REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES “ROMULO GALLEGOS”

PROGRAMA DE MEDICINA “JOSE FRANCISCO TORREALBA”ESTADO GUARICO

PROFESORA:Dra. Violeta Suárez

BACHILLER:Dayana Garcia

SAN JUAN DE LOS MORROS, JULIO 2015

Parto Eutócico y Distócico

PARTO

DEFINICION

es un proceso fisiológico o biológico.

tiene un lugar un conjunto de síntomas:

un aumento de las contracciones uterinas

descenso del fondo uterino expulsión del tapón mucoso mientras suele ir produciendo

la maduración cervical

Desde el punto de vista clínico

Inicio del trabajo de

parto

la presencia de actividad uterina regular (2 o 3 contracciones / 10 minutos)

la contracción el útero: el útero no es depresible por la palpación

abdominal dilatación cervical de 2-3cm modificación del resto de las

características

Parto normal o eutócico:

finalización fisiológica de la gestación determinada por una actividad rítmica y coordinada,

Acompañada: una dilatación cervical progresiva descenso del feto a través del canal de parto concluyendo con la salida fetal y placentaria.

Parto vaginal eutócico

Parto distócico

se clasifica: distocia dinámica (por defecto,

exceso o incoordinación uterina) distocia del objeto de parto o distocia

del feto (alteraciones en el tamaño o estática fetal)

distocia ósea o del canal del parto (DPC)

parto anormal difícil, según la causa que determine la distocia

Parto vaginal distócico:Uso de ventosa

Parto eutócico

DEFINICION

proceso progresivamente acelerado que comienza a las 33-34 semanas,

alrededor de las 40 semanas (37-42) una duración temporal adecuada termina con la expulsión de un feto

de más de 2500gr con buena vitalidad, placenta y membranas por vía vaginal, sin incidencias en el alumbramiento ni alteraciones maternas.

Periodos del parto

Dilatación Expulsivo Alumbramient

o

Dilatación: periodo que abarca desde

el inicio del parto hasta dilatación completa.

Al iniciarse puede haber expulsión del moco o ligera pérdida hemática.

Fases: Fase de latencia: el comienzo del

parto hasta que inicia la fase activa (3-4cm).

• En una primípara suele durar de 8-20h y 5-14h en multíparas.

Fase activa del parto: progresión en la dilatación cervical y termina al conseguir la dilatación completa.

• La velocidad de dilatación es de 1.2-5cm/h en primíparas 1.5-10cm en multípara

Periodos del parto

Periodos del parto

Alumbramiento: • la salida del feto hasta la expulsión de las

membranas ovulares, (<30min; suele ser <15min en 95% de los partos)

Expulsivo: la dilatación completa hasta la expulsión

del feto. (50-60min en primíparas y 20-30min en multíparas).

En ausencia de compromiso fetal, con buena dinámica uterina y colaboración materna adecuada (2 horas en primíparas y 1 hora en multíparas,)

En caso de analgesia epidural, los limites son de 3-5h respectivamente.

Presentación

Situación transversa

Variedades occipito

posteriores

Maniobras de Leopold: columna fetal perpendicular a columna materna.

Tacto: no se precisa polo fetal en contacto con la pelvis materna.

Punto de referencia: occipucio. • El diagnóstico: -durante el trabajo de parto(período expulsivo cuando se tacta el occipucio hacia atrás, bien sea a la derecha o izquierda.)

Presentaciones cefálicas deflejadas

Presentación de cara

Punto de referencia: el mentón. Maniobras de Leopold: cuando al evaluar el

dorso fetal se encuentra una depresión profunda que se forma entre la cabeza en máximo grado de deflexión y la columna vertebral fetal (signo de Tarnier).

Tacto: al identificar el mentón y el resto de las partes de la cara fetal. Deben identificarse la boca y la nariz, para diferenciar de la presentación podálica, con la que se puede confundir.

Frente: la base o la punta de la nariz. Bregma: la fontanela anterior .

Presentación podálica:SACRO

Tipos de presentación:• Franca o de nalgas (extremidades

inferiores extendidas y pies próximos a la cabeza);

• Podálica completa (rodillas flexionadas y pies al mismo nivel de las nalgas);

• Podálica incompleta (uno o ambos pies, una rodilla o ambas están más descendidas que las nalgas).

Diagnóstico:

maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de

parto.

Conducta: 1. La

presentación podálica

no es indicación de cesárea, sin embargo,

se deben tener en cuenta los factores concomitantes para decidir la conducta

2. Indicación de cesárea

electiva:

Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 kg Presentación podálica completa o incompleta Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiología) Prolapso de cordón Asociación con otras patologías o situaciones obstétricas como una cesárea anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.

