Particularidades, Particularidades, resultados y resultados y complicaciones de la complicaciones de la biopsia percutánea en biopsia percutánea en niños niños Carmen Gallego HerreroCarmen Gallego Herreroaa, David Coca Robinot, David Coca Robinotaa, Miguel , Miguel Rasero PonferradaRasero Ponferradaaa, Yolanda Rodriguez Gil, Yolanda Rodriguez Gilbb, Carolina , Carolina Ibarrola de AndrésIbarrola de Andrésbb, Enrique Medina Benitez, Enrique Medina Benitezcc

a Sección de Radiología Pediátrica, Servicio de Radiodiagnóstico; b Servicio de Anatomía Patológica; c Servicio de Gastroenterología Infantil, Departamento de Pediatría, Hospital Materno Infantil. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

IntroduccióIntroducciónn

La biopsia es una herramienta fundamental para el La biopsia es una herramienta fundamental para el manejo de una multitud de enfermedades en el manejo de una multitud de enfermedades en el niño:niño:– El diagnóstico, estadificación y seguimiento de El diagnóstico, estadificación y seguimiento de

enfermedades hepáticas y renalesenfermedades hepáticas y renales– El diagnóstico de enfermedades raras El diagnóstico de enfermedades raras

(metabolopatías, enfermedades neuromusculares, (metabolopatías, enfermedades neuromusculares, fiebres de origen desconocido)fiebres de origen desconocido)

– El diagnóstico histológico de tumoresEl diagnóstico histológico de tumores Tradicionalmente se ha empleado la técnica Tradicionalmente se ha empleado la técnica

quirúrgica para la obtención de muestras tisulares, quirúrgica para la obtención de muestras tisulares, pero esta tendencia ha ido cambiando hacia el pero esta tendencia ha ido cambiando hacia el empleo de agujas de biopsia percutánea, que empleo de agujas de biopsia percutánea, que inicialmente se empleaban con técnica ciega inicialmente se empleaban con técnica ciega (biopsias hepáticas y renales, PAAF y biopsia de (biopsias hepáticas y renales, PAAF y biopsia de “bultomas”) y desde hace ya tiempo, con guía de “bultomas”) y desde hace ya tiempo, con guía de imagen. Esto ha permitido:imagen. Esto ha permitido:– Acortar los tiempos de estancia hospitalariaAcortar los tiempos de estancia hospitalaria– Mejorar el tipo de muestra obtenidaMejorar el tipo de muestra obtenida– Disminuir la tasa de complicacionesDisminuir la tasa de complicaciones

CONTENIDO

Objetivos

Material y métodos

Datos demográficos

Frecuencias

Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

ObjetivoObjetivoss

Describir las diferencias entre la obtención de Describir las diferencias entre la obtención de muestras en la edad pediátrica frente a la edad muestras en la edad pediátrica frente a la edad adulta:adulta:– ¿Por qué no es suficiente la PAAF para muestras ¿Por qué no es suficiente la PAAF para muestras

oncológicas?oncológicas? Describir las técnicas utilizadas para la obtención Describir las técnicas utilizadas para la obtención

de muestrasde muestras– Tipo de aguja y calibre Tipo de aguja y calibre – Técnica de guía Técnica de guía – Medios de remisión de las muestrasMedios de remisión de las muestras

Analizar las contraindicaciones y complicacionesAnalizar las contraindicaciones y complicaciones Analizar los resultados histopatológicos y las Analizar los resultados histopatológicos y las

complicaciones en función del material y la complicaciones en función del material y la técnica empleadatécnica empleada

CONTENIDO

Objetivos

Material y métodos

Datos demográficos

Frecuencias

Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

Material y Material y métodosmétodos

Revisión retrospectiva de 236 biopsias realizadas en Revisión retrospectiva de 236 biopsias realizadas en nuestro servicio entre enero 2001 y diciembre de nuestro servicio entre enero 2001 y diciembre de 20092009

Analizamos los datos demográficos, frecuencias por Analizamos los datos demográficos, frecuencias por órgano, exactitud diagnóstica, tipo de técnica/guía órgano, exactitud diagnóstica, tipo de técnica/guía de imagen, y complicaciones.de imagen, y complicaciones.– El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS

15.0:15.0: Para la valoración de la significación estadística entre variables

cualitativas se emplearon los tests chi-cuadrado o Fischer exacta (cuando las frecuencias esperadas fueron <5)

Para el estudio de variables cuantitativas utilizamos análisis ANOVA, con el test de Bonferroni para análisis de más de dos variables.

Revisamos peculiaridades de las biopsias en función Revisamos peculiaridades de las biopsias en función del órgano a analizar y sus complicaciones más del órgano a analizar y sus complicaciones más frecuentesfrecuentes

CONTENIDO

Objetivos

Material y métodos

Datos demográficos

Frecuencias

Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

Datos Datos demográficosdemográficos

236 biopsias en 186 pacientes, 100 (42.37%) 236 biopsias en 186 pacientes, 100 (42.37%) en niñas y 136 en niñosen niñas y 136 en niños– Se incluyen 8 pacientes mayores de 17 años Se incluyen 8 pacientes mayores de 17 años

todavía pacientes de nuestro hospital por el todavía pacientes de nuestro hospital por el tipo de patología que aquejan (fibrosis quística, tipo de patología que aquejan (fibrosis quística, oncológicos con tumores pediátricos…)oncológicos con tumores pediátricos…)

222 procedimientos fueron diagnósticos y 14 222 procedimientos fueron diagnósticos y 14 incluyeron tratamientoincluyeron tratamiento

CONTENIDO

Objetivos

Material y métodos

Datos demográficos

Frecuencias

Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

FrecuenciaFrecuenciass

El mayor número de biopsias se realizó en hígado (*), -El mayor número de biopsias se realizó en hígado (*), -n=119, 50.4%-, seguido del riñón, –n= 36, 15.3%-, con n=119, 50.4%-, seguido del riñón, –n= 36, 15.3%-, con el objetivo de descartar enfermedad difusa el objetivo de descartar enfermedad difusa (Fig. 1)(Fig. 1)

