidadesSíndrome de gran afectación clínica, expresa enfermedades

como arteriosclerosis cerebral, demencias seniles y preseniles, sífilis cerebral, demencia alcohólica.

22/04/2023 52

22/04/2023 53

1. Consulta generalmente llevado por otra persona

2. Los síntomas variados, pero insólitos, incompresibles y extraños.

3. Los motivos o síntomas encontrados no tienen un contenido afectivo manifiesto y en ocasiones falta la repercusión afectiva.

4. Actividad mental altamente perturbada

5. Se comprueba daño cerebral o desordenes de tipo bioquímico, metabólico o tóxico.

Síndrome psicótico

22/04/2023 54

Sintomatología básica1. Ruptura con el sistema de realidad Autismo-Delusión

Trastorno formal del pensamientoPseudo percepciones

2. Desorganización del comportamiento Incapacidad del organismo para mantener su integridad ( incapacidad para adaptarse a cambios; incapacidad para controlar impulsos) Incoordinación psicológica por falta de sinergia y sincronismo

3. Desocialización por aislamiento, desconfianza, timidez o por pérdida de funciones intelectuales superiores.

4. Primitivización o regresión.

Síndrome Esquizofrénico

Su denominación, procede del griego esquizo - roto y freno – mente Desorganización de las funciones psíquicas

Descripción general Aspecto descuidado, tendencia a aislamiento, dificultad en la comunicación Vigilia normal, atención orientada a si mismo, memoria sin alteraciones,

orientación conservada Funciones de relación, afectadas Funciones intelectuales sin afectación ? Riqueza alucinatoria, sobre todo auditiva, pensamiento autista, enajenación

del pensamiento, disgregación22/04/2023 55

Síndrome Esquizofrénico

Disociación ideo afectiva, ambivalencia afectiva

Abulia, conducta incomprensible

Los elementos básicos descritos desde principio del siglo XX: autismo, disgregación, disociación ideo afectiva y ambivalencia

Se presenta fundamentalmente en Esquizofrenia, aunque podemos encontrarlo en el denominado trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo.

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Sd. Positivo EXCESO O DISTORSION

• T. Formales pensamiento• Delirios• Alucinaciones• Afecto inapropiado• Conducta desorganizada

Sd. NegativoDEFECTO O PERDIDA DE FUNCION

NORMAL

• Pobreza del pensamiento / lenguaje• Embotamiento afectivo / anhedonia• Abulia / falta de motivación• Aislamiento social

Síndrome Positivo - Negativo

Síndrome maniaco Sus síntomas: La alegría exagerada, la aceleración del pensamiento y

la hiperactividad motoraAspecto llamativo por vestuario y maquillaje exageradosVigilia algo aumentada, atención hipervigilante, memoria aumentada,

orientación conservadaFunciones de relación globalmente afectadas Inteligencia conservadaSensopercepción sin alteración, pensamiento acelerado, fuga de ideas,

en ciertos casos ideas delusivas de grandiosidad, místicas, megalomaniacas.

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Síndromes afectivos

Síndrome maniaco

Hipertimia, labilidad afectiva, disforia, suspicacia

Hiperbulia, hipercinesia improductiva, aumento de las necesidades con bulimia, hipererotismo, hipersociabilidad

Este síndrome puede expresar la forma maniaca del TBP y de la esquizofrenia esquizoafectiva, excitaciones reactivas y en ocasiones ciertas psicosis orgánicas.

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CLINICA DE LA MANÍA

PERCEPCIÓN Hiperestesia sensorial

MEMORIA Hipermnesias

PENSAMIENTO Idea fugaz Taquipsiquia Ideas deliroides/delirantes

Lenguaje Taquilalia Verborrea

AFECTIVIDADEuforiaJocosidadExpansivaIrritabilidadHostilidad

PSICOMOTILIDADAgitación /excitaciónTaquicinesia

RITMOS BIOLÓGICOSInsomnio pertinazAumento de apetitoAumento de líbido

Síndrome depresivo De alta relevancia por conducir frecuentemente, en sus formas severas al

suicidio.

Sus características esenciales son la tristeza, la afectación de las necesidades y la disminución de la celeridad asociativa y la actividad motora

Aspecto descuidado y postura flexionada en los casos severos.

Vigilia normal, atención hipoprosexia, memoria disminuida, orientación conservada.

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Síndrome depresivo

Funciones de relación minusvalía, retraimiento, reducción de intereses Inteligencia conservada Sensopercepción sin alteraciones, pensamiento de curso lento, ideas

hipocondríacas, y en casos severos, ideas delirantes e ideas suicidas Hipomimia, ansiedad Hipobulia, hipocinesia, afectación de los hábitos, insomnio, anorexia, sexualidad

disminuida ,aislamiento social, disminución de las necesidades vitales.