3. Parto vaginal

Pélvis clinicamente suficiente, podálica franca. Ingreso en período expulsivo

Tratamiento o plan terapéutico

Atención del período de dilatación

1. Historia clínica:2. Examen físico integral y obstétrico. Signos vitales Y

Se registrarán al ingreso y con la frecuencia indicada por el médico o asistente del parto, generalmente cada hora.

3. No rasurar. 4. Favorecer la micción espontánea. 5. Pasar a sala de trabajo de parto. 6. Se debe facilitar a la parturienta la adopción de la posición que le reporte un mayor confort. 7. Dieta. Si se trata de un parto natural cantidades de soluciones hidratantes e hipercalóricas, Si se trata de una cesárea electiva, ayuno de 6 horas será la indicación, excepto en los casos de emergencia. 8. Cateterizar una vía periférica y colocar una infusión de solución glucofisiológica o Ringer lactato. 9. Valorar cada hora la dinámica uterina 10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora durante el período de dilatación.

11. Tacto: cada 4 horas hasta los 5 cm y luego cada 2 horas. 12. Se debe emplear partograma para registrar los datos obtenidos durante la evolución del parto .13. Mantener las membranas íntegras hasta que ellas se rompan espontáneamente. Se practicará amniotomía en caso de que la dilatación no progrese adecuadamente. 14. Analgésicos y anestesia obstétrica: la analgesia obstétrica (peridural).15. El empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad. No se considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Si se emplea oxitócica, la monitorización del parto deberá realizarse de forma continua (Ver protocolo inducción-conducción del parto). 16. Se realizara (cardiotocografía) en los casos en que aparezcan signos de alarma o cuando la situación clínica así lo aconseje.17. Cerciórese de que el instrumental o equipos de parto estén disponibles para su uso inmediato. Informe a la o el pediatra los antecedentes pertinentes y la inminencia del parto. 18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm de dilatación.

Atención del período expulsivo 1. Desinfección del periné con un antiséptico tópico. 2. Colocación de campos y botas estériles. 3. Evaluar la distensibilidad del periné. Realizar episiotomía solo en caso de desgarro inminente 4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar la descompresión brusca y protegiendo el periné. 5. Una vez que ha salido la cabeza, girar hacia la derecha si es posición izquierda y a la izquierda si es posición derecha. 6. Se toma la cabeza del niño con ambas manos y se lleva hacia abajo hasta que el hombro anterior hace contacto con la sínfisis del pubis y para el hombro posterior, se lleva la cabeza hacia arriba hasta que el hombro se desprenda. 7. Para la salida del tronco se tracciona lentamente siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. 8. Tras la expulsión del feto, mantener al recién nacido (RN) a la misma altura de la madre. Verificar que el cordón siga latiendo mientras el RN realiza sus primeras respiraciones. El pinzado debe realizarse luego que cese de latir. 9. Se recomienda tomar una muestra de sangre del cordón umbilical en su porción placentaria para tipiaje u otros estudios.10. Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le entrega a la madre para iniciar la lactancia materna inmediata

Pacientes en posición decúbito dorsal (supina)

Pacientes en posición vertical

Concepto:

cuando la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal de salud que atiende el parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera y atiende el parto.

Permitido en:

Gestante sin complicación obstétrica Presentación cefálica Ausencia de desproporción feto pélvica

Contraindicaciones:

• Desproporción feto pélvica• Cesárea anterior• Sufrimiento fetal • Presentación podálica o cualquier

otra• presentación distócica • Embarazo gemelar • Distocia de cordón• Alteraciones de la contracción• Prematurez • Hemorragia de la segunda mitad de

la gestación

Período expulsivo

La actuación del médico está limitada a la

recepción del recién nacido y a la reducción del cordón umbilical, si

se detecta una circular y diagnosticar y resolver una complicación, si

ésta se presenta

Posiciones:

De cuclillas variedad anterior De cuclillas variedad posterior De rodillas Semisentada Tendiente de una soga Posición pies y manos: con cuatro puntos de apoyo

Alumbramiento

Este debe hacerse en posición decúbito dorsal, en razón de que en posición vertical,

se produce mayor sangramiento.

Atención del tercer período o placentario

1. Esperar el desprendimiento y descenso espontáneo de la placenta observando los siguientes signos:

• Salida de sangre por la vagina. • Descenso espontáneo de la pinza colocada en el

cordón umbilical, contracción del útero que aparece más globuloso.