Sólo el 14.8% de las punciones correspondió a PAAF, el Sólo el 14.8% de las punciones correspondió a PAAF, el resto fueron biopsias con aguja gruesa resto fueron biopsias con aguja gruesa (Fig. 2)(Fig. 2)

Respecto a la validez de la muestra obtenida, hubo Respecto a la validez de la muestra obtenida, hubo 207 procedimientos diagnósticos (87.8%), 25 (10.6%) 207 procedimientos diagnósticos (87.8%), 25 (10.6%) no diagnósticos y 4 (1.7%) muestras perdidas no diagnósticos y 4 (1.7%) muestras perdidas (Fig. 3)(Fig. 3)

El porcentaje de complicaciones totales fué de 12.7%, El porcentaje de complicaciones totales fué de 12.7%, con tan solo 1.3% de complicaciones mayores con tan solo 1.3% de complicaciones mayores (Fig. 4)(Fig. 4)

En 185 (78.4%) casos la guía de la punción se realizó En 185 (78.4%) casos la guía de la punción se realizó mediante ecografía, observando una mayor empleo de mediante ecografía, observando una mayor empleo de la ecografía conforme ha ido aumentando la la ecografía conforme ha ido aumentando la experiencia del radiólogo, y existe una mayor experiencia del radiólogo, y existe una mayor concienciación sobre la radioprotección (no se concienciación sobre la radioprotección (no se muestran los datos)muestran los datos)

(*) El hecho de no tener un programa de trasplante renal (*) El hecho de no tener un programa de trasplante renal puede haber influido en el elevado porcentaje de biopsias puede haber influido en el elevado porcentaje de biopsias hepáticas frente a las renales para la valoración de hepáticas frente a las renales para la valoración de enfermedad difusaenfermedad difusa

CONTENIDO

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Material y métodos

Datos demográficos

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Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

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Fig.1.Fig.2.

Fig.3.

Fig.4.

Biopsia . Protocolo Biopsia . Protocolo clínicoclínico

Protocolo:Protocolo:– Ayunas (4horas si lactante, 6 en el resto)Ayunas (4horas si lactante, 6 en el resto)– Analítica:Analítica:

HemoglobinaHemoglobina Recuento plaquetarioRecuento plaquetario Tiempo de protrombina/INRTiempo de protrombina/INR Tiempo parcial de tromboplastinaTiempo parcial de tromboplastina

– Controles postprocedimiento hasta el altaControles postprocedimiento hasta el alta Hemoglobina en caso de síntomas clinicos relacionadosHemoglobina en caso de síntomas clinicos relacionados Cifras tensionales y pulso cada 15min durante la 1ª Cifras tensionales y pulso cada 15min durante la 1ª

hora, cada 30min durante 2h, y posteriormente cada 2h hora, cada 30min durante 2h, y posteriormente cada 2h y cada 4h hasta las 24hy cada 4h hasta las 24h

– Control ecográfico en las biopsias renales a las Control ecográfico en las biopsias renales a las 24horas:24horas:

No control de imagen para el resto de procedimientos No control de imagen para el resto de procedimientos excepto si la clínica lo requiereexcepto si la clínica lo requiere

La graduación de las complicaciones se realizó La graduación de las complicaciones se realizó mediante las guías internacionales mediante las guías internacionales (Tabla. 1)(Tabla. 1)

CONTENIDO

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Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

MenoreMenoress

A. No necesidad de tratamiento, sin consecuencias

B. Terapia médica nominal, sin consecuencia: incluye B. Terapia médica nominal, sin consecuencia: incluye la observación de 24 horasla observación de 24 horas

Mayores

C. Requiere terapia y hospitalización mayor a 48hC. Requiere terapia y hospitalización mayor a 48h

D. Requiere terapia avanzada, aumento en el nivel D. Requiere terapia avanzada, aumento en el nivel planificado de cuidados u hospitalización prolongada planificado de cuidados u hospitalización prolongada (>48h)(>48h)

E. Desarrolla secuelas adversas permanentesE. Desarrolla secuelas adversas permanentes

F. MuerteF. MuerteGuía para la biopsia percutánea guiada mediante imagen, según la Guía para la biopsia percutánea guiada mediante imagen, según la sociedad de radiología intervencionista norteamericanasociedad de radiología intervencionista norteamericana

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Biopsia Biopsia hepáticahepática

119 (50,4%) biopsias hepáticas, 49 en hígado 119 (50,4%) biopsias hepáticas, 49 en hígado trasplantado y 70 en hígado nativotrasplantado y 70 en hígado nativo– 3 lesiones focales: 2 hiperplasia nodular focal 3 lesiones focales: 2 hiperplasia nodular focal

(Fig.) y 1 sospecha de metástasis tardía de (Fig.) y 1 sospecha de metástasis tardía de neuroblastomaneuroblastoma

– 116 valoración de enfermedad difusa 116 valoración de enfermedad difusa hepática:hepática:

Disfunción del trasplante (rechazo, obstrucción, Disfunción del trasplante (rechazo, obstrucción, síndrome linfoproliferativo posttrasplante): 48síndrome linfoproliferativo posttrasplante): 48

Hepatopatía crónica (vírica o a filiar): 25Hepatopatía crónica (vírica o a filiar): 25 Hepatitis autoinmune: 9Hepatitis autoinmune: 9 Colestasis neonatal: 12Colestasis neonatal: 12 Enfermedad de Wilson: 6Enfermedad de Wilson: 6 Otras: 14 (déficit de Otras: 14 (déficit de 1 antitripsina, FQ, 1 antitripsina, FQ,

esteatohepatitis, alteraciones del flujo vascular, esteatohepatitis, alteraciones del flujo vascular, enfermedades sistémicas)enfermedades sistémicas)

CONTENIDO

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Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

