Paciente 1

Dra. María Pía Mássimo: El primer pacientese llama Jonathan, tiene 18 años, es sano yno presenta antecedentes familiares de im-portancia.A los 15 años fue operado, porque elcanino superior derecho estaba retenido en elpaladar duro, entre el incisivo lateral y el pri-mer premolar derechos.Consulta al Servicio deDermatología por una lesión no dolorosa enel paladar duro, de 20 días de evolución. En elexamen físico, se observa un tumor de formaoval de 3 cm de longitud anteroposterior y 2 cmde longitud transversal, que se eleva 1 cm pordebajo del nivel del paladar duro.Se localiza dellado derecho de la línea media, y abarca elprimero y segundo premolar, y el primer mo-lar. La mucosa que recubre la lesión es de as-pecto y color normales. El borde medio es de-finido, y los bordes posterior y externo son di-fusos. La masa no se desplaza a la palpación,es renitente y ligeramente sensible. No se ob-servan adenopatías cervicales (Figura 1).

¿En qué diagnósticos pensarían?

Dra. Noemí Rivas1: Me parece que para plan-tear un diagnóstico no alcanzan sólo los datosaportados a nivel bucal, el médico necesaria-mente tiene que realizar una anamnesis, pre-guntar si el paciente es una persona sana.

Dra.M.P.Mássimo:Sí, es un adolescente sano.

Dra. Rivas: Pero hay muchos detalles que de-bemos tener en cuenta, como un examen físi-co completo, antes de hacer una presuncióndiagnóstica.

Dra. Ianina Mássimo2: El paciente acudió ini-cialmente al Servicio de Dermatología dondeluego de un pormenorizado examen, fue deri-vado a Estomatología. Sólo mencionamos losdatos positivos por motivos didácticos.

Dra. Rivas: Con este planteo y los datos queme parecen importantes, diría que toda lesióntumoral que aparece en la boca puede ser deorigen neoplásico o infeccioso y, si es de ori-gen infeccioso, ¿cuál es su evolución? Dadaslas características, entre ellas tumor no dolo-roso, se puede pensar en patologías que actual-mente están en aumento, como las enfermeda-des de transmisión sexual.

Dr. Eduardo López3: Existen tumores buca-les laterales a infecciones dentarias que son ge-neralmente de comienzo agudo, como los abs-cesos odontogénicos periapicales o periodon-tales, pero se acompañan de importante dolor,ese dolor agudo de un sábado o un domingo ala noche que uno no sabe a dónde ir. No eseste el caso; le preguntaría a la odontóloga sidetectaron caries o enfermedad periodontal du-rante la exploración de la boca.

Dra. M. P. Mássimo: La boca era blanca, loque significa que no tenía lesiones cariosas.Tam-poco tenía enfermedad gingival o periodontal.

Dr. López:Uno de los primeros diagnósticos quese tendría que considerar es una infección agu-da, pero este no parecería ser el caso; otrodiagnóstico sería el de infección de larga evolu-ción y curso tórpido, como los gomas sifilíticoso las lesiones del secundarismo sifilítico.Por otrolado, no podemos dejar de considerar algunasmicosis superficiales de zonas subtropicales, co-mo la blastomicosis sudamericana que tam-bién puede provocar este tipo de lesión, acom-pañada de un puntillado hemorrágico lateral;he visto lesiones de este tipo en amígdalas, muyparecidas a esta lesión.Si fuera un niño inmuno-suprimido surgirían otros diagnósticos que valela pena comentar, como histoplasmosis en pa-cientes con el virus de la inmunodeficiencia hu-mana y, por último, tener en cuenta, a los linfo-mas, aunque no sea la localización habitual.

Dra. Rivas: Los linfomas tienen un crecimien-to muy acelerado y esto no sucede con estepaciente, por lo cual me parece poco probableque sea neoplásico; en cambio, sí pienso quepodemos orientarnos hacia algo infeccioso co-mo hemos comentado anteriormente, o a algúngranuloma por cuerpo extraño.

