Participación del neumólogo en la evaluación de la capacidad laboral de personas con enfermedades...

204 Arch Bronconeumol. 2008;44(4):204-12

Introducción

Las enfermedades respiratorias pueden provocar undeterioro de la función pulmonar que afecte a la capaci-dad del desempeño del puesto de trabajo del individuo.También pueden aparecer como consecuencia del traba-jo, inducidas por la inhalación de determinadas sustan-cias presentes en ese medio1,2. La mayoría de los paísesdesarrollados, cuando se dan estas circunstancias, dis-pone de unos sistemas de compensación que protegen altrabajador afectado mediante una prestación económicaque trata de cubrir la pérdida de rentas salariales o pro-fesionales que la enfermedad pueda ocasionar; en Espa-

ña es la Seguridad Social la que ofrece dichas prestacio-nes3. La evaluación de la incapacidad laboral de unapersona con una enfermedad respiratoria requiere lacomprensión de los términos utilizados. Se habla de in-capacidad laboral o invalidez cuando hay alguna limita-ción, causada por alteraciones de la salud, para el de-sempeño adecuado de las tareas laborales. Indica elefecto del daño corporal o de la enfermedad en la vidadel sujeto. Es un concepto médico-legal que se acompa-ña de una prestación económica y viene determinadopor un tribunal administrativo. Se correspondería con elvocablo ingles disability. La disfunción, menoscabo odaño corporal (impairment) se refiere a cualquier pérdi-da o alteración de las funciones psicológica, fisiológicay/o anatómica. Su cuantificación debe realizarla de for-ma objetiva el médico especialista. Es un concepto es-trictamente médico, en función de cual, junto con otrosfactores, el tribunal médico-legal determinará con pos-terioridad el grado de incapacidad laboral.

Correspondencia: Dra. C. Martínez. Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital UniversitarioCentral de Asturias. Dr. Bellmunt, s/n. 33006 Oviedo. Asturias. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 1-6-2007; aceptado para su publicación: 19-6-2007.

REVISIÓN

Participación del neumólogo en la evaluación de la capacidad laboral de personas con enfermedades respiratorias

Cristina Martínez González

Servicio de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

Una gran proporción de los individuos que acuden a lasconsultas de neumología son adultos en situación laboral acti-va, y con frecuencia refieren disnea de esfuerzo que les difi-culta el desempeño de su trabajo. En otras ocasiones los pa-cientes son remitidos por las unidades de valoración deincapacidades para solicitar un informe acerca de su enfer-medad. Si a esto añadimos que el diagnóstico de una enferme-dad respiratoria debe acompañarse de unas prescripcionesterapéuticas que, además de fármacos, incluyan recomenda-ciones sobre los hábitos de vida, nutrición, ejercicio físico yactividad laboral, hay sobradas razones para que el neumólo-go se implique en la evaluación de la capacidad laboral de lospacientes con enfermedades respiratorias.

El objetivo de esta revisión es ofrecer al neumólogo unavisión amplia de los procedimientos médico-legales que per-miten evaluar el menoscabo funcional provocado por la en-fermedad respiratoria, así como recomendar al pacienteunas condiciones laborales adecuadas para la prevención yel tratamiento de su enfermedad.

Palabras clave: Evaluación de incapacidad laboral. Evaluacióndel daño respiratorio. Enfermedades respiratorias. Pruebas defunción pulmonar. Neumología.

The Role of the Pulmonologist in the Assessmentof Disability in Patients With Respiratory Disease

A high percentage of the individuals who consult respiratorymedicine specialists are working adults, and these patientsoften complain that dyspnea on exertion hinders their ability todo their job. In other cases, patients are referred forassessment by those responsible for evaluating disability.Furthermore, diagnosis of a respiratory disease should beaccompanied by a therapeutic regimen which, in addition topharmacotherapy, should include advice on lifestyle, nutrition,and physical exercise and recommendations on the kind ofwork the patient can undertake. Pulmonologists are thereforeheavily involved in the assessment of disability in patients withrespiratory diseases.

The aim of this review is to offer respiratory specialists abroad view of the medical and legal procedures used toevaluate functional impairment caused by respiratorydisease, and suggest how they can make recommendationsto these patients concerning the appropriate workingconditions for the prevention and treatment of their disease.

Key words: Disability assessment. Evaluation of respiratoryimpairment. Respiratory diseases. Lung function tests. Respiratorymedicine.

211.425

La necesidad de evaluar y compensar la limitación funcional

El artículo 41 de la Constitución Española estableceel derecho a un régimen público de Seguridad Socialpara todos los ciudadanos, que se ajustará en función delo establecido en la Ley General de la SeguridadSocial2. Su acción protectora incluye, entre otras, laasistencia sanitaria, la rehabilitación y las prestacioneseconómicas en las situaciones de incapacidad e invali-dez en los casos de enfermedad común o profesional. Elsistema de la Seguridad Social se fundamenta en losprincipios de universalidad, solidaridad e igualdad.