B. Hepática: B. Hepática: ProcedimientoProcedimiento

Todas las biopsias fueron realizadas mediante guía Todas las biopsias fueron realizadas mediante guía ecográfica:ecográfica:– Hipocondrio derecho para hígados nativos y Hipocondrio derecho para hígados nativos y

trasplantes (*) completos trasplantes (*) completos (Fig.5)(Fig.5)– Epigastrio para trasplantes parcialesEpigastrio para trasplantes parciales– Acceso más cercano o menos peligroso para lesiones Acceso más cercano o menos peligroso para lesiones

focales focales (Fig.6)(Fig.6) Campo estéril, anestesia local (bupivacaína 0.25%)Campo estéril, anestesia local (bupivacaína 0.25%) 1 pase, salvo en sospecha de linfoma y en la 1 pase, salvo en sospecha de linfoma y en la

enfermedad de Wilson y enfermedades enfermedad de Wilson y enfermedades metabólicas (coaxial, 2-3pases)metabólicas (coaxial, 2-3pases)

Agujas 18 y 16g para 1 solo pase; Aguja coaxial 15-Agujas 18 y 16g para 1 solo pase; Aguja coaxial 15-16g para varias muestras16g para varias muestras

Embolización del tracto mediante spongostán o Embolización del tracto mediante spongostán o coágulo autólogo ocasionalcoágulo autólogo ocasional

Remisión de las muestras:Remisión de las muestras:– FormolFormol– Fresco (diagnóstico inmediato, en trasplantados Fresco (diagnóstico inmediato, en trasplantados

hepáticos)hepáticos)– Seco (determinación del cobre en enfermedad de Seco (determinación del cobre en enfermedad de

Wilson). Se empleó nitrógeno líquido (enfermedades Wilson). Se empleó nitrógeno líquido (enfermedades metabólicas) para congelación ultrarápidametabólicas) para congelación ultrarápida(*) Si acceso complejo, entrada por epigastrio o por área más

segura

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Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

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Resultados

Conclusión

Bibliografía

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Fig. 5. 1a, 8kg. Trasplante hepático ortotópico hace 3meses por fallo hepático agudo secundario a hepatititis autoinmune tipo 2. Se solicita biopsia por disfunción del injerto con sospecha de recidiva de su enfermedad primaria.

5a. Localización de la punta de la aguja de biopsia gruesa 18 en situación subcapsular (flecha)

5b. Trayecto de la aguja una vez realizada la biopsia (flechas negras), con pequeñas burbujas de aire (que genera el disparo) en radicales portales y suprahepáticas (asterisco)

*

*

Fig. 6. Paciente de 11m, con antecedentes de mielomeningocele operado, con masa hipervascularizada hepática (a)

Aguja de 18g en el margen de la lesión (b)

Trayecto de la aguja, postpunción (c)

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

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B. hepática: B. hepática: ResultadosResultados

88% fueron diagnósticas y este porcentaje 88% fueron diagnósticas y este porcentaje subió al 98.3% cuando se incluyó en los subió al 98.3% cuando se incluyó en los casos en que se emitió un diagnóstico de casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha (luego confirmado) pero se sospecha (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestrarecomendó ampliar la muestra

Sólo 1 (0.8%) paciente tuvo una Sólo 1 (0.8%) paciente tuvo una complicación complicación mayormayor consistente shock hemorrágico grave consistente shock hemorrágico grave con hemoperitoneo que precisó cirugía con con hemoperitoneo que precisó cirugía con tamponamiento del área de sangrado tamponamiento del área de sangrado (Fig.7)(Fig.7)

5 pacientes (4.3%) presentaron 5 pacientes (4.3%) presentaron complicaciones menorescomplicaciones menores, que incluyeron:, que incluyeron:– Fístula arterioportal periférica (2pacientes) Fístula arterioportal periférica (2pacientes)

(Fig. 8)(Fig. 8)– Ascitis leve/ hemoperitoneoAscitis leve/ hemoperitoneo– Subcapsular hepáticoSubcapsular hepático

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Bibliografía

Fig. 7. Paciente de 5m, 2.5kg de peso, con pancitopenia y sospecha de metabolopatía vs síndrome hemofagocítico congénito.

Shock hemorrágico grave (abundante ascítis ecogénica) que precisó tratamiento quirúrgico con taponamiento del área de punción (flecha).

Tras 6 días en fracaso multiorgánico, la paciente fallece

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Fig.8. 9m, 8kg. Trasplante hepático parcial en paciente con atresia de vias biliares y portoenterostomía no funcionante. Se solicita biopsia hepática por disfunción severa del injerto el dia +5 po.

Fístula arterioportal postbiopsia asintomática, en la que se reconoce el área subsegmentaria de hipercaptación parenquimatosa (flecha) en fase arterial secundaria a la fístula arterioportal y el relleno retrógrado parcial y anterógrado del eje portal (cabeza de flecha). La fístula ha permanecido sin cambios, y asintomática, desde hace 1 año.

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Biopsia Biopsia renalrenal

36 (15.4%) biopsias renales, todas en riñón nativo 36 (15.4%) biopsias renales, todas en riñón nativo (1)(1)– 11 lesiones focales:11 lesiones focales:

9 PAAF guiada mediante TC de nefroblastoma9 PAAF guiada mediante TC de nefroblastoma 2 PAAF/biopsia guiada mediante ecografía de un 2 PAAF/biopsia guiada mediante ecografía de un

nefroblastoma nefroblastoma (Fig.9)(Fig.9) y un absceso renal complejo y un absceso renal complejo– 25 enfermedad difusa (guía ecográfica) 25 enfermedad difusa (guía ecográfica)

(Fig.10)(Fig.10):: 8 Síndrome nefrótico (corticoresistente o atípico 8 Síndrome nefrótico (corticoresistente o atípico

(2))(2)) 5 Insuficiencia renal crónica a filiar5 Insuficiencia renal crónica a filiar 3 Glomerulopatía con mala evolución3 Glomerulopatía con mala evolución 2 Fracaso renal agudo2 Fracaso renal agudo 1 Proteinuria1 Proteinuria 6 Otros (nefropatía VIH, púrpura Schölein-6 Otros (nefropatía VIH, púrpura Schölein-

