Partograma? basado en evidencias!?

PARTOGRAMA BASADO EN EVIDENCIAS

Dr. Jésser Martín Herrera Salgado R3Ginecología y Obstetricia

ABRIL 2014

OBJETIVOS DE LA PRESENTACION

DAR A CONOCER LOS PUNTOS CLAVES DE LA HISTORIA DEL PARTOGRAMA.

EXPLICAR LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DEL DESARROLLO DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE PARTOGRAMA.

REAFIANZAR LAS RECOMENDACIONES DE LA OPS Y EL CLAP SOBRE LA UTILIDAD DEL PARTOGRAMA.

DAR A CONOCER LA EVIDENCIA RECIENTE SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA.

DAR A CONOCER LA EVIDENCIA RECIENTE SOBRE EL MANEJO DE LA DESVIACIÓN DE LA CURVA DE ALERTA Y PREVENCIÓN DE LA CESÁREA PRIMITIVA.

SUMARIO

INTRODUCCION. HISTORIA DEL PARTOGRAMA. TIPOS DE PARTOGRAMAS. RECOMENDACIONES DEL CENTRO

LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGÍA Y SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA.

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA.

MANEJO ACTUAL DE LA DESVIACION DE LA CURVA DE ALERTA.

INTRODUCCIÓN

Se calcula que el 97% de los mortinatos informados y el 98% de las muertes neonatales que se informan ocurren en los países menos desarrollados.

Permanecen siendo las causas mas frecuentes de morbimortalidad mortalidad neonatal la sepsis y la asfixia.

Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New England Journal of Medicine 2005; 352:2047-2048.

INTRODUCCIÓN

En África subsahariana, las mujeres enfrentan una probabilidad de uno en 22 de morir durante el parto (la más alta en Níger: uno en siete), mientras que el riesgo correspondiente en los países industrializados es de uno en 8000 (el más bajo en Irlanda: uno en 48 000).

Maternal mortality in 2011: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva: World Health Organization; 2012.

INTRODUCCION

El monitoreo continuo del trabajo de parto y la provisión de atención rápida para tratar los problemas son sumamente importantes en la prevención de resultados obstétricos adversos relacionados con el parto.

El Partograma nace como una herramienta para registro de estos eventos.

Soni BL. Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo de parto espontáneo a término: Comentario de la BSR 1 de junio de 2009, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

INTRODUCCION

Los estudios de la evolución cronológica del trabajo de parto, no ha sido revisada a fondo por investigadores modernos.

La definición de lo que se considera una fase latente prolongada aun esta respaldada en los estudios de Friedman de 1954, donde se elaboró una curva basado en mujeres en fase latente y activa del trabajo de parto espontaneo de término.

La mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada, iniciaran la fase activa, solo con manejo espectante.

Con algunas excepciones habrá hipodinamia y la necesidad de amniotomía y/o uso de oxitocina.

Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693–711.

HISTORIA DEL PARTOGRAMA

En 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto, para lo cual planteó una curva normal de dilatación sigmoidea y de descenso hiperbólico.

Nápoles Méndez D, Bajuelo Páez AE, Téllez Córdova M del C, Couto Núñez D. Historia del partograma y las desviaciones del trabajo de parto, Santiago, Chile 2009.



Curva del parto Elaborada por Friedman 1954.


Dividió el período de dilatación en 2 fases: Latente (hasta 20 horas en nulíparas y 14

en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas como promedio, respectivamente).

Activa . Desde 4 cm. Hasta dilatación completa, momento donde se inicia el segundo periodo (Expulsivo). Fase de Aceleración: 4-6 cm. Fase de Pendiente Máxima: 6 -8 cm. Fase de Desaceleración: 9 -10 cm.



En 1972, Philpott y Castle propusieron líneas de alerta y acción en el seguimiento de la fase activa del trabajo de parto, a fin de ayudar a parteras a vigilar en regiones remotas de África y decidir cuándo trasladar a sus pacientes al hospital.




Curvas de alerta de Philpott y Castle 1972


En 1984, De Ross y Hayashi recomendaron gráficos con 3 líneas: La de trabajo de parto mínimo La de alerta La de acción

Con 2 horas de diferencia cada una.

Sheen PW, Hayashi RH. Vigilancia gráfica del trabajo de parto: Líneas de alerta y de acción. Clin Obstet Ginecol (México) 1987;1:31– 8.