La asignación de una prestación económica al traba-jador enfermo contempla beneficios individuales y per-sigue la protección de su salud, en ocasiones gravemen-te mermada. Desde el punto de vista de la salud pública,la continuidad en las prestaciones económicas posibilitaque el trabajador acuda de forma más confiada a su mé-dico, facilita el diagnóstico precoz de la enfermedad y,en consecuencia, aumenta la seguridad laboral del co-lectivo. En los casos de enfermedad de causa laboral ladetección precoz de enfermedad actúa como centinela ycontribuye a mejorar la prevención en el grupo de traba-jadores expuestos.

Cuando se establece una situación de incapacidad la-boral de forma permanente, el trabajador percibirá unaprestación económica o pensión periódica y vitalicia,cuya cuantía variará en función de la gravedad y de lacausa de la enfermedad responsable. Como se explicaráa continuación, las notables diferencias entre los tiposde incapacidad obligan a una cuidadosa evaluación.

La incapacidad temporal tiene una duración máximade 12 meses, su valoración la realiza el médico de fami-lia o el médico de la mutua del trabajador en caso de en-fermedad de origen laboral, hasta la resolución de la en-fermedad y determinación de la situación de alta. Si enesa fecha no se ha producido la resolución de la enfer-medad, se traspasará la gestión del proceso al InstitutoNacional de la Seguridad Social, que puede reconocer laprórroga expresa de dicha situación con un límite de 6meses más, iniciar un expediente de incapacidad perma-nente o emitir el alta médica a los exclusivos efectos dela prestación económica por incapacidad temporal4.

La incapacidad permanente es la situación del trabaja-dor que, una vez cumplimentado el tratamiento adecua-do, continúa presentando una reducción funcional que leproduce una disminución de su capacidad de desempeñolaboral. Se gradúa según la limitación se circunscriba asu trabajo habitual o impida cualquier actividad laboral.

Clasificación de la incapacidad permanente1. Incapacidad permanente parcial. Es aquella que

ocasiona una disminución igual o superior al 33% en elrendimiento normal para ejercer la profesión habitual,pero el trabajador tiene la posibilidad de realizar las ta-reas fundamentales de la misma.

2. Incapacidad permanente total. Es la que inhabilitaal trabajador para la realización de todas las tareas fun-damentales de su profesión, si bien podría dedicarse a

otra distinta con menores requerimientos físicos o, se-gún los casos, donde no se produjera la exposición a unagente causal determinado. La edad influye en la cuan-tía de la percepción económica.

3. Incapacidad permanente absoluta. Es la que reco-noce la imposibilidad del enfermo para desarrollar todotipo de trabajo.

4. Gran invalidez. Es la situación del trabajador afec-tado de incapacidad permanente absoluta que precisa laasistencia de otra persona para los actos más esencialesde la vida.

A estos grados de incapacidad le corresponderían lassiguientes prestaciones:

– Incapacidad permanente parcial: la prestación supo-ne una indemnización única equivalente a 24 mensuali-dades.

– Incapacidad permanente total: la pensión vitaliciacorresponde a una mensualidad del 55% sobre la basereguladora. El afectado puede continuar trabajando enotra actividad no limitada por su disfunción. Cuando elbeneficiario cumple 55 años, se incrementa en un 20%,ya que su edad hace presumir una mayor dificultad paraobtener empleo en otra actividad distinta de la que reali-zaba de forma habitual.

– Incapacidad permanente absoluta: la prestación con-siste en una renta mensual del 100% sobre la base regu-ladora, calculada en los mismos términos que en la inca-pacidad permanente total.

– Gran invalidez: la prestación se aplica calculando el150% sobre la base reguladora. El 50% de diferencia conla pensión por incapacidad permanente absoluta va desti-nado a remunerar a la persona que atienda al inválido.

