Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 ·...
Transcript of Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 ·...
![Page 1: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/1.jpg)
Patología digestiva alta y su
repercusión en el metabolismo
óseo y mineral
Dra Diana González
Mautalen, Salud e Investigación
![Page 2: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/2.jpg)
Gastrectomía y patología ósea
(antecedentes)
• Supo ser tratamiento eficaz de la ulcera duodenal y también la causa más común de osteomalacia en Europa.
• University College of London: en 227 pacientes Gx(Billroth I y II) el defecto metabólico más común fue deficiencia de hierro, vit B12 y enfermedad ósea deficiencia de hierro, vit B12 y enfermedad ósea metabólica (Tovey y col 1990)
• Según el Mediterranean Osteoporosis Study que evaluó la tasa de Fx de cadera en 730 varones, el 3.6 % tenían antecedente de gastrectomía (Gx) significando un RR 1.79(IC 95% 1.13-2.85)(Kanis y col 1999)
![Page 3: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/3.jpg)
DMO (DXA) de columna con 5-35 años post gastrectomía
37 % de osteoporosis
Adachi Y. et al Calcif Tissue Int 2000
Osteoporosis= 70%Osteoporosis = 18%
![Page 4: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/4.jpg)
La malabsorción de vitamina D no sería la única
causa de osteomalacia en los pacientes con Gx
Davies M y col GUT , 1980
![Page 5: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/5.jpg)
Posibles causas de malabsorción de calcio
post gastrectomía:
1) By pass duodenal (Billroth II), “dumping” gástrico (vaciamiento abrupto)y acelerado tránsito intestinal (superficie absortiva).
2) Formación de jabones de calcio insolubles debido a malabsorción grasadebido a malabsorción grasa
3) Malabsorción de vitamina D secundaria a esteatorrea
4) Aporte dietario disminuido de vit D
5) Posible rol de hormonas del tracto digestivo (grelina)
![Page 6: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/6.jpg)
Efectos de la gastrectomía
sobre el hueso� Los pacientes con Gx tienen riesgo de enfermedad ósea:
osteoporosis (incidencia 30-40%) y osteomalacia (10-20%)
� Gx se asocia a mayor riesgo de Fx.
� Calcemia y fosfatemia están generalmente normales y FA, � Calcemia y fosfatemia están generalmente normales y FA, PTH y vit D en niveles variables según diferentes estudios.
� Gx parcial y total y Billroth I o II no son variables que hayan mostrado relación con la afectación ósea.
� Tiempo transcurrido post Gx (>1 0 años)
![Page 7: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/7.jpg)
Inhibidores de la bomba de protones y
osteoporosis
![Page 8: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/8.jpg)
Inhibidores de la bomba protones y riesgo de
fracturas (meta-análisis)
Yu E. et al. Am J Med. 2011
![Page 9: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/9.jpg)
Fx de cadera en usuarios de IBP (261) vs no usuarios
(9.162)
Canadian Multicenter Osteoporosis study
Kaplan-Meyer
Fraser L. Osteoporos Int 2013
Kaplan-Meyer
curve
(sobrevida
libre de Fx de
cadera)
HR 1.75
![Page 10: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/10.jpg)
Esomeprazol vs placebo x 5 dias en
12 adultos jovenes sanos
PH gástrico monitoreado por 24 hs
Wright M. JBMR 2010
![Page 11: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/11.jpg)
No hay diferencias en la absorción intestinal de calcio y
Calciuria a los 5 días de esomeprazol o placebo en 12
adultos jóvenes sanos
Wright M. JBMR 2010
![Page 12: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/12.jpg)
Mecanismos potenciales por los cuales las
drogas ihibidoras de la bomba de protones
podrían afectar al hueso
�Interferencia en la absorción de calcio.