Henoch, enfermedad metabólica no filiada con Henoch, enfermedad metabólica no filiada con afectación renal)afectación renal)(1) No contamos con un programa de trasplante renal en nuestro

centro, por lo que no se realizó biopsias a injertos renales

(2) No realizamos biopsias a los síndromes nefróticos corticodependientes como otros grupos, por la escasa rentabilidad diagnóstica

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Biopsia hepática

Biopsia renal

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Bibliografía

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Fig. 10. Paciente con proteinuria. Excelente visualización del trayecto de la aguja de biopsia (flecha) recorriendo el espesor de la cortical renal. En el control inmediato se reconoce un pequeño hematoma retroperitoneal (entre calipers)

Fig. 9. Recidiva de tumor de Wilms en paciente de 7 meses operado hace 3meses de un nefroblastoma estadio I, sin tratamiento posterior. En la imagen superior se reconoce el trayecto de la aguja de biopsia llegando al tumor renal

B. renal: B. renal: ProcedimientoProcedimiento

Tipo de aguja:Tipo de aguja:– 25 para PAAF25 para PAAF– 16g para biopsia:16g para biopsia:

2 pases (*)2 pases (*) Nunca se empleó técnica coaxial -a criterio del nefrólogo- Nunca se empleó técnica coaxial -a criterio del nefrólogo-

ni se embolizó el tractoni se embolizó el tracto Remisión de las muestras en fresco para ME, histología e Remisión de las muestras en fresco para ME, histología e

inmunohistoquímicainmunohistoquímica Campo estéril, no anestesia localCampo estéril, no anestesia local Paciente en prono:Paciente en prono:

– Imprescindible el empleo de un rodillo voluminoso en el Imprescindible el empleo de un rodillo voluminoso en el abdomen con objeto de acercar el riñón a la piel, y abdomen con objeto de acercar el riñón a la piel, y mejorar el accesomejorar el acceso

Polo inferior del riñón situado más inferior Polo inferior del riñón situado más inferior (habitualmente el derecho)(habitualmente el derecho)– Con el objetivo de entrar subcostal (ocasionalmente se Con el objetivo de entrar subcostal (ocasionalmente se

accedió intercostal)accedió intercostal) La muestra se consideró suficiente para el La muestra se consideró suficiente para el

diagnóstico cuando se incluyeron más de 5-7 diagnóstico cuando se incluyeron más de 5-7 glomérulos en el cilindroglomérulos en el cilindro

(*) En los casos de muestra fragmentada o pequeña, excepcionalmente se realizaron 3 pases si no se reconocían complicaciones inmediatas

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Biopsia hepática

Biopsia renal

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Bibliografía

El 64% de las muestras remitidas fueron diagnósticas, El 64% de las muestras remitidas fueron diagnósticas, porcentaje que sube hasta el 81% si se incluye los porcentaje que sube hasta el 81% si se incluye los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestramuestra

Las causas de muestras no diagnósticas fueron:Las causas de muestras no diagnósticas fueron:– Inclusión de medula renal en el cilindroInclusión de medula renal en el cilindro– Inclusión de músculo o tejido adiposo retroperitoneal en el Inclusión de músculo o tejido adiposo retroperitoneal en el

cilindrocilindro– Escasos glomérulos para el diagnósticoEscasos glomérulos para el diagnóstico

12 pacientes (33% de las biopsias renales) 12 pacientes (33% de las biopsias renales) desarrollaron complicacionesdesarrollaron complicaciones– 1 1 complicación mayor complicación mayor (2,8% de las biopsias renales), en (2,8% de las biopsias renales), en

una paciente con trasplante hepático, IRC y anemia una paciente con trasplante hepático, IRC y anemia crónica en la que se realizó 3 pases. Desarrolló un crónica en la que se realizó 3 pases. Desarrolló un importante hematoma retroperitoneal que requirió ingreso importante hematoma retroperitoneal que requirió ingreso en UCI y múltiples transfusiones en UCI y múltiples transfusiones (Fig.11)(Fig.11)

– 1111 complicaciones menores complicaciones menores, todas ellas hematomas , todas ellas hematomas perirenal, subcapsular o sangrado intralesionanl de perirenal, subcapsular o sangrado intralesionanl de diversos tamaños o hipotensión que preciso expansores, diversos tamaños o hipotensión que preciso expansores, pero que no prolongaron el ingreso del pacientepero que no prolongaron el ingreso del paciente

B. renal: ResultadosB. renal: ResultadosCONTENIDO

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Fig. 11. Niña de 16a que presenta hipotensión brusca y anemización tras biopsia renal.

Se reconoce un extenso hematoma perirenal (flechas), retroperitoneal (calipers) y coágulo vesical (cabeza de flecha) que requirió varias transfusiones e ingreso en UCIP. En ningun momento se demostró signos de fístula arteriovenosa.

Biopsia Biopsia esplénicaesplénica

4 procedimientos en 3 pacientes (1.7%) de las 4 procedimientos en 3 pacientes (1.7%) de las biopsias, 3 biopsias aguja gruesa, 1 PAAFbiopsias, 3 biopsias aguja gruesa, 1 PAAF– 2 trasplantados hepáticos con sospecha de 2 trasplantados hepáticos con sospecha de

síndrome linfoproliferativo post-trasplante síndrome linfoproliferativo post-trasplante (Fig. 13)(Fig. 13)

– 1 fiebre de origen desconocido, sospecha de 1 fiebre de origen desconocido, sospecha de leishmaniasis visceral Todas fueron realizadas leishmaniasis visceral Todas fueron realizadas con guía ecográfica, técnica estérilcon guía ecográfica, técnica estéril