Dr.Juan Pablo Wasserman4:Antes de inclinar-me por uno de los diagnósticos que propuso elDr.López, pienso:si esto me llega un mes des-pués de la cirugía haría una interconsulta con elcirujano bucomaxilofacial que lo operó parasaber, si es posible, si la lesión es una compli-cación o secuela del acto quirúrgico.Le pregun-to a la Dra. Mássimo si existe la probabilidadde que esta patología de crecimiento lento sehaya originado como secuela del acto quirúr-gico, tres años después.

218 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 50 - No 229

Patología de la bocaMaría Pía Mássimo

OdontoestomatólogaconcurrenteServicio deDermatologíaHospital de Niños“Ricardo Gutiérrez”Gallo 1330 (1425)Buenos Aires,Argentina

ATENEOS DEL HOSPITAL

Dra. M. P. Mássimo: Sí, es factible, como es elcaso del quiste dentígero o del queratoquisteasociados a una pieza dentaria retenida, don-de en la exodoncia de la misma pieza no hansido detectados y continúan proliferando, y semanifiestan posteriormente;de la misma mane-ra puede formarse un quiste residual a partirde restos epiteliales radiculares de la pieza re-tenida. Quiero aclarar que el quiste residual sepuede localizar en cualquier sitio de la boca don-de haya habido una pieza dentaria y el quera-toquiste se ubica donde hay piezas dentarias re-tenidas, con preferencia a nivel del gonión, larama mandibular y en la zona de los caninos su-periores.

Dr. Wasserman: ¿No es la zona habitual deun ameloblastoma?

Dra.M.P.Mássimo:Es posible encontrarlo allí,porque se origina a partir de epitelio odonto-génico, aunque se ve con mayor frecuencia enla zona de tercer molar inferior.

Dra. Gabriela Nalli5: Generalmente los amelo-blastomas se ubican en el gonión mandibular, yproducen abombamiento de la tabla periósticay de la encía.Examinando a este paciente se ten-dría que orientar el diagnóstico pensando en latopografía del paladar, allí hay glándulas saliva-les menores, esto sí es importante tener en cuen-ta.Las glándulas salivales menores o accesoriasse encuentran en la mucosa labial, yugal y pa-latina, y son importantes las características quecomentó la Dra.Mássimo, que es una lesión decrecimiento lento, no dolorosa, blanda a la palpa-ción, cubierta por mucosa de aspecto y color nor-males sin úlcera, además sin invasión del pala-dar más allá del rafe medio, que es la línea queune a ambos maxilares.

Con respecto al diagnóstico diferencial deblastomicosis, la vemos con lesiones ulcero-vegetantes con necrobiosis acompañadas deun puntillado rojizo que corresponde a ecta-sias vasculares. Como diagnóstico presuntivopensaría en una neoplasia anexial.

Dr. López: No descartaría los granulomas porcuerpo extraño o patologías de tipo específicocon evolución tórpida y lenta.

Dra.Nalli:Los granulomas que observamos enboca son de aspecto granulomatoso, de colorrojizo y de superficie irregular.

Dr.López:Creo que, por estar ubicado en el pa-ladar duro, debemos tener un poco más de du-da, si estuviera en el paladar blando coincidocon usted, pero en el paladar duro, las patolo-gías son más complejas.

Dra.M.P.Mássimo:Pensamos enabsceso pa-latino, quiste odontogénico, adenoma pleo-morfo, ameloblastoma, carcinoma mucoepider-moide, carcinoma adenoide quístico y fibro-sarcoma. El absceso palatino puede manifes-tarse incluso en bocas sin lesiones cariosas que,al recibir un traumatismo en una pieza denta-ria, ésta se necrosa y los gérmenes ingresan porvía periodontal por deficiente higiene o por fi-suras amelodentinarias. El carcinoma adenoi-de quístico tiene una evolución lenta, su su-perficie puede o no ser ulcerada, es blando ala palpación y puede provocar dolor; el adeno-ma pleomorfo también es de lento crecimien-to, tiene límites netos y es blando e indoloro ala palpación.