�Empeoramiento en la absorción de folatos y �Empeoramiento en la absorción de folatos y
vit B12 y consiguiente alteración en niveles de
homocisteína
�Acción directa de IBP sobre células óseas
(Bomba de protones presente en osteoclasto)
![Page 13: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/13.jpg)
Cirugía bariátrica y
repercusión ósearepercusión ósea
![Page 14: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/14.jpg)
Cirugía de by- pass gástrico como
tratamiento de la obesidad mórbida
� Indicaciones:
• IMC >40 o <35 + diabetes II o apnea del sueño
�Logros:
• Resuelve o mejora:
diabetes II (57 a 86% de los casos)• diabetes II (57 a 86% de los casos)
• hipertensión (68% )
• Hiperlipidemia (71%)
• Apnea de sueño (80 a 85 %)
• Reduce la mortalidad
![Page 15: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/15.jpg)
derivación gástrica en Y de Roux
(restrictivo y malabsortivo)
Gastrectomía en manga
(sleeve Gx)
Banda gástrica ajustable
por laparoscopía
![Page 16: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/16.jpg)
Procedimientos de cirugía bariátrica
Restrictivos:
Banda gástrica vertical
Banda ajustable por laparoscopía
Gastrectomía en manga (Sleeve Gx)Gastrectomía en manga (Sleeve Gx)
Malabsortivos:
Pouch gástrico (30 cc) +
By pass yeyunoileal y derivación biliopancreática
(derivación gástrica en Y de Roux)
![Page 17: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/17.jpg)
Cirugía bariátrica
Resultados
Roux en Y
By pass
gástrico
Banda
gástrica
Gastrectomía
en manga
gástrico
Pérdida de
peso
- 35 % - 20 a 30 % - 20 a 30 %
Pérdida de
exceso de
peso
- 62 a 75 % - 41 a 54 % - 45 a 64 %
Brzozowska et al Obesity Reviews 2012
![Page 18: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/18.jpg)
Procedimientos de cirugía bariátrica en
USA
![Page 19: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/19.jpg)
Cirugía bariátrica y hueso
• El incremento en los procedimientos de
cirugía bariátrica, particularmente el by pass
gástrico en Y de Roux ha conducido también
al reconocimiento de desórdenes esqueléticos al reconocimiento de desórdenes esqueléticos
• (inicialmente reportes de casos y en los
ultimos 10 años estudios clínicos)
![Page 20: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/20.jpg)
Disminución de la DMO al año de la
cirugía bariátrica (RYGB)
Fleischer et al. 2008 JCEM
![Page 21: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/21.jpg)
La disminución de DMO femoral 1 año post cirugía
bariátrica está relacionada a la pérdida de peso
Fleischer et al. 2008 JCEM
![Page 22: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/22.jpg)
DMO a 1 y 3 años post cirugía bariátrica
Vilarrasa et al. Obes Surg 2011
![Page 23: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/23.jpg)
DMO en columna y en fémur proximal post
cirugía bariátrica
YU E. et al JBMR 2014
![Page 24: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/24.jpg)
50 adultos con obesidad mórbida : 30 sometidos a cirugía bariátrica (RYBS) vs 20
controles no operados
Un año de seguimiento con DXA (DMOa) QCT (DMOv) y marcadores óseos
Cambios en DMOv (QCT) con cirugía bariátrica
Yu et al JBMR 2014
![Page 25: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/25.jpg)
Cambios en DMOv (QCT) con cirugía
bariátrica
Yu et al JBMR 2014
![Page 26: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/26.jpg)
HR-pQCT al año de la cirugía bariátrica
Stein et al, JCEM 2013
![Page 27: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/27.jpg)
Cambios en DMO y BUA (A) y BMC (B) 9 meses post RYGB (n=15)
* P< 0.005 vs basal
** P< 0.01 vs basal
Coates y col J Clin Endocrinol &
Metab, 2004
** P< 0.01 vs basal
***P< 0.001 vs basal
![Page 28: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/28.jpg)
By pass
gástrico
Controles
obesos
p
N 25 30
Edad 51+ 8 49 + 10
Peso 92+ 16 133 + 20 < 0.001
BMI 32 + 5 48 + 7 < 0.001
leptina
(ng/ml)
16 + 13 70 + 35 < 0.001
Turn over óseo 9 meses post RYGB
(ng/ml)
Calcemia 9.1 + 0.4 9.1 + 0.4
PTH 67 + 26 67 + 38
25 OH D 22 + 7 17 + 7
CaU 160 + 94 188 + 104
NTX
(nM/mmCr
93 + 38 24 + 11 < 0.001