La Seguridad Social española establece diferenciasen las prestaciones por incapacidad permanente segúnla causa de la enfermedad. Las contingencias comunescomprenden las enfermedades y accidentes no labora-les, y las contingencias profesionales, las enfermedadesde causa laboral y los accidentes de trabajo (tabla I).Así, a diferencia de lo que ocurre en caso de enferme-dad de causa laboral, no se reconoce el derecho a laprestación por incapacidad permanente derivada de en-fermedad común a quien tenga cumplidos los 65 años si

MARTÍNEZ GONZÁLEZ C. PARTICIPACIÓN DEL NEUMÓLOGO EN LA EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL DE PERSONAS CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

TABLA ICaracterísticas de la incapacidad laboral en función de su causa

Características Enfermedad profesional Enfermedad común

Período No precisa > 14 añosde cotización

Afiliación Se presume ImprescindibleSeguridad Social

Farmacia Gratuita 40-100%Prestación 75-100% > 21 d 75-100%Ausencia Aumenta prestación Sin repercusión

de medidas un 30-50%de seguridad

Período Sin límite < 65 años de edadde evaluación

Cambio de trabajo Posible No posible

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reúne todos los requisitos para acceder a la pensión dejubilación. Además, el cálculo de la pensión a partir dela base reguladora se realiza de forma más ventajosapara el trabajador si la causa de su incapacidad ha sidoenfermedad profesional.

Minusvalía

Es un concepto diferente de la incapacidad. Mientrasésta se refiere a la capacidad para desarrollar un trabajo,la minusvalía se relaciona con las limitaciones de un in-dividuo para llevar a cabo las actividades cotidianas (ta-bla II). La calificación del grado de minusvalía respon-de a criterios técnicos unificados, fijados mediantebaremos cerrados. En su valoración se tienen en cuenta,además de las discapacidades personales, los factoressociales, el entorno familiar y la situación laboral, edu-cativa y cultural que puedan dificultar su integración so-cial5. Se puede decir que la calificación legal de minus-valía es el documento oficial que acredita que unapersona precisa de más apoyos que la mayoría. Los de-rechos que confiere están en función del porcentajeasignado e incluyen prestaciones familiares, pensionesno contributivas y beneficios fiscales.

Requisitos del paciente para acceder a la incapacidad permanente

Para que un trabajador pueda recibir una pensión deincapacidad permanente debe cumplir unas condicionesde índole administrativa que se detallan en la tabla III.Cuando se presenta una enfermedad respiratoria en unapersona en situación de baja en la Seguridad Social,sólo podrá acceder a la incapacidad absoluta o gran in-validez si ha cotizado al menos 15 años y 3 de éstosdentro de los últimos 10 años6. Una vez que el trabaja-dor haya pasado a la situación de jubilado, no es sus-ceptible de acceder a una incapacidad permanente pro-ducida por enfermedad común. Sin embargo, los efectosde una enfermedad provocada por una exposición labo-ral serán susceptibles de valoración con independenciade la situación del paciente. Esta última circunstanciadebe tenerse en cuenta por los posibles beneficios eco-nómicos que pueda aportar a un paciente la situación deenfermedad profesional.

Participación del neumólogo en la evaluación de la capacidad laboral

La determinación de la presencia y magnitud de laincapacidad laboral (disability) es un proceso mixto concomponentes médicos y jurídicos, que tiene como fina-lidad evaluar el impacto de la enfermedad en el bienes-tar y la calidad de vida del individuo o, como recomien-da la Organización Mundial de la Salud, determinar lashabilidades funcionales frente a las limitaciones de laactividad7. En España, corresponde al Instituto Nacionalde la Seguridad Social evaluar, calificar y revisar la in-capacidad, reconocer el derecho a las prestaciones eco-nómicas, en sus distintos grados, así como determinarlas contingencias causantes de la misma. La valoración

clínica de la enfermedad (impairment) es una pieza cla-ve en la posterior definición de la incapacidad. Por lotanto, en el caso de las enfermedades respiratorias pare-ce razonable que corresponda al neumólogo aportar unavaloración del conjunto de las manifestaciones de la en-fermedad respiratoria8. La evaluación del menoscabo



TABLA IIDiferencias entre incapacidad y minusvalía

Características Incapacidad Minusvalía

Ámbito Población trabajadora Toda la poblaciónde aplicación

Cotización previa Necesaria No necesariaFactores sociales No influyen Se tienen en cuentaCuantía Sin relación Dependiendo

de la prestación con la renta de la rentaEvaluación No hay baremo oficial, Baremo oficial

relación pérdida de función-trabajo

TABLA IIIRequisitos para acceder a la incapacidad permanente

Incapacidad Enfermedad Enfermedad común profesional

TotalSeguridad Situación No es

Social de alta impres-cindible

Período de Edad > 26 años: No se precisa cotización a el 25% de los un tiempola Seguridad años transcurridos mínimoSocial desde los 20 años

de edad hastala fecha actual y el 20% dentro de los últimos 10 años

Edad < 26 años: el 50% de los años transcurridos entre los 20 añosde edad y la fechaactual

Absolutay graninvalidez

Seguridad Puede no ser alta No es Social impres-

cindible

Período de Edad > 26 años: No se precisa cotización el 25% de los un tiempoa la años transcurridos mínimoSeguridad desde los 20 añosSocial de edad hasta

la fecha actual y el 20% dentrode los últimos 10 años

Edad < 26 años: el 50% de los años transcurridosentre los 20 años de edad y la fecha actual



funcional debe realizarse de forma objetiva, fundamen-tarse en pruebas diagnósticas estandarizadas y caracteri-zar la gravedad de la enfermedad y su repercusión enlas actividades cotidianas. Esta evaluación puede ser re-querida desde distintas instancias (tabla IV) y, en elcaso de algunas enfermedades, debe incluir un estudiode posibles factores causales de origen laboral.