¿Cómo lo estudiarían? ¿Qué estudiosdiagnósticos solicitarían?

Dra. Rivas: Desde ya tendríamos que pedirun perfil sistémico completo y le tomaría unabiopsia casi en forma inmediata.Tampoco meimpresiona como un linfoma, pues uno estáacostumbrado a verlo con otra clínica y locali-zado en el macizo superior. Queda claro queaquí hay que actuar con celeridad, le pediríaun perfil y, entre tanto, le haría una biopsia.

Dra. Mercedes García Lombardi6: Creo que,en este caso, es más útil y rápido practicar unabiopsia por punción con aguja fina.

Dra. M. P. Mássimo: Solicitamos una ortopan-tomografía y descartamos la presencia de pie-zas dentarias supernumerarias retenidas y dequistes. Los senos maxilares y las fosas nasa-les tenían un aspecto normal; también solicita-mos una tomografía axial computarizada, quemostró una masa que no invade el piso de lasfosas nasales, ni de los senos maxilares. Hici-mos una biopsia incisional y la histopatología re-veló una lesión compuesta por distintos teji-

Octubre 2008 219

Figura 1.Tumor ovalado

sobre el paladarduro a un lado de

la línea media.

Patología de la boca

dos, entre ellos glandular y mixoide, separadospor tabiques fibroconectivos; estos tejidos es-taban rodeados por una gruesa cápsula (Figu-ra 2).La inmunohistoquímica mostró citoquera-

tina fuertemente positiva, vimentina, desmina yactina muscular débilmente positivas, y CD34y CD68 negativos (Figura 3). Hubiera queridoque estuviera presente algún patólogo paracompartir con nosotros los diagnósticos diferen-ciales a partir del resultado de la histopatolo-gía, pero vamos a continuar con el diagnósticodefinitivo que fue adenoma pleomorfo. El pa-ciente fue derivado al Servicio de Cirugía Plás-tica, donde se le realizó la escisión de toda lapieza con curetaje del lecho subyacente paraevitar recidivas.La evolución fue muy buena (Fi-gura 4). El adenoma pleomorfo es una neopla-sia epitelial benigna que se manifiesta con ma-yor frecuencia entre la cuarta y quinta décadade la vida; tiene predilección por el sexo feme-nino. El 85% se localiza en la glándula paróti-da y sólo un 7% se localiza en glándulas sali-vales menores de labio inferior y paladar.El 44%de las neoplasias de paladar surgen de las glán-dulas salivales menores y aproximadamenteel 50% de esos casos son neoplasias malignas.

Dr. Wasserman: ¿Cuánto se tardó desde eldiagnóstico hasta la operación?

Dra. M. P. Mássimo: El tratamiento se efectuómuy rápido y el paciente fue operado al mesde la primera consulta. Inicialmente se le prac-ticó una biopsia punción y no obtuvimos sufi-ciente material, por lo que realizamos una biop-sia. La histopatología señalaba dos diagnósti-cos presuntivos: uno era sarcoma sinovial y elotro, neoplasia epitelial maligna.Los patólogosrecomendaban tomar una nueva biopsia, peromás ampliada. Con este informe, actuamosrápidamente y realizamos una interconsulta conel Dr. José Porta del Hospital Oncológico “Ma-rie Curie”, quien nos dio el diagnóstico de ade-noma pleomorfo. Creo que, ante este tipo delesiones, no podemos dejar de tener en cuen-ta entre los diagnósticos diferenciales al carci-noma mucoepidermoide, al ameloblastoma, alcarcinoma adenoide quístico y a los sarcomas,y de acuerdo con ello, trabajar con eficiencia.

Paciente 2

Dra.M.P.Mássimo:El segundo paciente se lla-ma Patricia, tiene 13 años y no presenta ante-cedentes familiares de importancia. Como an-tecedente personal, estuvo internada por unainfección urinaria al mes de vida.