BGP (ng/ml) 11.6 + 3.4 7.6 + 3.6 <0.001
Coates y col J Clin Endocrinol & Metab, 2004
![Page 29: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/29.jpg)
Cambios en
marcadores
óseos en 15
pacientes post
by pass gástrico
NTX
BGP
Coates y col J Clin Endocrinol &
Metab, 2004
by pass gástrico
(RYGB)
FAO
![Page 30: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/30.jpg)
Cambios metabólicos 18 meses post cirugía
bariátrica
Bruno C et al JCEM 2010
![Page 31: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/31.jpg)
Correlación entre variación de NTX y
niveles de leptina post cirugía bariátrica
Bruno C et al. JCEM 2010
![Page 32: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/32.jpg)
Niveles de PTH y calciuria durante 12
meses de seguimiento luego de RYGB
Fleischer et al. 2008 JCEM
![Page 33: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/33.jpg)
Evidencias de malabsorción de vitamina D
durante 12 meses de seguimiento luego de la
cirugía bariátrica (RYGB)
Fleischer et al. 2008 JCEM
![Page 34: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/34.jpg)
Lo que sabemos:
� Las mediciones por DXA pueden estar afectadas artificialmente por los cambios extremos en la composición corporal
(menor precisión con aumentos del IMC + limitación del doble haz para resolver los 3 componentes de la CC)
� Hay evidencias de pérdida ósea rápida en el primer año post cirugía tanto en fémur como en columna post cirugía tanto en fémur como en columna
(DXA, QCT, HRpQCT) y sostenida a 3 años.
� Los pacientes con obesidad mórbida tienden a tener una DMO prequirúrgica más alta
Lo que no sabemos: ¿Qué consecuencias pueden presentarse a largo
plazo?
![Page 35: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/35.jpg)
2079 pacientes con CB
identificados en United
Kingdom General Practice
database
vs 10442 controles
Riesgo de fractura post Cirugía Bariátrica
Lalmohamed et al. BMJ 2012
vs 10442 controles
(2.2 años)
![Page 36: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/36.jpg)
Cirugía bariátrica y riesgo de FxIncidencia entre 258 residentes en Olmsted, Minnesota
sometidos a CB (75 % de RYGB)entre 1985 y 2004
Nakamura et al. Osteoporos Int 2014
RR 2.3 (IC95%
1.8-2.8)
![Page 37: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/37.jpg)
Disminución de
tejido adiposo
- estrógenos y
- adipoquinas
+ reclutamiento de
osteoclastos
- actividad
osteoblástica- insulina y
amylinaProcedimientos
restrictivos
Procedimientos
malabsortivos Malabsorción de vit D y calcio
Disminución de peso Disminución de carga mecánica
(pérdida de10% de peso = - 1 a 2 % de
DMO)
Hiperparatiroidismo 2º
(+ resorción ósea y -DMO)
![Page 38: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/38.jpg)
HUESO
Sistema
gastrointestinalTejido
adiposo
SNC
Ghrelina
GLP-1
Peptido YY
adiposoLeptina
adiponectina
Neuropeptido Y
CART,
α-MSH
![Page 39: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/39.jpg)
CONCLUSIONES I
• La CB afecta negativamente el remodelamiento óseo
(aumento de los MRO y disminución de la DMO).
• Son controvertidos los resultados sobre el riesgo de Fx
pero no puede excluirse un aumento a largo plazo.
• Los mecanismos responsables del aumento de la
resorción ósea no están completamente dilucidados pero
parecen estar involucrados efectos mecánicos , factores
malabsortivos y cambios metabólicos y hormonales
dependientes de la disminución del tejido adiposo y de
la superficie gastro-intestinal
![Page 40: Patología digestiva alta y su repercusión en el metabolismo óseo y mineral · 2014-07-16 · Gastrectomía y patología ósea (antecedentes) • Supo ser tratamiento eficaz de](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022060210/5f04bb2c7e708231d40f6c46/html5/thumbnails/40.jpg)
CONCLUSIONES II
• Faltan estudios a largo plazo que permitan identificar el tiempo que lleva normalizar el turn over óseo y las implicancias clínicas que esto conlleva
• Todos los pacientes sometidos a CB deberían recibir suplementación de calcio y vitamina D cuyos niveles séricos deben ser monitoreados.
• Es recomendable la evaluación seriada de la masa ósea.