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Síndrome neurótico

1. Consulta a propia iniciativa

2. Los motivos de consulta variados, quejas físicas, síntomas psíquicos, problemas de conducta.

3. Los motivos o síntomas tienen un contenido afectivo y hacen sufrir al sujeto.

4. Manifestaciones no implican un daño o enfermedad en el sentido médico

5. La sintomatología se sucede en un modo de vida aparentemente normal.

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Sintomatología básica1. Trastornos afectivos Angustia-espera,

paroxística y equivalentes Depresión: manifiesta, equivalente Agresividad-

ironía, sarcasmo, terquedad, indiferencia, astenia, ociosidad, indecisión 2. Fatiga – desproporcionada, fracaso al reposo, contexto de ansiedad3. Perturbaciones de la vida sexual- abstinencia sistemática, masturbación,

impotencia, frigidez.4. Trastornos funcionales: enuresis, pavor nocturno, onicofagia, tartamudez,

tics, etc.5. Trastornos del sueño

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Síndromes tipos

1. Angustia

2. Depresión

3. Fobia

4. Obsesión

5. Hipocondría

6. Histeria ( conversión- disociación)

Síndrome Ansioso

La ansiedad, con su expresión subjetiva y objetiva Descripción general: aspecto angustiado, pupilas dilatadas, manos frías y

sudorosas. Vigilia normal o alta, atención: hipervigilante, memoria algo disminuida, orientación conservada

Funciones de relación conservadas. Intelecto conservado. Cenestopatías ocasionales, pensamiento acelerado, temor a enloquecer o

morir, expectativa de noticias desagradables. Ansiedad, irritabilidad, disforia Hiperbuilia, hipercinesia, sobre todo a pequeños movimientos, afectación

variable de necesidades como insomnio Este cuadro acompañado de manifestaciones neurovegetativas

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Síndrome fóbico Miedo irracional o angustia morbosaSistematización de angustia sobre objetos, cosas, situaciones, o actos,

objeto de miedo paralizadorMuestra Conducta evitativa que alivia ansiedad Pensamientos catastróficos, o de peligro El sujeto reconoce el carácter irracional de su miedo pero no puede

superarlas o dominarlas La fobia se hace manifiesta cuando el sujeto entra en contacto con una

clase restringida de estímulos.

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Síndrome fóbico

Las fobias pueden distribuirse en dos grandes categorías ( Laber):

a. Aquellas que tiene implicaciones sociales, usualmente menos limitadas a situaciones muy específicas. Y

b. Fobias en relación a “estímulos fóbicos no sociales “ ( animales, sangre, alturas, etc. )

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Síndrome Obsesivo Compulsivo

Aquí los pensamientos, representaciones o grupo de pensamientos ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que en reaparición constante e inoportuna tienen tendencia a la repetición infinita y a la incoercibilidad a pesar del esfuerzo por desecharlas.

Conlleva un tono afectivo ansioso.

Incluye el fenómeno obsesivo, la actividad obsesiva , el ritual obsesivo

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Síndrome Hipocondríaco• Elementos esenciales excesiva preocupación sobre salud, el constante temor a la

muerte y la autoobservación continua de las funciones corporales mas significativas

• Restos cuadros asociados a hiperventilación, al examen:

• Vigilia normal, atención dirigida a funciones corporales con hiperconcentración (hiperprosexia), memoria conservada, orientación conservada. Inteligencia conservada. Funciones cognoscitivas: cenestopatía y en los casos mas severos alucinaciones y delirios.

• Fascies afectiva: ansiedad, hipotimia. Conducta: reiteradas visitas sin justificación objetiva al médico, discreta alteración de las necesidades

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Síndrome Histérico

Caracterizado por una pérdida del funcionamiento ya sea en la esfera física o mental.

La pérdida física denominada CONVERSION- pérdida de una función motora: parálisis o sensación : anestesia

La pérdida mental denominada DISOCIACION, puede ser en la conciencia como los DESMAYOS, fugas trances o en la memoria AMNESIA en la integración total

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Semiología del Síndrome psicopático

• Las alteraciones caracterológicas se recogen en los conceptos clínicos de : Psicopatía, caracteropatía, sociopatía, neurosis del carácter

• O sus derivados adjetivos tales como: Personalidad anormal, psicopática, sociopática

• Síndrome psicopático, sociopático, caracteropático, etc.

1. Ausencia de síntomas de alteración de las funciones psíquicas básicas.2. Ausencia de conciencia de enfermedad y de vivencias páticas morbosas3. Anomalías de la conducta, del equilibrio volitivo y emocional y del juicio ético.4. Proyección problemática sociológica

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Trastorno de Personalidad

F60 (ICDX)301(DSM IV)

ClusterEsquizofrenico

ClusterPsicopático

ClusterNeurótico

Comportamiento raro o excéntrico

Comportamiento ansioso y temeroso

Comportamiento dramático, errático o emocional

ParanoideEsquizoide

Esquizotipico

NarcisistaHistriónicoBorderline

Antisocial o Disocial

DependienteEvitativo

CompulsivoPasivo agresivo