Consulta por una lesión dolorosa en el pala-dar duro de 3 semanas de evolución, con progre-sivo aumento de tamaño y desplazamiento dealgunas piezas dentarias.En el examen clínico, sedetecta un tumor de forma redondeada, de 2 x

220 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 50 - No 229

Figura 2.A, componenteepitelial glandulardispuesto entúbulos separadospor tabiquesfibroconectivos.B, componenteestromal.Fibromixoide conáreas condroides.

A

B

A

B

Figura 3.Inmunohistoquímica.A, citoqueratina.B, vimentina.

Ateneos del Hospital

2,5 x 1,2 cm localizado en el paladar duro ante-rior sobre las rugas palatinas, a ambos lados dela línea media.La base es sésil, la superficie en susdos tercios posteriores es de color y aspecto nor-males, y en su tercio anterior, es de color rojizo yde aspecto granulomatoso. Es doloroso a la pal-pación, de consistencia blanda y no se desplaza.

En el examen dentario, no descubrimos ca-ries, ni enfermedad periodontal; a la percusiónvertical y horizontal, manifestaba dolor y tambiénhabía movilidad grado II.La movilidad se mide engrado I o incipiente cuando es <1 mm en senti-do horizontal, grado II o moderada cuando es>1 mm, también en sentido horizontal, y gradoIII o grave cuando la movilidad es horizontal y tam-bién axial.En este caso, la movilidad era de 1 mmen dirección horizontal.

Se observó microtrauma dentario, diastemainterincisivo, adenopatías submaxilares del la-do derecho, móviles y dolorosas. En el examenclínico general, la niña tenía ictericia, baja talla yera muy delgada para la edad (Figura 5).

¿En qué diagnósticos pensarían?

Dr.Wasserman:En lo primero que pensaría esen la ictericia, si ésta era aguda o de larga du-ración.

Dra. M. P. Mássimo: La ictericia era aguda.

Dr.Wasserman: No sé si la ictericia está rela-cionada con la imagen de la boca... ¿ustedessaben por qué tiene ictericia?, ¿tenía hepatome-galia y esplenomegalia?

Dra. I. Mássimo: Tenía hepatomegalia.

Dra. Rivas: ¿Tuvo fiebre, decaimiento, males-tar general?

Dra. I.Mássimo:Estaba sin fiebre, pero con de-caimiento.

Dra. Rivas: ¿Qué tiempo llevaba la ictericia?

Dra.M. P.Mássimo:Una semana de evolución.

Dr. Wasserman: ¿Qué antibiótico recibía ycuánto tiempo llevaba tomándolo?

Dra. M. P. Mássimo: Tomaba amoxicilina des-de 24 horas antes.

Dr.Wasserman: Otra cosa que se podría ha-ber pensado era en una hepatitis tóxica, pero noes el caso, pues tenía sólo 24 horas de trata-miento antibiótico.

Dra. M. P. Mássimo: ¿Alguien quiere plantearalgún diagnóstico presuntivo?

Dr. López: Si tengo que pensar en algo es enuna enfermedad infecciosa. Hay que buscar

los antecedentes, la paciente sexualmente ¿có-mo funcionaba?

Dra. M. P. Mássimo: La niña tenía 13 años yno mostraba signos de actividad sexual.

Dr. Wasserman: ¿Cómo estaban las transa-minasas? Aparte de la ictericia ¿qué otros da-tos pueden aportarnos desde el punto de vistaclínico?

Dra. Graciela Manzur7: El primer día realiza-mos un examen clínico completo.Además de lalesión tumoral, visualizamos la ictericia y el de-caimiento, por lo que solicitamos análisis delaboratorio de urgencia y pruebas serológicaspara hepatitis A y B.Las transaminasas estaban

Octubre 2008 221

A

B

Figura 4.A, posoperatorio

a las 48 h.B, a los 10 meses.

Figura 5.Tumor en paladar

duro anterior;diastema

interincisivo.

Patología de la boca

elevadas y determinamos que padecía hepati-tis A.

Dr. López: ¿Tenía coluria?

Dra. I. Mássimo: La paciente no refirió coluria.

