Patología del tracto digestivo en pacientes HIV+ · Existen manifestaciones orales durante todo el...
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Patología del tracto digestivo en
pacientes HIV+ Luis De Carolis
Médico infectólogo
División B, Sala 10. Hospital “F. J. Muñiz”
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Patología oral
Existen manifestaciones orales durante todo el curso de la enfermedad
Durante la infección primaria por VIH:
• Estomatitis aftosa grave
• Candidiasis orofaríngea y esofágica
Con el deterioro inmunológico aumentan las alteraciones de la cavidad oral
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Patología oral: Candidiasis
Candida albicans es la especie que con mayor frecuencia se identifica, pero también se producen infecciones por C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei.
Alteración de la inmunidad celular.
La incidencia de candidiasis aumenta al progresar el deterioro inmunológico, sobre todo cuando la cifra de células CD4+ disminuye por debajo de 200-300/µL.
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Patología oral: Candidiasis Formas clínicas
Forma seudomembranosa
Forma atrófica
Forma hipertrófica
Queilitis angular
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Candidiasis oral: forma
seudomembranosa
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Leucoplasia oral vellosa
• Lesión elevada de color blanco en los bordes laterales de la lengua
• Frecuencia de aparición aumenta conforme disminuye la cifra de CD4+.
• Replicación del VEB en el epitelio de células queratinizadas de la superficie de la lengua.
• Asintomáticas
• Tratamiento: dosis elevadas de aciclovir o ganciclovir, podofilino e isotretinoína en forma temporal
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Patología oral: gingivitis y periodontitis
• Gingivitis grave (eritema marginal lineal)
• Periodontitis (periodontitis ulcerosa necrosante)
• Dolor, aliento fétido, encías sangrantes y aflojamiento de los dientes
• Línea marginal de color rojo brillante en la encía, necrosis y ulceración de las papilas interdentales, erosión gingival, exfoliación del esmalte y aflojamiento de los dientes.
• Etiología desconocida. Cofactor: hábito de fumar
• Formas graves: Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae
• Tratamiento: desbridamiento, irrigación y fármacos antisépticos tópicos o terapia con metronidazol.
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Periodontitis
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Patología oral: úlceras
• Virus del Herpes simple tipo 1 y 2: úlceras pequeñas y lisas sobre base eritematosa en labios, mucosa bucal, paladar duro y encías. Únicas o múltiples, dolorosas. Duración: varias semanas. Tratamiento: aciclovir
• CMV: úlceras solitarias y extensas.
• Estomatitis aftosa: úlceras únicas o múltiples dolorosas, con exudado o necrosis. Episodios más graves y prolongados que en inmunocompetentes. Tratamiento con corticoides tópicos o talidomida.
• Diagnóstico: biopsia, estudio histopatológico y cultivo.
• Fármacos que causan úlceras orales y gastrointestinales: • Zidovudina • Dapsona
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Aftas orales
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Aftas pos tratamiento con talidomida
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Otras lesiones orales
• Sarcoma de Kaposi: lesiones rojo vinosas
• Linfoma no Hodgkin
• Verrugas orales causadas por la infección por papilomavirus
• Pigmentación marrón de la mucosa por fármacos: • Zidovudina
• Ketoconazol
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Sarcoma de Kaposi oral
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Histoplasmosis diseminada: Exulceraciones orales
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Patología esofágica
• 1/3 de los pacientes con SIDA presenta patología esofágica
• Muchas enfermedades gastrointestinales como la esofagitis por Candida, criptosporidiosis y la colitis por CMV representan infecciones oportunistas resultado de la inmunosupresión avanzada.
• Otros procesos gastrointestinales, como la hepatitis viral crónica y la toxicidad relacionada con la medicación antirretroviral, pueden aparecer en cualquier momento en el curso de la infección
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Patología esofágica: sintomatología
• Disfagia
• Odinofagia
• Dolor retroesternal persistente o intermitente
• Náuseas
• Anorexia
• Pérdida de peso
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Patología esofágica: metodología de estudio
• Historia clínica e interrogatorio
• Examen físico
• Tratamiento empírico de ERGE en pacientes con CD4 elevados (antiH2, inhibidores de la bomba de protones)
• Tratamiento empírico para candidiasis si el CD4 es bajo en pacientes con síntomas esofágicos.
• Si no hay respuesta al tratamiento empírico durante 7 – 10 días; ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA con BIOPSIA y TINCIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA
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Patología esofágica
• Esofagitis por Candida: es la causa más frecuente.