Esquema de evaluación de la capacidad laboral en las enfermedades respiratorias

– Primera fase: evaluación del menoscabo funcionalo daño corporal. Corresponde al médico especialista deneumología, que deberá: a) diagnosticar la enfermedad;b) clasificar la afectación funcional; c) considerar laprobabilidad de relación causal o agravamiento con elambiente laboral; d) como resultado de los anteriores,deducir el impacto de la enfermedad sobre la capacidadlaboral, y e) informar al paciente.

– Segunda fase: dictamen de propuesta de incapaci-dad laboral. Compete al equipo de valoración de inca-pacidades.

– Tercera fase: resolución de incapacidad. Correspon-de a la dirección provincial de la Seguridad Social.

Diagnóstico de enfermedad. ¿Que enfermedadrespiratoria puede ser causa de incapacidad laboral?

Todas las enfermedades respiratorias crónicas que, apesar de un tratamiento adecuado, produzcan una pérdi-da de función no recuperable en un trabajador son sus-ceptibles de causar una incapacidad laboral permanente.El reconocimiento de la enfermedad es el primer pasopara la posterior evaluación de incapacidad. Por lo tanto,corresponde al neumólogo alcanzar el diagnóstico con-forme a la práctica médica establecida9,10. El impacto delas enfermedades respiratorias en la vida laboral ha sidoobjeto de diversos estudios. Enfermedades tan prevalen-tes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y el asma son una causa frecuente de incapaci-dad y se asocian con una vida laboral más reducida11,12.Dadas las importantes implicaciones laborales y socioe-conómicas13 de la declaración de incapacidad, es necesa-rio subrayar la obligada necesidad de aplicar todo el co-nocimiento científico disponible y utilizar pruebasestandarizadas que proporcionen resultados cuantifica-bles y reproducibles de la función pulmonar que puedanser evaluados por otros observadores.

Clasificación de la gravedad de la afectación funcional

Un diagnóstico de enfermedad no es sinónimo de in-capacidad laboral. La reserva funcional y el tipo de tra-bajo son los principales determinantes de la capacidadpara el desempeño de la tarea habitual. En función deestas variables se plantean diferentes situaciones; porejemplo, los pacientes con EPOC leve o asma bien con-trolada, a pesar de tener una enfermedad, no están inca-pacitados para desarrollar un trabajo con un requeri-miento energético medio, mientras que un paciente contuberculosis resistente está incapacitado para llevar a

cabo determinados trabajos, aun cuando conserve ínte-gra la función pulmonar, y un buceador con enfisemaampolloso y función conservada puede estar incapacita-do para su trabajo habitual por el incremento del riesgode neumotórax. Por lo tanto, una vez utilizadas las prue-bas necesarias para alcanzar un diagnóstico de la mayorcerteza posible (radiografía de tórax, tomografía com-putarizada, broncoscopia, etc.), es necesario recurrir aaquellas que permitan evaluar la función del aparatorespiratorio de manera objetiva, reproducible y, de for-ma ideal, a través de procedimientos sencillos. Los es-tudios que comparan la presencia de síntomas con lamedición objetiva de la función pulmonar han mostradouna mala correlación, que se acentúa en algunos gruposde individuos que solicitan una incapacidad laboral14.Las pruebas de imagen, si bien tienen un papel relevan-te en el diagnóstico de la enfermedad, no sirven parapredecir la afectación funcional. El abordaje funcionaldel estudio de las enfermedades respiratorias debe serespecífico y escalonado. En un primer paso la espiro-metría y la evaluación del estado del intercambio de ga-ses pueden aportar la información suficiente. La inter-pretación de sus resultados se efectúa mediante lacomparación de éstos con unos valores de referenciaobtenidos de población sana sin síntomas15.