Dr. López: Sigo insistiendo en que es una en-fermedad infecciosa, posiblemente secunda-ria a un traumatismo o a una infección odonto-génica.También es factible que sea un granu-loma por cuerpo extraño. La hepatitis parece-ría ser una enfermedad concomitante. No co-nozco hepatitis A asociada a este tipo de lesión.La lesión me parece ulcerosa y hasta me pa-reció ver en la imagen secreción de tipo puru-lenta.

Dra. M. P. Mássimo: La niña no tenía antece-dentes de traumatismo dentario, pero creo quela infección odontogénica es el primer diag-nóstico que se debe tener en cuenta, más cuan-do hay cercanía a una pieza dentaria.

Dra. Rivas: Entre los datos que aportaron so-bre la paciente, me quedan dudas sobre el pe-so y la talla; con relación a esto, me preguntosi esta paciente no tenía algún grado de des-nutrición y, cursando una infección vírica, sa-bemos que sistémicamente las defensas se

alteran y es más factible la sobreinfección bac-teriana, y no nos olvidemos de que la boca esuna cavidad absolutamente llena de gérmenes,ante lo cual coincido con el pensamiento delDr.López, no me parece que esta lesión sea unaneoplasia. Quisiera preguntar si la separaciónde los dientes no es una especie de ruta denecesidad para algún tipo de proceso purulen-to ubicado por debajo de las piezas dentarias.

Dra. M. P. Mássimo: Generalmente, en las in-fecciones crónicas, observamos cierta movilidadde las piezas relacionada con la pérdida desostén, y esta lesión es de evolución aguda.

Dra. Nalli: En la clínica, hemos visto este tipode imagen granulomatosa en pacientes conun aumento de la paratohormona en una pa-tología denominada tumor pardo del hiperpara-tiroidismo, que se manifiesta con tumores acélulas gigantes multinucleadas.

Dra.M.P.Mássimo:Dentro de los diagnósticosdiferenciales pensamos en absceso palatino,granuloma piógeno, granuloma gigantocelularperiférico, granuloma gigantocelular central,tumor pardo del hiperparatiroidismo, granulomaeosinófilo, sarcomas y linfomas.Le pedimos unaortopantomografía donde observamos una ra-diolucidez de límites mal definidos que involu-craba a los dos incisivos centrales y al incisivolateral superior derecho. A la paciente se le hi-zo una punción aspirativa con aguja fina y elinforme del estudio indicó escasas y aisladascélulas gigantes multinucleadas, escasos leu-cocitos y abundantes eritrocitos; con estos da-tos, orientamos el diagnóstico a tumor pardo delhiperparatiroidismo, granuloma gigantocelularperiférico y granuloma gigantocelular central.Además le hicimos una biopsia incisional.

Dos semanas después de la consulta ini-cial, el tumor mide 3,6 x 3 x 3,5 cm, con super-ficie necrobiótica y base pediculada.Hay aumen-to del dolor y sensibilidad dentaria, y a la palpa-ción la masa tiene cierta movilidad.El diastemaentre los incisivos centrales es mayor y apare-cieron nuevos diastemas entre otras piezas den-tarias (Figura 6).Solicitamos una tomografía axialcomputarizada, en la que se observa una ma-sa a nivel de la zona anterior del maxilar supe-rior con corticales interna y externa sopladas, ydesplazamiento de piezas dentarias (Figura 7).

Ahora ¿en qué diagnósticos pensarían?

Dra.García Lombardi:Si uno piensa que el pa-ciente puede tener un linfoma, en ese caso,habría que hacer un frotis.¿Se hizo interconsul-ta con Hemato-Oncología?

222 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 50 - No 229

Figura 6. Evolución a las 2 semanas de la primera consulta.

Figura 7.Tomografía axial computarizada. Masa que desplaza piezas dentarias,sopla y perfora corticales alveolares.

Ateneos del Hospital

Dra. I. Mássimo: La paciente tenía un hemo-grama normal y decidimos derivarla a la Cáte-dra de Patología y Clínica Bucodental de laFacultad de Odontología de la Universidad deBuenos Aires, y el caso se resolvió en el lapsode 3 semanas.