• Aspecto endoscópico: exudado blanquecino que confluye en placas friables similares al queso cottage que puede afectar a todo el esófago
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Patología esofágica: Úlceras
• Esofagitis por CMV: suele producir ulceraciones abundantes, grandes y poco profundas (45%)
• Úlceras idiopáticas o aftosas se asemejan a las causadas por CMV (40%)
• Esofagitis por VHS: úlceras superficiales y confluyentes en la parte distal del esófago (5%)
• En el 38% de los pacientes pueden existir lesiones concomitantes no esofágicas
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Úlceras esofágicas
Úlceras herpéticas Úlceras idiopáticas
Úlceras por CMV y estenosis esofágica
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Patología esofágica: otras causas
• Úlceras de origen infeccioso • Complejo Mycobacterium avium
• Mycobacterium tuberculosis
• Histoplasma capsulatum
• P. jirovecii
• Úlceras por fármacos • Zidovudina
• Doxiciclina
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Patología esofágica: neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma no Hodgkin
• Adenocarcinoma
Endoscopia digestiva alta: lesiones maculares esofágicas. Rezende et al. Int J Infect Dis. 2015 Oct;39:110-5
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Patología esofágica
• Esofagitis por reflujo gastroesofágico (ERGE)
• Acalasia
• Estenosis esofágica
• Fístulas traqueoesofágicas
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Patología gástrica
• Úlceras gástricas o gastroduodenales, causadas a veces por Helicobacter pylori. (Menor frecuencia por el uso frecuente de antimicrobianos)
• Disminución de la secreción ácida y del factor intrínseco. La hipoclorhidria puede disminuir la absorción de algunos medicamentos: • Itraconazol
• Atazanavir
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Patología gástrica
Sintomatología proteiforme
• Náuseas y vómitos
• Saciedad temprana y anorexia
• Dolor abdominal
• Hematemesis
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Patología gástrica: úlceras
• CMV: inflamación o ulceración gástrica solo o asociado a úlceras esofágicas.
• Cryptosporidium
• Complejo M. avium
• H. capsulatum
• Cryptococcus neoformans
• Leishmania
• Treponema pallidum
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Neoplasias gástricas
• Sarcoma de Kaposi gástrico
• Linfoma no Hodgkin, generalmente multicéntrico, pero a veces asociado al tejido linfoide de la mucosa gástrico (MALT), en relación con la infección por H. pylori
Masa tumoral en cuerpo gástrico (linfoma no Hodgkin)
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Trastornos del intestino delgado y grueso
La enfermedad sintomática del intestino delgado y colon es frecuente en
pacientes infectados por el HIV e inmunodeficiencia
avanzada
Su incidencia ha disminuido en los últimos años con el
advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)
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Patología intestinal
Las enfermedades del intestino delgado producen:
• Meteorismo
• Náuseas
• Dolor abdominal
• Diarrea profusa
• Síndrome de malabsorción y pérdida de peso
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Patología intestinal
La colitis puede producir:
• Dolor en abdomen inferior
• Sensación de urgencia y tenesmo rectal
• Diarrea de escaso volumen
No obstante, las manifestaciones clínicas de las infecciones del intestino delgado y grueso pueden ser indistinguibles y algunos procesos causan panenteritis.
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Patología intestinal
Diarrea relacionada al TARGA
• Nelfinavir (NFV)
• Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Se espera un aumento en la incidencia de las neoplasias colorrectales en relación al prolongación de la expectativa de vida debido al TARGA
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Patología intestinal: agentes infecciosos (I)
Bacterias
• Salmonella spp. (bacteriemia recurrente)
• Shigella
• Campylobacter jejuni
• Escherichia coli (enterotóxica, enteroadherente y enteroagregante)
• Listeria monocytogenes
• Toxina del Clostridium difficile
• Sobrecrecimiento bacteriano asociado a la hipoclorhidria
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Colitis seudomembranosa
Fibrocolonoscopia: Pseudomembranas (flecha) vistas en el colon de un paciente con infección por Clostridium difficile. Pseudomembranous colitis: Not always Clostridium difficile. Tang D et al. Cleve Clin J Med. 2016 May;83(5):361-6.
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Patología intestinal: agentes infecciosos (II)
Micobacterias
• Complejo M. avium
• M. tuberculosis
Hongos
• Histoplasma capsulatum
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Patología intestinal: agentes infecciosos (II)
Endoscopia digestiva alta: nódulos blanco-amarillentos de 5 a 10 mm de diámetro difusamente dispersos en el duodeno. Mycobacterium avium complex enteritis in HIV-infected patient. Ishikane M, Tanuma J / IDCases 1 (2014) 22–23
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Patología intestinal: agentes infecciosos (II)
Endoscopia digestiva alta: erosiones difusas duodenales. Duodenal histoplasmosis presenting with upper gastrointestinal bleeding in an AIDS patient. Spinner M et al. Case Rep Gastrointest Med. 2012;2012:515872.