Curva del parto, modificada por De Ross y Hayas 1984

Trabajo

de p

arto

mín

imo


En 1998 Schwarcz, Díaz, De Muccio y Nieto describieron una guía para la vigilancia del parto, a través de un partograma con curvas de alerta que fueron desarrolladas por el CLAP-OPS/OMS en 1 888 partos de término, con bajo riesgo, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos.Schwarcz R, Díaz A, De Muccio, Nieto F. Guía para la vigilancia del parto:

partograma con curvas de alerta. CLAP, Montevideo, Uruguay,1990: 1153: 12.


Schwarcz R, Díaz A, Nieto F. Guía para la vigilancia del parto: partograma con curvas de alerta. CLAP, Montevideo, Uruguay,1990: 1153: 12.

Partograma realizado por CLAP 1988


Entre 1988 y 1991, en el centro universitario Karachi de Pakistán, Khan y Risvi utilizaron un modelo de partograma como predictor de rotura de la cicatriz uterina en pacientes con antecedentes de cesárea segmentaria baja, que tuvieron un trabajo de parto espontáneo.

Klan KS; Rizvi A. The partograph in test management of labor following cesarean section. Int J Gynecol Obstet 1995; 50 (2):151 – 7.


En 1993, Ferrás et al realizaron un estudio multicéntrico en gestantes brasileñas, que incluyó tomar curvas de 1 382 parturientas con bajo riesgo, ingresadas en 9 hospitales públicos y con dilatación igual o inferior a 4 cm, a partir de lo cual concluyeron que sus patrones de curva no diferían de los descritos en embarazadas de otros países. Ferrás EM, Albuquerque ZP, Kahale S, Bordignon MR, Athias SP, Zugaib M. Estudio

multicéntrico para contruccao de curvas de dilatacao cervical em funcao do tempo, em gestantes brasileiras. Rev Bra Ginecol Obstet 1993; 15 (6). 298-303.

O.M.S

Safe Motherhood Initiative-1987-

•Diseñó y promovió un partogramaMejorar manejo del T de PReducir morbilidad y mortalidad maternaReducir morbilidad y mortalidad perinatal

WHO maternal health and safe motherhood programme. Lancet. 343, Jun. 4, 1399-1404. 1994

Estudio multicéntrico Sureste asiático. n: 35484 mujeres


O.M.S



•ResultadosReducción de T de P prolongado Redujo uso de oxitócicosRedujo índice cesárea

Reducción de sepsis posparto

p: <0.005



O.M.S



Recomendación.El Partograma claramente identifica las mujeres con progreso normal

de las que progresan anormal, identificando las que requieren intervenciónSu uso es recomendado !



Tipos de partogramas

TIPOS DE PARTOGRAMAS


NIVELES DE EVIDENCIA SEGÚN SHEKELLE

RECOMENDACIONES DEL CLAP e IMSS

Secretaría de la Salud, Guía para la vigilancia y manejo del parto, IMSS, Mexico D.F. 2009

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA El partograma fue anunciado como uno

de los avances más importantes en la atención obstétrica moderna.

La OMS propugna su uso como una herramienta necesaria en el manejo del trabajo de parto y recomienda su uso universal durante el trabajo de parto.

WHO. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet 1994; 343:1399-1404.

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Sin embargo, algunos profesionales de la

salud, especialmente de países de altos ingresos, han cuestionado su efectividad. Walraven sugirió que el uso del partograma puede ser una interferencia innecesaria en el trabajo clínico.

Walraven GE. WHO partograph. The Lancet 1994;344:617.

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Lavender y Malcolmson

argumentaron que el partograma puede restringir la práctica clínica al reducir la autonomía de las parteras y limitar la flexibilidad para tratar a cada mujer como un sujeto individual.

Lavender T, Malcolmson L. Is the partogram a help or a hindrance? The Practising Midwife 1999;2:23-27.

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Levender y colaboradores han

realizado varias revisiones sistemáticas de estudios de alta rigurosidad, desde 1999 hasta la actualidad, la última revisión es la siguiente.

Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub4

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Se incluyeron seis estudios de alta

calidad involucrando 17,706 mujeres comparandose el uso o no del partograma y diferentes diseños de partogramas utilizados, con los siguientes objetivos:


CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Determinar el efecto del uso del

partograma en la morbilidad perinatal y materna.

Determinar si el uso de partogramas con diferentes diseños afecta la morbimortalidad materna y perinatal. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for

women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub4

CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA No hubo diferencia entre los grupos

que usaron o no usaron partograma en cuanto al índice de cesareas primitivas, (risk ratio (RR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.24 to 1.70); ni en incidencia de parto instrumental, (RR 1.00, 95% CI 0.85 to 1.17); o Apgar menor de 7 minutos o menos en ambos grupos (RR 0.77, 95% CI 0.29 to 2.06) between the groups. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for


http://summaries.cochrane.org/lexicon/9







CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Cuando se comparó una linea de

acción de dos y cuatro horas, las pacientes con linea de acción de dos horas requirieron mayor uso de oxitocina. (RR 1.14, 95% CI 1.05 to 1.22).




CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Cuando se comparó un partograma

con tres y cuatro horas de linea de acción, el índice de cesareas primitivas, fue mas bajo en el grupo de pacientes con linea de acción de cuatro horas (RR 1.70, 95% CI 1.07 to 2.70, n = 613, one trial).





CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Cuando se comparó el uso de un

partograma con fase latente y uno sin ella, el índice de cesarea primitiva fue mas bajo en el grupo de pacientes con partograma sin fase latente (RR 2.45, 95% CI 1.72 to 3.50, n = 743, one trial).





CONTROVERSIAS ACTUALES SOBRE EL USO DEL PARTOGRAMA Conclusiones de la última revisión de Lavender: En base a los resultados de esta revisión

sistemática, no podemos recomendar el uso de rutina del partograma como parte de un estandar del cuidado de las pacientes en labor de parto.

Dado que el partograma es ampliamente utilizado y aceptado, parece razonable usarlo como herramienta de registro, hasta que tengamos evidencia mucho más robusta de su inutilidad.

El uso del partograma debe ser evaluado de forma local en cada país. Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for


Indicaciones de cesárea primitiva EEUU 2001-2011

Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol, -March, 2014;123:693–711.

CONSIDERACIONES DEL ACOG

EN BASE A 114 REVISIONES SISTEMÁTICAS, ANALIZADOS Y RECOPILADAS POR LOS EXPERTOS DEL ACOG Y CON EL OBJETIVO DE REDUCIR EL ÍNDICE DE CESAREAS PRIMITIVAS, SE ELABORARON 18 RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA CIENTÍFICA DE ALTA CALIDAD

4 PARA LA VIGILANCIA DEL PERIODO DE BORRAMIENTO Y DILATACION.

4 PARA LA VIGILANCIA DEL PERIODO DE EXPULSIVO. 2 SOBRE LA VIGILANCIA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL. 3 SOBRE LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO 1 SOBRE LAS PRESENTACIONES DISTÓCICAS 1 SOBRE LA SOSPECHA DE MACROSOMÍA 1 SOBRE LA GANANCIA DE PESO MATERNA EXCESIVA 1 SOBRE LA GESTACION MÚLTIPLE 1 SOBRE POLITICAS DE REDUCCION DE LA INDICACION DE

CESAREAS PRIMITIVAS, VALORACION POR EL PERSONAL MÁS CAPACITADO Y AUDITORÍA DE LAS MISMAS.Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol, -March, 2014;123:693–711.


Una fase latente prolongada ( más de 20 horas en las nulíparas, y más de 14 horas en la multípara) no debe ser indicación de cesárea (IB).

El trabajo de parto lento, pero progresivo, no debe ser indicación de cesarea (IB).



La dilatación cervical de 6 cm debe ser considerada, el inicio de la fase activa, y solo apartir de este punto deben tomarse en cuenta los estándares del progreso de dicha fase (IB).



La indicación de cesarea por trabajo de parto detenido, debe ser reservada para mujeres con 6 o mas cm de dilatación, con ruptura de membranas, en quienes hubo falta de progreso luego de 4 horas de adecuada dinamia uterina o luego de 6 horas de uso de oxitocina por inadecuada dinamia uterina si lograr cambios en la dilatacion cervical (IB).



En cuanto al período de expulsivo, no ha sido identificado un tiempo de duración, absoluto o específico, mas allá del cual deba hacerse abordaje quirúrgico del parto (IC).



Luego de haber realizado el diagnóstico de expulsivo prolongado, si las condiciones maternas y fetales son adecuadas, permitir:

Al menos 2 horas de pujo a las multíparas(IB).

Al menos 3 horas de pujo a las nulíparas(IB).

Siempre y cuando haya progreso documentado, puede haber una mayor duración del expulsivo (Anestesia epidural, variedades de posición distócica) (IB).



Debe considerarse la intervención con forceps o ventosa obstétrica, antes que una cesarea. A su vez el personal médico debe ser entrenado para hacer el procedimiento con seguridad. (IB)



La rotación manual del occipucio fetal en las variedades de posición distócicas, en el período de expulsivo, es una intervención segura a consederarse, antes de practicar el parto operatorio o la cesarea, especialmente en los casos de falta de descenso de la presentación (IB).


Gracias por su atención!

Partograma? basado en evidencias!?

Health & Medicine

Transcript of Partograma? basado en evidencias!?