Dra.Guadalupe Rey8:Para una lesión con tan-ta potencialidad proliferativa y con la cavidad bu-cal casi completamente ocupada se debe pen-sar en un sarcoma, y aquí el tiempo que uno tar-da en hacer el diagnóstico es fundamental.

Dra. García Lombardi: En Pediatría, es muyfrecuente la demora en los resultados de la ci-tología, en esos casos, hay que realizar unabiopsia incisional en forma inmediata.

Dra. Rivas: Lo que señala la Dra.García Lom-bardi y en esto quiero hacer hincapié sobre todopara los médicos jóvenes, es la oportunidad dela interconsulta, más en una patología de sos-pecha maligna.

Dra. Manzur: Quiero aclarar que sólo con fi-nes docentes pusimos el dato ictericia paraque el auditorio pensara un poco más. Esta ni-ña llegó a la consulta derivada del Hospital San-tojanni, y lo primero que pensamos fue: ¡cui-dado con lo infeccioso y lo tumoral! Le realiza-mos el examen clínico en el Servicio de Der-matología, pedimos una rutina de laboratorio,un frotis y realizamos la interconsulta con On-cología;hicimos todo a nuestro alcance para lue-go derivarla a la Facultad de Odontología.

La forma del planteo fue para que el audi-torio pensara en distintos diagnósticos, pero lapaciente fue diagnosticada y tratada en formaeficiente.

Dr. José A. Mássimo9: No pocas veces suce-de que los clínicos vamos más rápido que losmédicos de laboratorio, puntualmente con es-ta paciente tuvimos muchas dificultades encerrar la histología, pues la patología era rarapara nosotros, pero también lo era para los pa-tólogos de la Facultad de Odontología quie-nes, a pesar de nuestras presiones, no definí-an el diagnóstico. Lo vivimos igual, el potencialde desarrollo fue tan grande, tan veloz, que te-míamos estar frente a una patología maligna,pero no pudimos avanzar en el diagnósticohistológico. Cuando lo obtuvimos, la niña fueoperada en 24 horas, pues había riesgo encuanto a la masa ocupante.

Dra. I. Mássimo: Desde el Servicio de Derma-tología, presionábamos a la Cátedra de Pato-logía de la Facultad de Odontología, pensan-do en lo malo que normalmente vemos y, des-

de allá, nos tranquilizaban, pues ellos pensabanen una patología benigna.

Dra. M. P. Mássimo: El informe histopatológi-co refiere células gigantes multinucleadas sobreun estroma fibroso, con zonas de tejido osteoide(Figura 8).Con respecto a la inmunohistoquími-ca dio CD34 (+), vimentina (+) y CD68 (+) de-marcando este último la gran actividad macro-fágica; también se hizo marcación para EMA (-)y CD1a(-) (Figura 9).

El diagnóstico definitivo fue granuloma gi-gantocelular central; se descartó tumor par-do del hiperparatiroidismo por valores norma-les de PTH, calcio, y fosfatasa ácida y alcalinaen sangre; granuloma eosinófilo por ausenciade células de Langerhans y, por último, los sar-comas por ausencia de células atípicas.

La paciente fue derivada al Servicio de Ciru-gía Plástica de este Hospital y fue operada porel Dr. Cichomsky. La cirugía consistió en elimi-nar con una legra la masa y las tres piezasdentarias incluidas en ella; además, se realizóun fresado del lecho óseo profundizando unosmilímetros para evitar recidivas.En la Figura 10,se puede observar la evolución a las 48 horasy a los 7 días.

Esta patología es una seudoneoplasia be-nigna osteolítica de los maxilares, que puede pre-sentar comportamiento no agresivo o agresivo.La

Octubre 2008 223

A

B

Figura 8.Histopatología.

A, células gigantesmultinucleadas

sobre estroma detejido fibroso.

B, zonas de tejidoosteoide.