Aguja 18g. En los casos de punción coaxial, se Aguja 18g. En los casos de punción coaxial, se introdujo un abocath de 16g y a través de la introdujo un abocath de 16g y a través de la vaina se realizaron los pases necesarios con la vaina se realizaron los pases necesarios con la aguja de 18g. El aspirado para la aguja de 18g. El aspirado para la determinación de leishmaniasis se realizó a determinación de leishmaniasis se realizó a través de la vaina del abocathtravés de la vaina del abocath

Las 3 biopsias fueron diagnósticas, la PAAF no Las 3 biopsias fueron diagnósticas, la PAAF no fué diagnósticafué diagnóstica

Solo 1 paciente presentó una Solo 1 paciente presentó una complicación complicación menormenor, consistente en una pequeña cantidad , consistente en una pequeña cantidad de líquido periesplénico, sin repercusión clínica de líquido periesplénico, sin repercusión clínica (Fig.14)(Fig.14)

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Fig. 14 . Paciente de 2 años, con fiebre de origen desconocido desde hace 2 meses. Pequeña cantidad de líquido libre y coágulo periesplénico tras realización de biopsia esplénica por la que se diagnosticó de Leishmaniasis visceral. La PAAF en este paciente no fue diagnóstica. Ambos procedimientos se realizaron mediante técnica coaxial, con una sóla punción en la cápsula esplénica.

Fig. 13. Imagen de trayecto de la aguja en una biopsia esplénica (a) y del hematoma intraparenquimatoso post biopsia (b, flecha) sin repercusión clínica en paciente de 1 año, trasplantado hepático y con sospecha de síndrome linfoproliferativo post trasplante

Otras biopsias Otras biopsias abdominalesabdominales

Se incluyen en este apartado 26 pacientes (11% de las Se incluyen en este apartado 26 pacientes (11% de las biopsias) en los que se biopsió masas focales en biopsias) en los que se biopsió masas focales en situación intestinal, mesentérica situación intestinal, mesentérica (Fig.15)(Fig.15), peritoneal, , peritoneal, pélvica, pared abdominal pélvica, pared abdominal (Fig.16)(Fig.16), retroperitoneo o , retroperitoneo o páncreas. páncreas.

La guía fue ecográfica o mediante TC según localizaciónLa guía fue ecográfica o mediante TC según localización Los diagnósticos obtenidos fueron:Los diagnósticos obtenidos fueron:

– Linfoma intestinal, mesentérico, síndrome linfoproliferativo Linfoma intestinal, mesentérico, síndrome linfoproliferativo post-trasplantepost-trasplante

– Rabdomiosarcoma pélvicoRabdomiosarcoma pélvico– Implantes peritoneales de hepatocarcinoma, teratoma Implantes peritoneales de hepatocarcinoma, teratoma

ováricoovárico– NeuroblastomaNeuroblastoma

El 69.2% de las biopsias en esta localización fueron El 69.2% de las biopsias en esta localización fueron diagnósticas, porcentaje que sube al 80.8%si se incluye diagnósticas, porcentaje que sube al 80.8%si se incluye los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha(*) los casos en que se emitió un diagnóstico de sospecha(*) (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la (luego confirmado) pero se recomendó ampliar la muestramuestra

Las muestras fueron remitidas en formol, fresco o en Las muestras fueron remitidas en formol, fresco o en rpmi1640 para evaluación de la duplicación del n-myc y rpmi1640 para evaluación de la duplicación del n-myc y la ploidia del DNA en el neuroblastomala ploidia del DNA en el neuroblastoma

Hubo 1 Hubo 1 complicación menorcomplicación menor, consitente en sangrado , consitente en sangrado intralesional y dolor intenso postpunción intralesional y dolor intenso postpunción (Fig.17)(Fig.17)

(*) Por ejemplo: linfoma, no se puede determinar extirpe celular

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Fig. 15. Paciente con sospecha de linfoma abdominal tipo Burkitt, al que tras el primer ciclo de inducción le han disminuído significativamente las adenopatías y esta circunstancia obliga a cambiar el abordaje para la tipificación del tumor.

Fig. 9. Neuroblastoma suprarrenal, punción guiada mediante TC. Si el acceso es correcto en decúbito lateral, la punción se puede realiza con el paciente con mascarilla laríngea, que facilita la recuperación anestésica.

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Fig. 17. Varón de 12 años que acude por sospecha de tumoración suprarrenal que se biopsia. 24 horas después comienza con dolor en flanco derecho objetivándose un sangrado intralesional que resolvió en los días siguientes, sin necesidad de tratamiento específico

Biopsia en Biopsia en músculoesquelétimúsculoesqueléti

coco Un total de 35 biopsias fueron realizadas en el Un total de 35 biopsias fueron realizadas en el

musculoesquelético, lo que representa el 14.8% del musculoesquelético, lo que representa el 14.8% del total: 26 biopsias óseas, 1 articular y 7 muscularestotal: 26 biopsias óseas, 1 articular y 7 musculares

Los diagnósticos más frecuentemente encontrados Los diagnósticos más frecuentemente encontrados fueron:fueron:– Osteoma osteoideOsteoma osteoide– Histiocitosis de células de Langerhans / granuloma Histiocitosis de células de Langerhans / granuloma

eosinófiloeosinófilo– Sarcoma de EwingSarcoma de Ewing– NeuroblastomaNeuroblastoma– Fibromatosis Fibromatosis

Sólo en el 57.1% de los casos la biopsia fue diagnóstica, Sólo en el 57.1% de los casos la biopsia fue diagnóstica, a lo que habría que añadir un 13% más de los casos en a lo que habría que añadir un 13% más de los casos en los que se realizó un diagnóstico de sospecha (*)los que se realizó un diagnóstico de sospecha (*)

El 20% de las biopsias realizadas en el El 20% de las biopsias realizadas en el musculoesquelético desarrolló algún tipo de musculoesquelético desarrolló algún tipo de complicacióncomplicación– El desarrollo de complicaciones fue significativamente El desarrollo de complicaciones fue significativamente

mayor en los pacientes en los que se realizó biopsia + mayor en los pacientes en los que se realizó biopsia + tratamiento (7/14) que en aquellos en los que solo se tratamiento (7/14) que en aquellos en los que solo se realizó biopsia (0/21) (p<0,01)realizó biopsia (0/21) (p<0,01)