La espirometría es la prueba básica para medir la ca-pacidad ventilatoria. Las maniobras para la determina-ción de la capacidad vital forzada y del volumen espira-torio forzado en el primer segundo precisan de lacolaboración del paciente. Deben realizarla, conforme alas normativas disponibles16, técnicos expertos, que hande asegurarse de la correcta comprensión y colabora-ción del trabajador. Los valores espirométricos permitendistinguir un defecto ventilatorio obstructivo y su medi-da debe obtenerse después de la administración de unbroncodilatador. La sospecha de un defecto ventilatoriorestrictivo precisa la medición de otros volúmenes pul-monares (capacidad pulmonar total y volumen residual)para su correcta evaluación17. La determinación de losvolúmenes pulmonares estáticos y de las presiones ins-piratoria y espiratoria permite establecer la magnitud dela afectación respiratoria en presencia de enfermedadneuromuscular, obesidad y alteraciones de la caja torá-cica. Otros parámetros que proporciona la espirometría,como los flujos medios máximos (FEF25-75%, FEF50%), nose consideran relevantes para evaluar la pérdida de fun-ción por su componente de variabilidad y dependenciadel esfuerzo voluntario. En ausencia de alteración en elvolumen espiratorio forzado en el primer segundo, sólodeben valorarse como una estimación probabilística deriesgo18.

TABLA IVParticipación del neumólogo en el proceso de incapacidad

Por iniciativa propia como parte de la prescripción terapéuticaA petición del trabajador para iniciar un proceso de incapacidadPor requerimiento de la unidad de valoración de incapacidadesA demanda de un tribunal de justiciaComo asesor del interesado en un proceso judicialComo asesor de la empresa en enfermedades ocupacionales



La medida de la capacidad de difusión a partir de latransferencia de monóxido de carbono permite valorarla situación de la membrana alveolocapilar. Su estadodepende de muchos factores y se afecta en numerosasenfermedades. Se modifica en función de la integridadde la superficie alveolar (enfisema), de la situación dellecho vascular (hipertensión pulmonar, tromboemboliapulmonar), del grosor del intersticio (fibrosis pulmo-nar intersticial) y de la concentración de hemoglobina.La cuantificación de la difusión pulmonar es una va-riable sensible en cuanto a la afectación del intercam-bio gaseoso, pero no discrimina sobre la posible etio-logía14,19. En pacientes con enfermedad pulmonarintersticial difusa, la capacidad de difusión es una pie-za clave para la evaluación y se relaciona de forma es-trecha con la capacidad de ejercicio20, aunque tambiénpuede estar afectada en presencia de enfisema. Su uti-lidad es menor en pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva. Al igual que en la espirometría, la realiza-ción de la prueba de acuerdo con las normativas estan-darizadas es un requisito esencial para su correcta in-terpretación21. Cuando la enfermedad respiratoriacursa en brotes, la evaluación de la gravedad debe rea-lizarse en los períodos intercríticos, si bien hay que te-ner en cuenta la frecuencia, duración y gravedad de losepisodios agudos, que deberán estar bien documenta-dos.

Los valores espirométricos y de la capacidad de difu-sión, junto con los síntomas referidos por el paciente,de acuerdo con las escalas recomendadas por diferentessociedades científicas, permiten clasificar la gravedadde la afectación funcional en la mayoría de las enferme-dades22,23 (fig. 1).

Considerar la posibilidad de relación causal o agravamiento con el ambiente laboral

En algunas ocasiones la enfermedad respiratoria res-ponsable de incapacidad laboral puede estar causadapor agentes específicos del lugar de trabajo y entoncesse considera “enfermedad profesional”. Esta declara-ción conlleva unas diferencias en la prestación de la in-capacidad permanente más favorables para el trabaja-dor. El neumólogo debe obtener una historia laboraldetallada en todos los sujetos, conocer su profesión ysus diferentes puestos de trabajo, preguntarles acerca dela intensidad y duración de exposición a humos, gases,polvos o tóxicos, y sobre la relación de los síntomas conla exposición laboral. Si sospecha alguna relación cau-sal entre trabajo y enfermedad, debe iniciar los estudiospertinentes para alcanzar el mayor índice de probabili-dad. El conocimiento de las características del puestode trabajo también es de interés para valorar su efectosobre la enfermedad. Por ejemplo, un paciente conEPOC no estará capacitado para desarrollar su trabajohabitual en un medio con exposición a agentes que au-menten el riesgo de deterioro de la función pulmonar,como el polvo inorgánico24. Otra razón para identificarel origen ocupacional de la enfermedad es que, en estoscasos, la incapacidad laboral puede acontecer sin quecoexista afectación funcional permanente. Por ejemplo,un panadero con asma ocupacional por sensibilización aharinas específicas de su trabajo está incapacitado parael desempeño de su labor habitual aun cuando no pre-sente deterioro funcional25. En España, el Real Decreto1299/2006 establece el cuadro de enfermedades profe-sionales en el sistema de la Seguridad Social, así comolos criterios para su notificación y registro26.