• Desplazar el útero hacia arriba a través de la pared abdominal, si la placenta está desprendida, el cordón no asciende (signo de Küstner).

2. Cuando se comprueba el desprendimiento de la placenta se hace tracción suave y constante. Evitar la tracción excesiva para que no se rompa el cordón. 3. Una vez la placenta en las manos del operador, se deben realizar movimientos de rotación sobre su propio eje, para facilitar la extracción de las membranas, que deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su eje con una pinza de Förester hasta su total extracción.

4. Revisar la placenta y anexos para determinar su total integridad. Observar las dos caras placentarias, y las membranas. En caso de dudas o de falta de cotiledones, se debe realizar una revisión uterina bajo anestesia. 5. Comprobar que el sangrado disminuye y el útero se contrae (globo de seguridad de Pinard). 6. Revisar el canal del parto y suturar la episiotomía en caso de haberla realizado, o desgarros si los hubiera. 7. Uso de uterotónicos pos alumbramiento: Metilergometrina: 1 ampolla vía intramuscular, cada 8 horas si no tiene contraindicación. En caso de embarazadas hipertensas se recomienda sustituir por la administración de 5 unidades de oxitocina vía intramuscular stat. Oxitócicos: 10 Uds. endovenosa, diluida en 500 cc de solución.

Episiotomía y episiorrafia

Episiotomía • Inminencia de desgarro • Partos instrumentales • Partos vaginales con

presentaciones viciosas.

Tipos:

• oblicua (medio lateral) y media. • Recomendamos la oblicua derecha

sobre todo para aquellos médicos con poca experiencia

Técnica:

• Anestesia local o pudenda • Incisión con tijera de Liester

(episiotomo) dirigida hacia la tuberosidad isquiática derecha desde la horquilla vulvar, con una longitud de 4-5 cm.

Indicaciones

Episiorrafia

• Limpiar con antiséptico • Comprobar si hay vasos pulsátiles y ligarlos con catgut

simple o crómico 000 • Sutura de vagina • Utilizar crómico 00 • Ubicar el ángulo de la episiotomía y colocar el primer

punto 0,5 cm por detrás del mismo. Se practica sutura continua, con una distancia entre cada punto de 0,5 cm, hasta llegar a la horquilla vulvar. • Sutura del periné Utilizar crómico 00 Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es necesarios tomar dos planos. • Sutura de piel Utilizar crómico 000 Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla vulvar.

Indicaciones

Inducción del trabajo de parto

Definición

conjunto de procedimientos empleados para provocar el inicio del trabajo de parto de forma artificial. Solo debe realizarse cuando bajo la supervisión de médico obstetra.

Indicaciones

• Enfermedad materna en la que la continuación del embarazo pueda agravar su salud o comprometer el bienestar fetal.

• Trastorno hipertensivo del embarazo

• Diabetes • Cardiopatía severa • Enfermedades renal o pulmonar

crónica • Embarazo prolongado

Contraindicaciones

Absolutas • Placenta previa • Presentación diferente a cefálica de

vértice • Prolapso del cordón umbilical • Infección activa por herpes genital • Cáncer de cuello uterino Relativas • Embarazo múltiple • Polihidramnios • Multiparidad

Condiciones:

• Ausencia de desproporción feto pélvica

• Feto en presentación cefálica de vértice

• Peso fetal entre 1,5 kg - 4 kg

Inducción del trabajo de parto

Métodos

AmniorrexisOxitocina. Iniciar con la administración de 1 mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusión). Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el inicio de las contracciones uterinas, con la dinámica y frecuencia semejantes a las del trabajo de parto espontáneo. Se pueden combinar ambos métodos. Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal. Con índice de Bishop menor de 6 puntos se debe contemplar la maduración cervical con misoprostol, 25 μg cada 4 horas vía transvaginal, máximo 4 dosis. .

Complicaciones de

la inducción

Debidas a la amniotomía: prolapso del cordón, traumatismo fetal, infección amniótica, sangrado genital por trauma cérvico vaginal o anomalías placentarias

Debidas a la oxitocina: hiperactividad uterina, parto precipitado, sufrimiento fetal y desgarros en el canal de parto, rotura uterina, atonía uterina, intoxicación acuosa. ZZOtras: infección puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de inducción.

Distocias dinámicas:

las alteraciones de las actividades contráctiles de la musculatura uterina durante

el parto.