(*) Por ejemplo: tumor mesenquimal en el espectro de fibromatosis-miofibromatosis

CONTENIDO

Objetivos

Material y métodos

Datos demográficos

Frecuencias

Generalidades procedimiento

Biopsia hepática

Biopsia renal

Biopsia esplénica

Resto de abdomen

MSK

Tórax y C/C

Resultados

Conclusión

Bibliografía

Todas las biopsias oncológicas se realizaron según la Todas las biopsias oncológicas se realizaron según la anatomía compartimental para evitar el cambio de anatomía compartimental para evitar el cambio de estadio: estadio: – Lesiones óseas: guía de imagen la TC, con agujas de biopsia Lesiones óseas: guía de imagen la TC, con agujas de biopsia

ósea de calibres entre 18g y 11g ósea de calibres entre 18g y 11g (Fig. 17)(Fig. 17)– Para pacientes con mucha reacción osteoide o en los que Para pacientes con mucha reacción osteoide o en los que

hubo que entrar por la cortical contraria se emplearon hubo que entrar por la cortical contraria se emplearon trefinas y motor trefinas y motor (Fig.18)(Fig.18)

– En las lesiones de partes blandas y las lesiones óseas con En las lesiones de partes blandas y las lesiones óseas con rotura de la cortical se accedió a la lesión mediante guía rotura de la cortical se accedió a la lesión mediante guía ecográfica y se empleó aguja de biopsia de partes blandas, ecográfica y se empleó aguja de biopsia de partes blandas, con calibres 16 o 18g con calibres 16 o 18g (Fig.19)(Fig.19)

Las mayoría de las muestras se remitieron en formol. Las mayoría de las muestras se remitieron en formol. Las muestras de músculo para el diagnóstico de Las muestras de músculo para el diagnóstico de enfermedad metabólica se remitieron en fresco, tras enfermedad metabólica se remitieron en fresco, tras congelación ultrarápida en Ncongelación ultrarápida en N22 líquido líquido

Todas las complicaciones fueron Todas las complicaciones fueron menoresmenores e incluyeron: e incluyeron:– Dolor leve que requirió tratamiento analgésico combinado o Dolor leve que requirió tratamiento analgésico combinado o

prolongado (<1semana) o Intenso dolor que requirió prolongado (<1semana) o Intenso dolor que requirió administración de mórficos administración de mórficos

– Edema palpebral en un paciente al que se instiló corticoide Edema palpebral en un paciente al que se instiló corticoide intralesional, y que resolvió en 12 horas, sin tratamiento intralesional, y que resolvió en 12 horas, sin tratamiento (Fig.20)(Fig.20)

– Hematoma de partes blandasHematoma de partes blandas

Biopsia en MSK: Biopsia en MSK: ProcedimientoProcedimiento

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Fig. 18. 14a, Osteoma osteoide al que se accede por la cortical contraria mediante la utilización de trefinas y motor. Imagen del electrodo de RF (flecha) en el nidus de la lesión tras obtener la biopsia

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Fig 17. 11a. Sarcoma de Ewing multicéntrico. La lesión permeativa con ruptura de la cortical permite el avance de la aguja de 25g (flecha) y la de biopsia ósea (18g) (cabeza de flecha), sin necesidad de usar trefinas o motor

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Fig. 19. Varón de 1a10m con dolor y bultoma en clavícula derecha tras caída accidental. Lesión hiperintensa en T2, con remodelación y rotura de la cortical (a). Dado que la lesión es ecográficamente visible se procede a la PAAF (25g, flecha) y biopsia (18g) de la misma con guía ecográfica. El resultado anatomopatológico fue de histiocitosis de células de Langerhans

Fig. 20. Importante edema palpebral y proptosis (flecha) en paciente de 5a con granuloma eosinófilo tras la PAAF e instilación de corticoide intralesional

Biopsia Biopsia torácicatorácica

Se realizó un total de 13 punciones torácicas (5.5% Se realizó un total de 13 punciones torácicas (5.5% del total), la mayoría en masas de mediastino del total), la mayoría en masas de mediastino anterioranterior– Los pacientes en los que la masa de mediastino anterior Los pacientes en los que la masa de mediastino anterior

rodeaba un 50% de la tráquea, la punción se hizo sin rodeaba un 50% de la tráquea, la punción se hizo sin sedorelajación, con anestesia tópica, local y analgesia sedorelajación, con anestesia tópica, local y analgesia sistémica sistémica (Fig.21)(Fig.21)

– La mayoría de las punciones se realizaron con aguja de La mayoría de las punciones se realizaron con aguja de 25g (PAAF) con o sin biopsia con aguja de partes 25g (PAAF) con o sin biopsia con aguja de partes blandas de 18gblandas de 18g

– En un 50% de los pacientes la guía de la biopsia fue En un 50% de los pacientes la guía de la biopsia fue mediante ecografía mediante ecografía (Fig.22)(Fig.22) y en el otro 50%, TC y en el otro 50%, TC

El 53.8% de las biopsias fue diagnóstica: en los casos El 53.8% de las biopsias fue diagnóstica: en los casos de linfoma, ganglioneuroblastoma y neurofibromade linfoma, ganglioneuroblastoma y neurofibroma

En otras entidades como granuloma a cuerpo En otras entidades como granuloma a cuerpo extraño, malformación adenomatoidea quística, extraño, malformación adenomatoidea quística, parasitosis…, no se extrajo suficiente material para parasitosis…, no se extrajo suficiente material para el diagnósticoel diagnóstico

Hubo un total de 2 complicaciones (15.4%), ambas Hubo un total de 2 complicaciones (15.4%), ambas menoresmenores, un mínimo derrame pleural con dolor , un mínimo derrame pleural con dolor asociado en una biopsia de mediastino posterior,asociado en una biopsia de mediastino posterior, un un extenso hematoma de pared torácica que requirió extenso hematoma de pared torácica que requirió vendaje compresivovendaje compresivo

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Fig. 21. Niña de 4a, diagnóstico mediante biopsia guiada con ecografia de ganglioneuroma de mediastino posterior. Se realizó técnica coaxial y extracción de 6 cilindros en las dos partes diferenciadas del tumor: la superior con calcificaciones y la inferior, homogénea.

