Patologa mamaria.

Mdica Patloga Larisa Mora. Ctedra de Anatoma y Fisiologa Patolgicas. Facultad

de Ciencias Mdicas. UNR.

AO 2012

Los mtodos de diagnstico histolgico utilizados ms frecuentemente en enfermedad

mamaria estn representados por:

a) Histolgicos (obtencin de tejido)

Pieza de mastectoma radical

Pieza de cuadrantectoma

Lumpectoma

Puncin biopsia con aguja de trucut guiada por imagen

b) Citolgico (obtencin de clulas por aspiracin)

Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)

Preparacin del material:

Inmediatamente despus de su adquisicin el especimen de biopsia se debe colocar

en una solucin de formol al 10% para preservar el detalle citolgico y minimizar el

secado y la degradacin de los marcadores biolgicos tales como los receptores

hormonales.

Para el caso de la PAAF el material obtenido, correctamente extendido en un

portaobjetos se colocar en alcohol o se fijar con spray.

Formato de requisicin:

El formato de requisicin que se presenta con el especimen debe contener datos de

identificacin del paciente, incluyendo edad, sexo, lateralidad (el lugar de donde se

extrae la muestra se indica por lo general mediante la asignacin de una esfera de

reloj y la distancia del pezn), indicacin clnica para el procedimiento, historia clnica,

biopsias anteriores, diagnstico clnico, lugar de donde se extrae la muestra datos

especficos tales como presencia de microcalcificaciones. Deben aadirse nombre del

mdico que presenta el reporte y la fecha del procedimiento Se debe registrar una

descripcin general del especimen, documentando el numero de focos y cualquier

otra caracterstica.

Procesamiento:

Los mtodos rutinarios de procesamiento incluyen inclusin en parafina, corte y

coloracin con hematoxilina eosina. Los cortes histolgicos deben ser de 4 o 5 micras

de espesor y se recomienda la observacin de por lo menos tres niveles (seccin de

intervalo) o cinco en el caso de "focos atpicos". Es importante no agotar el teiido de

biopsia en la preparacin de cortes histolgicos iniciales a fin de preservar el material.

Los especimenes de biopsia derivados de una lesin con calcificaciones, como las

demostradas por mamografa deben someterse a radiografa inmediatamente despus

del procedimiento, y se debe confirmar la presencia de la calcificacin en la biopsia.

Las calcificaciones se pueden observar en las radiografas de los bloques de parafina

y permanecen detectables en sta condicin por un perodo indefinido. El estudio

radiogrfico de los bloques de parafina puede ser til para identificar las calcificaciones

en las biopsias obtenidas por aguja de trucut.

En ocasiones, las microcalcificaciones, que fueron detectadas mamogrficamente, no

son identificables en las secciones histolgicas. Esto puede suceder por deshechar los

niveles con calcificaciones en el micrtomo, no reconocer depsitos de oxalato de

calcio (no evidente con H&E) y el muestreo inadecuado. Siempre que se realice una

biopsia por calcificaciones el reporte de patologa debe especificar si stas, estn

presentes y sobre que lesin asientan.

En la actualidad los mtodos quirrgicos ms conservadores han difundido con ms

nfasis la utilizacin de la puncion bopsia con aguja de trucut.

Otra forma de diagnstico es la citolga por imresin tactil (comprimiendo suavemente

el especimen sobre el portaobjetos de vidrio), que al igual que el material obtenido por

puncion con aguja fina (PAAF) sera fijado en alcohol, con spray o secado al aire. Los

portaobjetos fijados en alcohol pueden colorearse con H&E o Papanicolau y los

secadoa al aire se colorearn con Diff-Quick. Este mtodo es valioso para valorar

inmediatamente la suficiencia del especimen, reduciendo, as el nmero de muestras

insuficientes.

Informe patolgico

El informe patolgico de un especimen de biopsia debe describir las caractersticas

diagnsticas de una manera concisa y clnicamente significativa. Una descripcin

microscpica detallada de los hallazgos histolgicos no es necesaria en todos los

casos, especialmente cuando el diagnstico especfico est claramente establecido;

por ejemplo es suficiente informar "fibroadenoma" sin enunciar sus caractersticas

microscpicas, a veces stas se pueden agregar al diagnstico para transmitir

informacin adicional de importancia clnica. Cuando se diagnostica carcinoma, se

debe describir la presencia o ausencia de invasin. Para carcinoma in situ el

diagnstico debe establecer el tipo (ductal o lobulillar), grado nuclear y presencia de

necrosis luminal y calcificacin. En casos de carcinoma ductal in situ (DCIS), se debe

mencionar el patrn arquitectural (slido, micropapilar, cribiforme, etc.). El diagnstico

de carcinoma invasivo debe describir el subtipo del tumor (ductal, lobulillar o tipo

especial-ej. Tubular, mucinoso, etc.), carcinoma in situ asociado y presencia de

invasin linfovascular como tambin lesiones proliferativas benignas de importancia y

distribucin de calcificaciones. Se debe reportar grado histolgico y nuclear as como

conteo mittico. Los factores ms importantes que determinan el pronstico del

carcinoma mamario son el compromiso de ndulos linfticos, el tamao del tumor y el

grado histolgico. La identificacin del tamao en las biopsias tomadas con agujas de

trucut, no es confiable, porque las muestras se toman a azar y no pueden representar

el dimetro completo del tumor.