Patología de la boca

etiología es aún desconocida, predomina en el se-xo femenino en una relación 2:1, aunque en re-cientes trabajos, se halló cierta nivelación en la fre-cuencia de presentación en ambos sexos. El pi-co de incidencia es entre la segunda y la tercera

década de la vida, y afecta a la mandíbula másque al maxilar superior, con una relación 2:1;cuan-do afecta al maxilar superior lo hace en la zona an-terior o en la zona de premolares. Existe unamayor prevalencia de la forma no agresiva. Conrespecto a la clínica, se lo ve como un tumor detamaño variable que se localiza en la zona ante-rior de ambos maxilares. La forma no agresivaes de crecimiento lento, no dolorosa, y la agresi-va es de crecimiento rápido y altera las piezasdentarias y las estructuras óseas; provoca dolorirradiado y sensibilidad dentaria.

La histopatología muestra células gigantesmultinucleadas y pocas células mononuclearessobre un tejido fibroso.En las lesiones no agre-sivas, hay escasas células gigantes multinu-cleadas, gran cantidad de tejido fibroso y fo-cos de neoformación ósea;en las lesiones agre-sivas, hay gran cantidad de células gigantes mul-tinucleadas, escaso tejido fibroso y ausencia defocos de neoformación ósea.

En este caso, la patología se comportó clí-nicamente en forma agresiva, e histológicamen-te en forma no agresiva.

En la actualidad, el tratamiento de elecciónes el quirúrgico tomando un ligero margen deseguridad, pero se están investigando las inyec-ciones de corticoides intralesionales, alfa inter-ferón subcutáneo y calcitonina en aerosol nasalpara disminuir el tamaño de la lesión, y luegotratarla con cirugía para disminuir las secue-las.Se han documentado remisiones totales só-lo con corticoides intralesionales y calcitonina.

Como conclusión, es importante realizarun diagnóstico preciso y rápido, con las debidasinterconsultas, para poder ofrecer un tratamien-to adecuado y precoz, y así obtener un mejorpronóstico.

Paciente 3

Dra. M. P. Mássimo: Gerardo, de 16 mesesde vida, tiene una lesión en el paladar y, comoantecedente personal, pérdida de peso duran-te el último mes. Entre los antecedentes fami-liares, hay que destacar que el padre y la ma-dre padecieron tuberculosis, fueron tratados ytenían a la fecha una PPD de 16 y 17 mm, res-pectivamente.

Enfermedad actual:Desde hace 2 semanas,tiene una úlcera de 1,2 cm de diámetro, ubica-da centralmente en el paladar duro anterior a ni-vel de las rugas palatinas, de fondo rojo bri-llante y limpio, los bordes son elevados y erite-matosos con un puntillado rojizo.Detrás de la úl-

224 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 50 - No 229

A

B

Figura 9.Inmunohistoquímica.A, CD 34.B, CD 68.

A

B

Figura 10.A, a las 48 horasde la operación.B, a los 7 días dela operación.

Ateneos del Hospital

cera, se observa una mancha de color violáceo,de bordes mal definidos.Hay adenopatías sub-maxilares bilaterales y móviles (Figura 11).

Dr.Wasserman: ¿Cómo se encontraba el ni-ño a nivel sistémico?

Dra.M.P.Mássimo:Estaba afebril, de buen áni-mo y con buen estado general.

Dr.Wasserman: ¿Era VIH positivo o negativo?

Dra. I. Mássimo: No lo sabíamos en ese mo-mento. Lo revisamos y presentaba buen esta-do general; le pedimos a la madre los contro-les de peso y talla de los últimos meses. Nota-mos que había habido un descenso de peso,pero luego vimos que había una falta de incre-mento en la talla, por lo que concluimos quehubo un estancamiento en el peso que coinci-dió con la deambulación.

Dr. López: ¿De dónde era el paciente?

Dra.M.P.Mássimo:De Capital, pero había via-jado a Bolivia, a una zona rural, dos meses an-tes.

Dr.Wasserman: ¿Era eutrófico?

Dra. I. Mássimo: Estaba en el percentilo 25.

Dr.Wasserman:¿Había tomado leche no pas-teurizada?

Dra.M.P.Mássimo:Tomaba únicamente lechematerna.