Clasificación :

Alteraciones del tono de base:Hipotonías: tono de base <8mmhg -hipertonías: tono >12mmhg

Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:bradisistolia: frecuencia de las contracciones <2/10 min.taquisistolia o polisistolia: frecuencia de las contracciones >5/10 min.

-hiposistolia: intensidad de las contracciones <25-30mmgh-hipersistolia: intensidad de las contracciones >50-60mmhg-hipodinamia: asociación de bradisistolia + hiposistolia + hipotonía-hiperdinamia: asociación de taquisistolia + hipersistolia + hipertonía

situaciones en las que tanto la intensidad de las contracciones como las pausas intercontractiles son muy variables. Entre las alteraciones de la coordinación uterina podemos distinguir la inversión de gradientes, la incoordinación uterina y los anillos de contracción.

Alteraciones de la intensidad de las contracciones:

Alteraciones de la coordinación uterina o

disdinamias:

Alteraciones de la coordinación uterina o disdinamias:

las contracciones se originan en las porciones inferiores del útero y en esta zona son más intensas y duraderas, de forma contraria a lo que ocurre en la actividad uterina normal (la contracción se inicia en el ángulo tubarico uterino y es más intensa y duradera a este nivel)

Inversión de triple gradiente u ondas

anormales generalizadas:

Incoordinación uterina u ondas

anormales localizadas:

aparición de dos ondas contráctiles simultáneas o separadas por un intervalo de tiempo pequeño, de forma que el miometrio aún no está completamente relajado cuando aparece la siguiente contracción.

Anillos de contracciones miometriales:

se originan por la existencia de marcapasos, que dan a lugar zonas anulares en el útero que se contraen, deformando la cavidad uterina.

Etiopatogenia

Hipodinamias:

Hipodinamias primarias: aquellas que aparecen inicialmente en el curso del parto y cuya causa se desconoce. Parecen deberse a un déficit de alguna de las sustancias que intervienen en la contracción uterina.

Hipodinamias secundarias: son aquellas que aparecen tras un periodo de contracciones uterinas adecuadas, parecen deberse a un agotamiento de los factores energéticos necesarios para las contracciones uterinas.

Hiperdinamia:

Hiperdinamias primarias: puede ser idiopática, por DPC o por DPPNI.

Hiperdinamias secundarias: suele ser iatrogenias, secundarias a la administración excesiva de oxitocina o PG.

Disdinamias;

Inversión de gradientes: generalmente, es idiopática.Incoordinación uterina:

funcionamiento simultaneo de ≥ 2 marcapasos uterinos, lo que provoca la asociación de ≥ 2 contracciones.Incoordinación uterina: funcionamiento simultaneo de ≥ 2 marcapasos uterinos, lo que provoca la asociación de ≥ 2 contracciones.

Distocias del objeto del parto:

Situación transversa: es aquella en la que el eje longitudinal del feto cruza el eje longitudinal del útero de la madre en ángulo recto. La cabeza fetal puede ocupar el lado derecho o el izquierdo de la madre y el acromion se utiliza como punto de referencia fetal. A su vez, el dorso del feto puede estar orientado hacia adelante o hacia atrás.

Diagnóstico:-maniobras de leopold: se comprueba que el polo cefálico del feto, se encuentra en uno de los costados de la madre y el polo podálico en el lado contario. La pelvis menor este vacío.Tacto vaginal: no se consigue alcanza la presentación fetal o bien se tacta una extremidad superior.

Conducta obstétrica: dependerá de la EG, del tamaño fetal, de la posición de la placenta y de la integridad de las membranas. En la situación transversa, el parto es imposible por vía vaginal. Antes del inicio del trabajo de parto se debe tener conducta expectante, sin olvidar que si se produce la rotura de membranas, aumenta el riesgo de prolapso del cordón. Una vez iniciado el trabajo de parto se debe practicar una cesárea.-si se inicia el trabajo de parto en fetos muy prematuros, por debajo de una expectativa razonable de vida, debe rehuirse cualquier intervencionismo. Los fetos no viables en situaciones transversas pueden ser expulsados en conduplicatio corpore, sin causar traumatismos significativos en los tejidos maternos.-en fetos con una expectativas razonable de vida, especialmente, si se ha producido rotura de las membranas, la cesárea es la opción primaria.-antes del inicio de la dinámica uterina y con bolsa integra, puede intentarse una versión externa. Es una alternativa que continúa siendo ampliamente discutida y ha ganado adeptos en los últimos años, en un intento de contener los altos porcentajes de partos que finalizaban en una cesárea.-la inversión interna, por su gran morbilidad, no puede considerarse un opción adecuada, excepto en el caso de embarazos gemelares.