La inmunomarcacin es de utilidad para aquellas circunstancias en que hay dificultad

para distinguir el carcinoma lobulillar del ductal, y se realiza por medio de E-caderina.

Las membranas de clulas tumorales sern inmunorreactivas en casi todas las

lesiones ductales y no reactivas en el carcinoma lobulillar.

PAPEL DEL INFORME DE PATOLOGIA DEL ESPECIMEN DE BIOPSIA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE.

El procedimiento de biopsia por aguja de trucut, es altamente exacto para el diagnstico de la mayora de las lesiones mamarias, con un valor predictivo positivo para el diagnstico de carcinoma invasivo de 98% a 99.8%.

La biopsia percutnea de trucut guiada por imagen es una alternativa aceptada en el diagnstico de lesiones mamarias. Los dispositivos para adquisicin de tejido por ste mtodo incluyen

pistolas cargadas con resorte

agujas automticas de trucut (usualmente calibre 14)

sondas direccionales de succin

Los mtodos de gua para la biopsia percutnea incluyen

estereotxica

ultrasonido

registro de imagen por resonancia magntica (RM)

La gua estereotxica se puede emplear para la biopsia de todas las lesiones mamogrficamente evidentes pero se emplea con ms frecuencia para calcificaciones. La gua por ultrasonido tiene varias ventajas, incluyendo la carencia de radiacin ionizante, visualizacin de la aguja en tiempo real, acceso a todas las partes de la mama y axila.

Indicaciones de la biopsia percutanea de trucut:

Para evaluacin de lesiones no palpables identificadas por proyeccin de mamografa.

El diccionario del Reporte de Registro de Imagen Mamaria y Sistema de Datos (BI_RADS) define categoras de valoracin de un grupo de trminos empleados para describir el nivel de sospecha con respecto a una lesin detectada en un estudio imagenolgico mamario.

Ventajas

Puede excluir la necesidad de ciruga en muchas mujeres con lesiones benignas y

puede reducir el nmero de cirugas en mujeres con cncer de mama. Es menos

invasiva y menos costosa que la biopsia quirrgica y se puede realizar rpidamente.

Se remueve menos tejido, lo cual da como resultado la no deformidad de la mama y

menos cicatrices en mamografas subsiguientes. Las complicaciones son inusuales.

Para mujeres con lesiones mamaria mltiples, la biopsia percutnea de dos o ms

reas puede ayudar a determinar si se presenta carcinoma en un solo lugar o en

varios. Esta informacin puede influenciar el tratamiento quirrgico. La presencia de

carcinoma en dos lugares del mismo cuadrante (enfermedad multifocal) puede indicar

la necesidad de una excisin ms amplia, y la presencia de carcinoma en dos

cuadantes separados (enfermedad multicntrica) por lo general garantiza

mastectomma. Tambin puede reducir el nmero de cirugas en mujeres con nuevas

lesiones detectadas por mamografa despus de la conservacin mamaria. Si la

biopsia indica un diagnstico benigno, concordante con las caractersticas

imagenolgicas, se puede evitar la ciruga y si revela carcinoma recurrente en la

mama tratada, la paciente puede seguir su curso con la ciruga definitiva,

generalmente mastectoma. Tambin es til en mujeres con cncer localmente

avanzado o metastsico. Las muestras se pueden analizar para evaluar la presencia

de receptores para estrgeno, progsterona y HER2/neu ayudando en la seleccin de

la quimioterapia.

Otras ventajas: costos ms bajos, menor generacin de cicatrices

Problemas de la biopsia percutnea:

Subestimacin histolgica: puede subestimar el grado de patologa en las lesiones

que contienen hiperplasia ductal atipica (HDA) y carcinoma in situ o invasor, en casos

en que slo se extrae parte de la HDA y no del carcinoma. Con el uso de dispositivos

para mayor adquisicin de tejido hay una probablilidad ms alta e excisin completa

del blanco de imagen diagnstica.

Repeticin despus de la biopsia percutnea:

Las indicaciones para repeticin de biopsia incluyen discordancia entre los hallazgos

histopatolgicos e imagenolgicos. La recomendacin del patlogo de un posible

tumor filodes y tejido inadecuado. Existe controversia con respecto a la necesidad de

exsicin qirrgica despus de otras lesiones especficas incluyendo cicatriz radial,

lesiones papilares, hiperplasia lobulillar atpica y carcinoma lobulillar in situ.

Biopsia mamaria guiada por resonancia magntica (RM):

Puede detectar el carcinoma que est oculto mamogrfica y clnicamente. La

sensibilidad de la RM es alta pero la especificidad es ms baja. Es necesaria la biopsia

de lesiones sospechosas detectadas por RM para un diagnstico definitivo.

BIBLIOGRAFIA

Patologia mamaria. Diagnostico mediante biopsia por puncion. Segunda edicion. Paul

Peter Rosen. Syed A. Hoda