Historia clínicaHistoria laboralExploración físicaRadiografía de tóraxTACAR

Afectación leve omoderada con síntomas

Prueba de esfuerzoVO2máx (ml/m/kg)

Afección grave

20-15contemplar tipode trabajo

Normal, afectación leve

Sin incapacidad laboral

25-20 < 15

Incapacidad laboral

Diagnosticar la enfermedad

Evaluar la afectaciónfuncional

EspirometríaDLCO, KCOVolúmenesHiperrespuesta bronquialPImáx, PEmáx

Fig. 1. Esquema de evaluación delmenoscabo funcional. DLCO: capa-cidad de difusión del monóxido decarbono; FEV1: volumen espirato-rio forzado en el primer segundo;KCO: factor de transferencia demonóxido de carbono; PImáx: presióninspiratoria máxima; PEmáx: presiónexpiratoria máxima; TACAR: to-mografía computarizada de alta re-solución; VO2máx: consumo de oxíge-no máximo.

Deducir el impacto de la enfermedad sobre la capacidad laboral

En el proceso de evaluación de la incapacidad perma-nente, si consideramos de forma estricta la función delmédico, ésta podría finalizar con la emisión de un diag-nóstico de enfermedad y la clasificación de la afecta-ción funcional que produce. Sin embargo, con esos da-tos y los obtenidos en la historia laboral el médicotambién podrá deducir el impacto de la enfermedad enel bienestar y la calidad de vida del individuo, ayudan-do en la posterior toma de decisiones del equipo de va-loración de la incapacidad. En la mayoría de los casosla competencia para desarrollar un trabajo viene deter-minada por la tolerancia al esfuerzo. De esta manera, lamedida del consumo máximo de oxígeno durante laprueba de esfuerzo se considera el parámetro de refe-rencia para evaluar la capacidad de trabajo27. Su cuanti-ficación permite valorar la respuesta cardíaca, respirato-ria y metabólica del organismo. Una respuesta normalal ejercicio requiere que todas las funciones del aparatorespiratorio (ventilación, intercambio gaseoso, controlneuronal) estén preservadas y mantengan una correctacoordinación. Una prueba de esfuerzo máximo permiteconocer la tolerancia al ejercicio y los factores que in-tervienen en su limitación. El control de diferentes va-riables durante su realización (frecuencia cardíaca, pre-sión arterial, electrocardiograma, presión arterial deoxígeno, etc.) tiene valor diagnóstico y pronóstico, eva-lúa la afectación del intercambio de gases en la enfer-medad intersticial, detecta el broncoespasmo inducidopor el ejercicio, identifica enfermedad cardíaca o faltade entrenamiento. Sin embargo, la prueba de esfuerzotiene algunos inconvenientes, relacionados con su limi-tada disponibilidad y el consumo de recursos sanitarios,que imposibilitan su realización sistemática para eva-luar la capacidad de trabajo28. Las pruebas de funciónpulmonar en reposo proporcionan datos indirectos paraevaluar la capacidad de esfuerzo y, en ausencia de unaprueba de esfuerzo máximo, parecen las herramientasmás útiles y con mayor valor predictivo para evaluar latolerancia al esfuerzo. Los estudios de Cotes et al29 hansido la referencia para establecer baremos de incapaci-dad laboral en función de los valores de la espirometríay de la capacidad de difusión. Varias sociedades científi-cas —American Medical Association30, American Tho-racic Society (ATS)31,32 y British Thoracic Society33—han elaborado guías y recomendaciones para la valora-ción de la capacidad laboral según la gravedad de laafectación funcional (tabla V). Aunque son herramien-tas muy utilizadas, no están exentas de controversia.Las críticas se fundamentan en el bajo grado de eviden-cia de sus recomendaciones (la mayoría procede de opi-niones de expertos) y en la falta de consistencia inter-na34. Todas las guías coinciden en considerar suficientespara evaluar la mayoría de los casos los resultados de laespirometría y de la difusión pulmonar, reservando laindicación de pruebas de esfuerzo para casos seleccio-nados en los que la función pulmonar en reposo puedainfraestimar una alteración existente. La ATS proponela prueba de esfuerzo en individuos con espirometría y