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Ileítis tuberculosa
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Patología intestinal: agentes infecciosos (III)
Parásitos
Cryptosporidium parvum
Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis)
Cystoisospora belli
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cyclospora cayetanensis
Strongyloides stercoralis
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Patología intestinal: agentes infecciosos (IV)
Virus
Citomegalovirus
Adenovirus
Calicivirus
Astrovirus
Picobirnavirus
Virus de la inmunodeficiencia humana
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Proctitis
Transmisión sexual
Formas graves y recurrentes en la inmunosupresión grave
Bacterias
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Treponema pallidum
Virus
• Herpes simple
• Citomegalovirus
Transmisión sexual
Formas graves y recurrentes en la inmunosupresión grave
Bacterias
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Treponema pallidum
Virus
• Herpes simple
• Citomegalovirus
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Úlceras herpéticas y condilomas planos
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Parásitos intestinales
• La infección amebiana y la giardiasis pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad
• La enfermedad diarreica por Cryptosporidium, Microsporidia, Isospora y Cyclospora aparece en pacientes con inmunodeficiencia avanzada
• La enfermedad por Cryptosporidium produce • infección persistente (60%) • enfermedad biliar (29%) • enfermedad fulminante (8%)
• La microsporidiosis también puede asociarse con colangiopatía.
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Examen microscópico de heces: coloración de Kinyoun
Quistes de Cryptosporidium Quistes de Isospora
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Virosis intestinales
• CMV es la causa viral más frecuente de enterocolitis, produciendo fiebre, dolor abdominal, diarrea hemorrágica y, en raras ocasiones, perforación intestinal o megacolon tóxico.
• Aparece en pacientes con inmunodeficiencia avanzada y causa inflamación de la mucosa con ulceración superficial
Colonoscopia: úlcera gigante de bordes socavados en el colon derecho. Sousa A et al. Acta Med Port 1995 apr,8(4):247-251
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Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Adenocarcinoma (se espera un aumento en su incidencia al prolongar la expectativa de vida con TARGA) Colonoscopia: lesión polipoidea rojo-
vinosa que ocupa 2/3 de la luz del recto. Rev Esp Enferm Dig 2011; 103 (4): 209-210
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Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Adenocarcinoma (se espera un aumento en su incidencia al prolongar la expectativa de vida con TARGA)
Imagen ecográfica: "signo de la rosquilla“ (flechas). Intussusception as clinical presentation of primary non-Hodgkin lymphoma of the colon in a HIV-patient. Corti M et al. Rev Esp Enferm Dig. 2016 Nov;108(11):750-753
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Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Adenocarcinoma (se espera un aumento en su incidencia al prolongar la expectativa de vida con TARGA) Colonoscopia: lesión altamente proliferativa y
vascular en la unión rectosigmoidea. Sadhu S, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-200442
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Metodología de estudio (I)
Historia clínica
• Naturaleza y duración de los síntomas
• Medicaciones concomitantes
• Viajes
• Vías de exposición • Sexual
• Alimentaria
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Metodología de estudio (II)
• Hemocultivos
• Detección de leucocitos en heces (orienta hacia patógenos bacterianos y CMV)
• Coprocultivo
• Detección de la toxina de C. difficile en heces
• Parasitológico fresco y seriado de materias fecales • Tinciones ácido-alcohol resistentes para identificar Cryptosporidium, Isospora
y Cyclospora • Tinción tricrómica para identificar microsporidias
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Metodología de estudio (III)
• Endoscopia y biopsia intestinal (endoscopia digestiva alta, rectoscopia y fibrocolonoscopia)
• Las muestras histológicas se deben teñir con hematoxilina-eosina, tinciones para detectar hongos, ácido-alcohol resistentes y ácido-alcohol resistentes modificadas para identificar micobacterias y Cryptosporidium.
• Microscopia electrónica o PCR para identificar microsporidias
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Metodología de estudio (IV)
• Los enfermos sin una causa identificable de diarrea pueden tener enteropatía asociada al HIV, cuyas características patológicas aún no se conocen en su totalidad.
• La valoración histológica de las biopsias de intestino delgado pueden revelar disminución del área de superficie de las vellosidades y proliferación de las células de la cripta en ausencia de inflamación.
• TARGA: enteropatía por HIV, criptosporidiosis y microsporidiosis
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