Dra. Rivas: Si el niño hubiera ingerido lecheno pasteurizada tendríamos que hacer el diag-nóstico diferencial con primoinoculación con tu-berculosis que da este tipo de lesión.

Dr. López: Creo que debemos pensar en unamicosis superficial y en una leishmaniasis quese manifiesta con lesiones ulcerosas, para es-te último caso es importante saber el estado ge-neral del paciente, la procedencia, los viajes ysaber que esto es una patología endémica.

Dr.Wasserman: ¿Cabe la posibilidad de queeste niño haya sufrido maltrato?

Dra. M. P. Mássimo: Es una de las etiologíasprobables para este tipo de lesión.Quiero men-cionar los diagnósticos en los que pensamos:úlcera traumática crónica que podría ser pro-vocada por maltrato, por un cuerpo extraño o porel mismo paciente; úlcera tuberculosa en laprimoinoculación, úlcera por leishmaniasis, úl-cera por histoplasmosis, chancro sifilítico y pén-figo. En la úlcera traumática crónica, el chan-cro sifilítico y el pénfigo, los bordes de la lesiónson desflecados e irregulares y, por último, unaúlcera tuberculosa que también presenta bor-

des ligeramente vegetantes, irregulares y maldefinidos. Solicitamos una radiografía de tóraxy una mentonasoplaca, que mostraron imáge-nes normales.Además solicitamos análisis com-pleto de laboratorio y el informe indicó mode-rada anisocromía, anisocitosis, con hipocromíay microcitosis.Se pidió VDRL con resultado ne-gativo, campo oscuro para Treponema pallidumque también resultó negativo, citología exfolia-tiva para leishmaniasis, Histoplasma capsula-tum y gérmenes comunes que fueron tambiénnegativas. En la consulta en Dermatología, seobservó que el niño tenía el pelo ralo y escaso,pero pensaron que podía ser producto de la ane-mia hipocrómica que padecía. Se hizo una in-terconsulta con Neumotisiología donde descar-taron úlcera tuberculosa y consideraron comodiagnóstico presuntivo pénfigo, a pesar de queno era la edad de presentación.

Dra. Rivas: ¿Se hizo un estudio oftalmológico?

Dra. I. Mássimo: No, no lo llegamos a hacer,ya que primero se hizo el diagnóstico definitivo.

Dr. López: ¿Era dolorosa?

Dra. M. P. Mássimo: No daba la sensación deque lo fuera, pues el niño lloraba al abrir la bo-

Octubre 2008 225

Figura 11.Ulcera redonda debordes definidos y

elevados; fondolimpio.

Figura 12.Evolución a las

24 horas deeliminar el cuerpo

extraño.

Patología de la boca

ca y no notábamos diferencia en la intensidaddel llanto al palpar la úlcera. Además, no teníadificultades para alimentarse.

Dr. López: Esto es importante, pues se puededescribir el dolor mediante escalas, desde el re-cién nacido en adelante; todos sabemos queel chancro sifilítico es indoloro y un diagnósti-co que hay que tener en cuenta, aunque el ni-ño no estuvo en zona endémica, es la lepraque da lesiones de tipo granulomatoso.

Dra. M. P. Mássimo: Le preguntamos a la ma-dre qué pensaba ella que tenía su hijo, y nos res-pondió que creía que podría ser una fichita deacrílico.Hicimos una interconsulta con el Dr.Cec-cotti y, al explorar la úlcera, se encontró un cuer-po extraño, redondo, gomoso y de menos deun milímetro de espesor; debajo del cuerpoextraño, se veía una depresión con zonas deerosión y vegetaciones con los bordes hiperplá-sicos (Figura 12).

226 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 50 - No 229

1 Comité de Docencia e Investigación2 Servicio de Dermatología3 División de Infectología4 Coordinador de Ateneos5 Odontoestomatóloga, Facultad de Odontología, UBA6 Servicio de Hemato-Oncología7 Servicio de Dermatología8 Servicio de Hemato-Oncología9 Servicio de Dermatología

Ateneos del Hospital