Fig. 22. Paciente de 14a, con enfermedad de Hodgkin. Se realizó la PAAF tan sólo con sedacíón y anestesia local al englobar la masa del 50% de la tráquea en mediastino superior

Biopsia en cara y Biopsia en cara y cuellocuello

Se realizó un total de 2 PAAF a 2 pacientes, Se realizó un total de 2 PAAF a 2 pacientes, un nódulo frío tiroideo y una sospecha de un nódulo frío tiroideo y una sospecha de adenoma pleomorfo en una parótidaadenoma pleomorfo en una parótida

Ambas fueron diagnósticos, y no se Ambas fueron diagnósticos, y no se desarrollaron complicacionesdesarrollaron complicaciones

14a. Bocio multinodular con crecimiento de un nódulo. Se reconoce la punta de la aguja fina en el borde superior de la lesión

Trayecto de aguja fina 25g postpunción (flecha) en un nodulo parotídeo sospechoso de adenoma pleomorfo

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Resultados: Resultados: Diagnóstico Diagnóstico

anatomopatológicoanatomopatológico El hígado fue el órgano más frecuentemente biopsiado El hígado fue el órgano más frecuentemente biopsiado

(1), y el que mejores resultados ofreció con un (1), y el que mejores resultados ofreció con un porcentaje de casos diagnósticos del 88%porcentaje de casos diagnósticos del 88%

Demostramos una asociación estadística entre la Demostramos una asociación estadística entre la obtención de una muestra diagnóstica y:obtención de una muestra diagnóstica y:– el tipo de material empleado (p<0.01) el tipo de material empleado (p<0.01) (Fig. 23)(Fig. 23)– el órgano biopsiado (p<0.01) el órgano biopsiado (p<0.01) (Fig. 24)(Fig. 24)– el tipo de guía empleada (p<0.01) el tipo de guía empleada (p<0.01) (Fig. 25)(Fig. 25)

La biopsia torácica y la del musculoesquelético fueron La biopsia torácica y la del musculoesquelético fueron la que peores resultados diagnósticos demostraronla que peores resultados diagnósticos demostraron– Es importante reseñar que se agrupan dentro de biopsias Es importante reseñar que se agrupan dentro de biopsias

torácicas tanto a lesiones mediastínicas, como torácicas tanto a lesiones mediastínicas, como pulmonares y de pared torácica. Con respecto a las masas pulmonares y de pared torácica. Con respecto a las masas mediastínicas, en todos los casos se obtuvo material mediastínicas, en todos los casos se obtuvo material suficiente para emitir un diagnóstico de sospecha.suficiente para emitir un diagnóstico de sospecha.

– Asimismo, la biopsia MSK obtuvo material suficiente para Asimismo, la biopsia MSK obtuvo material suficiente para tumores malignos, y masas de partes blandas, pero fue tumores malignos, y masas de partes blandas, pero fue poco rentable en osteomielitis, y edemas óseos poco rentable en osteomielitis, y edemas óseos inespecíficosinespecíficos

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Fig.23. Se demostró una relación estadística en el tipo de material empleado para la biopsia y la obtención de una muestra diagnóstica (p<0.01):

1. La PAAF (25g) se asoció con peores porcentajes de muestras diagnósticas que las biopsias de aguja gruesa. En muchos de estos casos la PAAF fue capaz de emitir un diagnóstico de sospecha, pero no de filiar completamente la lesión. Esto es debido a que muchos de los tumores pediátricos se manifiestan en citología como tumores de células pequeñas redondas azules, que necesitan de la microscopía electrónica, inmunohistoquímica e incluso análisis citogenético para su tipificación

2. Para biopsias con aguja gruesa, se obtuvo una mejor muestra cuanto mayor fue el calibre de la aguja (16g>18g)

2. En el epígrafe “otras” incluimos las agujas de biopsia ósea, que si bien presentan grandes calibres, este tipo de biopsias genera peores resultados diagnósticos sobre todo en osteomielitis crónica

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Fig.25. La realización de biopsias con guía ecográfica, arrojó mejores resultados diagnósticos que con guía de TC o fluoroscopia. Probablemente sea debido a que se reservó la TC para lesiones de difícil localización, lesiones torácicas y lesiones del musculoesquelético, todas ellas relacionadas con peores resultados diagnósticos.

Fig 24. Las mejores muestras diagnósticas se obtuvieron en la biopsia hepática y las peores en el tórax y el musculoesquelético (p<0.01). No creemos posible extraer conclusiones sobre la biopsia en bazo y cara y cuello debido a la muestra tan pequeña (2 y 3 pacientes respectivamente). Volver

Resultados: Resultados: ComplicacioneComplicacione

ss El hígado fue el órgano con la menor tasa de El hígado fue el órgano con la menor tasa de complicaciones (5.9%)complicaciones (5.9%)

Existió una diferencia estadísticamente Existió una diferencia estadísticamente significativa (p<0.01) del nº de complicaciones en significativa (p<0.01) del nº de complicaciones en función del órgano biopsiado función del órgano biopsiado (Fig. 26)(Fig. 26)

Demostramos una relación (p<0.01) en el nº de Demostramos una relación (p<0.01) en el nº de complicaciones en función de si el procedimiento complicaciones en función de si el procedimiento fue sólo diagnóstico o incluyó terapia posterior fue sólo diagnóstico o incluyó terapia posterior (Fig.27)(Fig.27)

Se objetivó también un mayor número de Se objetivó también un mayor número de complicaciones a mayor calibre de la aguja complicaciones a mayor calibre de la aguja empleado (p<0.05), gráfico no mostradoempleado (p<0.05), gráfico no mostrado