difusión normales o con una alteración leve que mani-fiesten síntomas durante el trabajo. Posteriormente otrosautores han recalcado la ausencia de una relación estre-cha entre la función en reposo y la prueba de esfuerzo35,y han recomendado su utilización en la evaluación de pacientes con EPOC leve-moderada y cuando se ob-serve una falta de correlación entre los síntomas y lafunción pulmonar en reposo36. Algunos estudios han establecido la demanda energética de determinadostrabajos37. La medida directa del consumo de oxígeno(VO2) durante el trabajo es difícil. Por ello la mayoríade estos estudios han medido la relación entre el VO2y la frecuencia cardíaca en el laboratorio y posterior-mente han controlado la frecuencia cardíaca durantela jornada laboral para obtener estimaciones indirec-tas del VO2; de esta manera se ha observado que en lamayoría de los trabajos el grado de demanda energéti-ca es intermitente a lo largo de la jornada38. Suponien-do que un trabajador puede mantener durante casitoda la jornada laboral un ritmo del 40-60% de suVO2 máximo, la cuantificación de éste puede ser uncriterio para establecer la adecuación de un individuoa un puesto de trabajo determinado. Estudios más re-cientes proponen la estimación matemática del VO2 apartir de la prueba de la marcha de 6 min, una pruebade ejercicio submáximo de fácil realización y mayorseguridad. La distancia recorrida durante este tiempose relaciona directa y significativamente con la capa-cidad de realizar actividades de la vida diaria, ademásde su utilidad pronóstica en numerosas enfermedades(EPOC, hipertensión pulmonar arterial), y quizá pue-da ayudar a conocer el impacto de la EPOC en la ca-pacidad laboral39.

En España, el Real Decreto 1971/1999 determina loscriterios de valoración de incapacidad atribuibles a en-fermedades respiratorias que pueden causar alteraciónde la función pulmonar mediante la utilización de una

TABLA VClasificación de la afectación funcional

según diferentes esquemas

American Medical Association30

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4AfectaciónNormal 10-25% 26-50% 51-100%

FVC (% predicho) > 80 60-79 51-59 < 50FEV1 (% predicho) > 80 60-79 41-59 < 40DLCO (% predicho) > 70 60-79 41-59 < 40VO2máx (ml/k/min) > 25 20-25 15-20 < 15

American Thoracic Society31

Afectación NormalLeve Moderada Grave

Capacidad laboral completacasi cisminuida totalmente

completa parcialmente disminuida

FVC (% predicho) > 80 60-79 51-59 < 50FEV1/FVC (%) > 75 60-74 59-41 < 41FEV1 (% predicho) > 80 60-79 41-59 < 40DLCO (% predicho) > 80 60-79 41-59 < 40VO2máx (ml/k/min) > 25 15-25 < 15

DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono; FEV1: volumen espira-torio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; VO2máx: consu-mo de oxígeno máximo.





escala de los valores de la espirometría, de la capacidadde difusión pulmonar, de la gasometría arterial y delVO2 máximo4 (tabla VI).

Informar al paciente

El neumólogo que atiende a un trabajador con unaenfermedad respiratoria crónica debe interesarse porlas circunstancias que rodean su actividad laboral y,teniendo en cuenta su enfermedad y afectación fun-cional, asesorarle sobre el impacto del trabajo en elcurso de su enfermedad y la posible relación causalcon la exposición laboral. Incluso en ocasiones, con-tando con su aprobación, puede iniciar el procedi-miento de incapacidad permanente. Sin embargo, esimportante que deje claro al paciente que su papel selimita a la evaluación clínica y que la responsabilidadde la declaración de incapacidad corresponde en últi-ma instancia a la agencia encargada del sistema decompensación, que en España sería el Instituto Na-cional de la Seguridad Social. En otras ocasiones elneumólogo que evalúa al paciente no es su médicohabitual (no existe una relación previa médico-pa-ciente) y no ha participado en su tratamiento, e inclu-so puede tratarse de una solicitud de informe a peti-ción de una de las partes en litigio. El médico debeevitar sesgos en la valoración y expresar meridiana-mente que su opinión es fruto de un examen objetivo.En el informe médico emitido deben constar el diag-nóstico de la enfermedad, el estadio funcional, lasnecesidades terapéuticas, recomendaciones sobre há-bitos de vida y la necesidad de revisiones periódicas.A petición del paciente o del equipo de evaluación deincapacidades, el médico podrá emitir, sobre la basede datos objetivos, su opinión sobre la capacidad dedesempeñar un trabajo determinado o bien sobre laprobabilidad de que la enfermedad esté causada porla actividad laboral.

Situaciones especiales de evaluación de daño corporal e incapacidad

En algunas enfermedades la situación de daño corpo-ral y posterior incapacidad laboral no viene definida poruna pérdida funcional permanente y es necesario teneren cuenta otras variables para una correcta evaluación.