Presentación podálica, nalgas o pelviana: el polo caudal del feto es el que se pone en relación con el estrecho superior de la pelvis materna, corresponde 4% de todos los partos con feto único. Antes de las 28sem su incidencia es de casi 10 veces mayor que al término (casi 12% de los partos pre término se producen en presentación podálica).Asistencia del parto: la presentación podálica se debe considerar, incluso en el caso de las multíparas, como der riesgo fetal elevado:-en la presentación de nalgas, los partos vaginales ha de ser fáciles y de evolución relativamente rápida. Algunos autores tienen en cuentan los criterios de Friedman ya comentados, 1,2cm/H primípara y 1.5cm/H en multíparas) estiman normal una dilatación de 0.5cm/h.-las indicaciones de oxitocinas y amniotomia son los mismas que para un parto en posición cefálica. -los criterios para la monitorización fetal (electrónica y bioquímica) y la elección del tipo de anestesia son los mismos que la presentación cefálica.-al igual que la dilatación, el periodo expulsivo ha de ser fácil y de evolución relativamente rápida, si las nalgas no han alcanzado el periné tras 1 hora de pujos o 2h sin pujos

Según el grado de deflexión que adquiera la cabeza, podemos distinguir:

Presentación bregma o sincipucio: representa el grado mínimo de deflexión, en el cual, la fontanela mayor o bregma se sitúa en el centro de la presentación es el punto guía, el diámetro presentado a la pelvis es el occipito-frontal (12cm), esta forma de deflexión es, especialmente, frecuente en fetos con un volumen craneal pequeño.Diagnóstico: se realiza por tacto vaginal al encontrar la fontanela mayor en el centro de la presentación, en general, el transcurso del parto es más largo que el de una presentación en vértice. Al entrar la cabeza en la pelvis se orienta, habitualmente en uno de los diámetros transversos u oblicuos de la misma. Pero a diferencia de la presentación de vértice, la fontanela mayor se coloca hacia adelante y, por tanto, el dorso del feto es posterior. La acomodación del estrecho superior se hace mediante una ligera deflexión y un moldeamiento de los huesos del cráneo, para compensar el mayor diámetro de la presentación. Al llegar al estrecho inferior, el bregma se sitúa por debajo de la sínfisis del pubiana y la sutura sagital en posición antero-superior. El desprendimiento se produce al situarse la raíz de la nariz contra el pubis; primero, se realiza un movimiento deflexión, con el que salen el bregma, los parietales y el occipucio, y después, uno de deflexión de la cara.-conducta obstétrica: se deja evolucionar el parto espontáneamente mientras no existan complicaciones. Son más frecuentes los partos instrumentales y las cesáreas que en la presentación de vértice.

presentación de frente: es la menos frecuente de las presentaciones deflexionadas, constituyen el grado menos de deflexión. El punto guía es la frente y el diámetro que se presenta en la pelvis es el occipito-mentoniano (13,5cm).-Diagnóstico: al realizar el tacto vaginal durante el parto se puede tocar la fontanela mayor, la frente, los ojos, las cejas y la nariz. En ocasiones, la presentación de frente evoluciona a vértice o cara. En caso contrario, el parto no es posible porque el diámetro occipito-mentoniano es mayor que los diámetros de la pelvis. La orientación de la cabeza se realiza según el diámetro oblicuo o transverso de la pelvis, solo en fetos muy pequeños puede producirse el parto vaginal, si se consigue el encajamiento es a expensas de un gran acabalgamiento de los huesos del cráneo y a movimientos de fricción. Aquí suele detenerse el parto sino cambia

Distocias

Distocia de hombros

el diámetro biacromial del feto es excesivamente grande para atravesar los diámetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabeza fetal. Debe sospecharse en casos: • macrosomía fetal,• hijos de diabéticas• embarazo prolongado,• obesidad materna,• expulsivo prolongado,• multiparidad, • antecedentes de distocia de hombros.

Conducta • Mantener limpia la cara fetal para que no aspire• Comprobar que la episiotomía es amplia • Maniobras: • Mc Roberts colocando a la paciente con las piernas y

muslos fuertemente flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra.

• Jacquemier: descender el brazo posterior combinado con la presión suprapúbica a fin de orientarlo en el diámetro oblicuo de la pelvis materna.

• Woods: apoyar los dedos en la escápula fetal, generalmente la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia una posición oblicua. Si esto falla se introduce la mano en la vagina hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el tórax fetal, esto puede traer fractura del húmero o clavícula.

Fractura intencional de las clavículas.