No se observó una asociación estadística entre la No se observó una asociación estadística entre la edad del paciente y las complicaciones, pese a lo edad del paciente y las complicaciones, pese a lo así sugerido en la literatura. así sugerido en la literatura. – Esto podría deberse a que para lactantes y menores Esto podría deberse a que para lactantes y menores

de 1 año, que es nuestro subgrupo más amplio de 1 año, que es nuestro subgrupo más amplio (n=36 pacientes) se utilizó la aguja de biopsia de (n=36 pacientes) se utilizó la aguja de biopsia de 18g, que asocia una menor tasa de complicaciones 18g, que asocia una menor tasa de complicaciones que las de 16gque las de 16g

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Fig.26. Distribución de complicaciones en función del órgano biopsiado. La biopsia renal se asoció a un mayor porcentaje de complicaciones (p<0.01)

Fig.27. Se demostró un mayor número de complicaciones en los procedimientos terapéuticos que incluían biopsia (p<0.01), que en las biopsias diagnósticas sin tratamiento ulterior

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ConclusioneConclusioness

La biopsia percutánea es una técnica fiable y La biopsia percutánea es una técnica fiable y segura con un bajo número de complicacionessegura con un bajo número de complicaciones– Nuestro mayor numero de complicaciones se Nuestro mayor numero de complicaciones se

concentró en las renales y en el músculo concentró en las renales y en el músculo esquelético:esquelético: Respecto a las biopsias renales existen 2 factores que Respecto a las biopsias renales existen 2 factores que

pueden influir en las complicaciones: el mayor calibre pueden influir en las complicaciones: el mayor calibre de la aguja empleada y la técnica (al menos 2 pases de la aguja empleada y la técnica (al menos 2 pases por procedimiento)por procedimiento)

Respecto a las biopsias en músculo esquelético, todas Respecto a las biopsias en músculo esquelético, todas las complicaciones se asociaron a técnicas que las complicaciones se asociaron a técnicas que llevaban un tratamiento intervencionista posterior llevaban un tratamiento intervencionista posterior (radiofrecuencia o instilación terapéutica): Debemos (radiofrecuencia o instilación terapéutica): Debemos de extremar las medidas de seguridad en pacientes de extremar las medidas de seguridad en pacientes que se vayan a someter a procedimientos terapéuticos que se vayan a someter a procedimientos terapéuticos posterioresposteriores

Asimismo debemos de hacer una cuidada Asimismo debemos de hacer una cuidada selección de los casos a puncionar por el selección de los casos a puncionar por el escaso rendimiento de la técnica en escaso rendimiento de la técnica en malformaciones pulmonares, osteomielitis malformaciones pulmonares, osteomielitis crónica y edemas óseos inespecíficoscrónica y edemas óseos inespecíficos

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Un correcto entendimiento con el anatomopatólogo Un correcto entendimiento con el anatomopatólogo puede servir para mejorar el rendimiento de la puede servir para mejorar el rendimiento de la técnica, por lo que recomendamos:técnica, por lo que recomendamos:– Consultar el número de muestras y los medios Consultar el número de muestras y los medios

remisión de las mismas en casos extraordinariosremisión de las mismas en casos extraordinarios– Consensuar un protocolo de actuación para las Consensuar un protocolo de actuación para las

enfermedades más prevalentesenfermedades más prevalentes– Hacer revisiones conjuntas de resultadosHacer revisiones conjuntas de resultados

Limitaciones: Limitaciones: – Por las características de la población y del hospital Por las características de la población y del hospital

donde trabajamos el porcentaje de biopsias hepáticas donde trabajamos el porcentaje de biopsias hepáticas (que se asocian a menores complicaciones) puede (que se asocian a menores complicaciones) puede introducir un sesgo en el porcentaje de introducir un sesgo en el porcentaje de complicaciones totalescomplicaciones totales

Futuro:Futuro:– Evaluar si el tipo de aguja (manual, automática o Evaluar si el tipo de aguja (manual, automática o

semiautomática) influye en los resultadossemiautomática) influye en los resultados– Evaluar si la técnica coaxial introduce beneficios en la Evaluar si la técnica coaxial introduce beneficios en la

biopsia renalbiopsia renal

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ConclusioneConclusioness

BibliografíBibliografíaa

Safety of Percutaneous Liver Biopsy in Infants Less than Three Months Old. Azzam RK, Alonso EM, Emerick KM et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (2005) 41:639–643

Sonographically Guided Percutaneous Liver Biopsy in Infants: A Retrospective Review. Amaral JG, Schwartz J, Chait P et al. AJR 2006; 187:W644–W649

Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy: an experience from a paediatric tertiary renal centre in Hong Kong. Yuen LK, Lai WM, Lau SC et al. Hong Kong Med J 2008;14:348-55

Percutaneous Biopsy of Pediatric Solid Tumors. Garrett KM, Fuller KE, Santana VM. Cancer 2005;104:644–52

Sonographically Guided Percutaneous Muscle Biopsy in Diagnosis of Neuromuscular Disease: A Useful Alternative to Open Surgical Biopsy. O’Sullivan PJ, Gorman GM, Hardiman OM. J Ultrasound Med 2006; 25:1–6

Diagnostic Accuracy of Image-Guided Percutaneous Fine Needle Aspiration Biopsy of the Mediastinum. Assaad MW, Pantanowitz L, Otis CN. Diagnostic Cytopathology (2007) 35(11): 705-709

US-Guided Percutaneous Needle Biopsy of the Spleen Using 18-Gauge versus 21-Gauge Needles. Liang P, Gao Y, Wang Y. J Clin Ultrasound 2007,35:477-82

Efficacy of percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma in children. Donkol RH, Al-Nammi A, Moghazi K. Pediatr Radiol (2008) 38:180–185

AGRADECIMIENTOS: Al Dr. Marín Rodríguez del Hospital Infantil Gregorio Marañón por su inestimable colaboración en el tratamiento estadístico de los datos

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