Asma

El asma es una enfermedad inflamatoria que se ca-racteriza por una afectación funcional variable y rever-sible. Las guías clínicas para el diagnóstico y tratamien-to clasifican su gravedad de acuerdo con variables tantoclínicas como funcionales y de necesidades de trata-miento32. La ATS propone la utilización de una escalade puntuación, donde figuran diferentes variables, paraclasificar el grado de daño corporal o menoscabo fun-cional en los pacientes con asma y cuantificar el efectode la enfermedad en la calidad de vida (tabla VII). Deforma ideal, en estos pacientes la evaluación del menos-cabo funcional debe posponerse hasta agotar las posibi-lidades de modificar posibles factores de agravamientoy de alcanzar un cumplimiento terapéutico óptimo40.Cuando se trata de asma ocupacional, el tratamiento co-rrecto exige evitar la exposición antigénica, lo que im-plica una incapacidad para desarrollar el trabajo habi-tual, independientemente de la gravedad en el momentodel diagnóstico41.

Cáncer de pulmón

Para la evaluación de la incapacidad en el pacienteoncológico deben tenerse en cuenta parámetros relacio-nados con el estado de salud y el pronóstico vital. Se re-comienda utilizar la escala de Karnofsky, junto con elestadio y la persistencia del tumor, además de los pará-metros inherentes a la posible pérdida de función con-currente.

TABLA VICriterios de evaluación de incapacidad en España4

Evaluación Diagnóstico Afectación funcional Capacidad laboral reducida

DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo;FVC: capacidad vital forzada; TACAR: tomografía computarizada de alta resolución; VO2máx: consumo de oxígeno máximo.

Historia clínica, factores de riesgo, exploración física, espirometría, difusión pumonar, VO2máx, TACAR, broncoscopia, etc.

EPOCEnfermedad intersticialDefectos ventilatorios

restrictivos

Para trabajos con gran requerimiento energético

Para trabajos con carga física mediana

Para todo tipo de trabajo

LeveFVC (% predicho) 60-79FEV1/FVC (%) 60-74FEV1 (% predicho) 60-79DLCO (% predicho) 60-79VO2máx (ml/k/min) 20-25

ModeradaFVC (% predicho) 51-59FEV1/FVC (%) 59-41FEV1 (% predicho) 41-59DLCO (% predicho) 41-59VO2máx (ml/k/min) 20-15

GraveFVC (% predicho) < 51FEV1/FVC (%) < 41FEV1 (% predicho) < 41DLCO (% predicho) < 41VO2máx (ml/k/min) < 15

En general, se consideran incapaces, con indepen-dencia de su función pulmonar, para trabajos con es-fuerzos moderados los pacientes con un índice de Kar-nofsky menor de 80 o aquéllos con una extensiónsuperior a estadio II en el momento del diagnóstico, oque hayan precisado neumonectomía, así como cuandorequieren quimioterapia mantenida. En todos los pa-cientes afectados de cáncer de pulmón y mesoteliomapleural es obligado obtener una historia laboral exhaus-tiva en busca de la posible exposición a sustancias can-cerígenas recogidas en el cuadro de enfermedades pro-fesionales22. En el caso de antecedentes de exposicióncon una intensidad y período de latencia adecuados, es-tas enfermedades se consideran enfermedades profesio-nales, con los correspondientes beneficios para el pa-ciente.

Síndrome de apneas durante el sueño

Se considera que el trabajador está incapacitado paradesarrollar trabajos que requieran una atención cuidado-sa y tengan riesgo de accidentabilidad si, a pesar de laimplementación de las medidas terapéuticas apropiadas,persiste un índice de apneas de 10-20/h. La incapacidadse ampliará para otros tipos de actividad laboral si el ín-dice de apneas es mayor o se acompaña de insuficienciarespiratoria diurna.

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar secundaria es un signo degravedad de la enfermedad causal, que indicaría unadisfunción importante con limitación para casi todos lostipos de trabajo. En el caso de la hipertensión arterialpulmonar primaria, los síntomas y el pronóstico deter-minan la incapacidad laboral. Sólo los pacientes en unestadio funcional I de la clasificación de la New YorkHeart Association/Organización Mundial de la Saludpodrían mantener su actividad laboral42.

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TABLA VIIClasificación del menoscabo funcional en el asma. Criterios de la American Thoracic Society32

Puntuación 0 1 2 3 4

FEV1 (% predicho) > 80 70-79 60-69 50-59 < 50Reversibilidad

FEV1 (%) < 10 10-19 20-29 > 30PC20 (mg/ml) > 8 8-0,5 0,5-0,1 < 0,1Necesidad No �2 �2 y/o �2 y corticoides �2 y corticoides

de tratamiento ocasionalmente corticoides inhalados inhalados > 1.000 mg y inhalados > 800 mg corticoides orales< 800 mg 1-3 cursos/año diario

corticoides orales

Puntuación total: 0-14. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PC20%: concentración de agente broncoconstrictor que causa un descenso del FEV1 del 20%.





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Participación del neumólogo en la evaluación de la capacidad laboral de personas con enfermedades...

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